Um dos objetivos dos cuidados deve ser a prevenção do delirium. Para isso, o profis- sional precisa ficar atento aos principais fatores de risco (Quadro 2) e procurar limitá-los.
Uma revisão sistemática da prescrição é vital para reduzir a incidência de iatrogenias me- dicamentosas, evitando-se o uso regular de benzodiazepínicos ou anticolinérgicos sempre que possível. A identificação dos fatores de risco e medidas preventivas voltadas para os mesmos resultam na redução de 40% do delirium em idosos hospitalizados().
Quadro 1 – Versão em português do CAM
Presença dos três itens do primeiro bloco + um ou dois itens do segundo sugere delirium
• Início agudo e curso flutuante
Há evidência de mudança aguda do estado mental de base do paciente? ( ) Este comportamento (anormal) variou durante o dia, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade? ( )
• Distúrbio de atenção
O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, isto é, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( )
• Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou com mudança imprevisível de assunto? ( )
• Alteração do nível de consciência
O paciente encontra-se hiperalerta (hipersensível a estímulos ambientais, assustando- se facilmente), letárgico, em estupor ou coma? ( )
CAM: Confusion Assessment Method.
Quadro 2 – Fatores de risco para delirium
Déficit cognitivo Uso de psicofármacos Imobilidade Desidratação Desnutrição Idade avançada
Déficit auditivo ou visual
Causas
O delirium é uma alteração classicamente multifatorial em que um paciente já vul- nerável, portador de fatores de risco, desenvolve o quadro após exposição a uma série de fatores precipitantes. As principais causas de delirium encontram-se no Quadro 3. A lista de drogas que podem induzir delirium é longa, com destaque para antidepressivos anticolinérgicos, benzodiazepínicos, bloqueadores H2 e anti-histamínicos. Processos in- fecciosos de qualquer sítio podem ser responsáveis pelo delirium, e a equipe precisa estar apta a reconhecer manifestações atípicas em idosos, que não apresentam leucocitose ou
Quadro 3 – Principais causas de delirium Medicações Dor Infecção Mudança de ambiente Imobilidade
Uso de cateteres venosos ou urinários Contenção física Distúrbios metabólicos Desidratação Hipóxia IAM Privação sensorial Procedimentos cirúrgicos Privação de sono
IAM: infarto agudo do miocárdio.
resposta febril. Na situação de uma idosa que habitualmente consegue comer sem ajuda e caminhar com auxílio de andador e que, em poucos dias, desenvolve dificuldade para se alimentar e leve confusão mental, seguida de uma queda da própria altura, é obrigatório investigar, em caráter de emergência, as hipóteses de infecção urinária ou pneumonia, mesmo que a anamnese não evidencie disúria, dor lombar, tosse ou dispneia.
Constipação intestinal secundária a imobilidade ou uso de opioides é outra causa comum, assim como o são dor e distúrbios hidroeletrolíticos. A simples mudança de um ambiente com o qual o paciente encontra-se familiarizado, como o de sua casa, para um novo, onde ele é assistido por pessoas desconhecidas, como um quarto de hospital, pode ser suficiente para desencadear delirium.
Tratamento
A abordagem de um paciente em delirium começa necessariamente pela identificação das causas prováveis, que costumam ser múltiplas. O tratamento envolve a correção des- sas causas, quando possível, e o controle dos sintomas().
Toda avaliação de um quadro de delirium inicia-se por uma revisão criteriosa da pres- crição atual, buscando identificar se existe algum fármaco que possa ser responsável pelo quadro agudo de desorientação. Quando possível, os fármacos potencialmente indutores de delirium devem ser suspensos ou trocados por outros que não apresentem esse risco. Ao mesmo tempo, o ambiente em que o paciente se encontra precisa ser analisado de forma crítica: existe algum fator que possa estar contribuindo para causar desconforto ou agitação no momento da avaliação? Muitas vezes, a mudança de pequenos detalhes do ambiente será suficiente para o sucesso no controle do delirium.
As medidas mais importantes são as não-farmacológicas (Quadro 4), que buscam
otimizar a orientação do paciente. A presença constante de um familiar ou cuidador contribui para melhorar a comunicação, que deve ser feita com instruções pausadas e claras. É importante estimular o uso de relógios, calendários e crachás dos profissionais com nomes bem visíveis. Com frequência, pacientes idosos em delirium são amarrados no leito, principalmente em terapia intensiva, uma conduta inaceitável e que representa um atestado de insuficiência de pessoal de enfermagem ou má prática, a qual tende a fazer com que a agitação se agrave. A imobilização deve ser evitada, retirando contenções e sondas vesicais e encorajando o paciente a manter a independência e caminhar preco-
cemente. A privação de sono pode ser tratada com estratégias para redução de ruídos ambientais e por meio da adoção de horários de medicação que não interrompam o des- canso noturno do paciente. A correção de déficits sensoriais é crucial para o tratamento do delirium. Portanto, portadores de déficit visual ou auditivo devem permanecer em uso de óculos ou de prótese auditiva para manter a orientação em relação ao ambiente, cuja iluminação precisa ser adequada. Por último, a desidratação deve ser reconhecida para imediata reposição de volume, que pode ser feita com segurança por hipodermóclise(11), mesmo em indivíduos muito idosos.
Quadro 4 – Tratamento não-farmacológico do delirium
Suspensão de medicamentos potencialmente causadores Reorientação para o ambiente
Permanência de pessoas conhecidas com o paciente Remoção de causas de incômodo (sondas, acessos venosos) Preservação do sono noturno
Retirada de contenções físicas Estímulo a caminhadas Hidratação adequada
O tratamento farmacológico do delirium serve para o controle dos sintomas enquanto as causas básicas ainda não foram revertidas e deve ser instituído sempre que as medidas não- farmacológicas não forem suficientes. A droga mais estudada para o tratamento do delirium é o haloperidol, feito por via oral (VO) ou subcutânea (SC) em dose inicial de 0,5 a 1 mg, que pode ser repetida a cada 30 minutos até que seja alcançada a sedação do paciente(1). Em geral, a dose necessária fica entre 3 a 5 mg. Nos dias subsequentes, a prescrição deve incluir 50% dessa dose de maneira regular, com redução progressiva após resolução dos sintomas. A prática de prescrever 5 mg de haloperidol intravenoso (IV) ou intramuscular (IM) como dose inicial para tratamento não somente não está descrita em referências clássicas sobre o tema, mas também costuma induzir sedação excessiva, com risco de broncoaspiração e, em curto prazo, tende inclusive a ter efeito contrário ao desejado, criando novas situações que aumentam o risco de cronificação do delirium, devendo, portanto, ser evitada.
O tratamento com outros medicamentos, como benzodiazepínicos e antipsicóticos atípicos, encontra respaldo limitado na literatura(3), não sendo recomendado rotineira- mente pela carência de evidências de sua eficácia(9). Em casos de delirium refratário, com agitação incontrolável causadora de grande desconforto para pacientes e familiares, pode ser indicada a sedação paliativa.
Conclusão
Um número expressivo de pacientes sob Cuidados Paliativos (cerca de 25% a 5%) desenvolve algum tipo de delirium ao longo da evolução da doença(2). O quadro é geral- mente multifatorial e prejudica a comunicação do paciente, podendo ser impactante para
a família. Os profissionais da saúde precisam identificar os fatores de risco, procurando adotar medidas preventivas sempre que possível. Em caso de delirium já instalado, é im- portante reavaliar a prescrição e enfatizar a adoção de medidas não-farmacológicas que possam contribuir para sua reversão. Quando isso não é suficiente, o haloperidol deve ser titulado da forma correta até o controle dos sintomas.
Referências
1. AGOSTINI, J. V.; INOUYE, S. K. Delirium. In: HAZZARD, W. R. et al. (eds.). Principles of geriatric medicine and gerontology. 5. ed. New York: McGraw-Hill, 2003. p. 1503-15.
2. BYOCK, I. R.; HEFFNER, J. E. Palliative and end-of-life pearls. 1. ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002. 3. CARACENI, A.; MARTINI, C.; SIMONETTI, F. Neurological problems in advanced cancer. In: DOYLE, D.et al. (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. p. 08-12.
4. CUNHA, U. G. V.; GIACOMIN, K. C. Delirium no idoso. In: FORLENZA, O. V.; CARAMELLI, P. (eds.). Neuropsiquiatria geriátrica. São Paulo: Atheneu, 2001. p. 41-58.
5. FABBRI, R. M. A. et al. Validação e confiabilidade da versão em língua portuguesa do confusion assessment method (CAM) para detecção de delirium no idoso. Arq Neuro-Psiquiatr, v. 59, n. 2A, p. 15-9, 2001.
. FABBRI, R. M. A. Delirium. In: FREITAS E. V. et al. (eds.). Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 325-32, 200.
. INOUYE, S. K. et al. A clinical trial of a multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med, v. 340, p. 9, 1999.
8. INOUYE, S. K. et al. Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med, v. 113, p. 941, 1990.
9. JACKSON, K. C.; LIPMAN, A. G. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD0040. DOI: 10.1002/1451858.CD0040.
10. OUIMET, S. et al. Incidence, risk factos and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med, v. 33, p. -3, 200.
11. REMINGTON, R.; HULTMAN, T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence. JAGS, v. 55, p. 2051-5, 200.