A escolha do opioide mais adequado deve basear-se, a princípio, na intensidade da dor. Em geral, nas dores de pequena intensidade essa classe de analgésicos, segundo a escada analgésica da OMS, não está indicada, devendo-se dar preferência aos analgésicos anti-inflamatórios, enquanto nas de maior intensidade (EVA > 5), preferem-se os opioides de baixa potência (codeína e tramadol) associados a anti-inflamatórios ou opioides de alta potência (morfina, metadona, oxicodona e fentanil), conforme proposto pela OMS (Figura 3).
Entre os opioides disponíveis destaca-se a morfina como o padrão-ouro no tratamen- to da dor moderada e severa. Seu consumo, medido em miligrama per capita, é conside- rado um indicador de qualidade no tratamento da dor. Ela está disponível no Brasil sob a forma de solução oral e de comprimidos de liberação imediata, contendo, respectiva- mente, 10 mg/ml, 10 mg e 30 mg para prescrição inicial a cada 4- horas. Há cápsulas de liberação lenta para uso a cada 12 horas com 30 mg, 0mg e 100 mg. As ampolas contêm 2 mg/ml e 10 mg/ml e devem ser usadas preferencialmente por via subcutânea (SC) em bolo ou infusão contínua em pacientes sob Cuidados Paliativos.
Recomenda-se iniciar a terapêutica com morfina de liberação imediata até o controle da dor, lembrando que os opioides não apresentam efeito-teto, o que permite que doses crescentes sejam empregadas progressivamente, sendo limitada apenas pela tolerância aos efeitos colaterais individuais. A dose inicial depende da história de uso de analgésicos do paciente. Se o paciente já estava em uso de opioide fraco (codeína 0 mg ou tramadol 100 mg), a titulação pode ser iniciada a partir de 10 mg de morfina oral de ação rápida (Quadro 5). Deve-se repetir a dose de 5 mg de hora em hora até se obter a analgesia
satisfatória. Em seguida a dose total diária definida de morfina é prescrita como regular em intervalos de 4 a horas. Após controle do quadro doloroso, a mudança para morfina de liberação controlada associada à dose-resgate (SOS), para o controle da dor episódica, é recomendada principalmente para os doentes com dificuldade de adesão ao tratamento. A prescrição da dose-resgate é feita com a morfina de liberação imediata e calculada como um sexto da dose total diária consumida (Quadro 6). Essa dose extra pode ser
repetida de hora em hora até o alívio da dor(11).
Na nossa experiência, a dose máxima de morfina mais comumente empregada pela via oral tem sido 30 mg a cada 4 horas, o que significa 180 mg ao dia, próximo ao verificado
Quadro 5 – Fatores de conversão de opioides e/ou via de administração(17)
Droga Droga Regra
De... Para...
Codeína oral Morfina oral Dividir por 10
Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5
Tramadol parenteral Morfina parenteral Dividir por 10
Morfina oral Morfina subcutânea Dividir por 2
Morfina oral Morfina endovenosa Dividir por 3
Morfina oral Fentanil transdérmico Dividir por 3
Quadro 6 – Etapas para o rodízio dos opioides(3)
• Calcular a dose diária total do opioide nas 24 horas, incluindo dose-resgate • Utilizar as tabelas de equivalência analgésica para calcular a dose do novo opioide • Considerar que a tolerância cruzada nem sempre é completa. Ao trocar de um opioide para o outro, diminuir a dose do novo opioide em 20% a 30%
• Estabelecer a dose de manutenção. Dividir a dose diária total do novo opioide pelo número de doses que serão administradas em um dia
• Prescrição de doses-resgate
• Acompanhar diariamente os pacientes durante o período de troca, utilizando menos de três doses-resgate nas 24 horas, desde que não ocorram efeitos adversos, até se estabelecer o controle do quadro álgico
Exemplo prático: trocar a morfina de liberação imediata pela de liberação controlada 1. Calcular a dose diária total da morfina de liberação imediata. Morfina 10 mg de 4/4 horas por via oral é igual a 0 mg/24 horas
2. Calcular a quantidade de cada dose individual. Dividir a dose diária total pela frequência das doses necessárias nas 24 horas. Morfina 0 mg/2 = morfina de liberação controlada 30 mg de 12/12 horas por via oral
3. Prescrever dose-resgate (1/ da dose diária total), 0/ = 10 mg de morfina de ação imediata por via oral a cada hora, de acordo com a necessidade para o controle da dor por Zech et al.(24), cuja dose máxima diária raramente ultrapassou 240 mg/dia, considera- da baixa. Acredita-se que o uso da morfina associada aos AINHs e coanalgésicos explica seu emprego em baixas doses, o que é verificado no nosso meio e em outros países.
A utilização simultânea de dois opioides não se traduz em analgesia adicional, portanto deve ser evitada, exceto em alguma situação excepcional. Por exemplo, morfina de ação ime- diata como dose-resgate de tratamentos com fentanil transdérmico. Da mesma forma, não se recomenda a combinação de fármacos do segundo e terceiro degraus da escada analgésica (Figura 3). No segundo e terceiro degraus se podem associar os analgésicos do primeiro, já que atuam por mecanismos diferentes (AINHs). Se for necessário alterar o opioide ou sua via de
administração, poderão ser utilizados os fatores de conversão (Quadro 5), devendo sempre ser ajustada a dose individualmente. Surgindo intolerância aos efeitos colaterais, reduzir a dose em 50% a cada dois dias ou utilizar outro opioide em dose equivalente. Em caso de suspensão da morfina ou de outro opioide, por exemplo, nos casos de dor controlada pós-radioterapia, reduzir inicialmente para um quarto da dose, em seguida diminuir 50% até atingir a dose equivalente a 10 a 15 mg/dia, suspendendo ao fim de dois dias(1).
A escolha de um opioide potente nem sempre pode aplicar-se à dor crônica central ou neuropática, caso em que a primeira opção é muitas vezes um anticonvulsivante ou um antidepressivo tricíclico. Nesse caso, o tramadol e a metadona são os opioides de escolha nas agudizações desse tipo de dor.
O tramadol é um opioide fraco que tem baixa afinidade por receptores opioides, sendo parcialmente antagonizado pela naloxona. Adicionalmente, inibe a captação de noradre- nalina e serotonina, ativando, assim, o sistema inibitório descendente da dor. As apresen- tações farmacêuticas podem ser em soluções de 50 ou 100 mg/ml (25 gotas), comprimi- dos de liberação imediata de 50 e 100 mg administrados em intervalos de 4 a horas, comprimidos de liberação lenta (12 h) ou, ainda, comprimidos de 3,5 mg associados ao paracetamol. A dose diária não deve exceder 400 mg. Também pode ser usado pela via SC de forma intermitente ou contínua. Não apresenta ação antitussígena, como a codeína, e é menos constipante e mais nauseante.
A metadona é considerada um opioide excelente para as dores resistentes à morfina e principalmente para o controle da dor neuropática. Compartilha com os outros opioides as mesmas propriedades, porém tem algumas peculiaridades que a diferenciam. Além de ser agonista de receptores opioides, é antagonista de receptores n-metil-D-aspartato (NMDA), o que pode justificar sua maior eficácia no controle da dor neuropática e seu menor desenvolvimento de tolerância em comparação com a morfina. Apresenta meia- vida longa e imprevisível (10 a 5 horas), o que dificulta sua avaliação. Ao contrário do que se faz com a morfina durante a titulação individual, as doses de metadona se suce- dem de acordo com a dor do paciente, só havendo horários fixos, como recomendado pela OMS, depois da primeira semana de titulação(11).
No Brasil, a oxicodona é comercializada em comprimidos especiais de 10, 20 e 40 mg administrados de12/12 horas, que não podem ser mastigados ou triturados. Com a in- disponibilidade de comprimidos de ação imediata e formulação injetável, é necessário utilizar a morfina de liberação imediata nas doses-resgate. Considerada um opioide sem o “estigma” da morfina, é frequentemente usada no tratamento de dores crônica não- oncológicas e com a vantagem adicional de uma absorção bifásica pelo organismo, sendo o primeiro pico plasmático com menos de uma hora e o segundo, aproximadamente com seis horas. Apesar de ser um opioide uma vez e meia a duas vezes mais potente que a mor- fina, parece ter menor incidência de tolerância e efeitos adversos, o que leva essa droga a, em alguns centros, ser utilizada no segundo degrau da escada analgésica, como ocorre na nossa prática à frente do Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas (FCECON).