AVANÇOS E RECUOS DO FINANCIAMENTO E GASTO NO PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS
1.3.1.2 – O FINANCIAMENTO E A NOB
A Norma Operacional Básica do SUS – NOB 01/96 foi aprovada em 1996, porém sua aplicação foi adiada até o início de 1998, após sua regulamentação. Essa NOB trouxe inovações no processo da gestão descentralizada do SUS, alterando em vários aspectos o papel do gestor municipal e estadual no sistema.
Para os municípios, a maior novidade foi a introdução de um mecanismo de remuneração per capita dos serviços de saúde, denominado de “Piso da Atenção Básica” – PAB101. Dessa forma, ficou instituído um valor per capita habitante/ano para todos os municípios com a responsabilidade de executar ou gerenciar as ações da atenção básica no município. Essa nova forma de remuneração também apresenta relação com as condições de gestão implantadas pela NOB 96. Em substituição às modalidades da NOB 93, ficam criadas apenas duas: gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal102.
As transferências e pagamentos financeiros da União aos municípios dependem do tipo de habilitação assumida. Elas são regulamentadas por portarias do Gabinete do Ministro do Ministério da Saúde – GM–MS103 e portarias específicas de outras áreas do ministério associadas a programas e serviços que recebem incentivos financeiros próprios.
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Em 1998, o Ministério da Saúde editou uma série de portarias que modificaram significativamente o conteúdo da NOB 96. Entre outras, houve alteração do conceito original do PAB, deixando de ser um Piso Assistencial Básico, passando a Piso de Atenção Básica. Isso porque esse piso passou a incorporar incentivos financeiros que se referem à Vigilância Sanitária e outras áreas de promoção à saúde. De outra forma, foram acrescidos incentivos referentes à ampliação dos procedimentos incluídos no Grupo de Assistência Básica da tabela do SIA/SUS, quando houve implantação do Piso Assistencial Básico. Nesse conceito original do PAB, os incentivos diziam respeito somente ao Programa de Saúde da Família (PSF) e ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Para o conhecimento das alterações da NOB 96, ver Carvalho (2002) e das respectivas Portarias do MS–GM nos 1.882 a 1.923, de 28.12.1997, disponível em: <www.idisa.org.br> apud Carvalho (2002). Ver também a Portaria do Ministério da Saúde nº 3.925, de 13.11.1998, que aprova o Manual para Organização da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde.
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Para os estados, também são criadas duas modalidades de gestão. Na gestão Avançada do Sistema Estadual, as principais responsabilidades da Secretaria de Estado da Saúde (SES) são: contratação, controle, auditoria e pagamento do conjunto dos serviços, contidos na Fração de Assistência Especializada – FAE (ações de assistência ambulatorial e hospitalar de médio e alto custo e de média e alta complexidade); contração, controle, auditoria e pagamento dos prestadores de serviços incluídos no Piso de Atenção Básica – PAB dos municípios não habilitados; ordenação dos demais serviços hospitalares e ambulatoriais, sob gestão estadual; e a operação do SIA/SUS e alimentação dos bancos de dados de interesse nacional. Na gestão Plena do Sistema Estadual, a SES deve assumir a contratação, o controle, a auditoria e o pagamento aos prestadores do conjunto dos serviços sob gestão estadual; a operação do SIA/SUS e do SIH/SUS, e a alimentação dos bancos de dados de interesse nacional.
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Na condição de gestão plena da atenção básica, os municípios devem assumir as seguintes responsabilidades:
- elaboração de programação municipal dos serviços básicos de saúde e da proposta de referência ambulatorial especializada e hospitalar, incorporada à programação estadual;
- gerenciamento de unidades ambulatoriais próprias, do estado ou da União;
- reorganização das unidades de saúde públicas e privadas/filantrópicas, incorporando o cadastramento nacional dos usuários do SUS;
- prestação de procedimentos incluídos no PAB e acompanhamento, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais serviços prestados, em consonância com a Programação Pactuada Integrada — instrumento de planejamento regional sob a responsabilidade da Secretaria de Estado da Saúde;
- contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores públicos e privados/filantrópicos dos serviços contidos no PAB;
- operação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) relativo a serviços cobertos pelo PAB;
- autorização das internações hospitalares e dos procedimentos ambulatoriais especializados, ainda pagos por produção de serviços;
- manutenção do cadastro atualizado das unidades assistenciais sob sua gestão;
- avaliação permanente do impacto das ações do sistema sobre as condições de saúde dos munícipes e sobre o meio ambiente;
- execução das ações básicas de vigilância sanitária e de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas — acidentes, violências e outras.
No que se refere aos recursos financeiros para o custeio dessas responsabilidades, o ministério transfere mensalmente, de forma regular e automática, desde 1998, recursos do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde, por meio do Piso de Atenção Básica —
PAB. O PAB é constituído de duas partes: a fixo e a variável104. O PAB fixo corresponde a um per capita por habitante/ano, segundo estimativa da população realizada pelo IBGE. O valor varia entre R$ 10,00 e R$ 18,00.
O PAB variável refere-se aos incentivos financeiros, mediante adesão, para os municípios implantarem os seguintes programas:
-
Vigilância Sanitária (Portaria MS nº 2, de 4/5/98)-
Combate às Carências Nutricionais (Portaria MS nº 709, de 10/6/99).-
Assistência Farmacêutica Básica (Portaria do GM/MS nº 176, de 8/3/99)-
Programa Agentes Comunitários de Saúde (Portaria nº 3.122, do GM/MS, de 2/7/98)-
Programa Saúde da Família (Portaria nº 1.329 do GM/MS, de 12/11/99)-
Programa Saúde da Família – Incentivo à Saúde Bucal (Portarias nº 1.444 do GM/MS, de 28/12/2000, e 267, de 6/3/2001)-
Vigilância Epidemiológica – Epidemiologia e Controle de Doenças (Portarias do GM–MS nº 1.399, de 15/12/99, e 959, de 23/12/99).Na realidade, o PAB variável não estava concebido na versão original da NOB 96, sendo constituído posteriormente, entre 1998 e 1999, por um conjunto de portarias do Ministério da Saúde, já mencionadas.
Nos municípios em gestão plena de Atenção Básica, o Ministério da Saúde efetua, ainda, pagamento direto aos prestadores estatais e privados (contratados e conveniados) por serviços realizados conforme programação e mediante prévia autorização do gestor. Referem-se a procedimentos ambulatoriais de média complexidade e tratamento fora do domicílio. Se os municípios realizam alguns desses procedimentos, recebem também por serviços produzidos.
Na condição de gestão plena do sistema municipal, os municípios devem responsabilizar- se por todos os serviços de saúde em seu território, ou seja, todos aqueles que integram o seu sistema de saúde. As responsabilidades dessa condição de gestão referem-se a:
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Essa subdivisão do PAB em uma parte fixa e uma parte variável foi introduzida pela Portaria nº 3.925/1999, denominada de Manual para a Organização da Atenção Básica. Disponível em: <www.saude.gov.br>.
- elaboração da programação municipal relativa a todos os serviços de saúde existentes no seu território, contendo, até, a referência ambulatorial especializada e hospitalar, incorporada à programação estadual;
- gerenciamento de unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares, inclusive as de referência, bem como de unidades ambulatoriais e hospitalares do estado e da União; - reorganização das unidades de saúde públicas e privadas/filantrópicas, incorporando o
cadastramento nacional dos usuários do SUS;
- prestação de serviços, inclusive os de referência aos não-residentes, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais serviços prestados aos seus munícipes, conforme a Programação Pactuada Integrada; normalização e operação de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares referentes à assistência aos seus munícipes e à referência intermunicipal;
- contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares, relativos a todos os serviços de saúde existentes no município;
- administração da oferta de procedimentos ambulatoriais de alto custo e procedimentos hospitalares de alta complexidade; operação do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA);
- avaliação permanente do impacto das ações do sistema sobre as condições de saúde dos munícipes e sobre o meio ambiente;
- execução das ações básicas, de média e alta complexidades em vigilância sanitária e epidemiológica, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas — acidentes, violências e outras.
Em termos de abrangência das responsabilidades dos municípios enquadrados no SUS, é possível afirmar que a condição de gestão plena do sistema municipal, instituída pela NOB 96, aproxima-se, de forma geral, a da gestão semiplena da NOB 93. Isto é, ambas condições de gestão atribuem aos municípios a responsabilidade por todos os serviços de saúde existentes em seu território e recebem na sua totalidade transferências automáticas do Fundo Nacional para os Fundos Municipais de Saúde, em substituição à lógica de pagamento por produção de serviços, do gestor federal direto aos prestadores. É certo, porém, que as responsabilidades da gestão plena
do sistema municipal contaram com uma adaptação ao momento específico de implementação do SUS.
Os recursos recebidos pelos municípios na gestão plena do sistema municipal correspondem ao seu Teto Financeiro da Assistência e destinam-se ao custeio de todas as ações e os serviços de saúde que garantam o atendimento integral à sua população. O Ministério da Saúde transfere os recursos do Fundo Nacional de Saúde para duas contas do Fundo Municipal de Saúde: a conta PAB e a conta Média e Alta Complexidade/Autorização de Internação Hospitalar – MAC/AIH. A conta PAB é formada de uma parte fixa e outra variável, tal como nos municípios em gestão plena da atenção básica. A conta MAC/AIH destina-se às ações de assistência ambulatorial e hospitalar de médio e alto custo e de média e alta complexidade. Os recursos enviados pelo Ministério da Saúde para auxiliar no financiamento desses procedimentos constituem a Fração de Assistência Especializada – FAE. Para definir-se o volume a ser transferido, são levados em conta os serviços existentes no município, na maioria das vezes, mediante a série histórica que contempla aspectos físicos e financeiros. Também podem integrar o Teto Financeiro as ações de assistência ambulatorial e hospitalar dos serviços de referência intermunicipal, localizados no município.
É importante assinalar que, no caso dos municípios não serem habilitados em nenhuma das condições mencionadas, para o Ministério da Saúde, serão descredenciados do SUS. Assim, o PAB fixo desses municípios fica em poder do governo estadual e o pagamento direto aos prestadores estatais e privados/filantrópicos (contratados e conveniados) por serviços realizados (ambulatoriais e hospitalares) é efetuado pelo Ministério da Saúde.
O enquadramento nas condições de gestão da NOB 96, durante o período de janeiro de 1998 — ano de sua regulamentação — a abril de 1999, abrangeu 5.222 municípios (94,8% dos municípios brasileiros). Desses, 8,5% corresponderam à gestão plena do sistema, e 86,3% à gestão plena da atenção básica. Esse processo de habilitação dos municípios à NOB 96 não cessou de crescer no País. Em dezembro de 2000, 99,0% do total dos municípios encontrava-se enquadrado nas condições de gestão dessa NOB, sendo 9,5% em gestão plena do sistema municipal e 89,5% em gestão plena da atenção básica (ver Quadro 2). Entre 1999 e 2000, o enquadramento na gestão plena do sistema municipal obteve uma taxa de crescimento superior à gestão plena da atenção básica. O número de municípios que aderiu à primeira condição de
gestão cresceu 11,3%, passando de 470 para 523, enquanto a segunda aumentou apenas 3,7%, de 4.752 para 4.928 (Quadro 2).
O Quadro 2 apresenta a evolução do processo de habilitação dos municípios nas duas modalidades de gestão descentralizada da NOB SUS 01/96. Nesse quadro, pode-se observar essa evolução conforme sua distribuição por estados e regiões brasileiras.
Quadro 2 – Municípios habilitados nas condições de gestão da NOB 96, por região e unidade federada, 1999 (posição abril) e 2000 (posição dezembro)
MUNICÍPIOS HABILITADOS
REGIÕES/ TOTAL PLENA DA PLENA DO