Financiamento

Ainda que sejam necessárias mais evidências para confirmação, estes achados apontam, em primeiro lugar que o PFPB cumpre em parte seu objetivo, uma vez que uma parcela importante de usuários do setor privado passa a ter acesso a medicamentos com desconto através do programa. Por outro lado, a grande proporção de receitas oriundas do setor confirma que o programa é realmente uma alternativa de acesso aos usuários que recebem prescrições no SUS, principalmente quando há falhas na provisão. Além disso, uma parte considerável de pacientes que retiravam medicamentos no SUS migraram para o PFPB (Carraro, 2014).

Por sua vez, o perfil socioeconômico dos usuários do programa indica que os maiores utilizadores do programa são brancos e indígenas, idosos e maior grau de instrução. Em termos de renda, as evidências demonstram a grande maioria deles está na faixa de renda de até 3 salários mínimos, parcela população que como demonstrado anteriormente, é a que tem maiores gastos com medicamentos e a que depende de maneira mais importante da provisão pública, em que pesem os estudos que geraram estes últimos dados serem anteriores ao SNTP. Tais dados soam um tanto contraditórios em relação aos anteriores. Ainda que o estudo não informe diretamente dados de renda, dificultando a comparação com os anteriormente apresentados, os dados sociodemográficos sugerem uma população de usuários de maior poder aquisitivo.

Em seu início, a execução do Programa foi viabilizada através de parceria com a Fiocruz. Na impossibilidade legal de que o MS executasse tal atividade, a Fundação foi estabelecida como responsável direta por isso. Assim, na criação do programa a gestão era realizada de maneira conjunta entre MS e Fiocruz, tendo sido esta autorizada mediante decreto a realizar a distribuição de medicamentos por ressarcimento. Em outras palavras, a Fiocruz passou a comercializar medicamentos através da rede própria. Em um primeiro momento, as unidades do programa ficavam sob administração direta da Fiocruz. No final de 2004, passaram a ser realizadas parcerias com estados, municípios (Santos-Pinto, 2008).

Nesse modelo, o financiamento tinha três origens distintas. A primeira delas eram recursos próprios da Fiocruz, responsável pela aquisição, distribuição e logística. A Fundação se responsabiliza ainda pela capacitação de profissionais.

Entre 2005 e 2012 foram destinados pouco mais de 1,2 bilhões de reais para estes fins, variando (com exceção do ano de 2005) em torno de 115 milhões e 140 milhões de reais anuais. A segunda fonte são verbas transferidas do FNS para estados e municípios parceiros, destinadas para instalação, manutenção e funcionamento das unidades do programa. Entre 2004 e 2012 foram transferidos cerca de 390 milhões de reais para estas atividades. A terceira e última fonte é o ressarcimento pago por usuários do programa por medicamento adquirido, o chamado copagamento, que será discutido mais adiante. Os recursos oriundos desse ressarcimento são absorvidos pela Fiocruz, e devem ser destinados a custear os gastos envolvidos coma dispensação (aquisição, distribuição e logística). Entre 2005 e 2012 foram arrecadados cerca de 655 milhões de reais com o copagamento, número próximo da metade do que foi gasto pela Fiocruz (Silva, 2014).

A partir da adoção do ATFP, em 2006, o financiamento passou a se dar através de transferência direta do FNS para as farmácias comerciais conveniadas, dispensando a participação de outros entes. Além disso, as farmácias também passaram a ser remuneradas com os valores pagos pelos usuários no copagamento. A evolução das transferências diretas do FNS para as farmácias comerciais é apresentada no Gráfico 1.

Gráfico 1 - Evolução das transferências de recursos do FNS para farmácias comerciais conveniadas ao ATFP

Fonte: SAGE/MS, em 11/02/2014.

A partir do gráfico, algumas tendências podem ser observadas. A primeira delas é uma rápida expansão nos recursos transferidos durante a implementação do ATFP em 2006 até o ano de 2008, que passaram de cerca de 35 milhões para 324 milhões do período. Em seguida, houve um declínio até o ano de 2010, quando foram transferidos por volta de 247 milhões de reais. A partir de 2011, ano de adoção do SNTP, ocorre novamente uma forte expansão dos recursos destinados às farmácias, que saltaram para 2,39 bilhões de reais em 2014.

Em termos de comparação, segundo a SAGE foram transferidos no ano de 2013 cerca de 1 bilhão para estados e municípios pelo componente básico da AF, aproximadamente 5 reais per capita. No mesmo ano, foram destinados 1,86 bilhão ao ATFP, valor próximo de R$ 9,30 reais per capita.

Diversos aspectos relativos ao perfil dos pagamentos pelo ATFP foram analisados por Silva (2014). Conforme aponta o autor, estes dados encontram-se distorcidos, superestimados, pelo fato da fonte de informações computar o pagamento à sede da empresa. Assim, redes sediadas em um estado e município, tem em seu nome computados pagamentos de dispensações realizadas em outros estados e outros municípios. Isso se torna ainda mais importante, pelo fato de que o autor aponta também que há uma forte participação das redes no programa. Ainda assim, mesmo que estes dados não apontem com precisão o grau de distorção,

Quando analisada a distribuição dos recursos transferidos do programa para as farmácias comerciais na modalidade ATFP, por regiões, cidades e empresas outras características são observadas. As desigualdades observadas podem ser entendidas como consequência dos padrões descritos na seção 5.1, uma vez que os estabelecimentos estão distribuídos de maneira geograficamente desigual, é natural que a transferências de recursos do programa vá pelo mesmo caminho.

Entretanto, em alguns casos que veremos, as disparidades na distribuição de recursos aparentemente são ainda maiores do que na distribuição dos estabelecimentos.

Com relação às regiões e estados, uma forte concentração geográfica pode ser verificada novamente. Como aponta Silva (2014), cerca de 73% dos pagamentos realizados entre 2006 e 2012 pelo programa estão concentrados nos estados de São Paulo (28,4%), Minas Gerais (18,8%), Rio de Janeiro (14,8%) e Rio Grande do Sul (14,8%). Por outro lado, estabelecimentos de estados das regiões Norte e Nordeste, como Acre, Amapá, Amazonas, Roraima, Maranhão e Sergipe, receberam cada um deles menos 0,1% dos recursos transferidos pelo programa.

A distribuição percentual dos pagamentos entre as regiões também mantém esse forte perfil de desigualdades. Entretanto, nota-se que ao longo da evolução do programa tem havido uma diminuição da concentração de recursos na região sudeste (79,5% em 2006 para 57,4% em 2012) e um aumento da participação da região Sul (5,8% para 22,3%). Mesmo assim, as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste continuam com uma participação proporcional baixíssima. Em 2006, as três somadas recebiam 14,7% dos pagamentos e 20,4% em 2012, sendo que neste ano as regiões Norte e Centro-Oeste respondem ainda por apenas 2,4% e 6,3% dos pagamentos, respectivamente (Silva, 2014).

Por outro lado, um fato positivo é a inversão da proporção de pagamentos entre capitais e cidades do interior. Em 2006, 92,8% dos pagamentos eram destinados a estabelecimentos situados em capitais, já em 2012 esse valor caiu para 36,2%. Entretanto, vale relembrar como discutido na seção 5.1, que ainda assim muitas cidades de pequeno porte, especialmente nas regiões N e NE, continuam sem cobertura, e que de uma maneira geral os estabelecimentos do programa estão presentes de maneira muito mais marcante nas cidades acima de 20 mil habitantes.

Outra questão bastante relevante no âmbito do ATFP é o perfil das farmácias comerciais que recebem os recursos do programa. Entre 2006 e 2012, mais de 31%

do montante de todas transferências foram realizadas para apenas 7 redes de farmácias. Dessas 7, três são sediadas no estado de São Paulo, uma no Rio de Janeiro, uma no Ceará e uma no Rio Grande do Sul. Esta concentração é ainda mais grave quando consideradas que algumas destas redes passaram pelo processo de fusão sendo, portanto, o mesmo grupo econômico. A primeira colocada no ranking de transferências (Jamyr Vasconcellos SA - Drogarias Pacheco), recebeu 8,8% de todos os recursos. Em 2011 se fundiu com a quarta colocada (Drogarias São Paulo SA), que recebeu no período 3,7% dos recursos. Já a Drogasil SA, segunda colocada, recebeu 6,0% dos recursos e se fundiu também em 2011 com quinta colocada (Raia SA), que recebeu 3,7% dos recursos do programa.

Assim, apenas dois grupos econômicos, ainda que tenham se fundido no final do período, concentraram mais de 22% de todos os recursos do programa.

Estas distorções podem ser ainda maiores quando analisadas dentro de cada estado, como mostram os achados de Silva (2014) para o estado do Rio de Janeiro, onde as farmácias comerciais receberam a terceira maior quantia em transferências entre 2006 e 2012. Neste estado, a Jamyr Vasconcellos SA recebeu 59,3% do total recursos do programa no estado e 84,3% no município do Rio de Janeiro.

Em resumo, podemos concluir em primeiro lugar que ao longo do programa diversos mecanismos de financiamento foram utilizados. Entretanto, a partir da criação do ATFP e com a expansão do programa principalmente através dessa modalidade, prevaleceu a transferência direta de recursos para as farmácias comerciais. Houve uma grande expansão no financiamento do ATFP durante todo seu percurso, com três fases distintas. O SNTP foi responsável por forte expansão do financiamento do programa, que hoje já recebe mais que o dobro do que é destinado ao componente básico da AF. O financiamento do programa também apresenta fortes distorções dentro e fora de regiões, estados e municípios, como decorrência do modelo de adesão ao programa. Por fim, boa parte dos recursos do programa é concentrada em um pequeno grupo de grandes redes de farmácias, situadas principalmente na região sudeste.