O uso da expressão "erro humano" não deve acarretar que tenhamos um problema originado apenas nas pessoas, em muitos casos as falhas na manutenção são sintomas de problemas subjacentes dentro da organização. Os acidentes apesarem de serem episódios indesejados, devemos usá-los como valiosas oportunidades para identificar melhorias a serem corrigidas. Existem duas abordagens principais para se descrever os erros são elas as descrições físicas e descrições psicológicas.
As descrições físicas se enquadram nos erros humanos propriamente ditos, ou seja, são ações observáveis do criador de erros. Erros são frequentemente desmembrados e possuem certa descrição física que se resumem em atos de omissão, comissão ou tempo e precisão.
Uma omissão é uma falha em executar uma ação necessária, por exemplo, deixar de instalar uma peça na montagem do conjunto do rotor principal do helicóptero. Comissões são casos em que é executada uma ação de forma errada, por exemplo, cabos de conexão cruzada. Timing e erros de precisão envolvem uma ação executada na hora errada, na ordem errada ou sem o nível de precisão necessário, por exemplo, usando a configuração errada uma chave de torque.
Descrição psicológica são erros que nos obrigam a categorizar de acordo com as intenções no momento de sua ação. Por exemplo, em vez de apenas concluir que um mecânico não instalou corretamente as tubulações do motor deixando-as soltas, nós tentaríamos entender mentalidade no momento do erro. Às vezes, o fato ocorrido foi apenas esquecimento, mas existe a possibilidade da ação intencional em deixa-las soltas, desviando
do comportamento esperado. Outro questionamento que surgem é: eles assumiram que um companheiro de profissão em outro turno iria completar a tarefa? Obviamente, nunca podemos saber com certeza o que pessoa estava pensando, mas geralmente podemos fazer julgamentos razoáveis.
A datar da década de 90, esse assunto vem sendo estudado por várias organizações ligadas à aviação e muitos bancos de dados, que catalogam falhas de manutenção, foram formados. Modelos de prevenção de acidentes vêm sendo desenvolvidos ao longo dos anos, analisando-se as centenas e centenas de dados, percebe-se que as 10 principais causas de falha de manutenção são (da mais frequente para a menos frequente):
1. Falha ao seguir publicações técnicas ou instruções técnicas locais.
2. Uso de procedimento não autorizado nem referenciado em dados técnicos.
3. Inspetores sendo admissível ao não uso dos dados técnicos ou falhando em obedecer todos os passos de manutenção.
4. Falha ao não documentar corretamente os trabalhos executados nos relatórios previstos para isto.
5. Falta de atenção aos detalhes/ complacência.
6. “Hardware” incorretamente instalado na aeronave/no motor. 7. Execução de modificações não autorizadas.
8. Falha na conferência das ferramentas utilizadas, após a conclusão da tarefa. 9. Pessoal não treinado nem certificado para trabalhar na aeronave.
10. Equipamento de apoio de solo (EAS) mal posicionado para a execução do serviço
Procura-se adquirir e aperfeiçoar os métodos de prevenção através da investigação de eventos (acidentes e incidentes), buscando uma base sólida e estruturada com a finalidade de evitar ao máximo os erros aeronáuticos. Veremos a seguir algumas formas de prevenção utilizadas no Brasil.
2.7.1 Divulgação da Informação e Cultura de segurança
Um dos objetivos do processo investigativo de aeronaves é fornecer informações ao meio aeronáutico que possa ser utilizada como uma ferramenta de prevenção de acidentes aeronáuticos. As causas que levam a acontecer os acidentes e incidentes nunca acontecem de forma isolada. Estudos mostram que são decorrentes de um somatório de fatos isolados e
coletivos como problemas na organização, dificuldades pessoais, treinamento técnico, inspetoria, supervisão, projeto da aeronave.
Verifica-se que com a divulgação da informação, cria-se uma consciência situacional do risco de segurança mais elevada. Quanto maior for a divulgação da informação, mais adequada compreensão deste cenário de risco, permitindo assim uma melhor análise de quais fatores mais somam para a ocorrência dos acidentes, auxiliando nos procedimentos preventivos contribuindo com segurança operacional. Verificou-se que na grande parte das organizações, a divulgação das informações sobre investigações, prevenção, medidas e modelos preventivos não são amplamente disseminados de forma que todo o pessoal da manutenção fique ciente.
Baseado nas ocorrências dos acidentes deve-se criar uma cultura de segurança alicerçada na justiça, uma cultura de reporte e aprendizado que repasse as informações técnicas a fim de que erros não possam se repetir. O Centro de Investigação de acidentes aeronáuticos no Brasil incentiva e fica grato em coletar dados enviados e resultados e comentários com base nos dados disponibilizados, buscando adquirir novos conhecimentos na área que possam ser utilizados na segurança de voo.
Aprendendo com incidentes, na maioria dos casos, as circunstâncias imediatas de um acidente são sintomas mais profundos, problemas fundamentais. Tratar os sintomas de um problema raramente leva a soluções adequadas e podem até piorar as coisas. Por exemplo, impondo a obediência a um procedimento rotineiramente ignorado pode causar mais danos do que benefícios se o procedimento é desnecessário ou mal concebido. Para fazer melhorias duradouras precisamos identificar e tratar as origens fundamentais subjacentes, ou causas básicas, de percalços.
2.7.2 Metodologia Aplicada às Investigações de Acidentes Aeronáuticos no Brasil
No Brasil as investigações de acidentes e incidentes ocorridos no ambiente aeronáutico ficam a cargo do SIPAER e as conclusões destas investigações são elaboradas por meio de um relatório formulado pelo CENIPA, órgão subordinado ao Comando da Aeronáutica e ao Ministério da Defesa, tendo como único objetivo a prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos, somado à experiência adquirida através dos relatórios de acidentes e incidentes acumulados ao longo das décadas, resultou no aperfeiçoamento da doutrina de segurança de voo no Brasil e no estabelecimento das bases de pesquisa nesse campo: o
trinômio “o Homem, o Meio e a Máquina", pilar da moderna filosofia (CENIPA, 2011). Assim, as investigações de acidente aeronáutico são concentradas nos aspectos básicos, identificados e relacionados com a atividade aeronáutica, agrupados nos fatores humano material e operacional. Conforme estabelece o artigo 86-A da Lei 7.565 (BRASIL, 1986).
Art. 86-A - A investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos tem por objetivo único a prevenção de outros acidentes e incidentes por meio da identificação dos fatores que tenham contribuído, direta ou indiretamente, para a ocorrência e da emissão de recomendações de segurança operacional.
Atualmente são utilizados métodos que obtém resultados para a investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos no território brasileiro, essas metodologias têm se mostrado bastante capaz e eficiente. O Brasil vivencia um cenário de inovação e adaptação, principalmente no que tange à metodologia aplicada às investigações a acidentes aeronáuticos.
A metodologia usada mais antiga é o MEDA (Maintenance Error Decision Aid) da Boeing, que nos apresenta uma lista abrangente de descrições de erros, como "painel de acesso não fechado" e, em seguida, orienta o investigador na identificação dos fatores contribuintes que levaram ao erro. Mais de 70 fatores contribuintes são listados, incluindo fadiga, conhecimento inadequado, restrições de tempo. No entanto, o sistema não inclui descrições de erros. Sabemos que a metodologia eficaz é aquela utilizada juntamente com a qualidade técnica dos relatórios técnicos elaborados, preparação dos investigadores, bem como sua adequação diante dos objetivos a serem alcançados. A prevenção de acidentes é uma área que está em constante evolução e necessita sempre estar sendo estudada e melhorada no Brasil e no mundo.
2.7.3 SIPAER e CENIPA
O Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos no Brasil foi concebido com o propósito de investigar e prevenir a ocorrência de acidentes aeronáuticos, tendo como missão declarada a investigação dos acidentes aeronáuticos com a função exclusiva de se prevenir novas ocorrências. Vejamos o que enuncia do Código de Ética do SIPAER:
Todo procedimento judicial ou administrativo para determinar a culpa ou responsabilidade deve ser conduzido de forma independente das investigações do SIPAER. Esta natureza sui generis de investigação, que é conduzida pelo SIPAER, é consequência da aplicação e observância do estabelecido no Anexo 13 à Convenção de Chicago, sobre Aviação Civil Internacional, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro e nas normas de sistema do Comando da Aeronáutica, bem como na Legislação que as precede e autoriza. (BRASIL. Código de Ética do SIPAER, Portaria EMAER 60. 2008.).
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos é uma organização militar do comando da aeronáutica expressamente subordinada ao Brigadeiro do ar Nivaldo Luiz Rossato, atual comandante da aeronáutica. O CENIPA é responsável pelas atividades de investigação e prevenção dos acidentes aeronáuticos que ocorram em território brasileiro. Sua sede fica em Brasília.
As atividades realizadas pelo CENIPA estão previstas pelo Decreto nº 5.196, de 26 de agosto de 2004, que tem por finalidade planejar, gerenciar, controlar e executar as atividades relacionadas com a prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos no Brasil.
Atualmente, 13 países adotam sistemas de reporte semelhante ao do CENIPA e fazem parte do International Confidential Aviation Safety Systems (ICASS) Group, cujo objetivo é de prestar aconselhamento e assistência na implantação e funcionamento de um sistema de reporte voluntário de Segurança de Voo pertencente ao Estado, facilitar intercâmbio de informações relacionadas com a segurança dos seus respectivos Sistemas, bem como identificação e soluções de problemas comuns enfrentados pelos membros do Grupo. (CENIPA, 2018).