TIPO DE GESTÃO 1994 1997 Nº MUN % Nº MUN %

SEMIPLENA 11 1,8 50 7,8 PARCIAL 23 3,7 43 6,7 INCIPIENTE 193 30,9 257 39,8 SEM HABILITAÇÃO 398 63,7 295 45,7 TOTAL 625 100,0 645 100,0

Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

138

Essa informação foi transmitida em entrevista realizada com o presidente do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) daquele momento — Arthur Chioro, secretário municipal de Saúde de São Vicente.

139

Segundo a Fundação Seade, a população do Estado de São Paulo em 1994 foi de 33.212.344 habitantes. 140

Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br>. Acesso em: 31 jan. 2001.

Embora, no fim de 1994, um grande número de municípios sequer tenha apresentado proposta à Comissão Intergestores Bipartite, o índice de adesão às diferentes formas de gestão municipalizada (semiplena, parcial e incipiente) foi de 36,4%. Em 1997, o total de municípios em condição de gestão semiplena já havia passado para 50, o que representava 7,8% dos municípios. Os municípios habilitados na condição de gestão parcial e incipiente somavam 300, correspondendo a 46,5%. É preciso lembrar, contudo, que, nas gestões incipiente e parcial, a responsabilidade pelo pagamento de serviços contratados continuava a ser da União. Além disso, essas duas condições de gestão não foram instaladas efetivamente, posto que os municípios nelas enquadrados não puderam desempenhar suas atribuições, especialmente pela ausência de devolução do Ministério da Saúde dos saldos financeiros previstos na sua habilitação.

No Gráfico 4, pode-se observar a evolução dos municípios do Estado de São Paulo às condições de gestão estabelecidas pela NOB 93, entre 1994 e 1997. Observa-se que o maior crescimento entre esses anos ocorreu na gestão semiplena (354,6%).

Gráfico 4 – Evolução do número de municípios do Estado de São Paulo habilitados às condições de gestão do SUS (NOB 93), 1994 e 1997 SEMIPLENA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO 0 100 200 300 400

Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

O número de municípios habilitados à gestão semiplena (50), em 1997, permanece inalterada até a implantação da NOB 01/96 — o que vai ocorrer, na prática, somente em abril de 1998. O fato de o número de semiplenas não ter aumentado, entre dezembro de 1996 e abril de 1998, evidencia a paralisação do processo de municipalização ocorrida no Estado de São Paulo, a exemplo do restante do País.

Ao fim de 1998, já com as novas condições de habilitação estabelecidas pela NOB 96, 158 municípios estavam enquadrados em “gestão plena do sistema municipal”, correspondendo a 24,5%, e 446 municípios em “gestão plena da atenção básica”, perfazendo um total de 604 municípios habilitados no SUS — 93,6% (Tabela 12). Apenas 41 municípios não estavam enquadrados em nenhuma forma de gestão. É importante frisar que o crescimento dos municípios do Estado de São Paulo no processo de habilitação no SUS, mesmo no fim do primeiro ano de vigência da NOB 96, decorreu, principalmente, do esforço significativo empreendido pela Secretaria de Estado da Saúde, respondendo ao seu papel de gestor/coordenador regional, conforme definição dessa norma.

Tabela 12 – Modalidades de gestão do SUS, por unidades dos municípios e por representação em percentagem, segundo a NOB 96 — Estado de São Paulo — 1998 a 2001

Modalidade de Gestão 1998 1999 2000 2001 Nº Mun. % Nº Mun. % Nº Mun. % Nº Mun. % Plena do Sistema 158 24,5 156 24,2 159 24,7 161 25,0 Plena da Atenção Básica 446 69,1 457 70,9 480 74,4 482 74,7 Não Habilitado 41 6,4 32 5,0 6 0,9 2 0,3 Total 645 100,0 645 100,0 645 100,0 645 100,0 Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Nota: Em 2001, os municípios sem habilitação no sistema são: Guararema (DIR III – Mogi das Cruzes) e Santa Maria da Serra (DIR XV – Piracicaba).

Já em 2001, o quadro de habilitações na gestão plena do sistema municipal pouco se altera em relação a 1998, passando de 158 para 161. Já o mesmo não acontece com o número de municípios em gestão plena da atenção básica, que cresceu em 8%, isto é, de 446 para 482, correspondendo a uma participação relativa de 74,7% do total dos municípios do estado, em 2001. Nesse ano, apenas dois municípios não estavam enquadrados em nenhuma modalidade de gestão, sendo seus recursos financeiros referentes ao PAB depositados diretamente no Fundo de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde.

2.2.1 – O crescimento do processo de habilitação dos municípios paulistas nas gestões

semiplena e plena do sistema

O aumento vertiginoso do processo de habilitação dos municípios paulistas nas modalidades mais descentralizadas e qualificadas de gestão do SUS ocorreu entre 1994 e 1998, passando de 11 municípios, em semiplena, para 158 municípios, em plena do sistema (Gráfico 5).

Gráfico 5 – Evolução do número de municípios do Estado de São Paulo habilitados às condições de gestãodo SUS semiplena (NOB 93) e plena do sistema municipal (NOB 96) — 1994-2001

11 14 48 50 158 156 159 161 0 50 100 150 200 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 nº de municípios

Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Como mencionado no item 2.3 do Capítulo 2, já entre 1994 e 1997, nota-se um aumento significativo do ritmo de habilitação na semiplena, especialmente no Estado de São Paulo, passando de 11 para 50 municípios. Para se ter uma idéia, em 1997, o número de municípios habilitados em semiplena, nesse estado, foi o maior do País, o que correspondeu a uma participação elevada de 35% no total dos municípios em semiplena (144).

Chama a atenção que o ano de maior adesão dos municípios paulistas a essa condição de gestão foi o de 1996, com a entrada de 34 municípios, conforme indica a Tabela 13.

Esse aumento significativo decorre da decisão de 15 municípios da região correspondente à Direção Regional de Saúde (DIR) de Ribeirão Preto (25 municípios ao todo) em aderir, em bloco, à habilitação na gestão semiplena141. Essa atitude se somou à definição do município de Sertãozinho, em 1994, e à de Ribeirão Preto, em 1995, ambos da mesma DIR. Pode-se dizer que essa decisão de aderência ao sistema foi devidamente coordenada pelos municípios, cuja orientação estratégica foi ancorada na idéia de se garantir a autonomia dos municípios em termos de recursos financeiros, bem como assegurar a viabilidade financeira e administrativa dos serviços de saúde da região142. Para os gestores desses municípios, tais conquistas seriam possíveis com a articulação conjunta dos municípios da região na mesma condição de gestão, a semiplena.

141

São eles: Altinópolis, Barrinha, Batatais, Brodosqui, Cajuru, Dumont, Guariba, Guatapará, Jaboticabal, Jardinópolis, Monte Alto, Pontal, Pradópolis, Santo Antonio da Alegria e São Simão. Apenas oito municípios da região não aderiram à gestão semiplena em 1996.

142

Tabela 13

Distribuição dos municípios habilitados em gestão semiplena no Estado de São Paulo, segundo o ano de adesão e o porte populacional — 1994 a 1997

Ano de adesão

Porte populacional 1994 1995 1996 1997 TOTAL < 10.000 hab. - - 4 - 4 de 10.001 a 20.000 hab. - - 5 - 5 de 20.001 a 50.000 hab. - 1 12 2 15 de 50.001 a 100.000 hab. 3 - 9 - 12 > 100.001 hab. 8 2 4 - 14 Total 11 3 34 2 50

Fonte: Diário Oficial da União. Elaboração própria.

Observa-se, na Tabela 13, que a maior aderência à gestão semiplena no Estado de São Paulo, até 1997, ocorreu por meio dos municípios maiores, com população entre 20.001 e 50.000 (15); entre 50.000 a 100.000 (12); e acima de 100.000 habitantes (14). Dessa forma, pode-se inferir que o processo de habilitação à modalidade mais descentralizada e qualificada do SUS (semiplena), no Estado de São Paulo, encontrou relação com aqueles municípios que, geralmente, dispõem de melhores condições técnicas e administrativas para assumir a gestão de todos os serviços e ações de saúde.

Em 1998, por ocasião da passagem da NOB 93 para a operacionalização da NOB 96, ocorre um significativo aumento do número de habilitações dos municípios às modalidades mais qualificadas da gestão descentralizada do SUS, passando de 50, em semiplena, para 158, em plena do sistema municipal (Gráfico 5). Dito de outra maneira, verifica-se um crescimento de 216% do número de municípios entre essas duas formas de gestão, nos anos de 1997 e 1998. Dois movimentos contribuíram para esse resultado. O primeiro refere-se à migração direta dos municípios anteriormente habilitados em gestão semiplena (50) para a plena do sistema. Isto porque, ainda que possam existir diferenças de prerrogativas entre essas duas modalidades de gestão, as lógicas de responsabilidade sobre todas as ações e serviços de saúde e de financiamento do sistema local, por meio do “fundo a fundo”, permanecem semelhantes. Dessa forma, o que se percebe, na prática, é a adesão de mais 58 municípios — para atingir os 158 em gestão plena do sistema municipal, em fins de 1998. Essa adesão foi resultado de um segundo movimento realizado para o crescimento do processo de habilitação.

Esse segundo movimento diz respeito ao esforço empreendido pela gestão administrativa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES–SP) daquele momento, agilizando o processo de habilitação na Comissão Intergestores Bipartite. É certo que a intensidade do processo de habilitação contou com a vontade política da gestão administrativa da SES, de um lado, mas também com a vontade da Comissão Tripartite em resgatar o atraso desse processo durante os 15 meses iniciais da gestão do ministro Albuquerque (janeiro de 1997 a abril de 1998), em substituição à gestão do ministro Adib Jatene.

Após 1998, o número de municípios enquadrados em plena do sistema (158) não se alterou substantivamente, atingindo 161 em 2001, o que significou apenas 1,9% de crescimento.

Com a edição das NOAS/2001 e 2002, particularmente após a Portaria nº 384 do Gabinete do ministro, de 4 de abril de 2003, esses mesmos municípios enquadrados em gestão plena do sistema municipal, de acordo com orientação da NOB 96, permaneciam nessa condição de gestão, sem alterações das responsabilidades e do esquema de transferências repassadas pelo governo federal. Desde que esses municípios, no entanto, cumprissem o estabelecido na NOAS, poderiam também solicitar a habilitação em gestão plena da atenção básica ampliada, acumulando as responsabilidades e prerrogativas das duas condições de gestão143.

Como, na prática, os novos tipos de habilitação pela NOAS não alteravam as responsabilidades da plena do sistema, ou melhor, somente acresciam atribuições relativas ao ampliado da Atenção Básica, a leitura da distribuição dos municípios no processo de habilitação, em 2002 e 2003, deve ser particularizada, não podendo ser comparada aos anos anteriores a 2001. Para se ter uma idéia, de acordo com o Diário Oficial da União, o quadro de habilitação ao SUS pela NOAS em São Paulo, em 2003144 foi de apenas cinco municípios enquadrados na gestão plena do sistema municipal; 377 municípios habilitados somente em gestão plena da atenção básica ampliada; e 263 municípios não habilitados pela NOAS.

143

Para uma descrição das responsabilidades e prerrogativas dos tipos de gestão criados pelas NOAS/2001 e 2002, ver Capítulo 1.

144

Posição de habilitação até março de 2004, ver site da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo,<www.saude.sp.gov.br>. Acesso em: 11 jun. 2004.

2.2.2. – A evolução dos recursos federais repassados ao Estado de São Paulo e a seus

municípios

Ao longo dos anos 1997-2001, a tendência verificada em âmbito nacional — quando a forma transferências “fundo a fundo” aos municípios se firma como alternativa de repasse dos recursos federais à remuneração por serviços produzidos (pagamentos federais aos prestadores) pelo Ministério da Saúde — diferencia-se da ocorrida com os recursos do SUS repassados para o Estado de São Paulo. Neste estado, o ritmo de crescimento do peso relativo das transferências é menor que o efetuado pelo Ministério da Saúde ao conjunto de todos os outros estados. Entre esses anos, no Estado de São Paulo, verifica-se uma diminuição da participação relativa da remuneração por serviços produzidos, que passa timidamente de 80,2% para 53,7%, e o conseqüente aumento das transferências “fundo a fundo”, de 19,8% para 46,3%145 (Tabela 14).

Tabela 14

Recursos federais SUS transferidos ao Estado de São Paulo, por tipo de despesa(*) (1997-2001), em R$ milhões de dez. 2001

1997 1998 1999 2000 2001

Tipo de Despesa Valor % Valor % Valor % Valor % Valor %

Remuneração por serviços produzidos 2.370 80,2 2.216 67,1 2.259 61,1 2.097 58,1 2.064 53,7 .. Atendimento ambulatorial (MS) 1.320 44,7 1.192 36,1 1.120 30,3 1.154 32,0 1.178 30,6 .. Internações hospitalares (MS) 1.050 35,5 1.024 31,0 1.139 30,8 943 26,1 886 23,1

Transferências 586 19,8 1.086 32,9 1.440 38,9 1.514 41,9 1.779 46,3

Média e Alta Complexidade 586 19,8 786 23,8 919 24,8 914 25,3 1.159 30,2 Assistência hospitalar e ambulatorial 469 15,9 713 21,6 882 23,8 762 21,1 317 8,2 Gestão plena sist. mun. – alta compl. - - - - 86 2,3 Gestão plena sist. mun. – média compl. - - - - 367 9,6 Fator de recomposição 25% (plena) 117 4,0 45 1,4 - - - - Outros - - 28 0,9 37 1,0 152 4,2 388 10,1 Atenção básica - - 300 9,1 521 14,1 600 16,6 603 15,7 PAB fixo - - 281 8,5 448 12,1 429 11,9 381 9,9 PAB variável - - 18 0,6 72 1,9 165 4,6 209 5,4 Outros - - - - 1 0,0 5 0,1 13 0,3 Ações estratégicas - - - - 17 0,5 TOTAL 2.956 100,0 3.302 100,0 3.699 100,0 3.611 100,0 3.843 100,0

Fonte: Datasus/MS. Elaboração própria. Notas: - (*) Regime de competência.

- Os valores são apresentados em R$ 1.000 e deflacionados pela média anual a preços de dezembro de 2001, conforme o IGP-DI – FGV.

145

Entre 1997 e 2001, o movimento de recuo da participação relativa da remuneração por serviços produzidos e o conseqüente crescimento das transferências “fundo a fundo”, destinadas pelo Ministério da Saúde a todos os estados e municípios, foram proporcionalmente mais intensos. O primeiro tipo de recursos transferidos teve uma participação declinante de 71,34% para 33,41%, e o aumento das transferências Fundo a Fundo de 28,66% para 66,59% (ver Tabela 7 no Capítulo 1).

Nota-se que, ainda em 2001, dos recursos federais SUS transferidos ao Estado de São Paulo, a forma transferências “fundo a fundo” não supera a remuneração por serviços produzidos. Isto indica o papel ainda relevante dos repasses diretos da União por prestação de serviços, mesmo diante do avanço do processo de descentralização no País, principalmente, no fim da década de 1990. Pode-se dizer que o caráter preponderante da participação relativa dos pagamentos federais aos prestadores, em relação às transferências fundo a fundo, deve ser atribuído à condição de habilitação do Estado de São Paulo em gestão avançada do sistema estadual146. Esse tipo de gestão estadual não se configura como a mais descentralizada do SUS, o que seria o caso da gestão plena do sistema estadual147.

De acordo com os dados do Ministério da Saúde, em 2001, apenas Alagoas, o Distrito Federal e o Paraná se encontravam enquadrados na gestão plena, o que os fazem dispor de recursos transferidos do SUS–Ministério da Saúde apenas na forma de transferências “fundo a fundo”.

Por último, merece menção que, dentre os estados habilitados na condição de gestão avançada do sistema estadual em 2001 — Bahia, Minas Gerais, São Paulo e Rio Grande do Sul —, apenas São Paulo e Bahia são os que possuem o peso relativo da forma remuneração por serviços produzidos preponderante sobre transferências148.

Quanto aos recursos federais transferidos às gestões municipais descentralizadas do SUS no Estado de São Paulo, especificamente aos seus fundos municipais de saúde, observa-se um crescimento de 145%, ao longo do período 1997-2001, passando de R$ 586 milhões para R$ 1.437 milhões, a preços de dezembro de 2001 (Tabela 15). Contudo, é importante salientar que o aumento é significativo entre 1997 e 1998, quando ocorre, de fato, a transferência dos recursos federais aos municípios habilitados nas condições de gestão da NOB 96. Como mencionamos no item anterior, no Estado de São Paulo, eram 50 os municípios habilitados na condição semiplena, em 1997. Em 1998, as duas novas condições de gestão somam 604 municípios, sendo 158

146

O Estado de São Paulo habilitou-se na gestão avançada do sistema estadual em 1998. Somente em 2003, este estado requer a habilitação à condição de gestão plena do sistema estadual — Portaria do Ministério da Saúde, Gabinete do Ministro, nº 1.398, de 22 de julho de 2003 (Secretaria Técnica da CIT–SE–Ministério da Saúde). 147

Para esclarecimentos quanto ao conteúdo de cada condição de gestão dos estados, ver Nota 102 no Capítulo 1. 148

Segundo os dados de 2001 do Datasus, a Bahia dispõe de 58,8% na forma remuneração por serviços produzidos e 41,2% em transferências e São Paulo 53,7% e 46,3%, respectivamente. Já o Rio Grande do Sul e Minas Gerais diferenciam-se desses Estados. O primeiro, apresenta em 2001, uma participação relativa da remuneração por

serviços produzidos de apenas 37,4%, enquanto o segundo estado, de 25,0%. A forma transferências corresponde

habilitados em gestão plena do sistema e 446 em plena da Atenção Básica149. Como o quadro de habilitações dos municípios paulistas pouco se modifica, entre 1998 e 2001, o crescimento do volume de recursos transferidos pelo Ministério da Saúde foi de apenas 32%, passando de R$ 1.086 milhões para R$ 1.437 milhões (Tabela 15).

Tabela 15

Recursos federais SUS transferidos ao Estado de São Paulo, por tipo de transferência(*) (1997-2001), em R$ milhões de dez. 2001

Tipo de Repasse 1997 1998 1999 2000 2001

Valor % Valor % Valor % Valor % Valor %

Rem. por Serviços Produzidos 2.370 80,2 2.216 67,1 2.259 61,1 2.097 58,1 2.064 53,7 Transferências a Estado - - - - 144 3,9 337 9,3 342 8,9 Transferências a Municípios 586 19,8 1.086 32,9 1.296 35,0 1.177 32,6 1.437 37,4

Total 2.956 100,0 3.302 100,0 3.699 100,0 3.611 100,0 3.843 100,0

Fonte: Datasus–MS. Elaboração própria. Notas: - (*) Regime de competência.

- Os valores são apresentados em R$ 1.000 e deflacionados pela média anual a preços de dezembro de 2001, conforme o IGP-DI– FGV.

No interior das transferências, o maior volume diz respeito ao conjunto denominado de “Média e Alta Complexidade”, que inclui valores destinados aos fundos de saúde dos municípios habilitados na condição de gestão plena do sistema e do governo estadual. Em 2001, esse conjunto totalizou R$ 1.158 milhões, sendo 22% para o fundo estadual e 78% para os fundos municipais (Tabela 16). As transferências para a “Atenção Básica” referem-se ao PAB fixo e aos programas do PAB variável, repassados aos fundos de saúde dos municípios habilitados em plena da atenção básica e plena do sistema e do governo estadual — que somente inclui os recursos destinados aos municípios não habilitados. Entre 1998 e 2001, o volume dessas transferências aos municípios cresceu 72%, o que decorreu do intenso ritmo do processo de habilitação no estado, como já mencionado (Tabela 16).

Tabela 16

Recursos federais SUS transferidos ao Estado de São Paulo e seus municípios o segundo grupo de despesa* (1997-2001), em R$ milhões de dez. 2001

Grupo de 1997 1998 1999 2000 2001

Despesa Estado Municípios Estado Municípios Estado Municípios Estado Municípios Estado Municípios

Média e alta compl. 0 586 0 786 0 919 141 773 254 904

Atenção básica 0 0 0 300 144 377 196 403 88 515

Ações estratégicas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17

Total 0 586 0 1.086 144 1.296 337 1.176 342 1.437

Fonte: Datasus/MS. Elaboração própria. Notas: - (*) Regime de competência.

- Os valores em R$ 1.000 e deflacionados pela média anual a preços de dezembro de 2001, conforme o IGP-DI – FGV.

149

Ainda que a Tabela 16 identifique como transferências — de “Média e Alta Complexidade” e de “Atenção Básica” — ao Estado de São Paulo um volume relativamente pequeno, de R$ 144 milhões em 1999, de R$ 337 milhões em 2000, e de R$ 342 milhões em 2001, esses valores dizem respeito às transferências assumidas pelo fundo estadual de saúde, em decorrência de existirem municípios não habilitados em nenhuma condição de gestão. Cabe, ainda, observar que os dados disponibilizados pelo Datasus não incorporam o total dos recursos transferidos ao território estadual; isto é, as despesas referentes a: investimentos com instalações e equipamentos; controle de endemias e/ou vigilância sanitária; compra de insumos e medicamentos; e recursos para funcionários do serviço público federal alocados em estabelecimentos públicos federais no estado (Escola Paulista de Medicina e cinco hospitais ex- Inamps). A informação dessas despesas deve ser buscada em outras fontes.

Por fim, os dados do Datasus não permitem que se apure o volume de recursos do conjunto das transferências de “Atenção Básica” aos municípios habilitados na condição de gestão plena do sistema municipal. As informações são agregadas aos dois esquemas de gestão da NOB 96. Uma análise desse tipo é somente possível se elaborado um estudo individual de cada um dos 161 municípios paulistas habilitados nessa condição de gestão.

Assim, para que seja aprofundado o conhecimento sobre essa modalidade de gestão municipal descentralizada do SUS, não somente dos recursos financeiros transferidos da esfera federal para os municípios, mas de todo o seu financiamento e aplicação de seus gastos, os próximos capítulos deste trabalho aprofundam esse estudo. Alguns trabalhos recentes têm apontado que os municípios que atingiram as modalidades mais descentralizadas e qualificadas — como a semiplena na NOB 93 e a plena do sistema municipal na NOB 96 apresentam melhores resultados institucionais e administrativos. Procurar conhecer a efetividade dessa situação dos 11 municípios paulistas mais antigos nessas condições de gestão, em termos de eficiência, eficácia e gestão dos recursos financeiros relacionados à saúde local, torna-se imperioso para este trabalho, nos próximos capítulos. Antes, porém, é necessário apresentar as características socioeconômicas e do setor saúde desses municípios.

2.3 – Aspectos gerais dos 11 municípios paulistas mais antigos em gestão semiplena/plena do sistema: características gerais e da política de saúde

Os 11 municípios paulistas “mais antigos” habilitados às modalidades semiplena/plena do sistema, apesar de formalmente disporem de responsabilidades e atribuições iguais quanto às exigências das NOBs 93 e 96, são desiguais quanto às suas situações socioeconômicas, à sua trajetória no SUS, às suas capacidades instaladas e de produção de serviços em saúde e a suas disponibilidades financeiras para o setor saúde. Resta verificar as diferenças quanto às características socioeconômicas e do setor saúde, em cada município.