A análise documental do resultado da implementação da PEHPP e o desempenho dos hospitais aqui avaliados revelaram que as principais fragilidades, além dos benefícios relativos ao processo de implantação da política, referem-se à estrutura física e organizacional do HPP, à participação do ente Estadual e ao esforço relacionado em prover as unidades de saúde com equipamentos necessários ao adequado andamento da assistência. Em relação aos recursos humanos, a despeito do pouco movimento para suprir os setores com profissionais especificamente definidos na política, em todos os hospitais estudados, foi identificada a presença de equipe mínima para o atendimento. Os questionários aplicados confirmaram, por meio da percepção dos usuários, as conclusões advindas dos documentos.
Quadro 39 – Fraquezas e Fortalezas na Atenção Prestada a partir da adesão à PEHPP Categoria 3
Q1 O hospital possui estrutura física adequada ao seu funcionamento.
Q2 O hospital possui médicos suficientes para realizar o atendimento.
Q3 O hospital possui enfermeiros suficientes para realizar o atendimento.
Q4 O hospital possui outros profissionais suficientes para realizar o atendimento Q5 O hospital já deixou de realizar atendimento por falta de material.
Q6 A população sempre encontra atendimento no hospital.
Q7 O hospital providencia atendimento complementar em outro município, quando necessário.
Fonte: Elaboração própria, 2021.
A categoria fraquezas e fortalezas quanto à atenção prestada abordou a questão estrutural dos HPP e obteve os resultados em termos percentuais, como exposto no gráfico a seguir.
Gráfico 3 – Percentual das respostas às afirmativas da categoria Fraquezas e Fortalezas na Atenção Prestada a partir da adesão à PEHPP
Fonte: Elaboração própria, 2021.
A análise das respostas dos usuários aos questionamentos sobre estrutura demonstra fragilidade na estrutura física, o que pode ser observado nas respostas à questão Q1, em que fica bastante evidente a discordância quanto à adequação estrutural. A Q5 demonstra uma tendência de concordância quanto à fragilidade relacionada com a disponibilidade de materiais e equipamentos para atendimento. Em relação aos Recursos Humanos (RH), as respostas apresentaram uma avaliação positiva quanto à presença e à suficiência de recursos humanos, exceto pelo profissional médico, com uma maior representatividade para a neutralidade, com uma ligeira tendência à concordância quanto à presença do profissional, conforme pode ser visto na Q2. De acordo com Paula (2017), para examinar os serviços de saúde e avaliar a qualidade dos cuidados em saúde, a estruturação das ações de RH apresenta-se como variável importante para a mensuração da eficiência do hospital.
Essa visão acerca da importância do RH na avaliação do desempenho do hospital pode justificar a percepção do usuário que encontra similaridade com a análise documental, que é a sensação de acolhimento realizado pelo hospital, de modo geral, mesmo que apenas para providenciar o encaminhamento para outras unidades de saúde, garantido assim a assistência necessária, podendo ser verificado nos achados registrados nas Q6 e Q7. Esse aspecto, em específico, remonta ao atendimento às diretrizes da política, por integrar o escopo da
continuidade da atenção, com o referenciamento de pacientes para unidades de maior complexidade. Obviamente, em uma situação diversa do simples fato de não estar preparado para o atendimento dentro do seu perfil de atenção, o que se demonstrou ocorrer com frequência.
Quanto às diretrizes relacionadas como norte da política em estudo, a análise documental revelou que o HPP, atuando como retaguarda para a ESF, apresentou, no geral, um resultado positivo, sobretudo em termos do atendimento referenciado e de urgência, dando suporte às equipes quanto ao aspecto Recursos Humanas, é o que se analisa a seguir.
Quadro 40 – Atendimento às Diretrizes da PEHPP
Categoria 2
Q1 O médico do hospital encaminha o paciente para continuar o tratamento no posto de saúde.
Q2 O hospital sempre atende aos casos de urgência.
Q3 O hospital realiza ou providência a realização de exames quando necessário Q4 O hospital providencia as transferências para outras unidades de saúde.
Q5 O hospital está preparado para a realização do parto.
Fonte: Elaboração própria, 2021.
Os achados provenientes das questões anteriormente descritas e registradas no gráfico a seguir consolidam o entendimento quanto à implementação das diretrizes da PEHPP na percepção daquele que se utiliza do serviço e para quem ela é instituída.
Gráfico 4 – Percentual das respostas às afirmativas da categoria Atendimento às Diretrizes da PEHPP
Fonte: Elaboração própria, 2021.
Apesar de 100% das unidades de saúde avaliadas encontrarem-se em atendimento ao seu perfil quanto à realização de internamentos, estes ocorrem em decorrência de eventos oriundos da agudização de casos crônicos ou situações de emergência. Corroborando esse achado, o aspecto analisado especificamente sobre os atendimentos de urgência e a garantia da continuidade da assistência, de acordo com a complexidade do caso, obteve um desempenho significativo. A pesquisa realizada com os usuários confirmou esses achados, o que se encontra registrado nas questões Q2 e Q4. Todavia, quanto ao contrarreferenciamento dos pacientes para continuidade da assistencial em nível ambulatorial, os documentos avaliados mostraram que não existem fluxos formais estabelecidos. A questão Q1, respondida pelos usuários, demonstra que, mesmo não existindo formalização, a ação proposta na diretriz é uma prática frequente.
Outra fragilidade aqui apontada refere-se aos internamentos e consequente realização de procedimentos obstétricos – no caso, Parto Normal –, o que só acontece em situações bastante específicas, aqui já relatadas. Soma-se a esse fato a completa incipiência da participação dessas unidades na Rede Cegonha, prioritária na política. A questão 5 (Q5), respondida pelos usuários, confirma a fragilidade da diretriz.
A Q3 traz um grande equilíbrio em relação à responsabilização do hospital na garantia da complementaridade por meio da realização de exames. Esse achado difere do vislumbrado na análise documental, quando, de forma geral, essas unidades demonstraram grande deficiência, com relatos de ser essa necessidade a responsável por um número significativo de solicitações de transferências. Essa diferenciação provavelmente ocorra justamente pelo fato de a unidade providenciar a realização mesmo que, para isso, seja necessário transferir o paciente.
De todas as diretrizes avaliadas, a única que não foi efetivamente implementada sob nenhum aspecto é a que se refere à disposição do HPP como unidade de retaguarda para pacientes em condições estabilizadas. Essa fragilidade se mostrou de grande importância neste momento de pandemia, quando a participação dessas unidades no parque hospitalar demonstraria sua relevância.
Massuda e colaboradores (2021) relatam em seu estudo sobre a resiliência do sistema de saúde ante a pandemia o desafio que é a reorientação do papel dos HPP, nos quais se encontram a maior parte dos leitos hospitalares, em cada região de saúde. Nesse contexto, a avaliação do perfil assistencial proporcionado pela PEHPP se coloca no caminho para responder a essa questão, uma vez que esse é o principal objetivo da política, redefinir papéis.
Na análise realizada, a PEHPP repercutiu em mais da metade das unidades estudadas, uma vez que gerou incremento no atendimento à população. Todavia, esse incremento ainda se encontra aquém da real necessidade populacional e muito distante do novo perfil que se espera para a maior fonte de leitos do País e que, se integrado à rede de atenção, poderia desafogar o sistema, inclusive com sua participação nas estratégias próprias da atenção primária. Nessa senda, pode-se concluir também acerca da pouca resolutividade do hospital já que se constatou um grande quantitativo de transferências por causas sensíveis ao seu perfil de atuação – fato esse que impacta diretamente no cumprimento das diretrizes propostas, entre elas, a de se responsabilizar pela realização de parto normal de risco habitual.
Para Ugá e López (2007), a especificidade dos recursos humanos guarda uma importância singular na avaliação dos hospitais em geral. Este fato foi observado no presente estudo, ao ser entendido que o perfil dos profissionais de saúde presentes nos HPP interfere no escopo de atuação dessas unidades. Da mesma forma, questões de estrutura física e organizacional impactam diretamente sobre a posição dessas unidades perante o seu perfil assistencial, demonstrando ser necessário ainda um grande esforço no sentido de dotar essas unidades de o mínimo de condições para que alcancem um nível interessante de resolubilidade. As questões feitas aos usuários demonstram a percepção destes quanto à atuação da unidade de saúde e à expectativa que neles é projetada; é o que avaliaremos a seguir.
Quadro 41 – Perfil Assistencial Proposto pela PEHPP
Categoria 1
Q1 Quando sou atendido(a) no hospital, tenho meu problema de saúde resolvido.
Q2 O hospital realiza apenas atendimentos de urgência.
Q3 Há necessidade de procurar outras unidades de saúde para conseguir atendimento.
Q4 O hospital deveria realizar outros tipos de atendimento.
Q5 O hospital atendeu à necessidade da população durante a pandemia.
Q6 Os atendimentos/serviços realizados no hospital são satisfatórios.
Fonte: Elaboração própria, 2021.
No perfil assistencial esperado, avalia-se a suficiência em termos de qualidade de serviços prestados, sua resolutividade e o atendimento quanto à expectativa da população, sobretudo no aspecto relacionado com a pandemia.
Gráfico 5 – Percentual das respostas às afirmativas da categoria Perfil Assistencial proposto pela PEHPP
Fonte: Elaboração própria, 2021.
Ao contrário do identificado quando da análise dos documentos, os usuários entenderam que a grande maioria dos problemas de saúde é resolvida, de forma satisfatória, de acordo com as respostas fornecidas nas questões Q1, Q5 e Q6. Para os usuários questionados, o hospital responde favoravelmente às suas necessidades. Esse achado entra em atrito com as informações registradas em Q3 quando se observa uma tendência de concordância quanto à necessidade de buscar outras unidades de saúde para a realização do atendimento. Para essa situação, ressalta-se que anteriormente foi levantado sobre a posição do hospital na resolução do problema mesmo que, para tanto, precise haver o encaminhamento do paciente para outro local. Ou seja, esse fato pode levar ao usuário a percepção quanto à resolutividade do hospital, porém, o que ocorre é que a eficiência talvez esteja em realizar regulação do paciente.
Dentro dos dados analisados, foram identificados que procedimentos previstos não estavam sendo realizados na sua totalidade. Esse fato é corroborado pela posição dos usuários exposta na questão Q4, em que a sua totalidade disse concordar que o hospital deveria realizar outros tipos de atendimentos, apesar de ter sido identificado certo equilíbrio no entendimento quanto à prevalência de atendimentos de urgência em detrimento dos eletivos (Q2).
Ainda hoje, corroborado por estudos anteriores, a estrutura e o perfil de produção dos HPP demonstram que não houve adesão suficiente que respaldassem a indução da redefinição do seu perfil, não se observando grandes mudanças no seu desenho de produção. Ugá e López (2007), Costa e Sales (2020) e Souza e colaboradores (2020) discorrem que a adoção de um modelo de gestão local pode ser o caminho para o aumento da eficiência dessas unidades de
saúde, atrelando ações que promovam a integração e a inserção dos HPP em outras redes de atenção e em articulação com outras esferas de governo.
Apesar das discussões a respeito da efetividade das unidades de pequeno porte e de os resultados de estudos anteriormente realizados demonstrarem um desempenho ruim, contraditoriamente, esses hospitais são caracterizados pelos gestores como de suma importância para a organização dos serviços de saúde do município e para a consolidação de uma boa gestão política no município. O fato de garantirem assistência 24 horas evidencia uma construção cultural da presença do hospital, enquanto sinônimo de acesso e de segurança de atenção à saúde da população, exercendo assim a valorização social do hospital (SOUZA et al., 2020)
Os usuários apresentaram sua percepção quanto à importância social do HPP, refletida pela sua presença no município de residência. Essa impressão será descrita a seguir a despeito de a análise documental representar uma limitação nesse aspecto.
Quadro 42 – Importância Social gerada pela adesão à PEHPP Categoria 4 Q1 A presença do hospital é importante para o município.
Q2 Para a população, é importante ser atendida no município em que mora.
Q3 A presença da família é fundamental para a recuperação do paciente.
Q4 O atendimento em outro hospital ou outro município é mais procurado.
Q5 A população se sente segura com atendimento médico realizado no hospital.
Q6 A presença do hospital no município trouxe segurança neste momento de pandemia.
Fonte: Elaboração própria, 2021.
As variáveis avaliadas nesse quesito referem-se à importância da presença da unidade de saúde, à proximidade da família para a restauração da saúde e à sensação de segurança que desperta. São os resultados registrados no gráfico a seguir.
Gráfico 6 – Percentual das respostas às afirmativas da categoria Importância Social gerada pela adesão à PEHPP
Fonte: Elaboração própria, 2021.
A relevância social do HPP para os usuários é apresentada no gráfico anterior. As questões Q1, Q2 e Q3 obtiveram quase a totalidade de concordância, indicando que a população avalia como bastante favorável a presença do hospital no município. Todavia, a sensação de segurança relacionada com o atendimento médico, a partir de registros da Q5, não refletiu a mesma percepção, apesar da concordância com a afirmativa se destacar. Ou seja, a confiança no atendimento ofertado não apresenta a mesma aceitação. Resultado bastante semelhante ocorreu em relação à percepção de segurança que o hospital despertou neste momento de pandemia; na Q6, é possível observar que a sensação de segurança em relação ao Hospital durante a pandemia foi significativa, apesar da análise documental não revelar grandes alterações em termos de produção de serviços.
A Q4 expõe na realidade o entendimento prático que essas unidades fazem emergir na população, quando relatam que a procura por outras unidades é a prática mais frequente entre a comunidade. A despeito da importância que essas unidades apresentam, e da relevância social para o município, ainda estão distantes de despertar a segurança suficiente para se tornar a primeira opção para os usuários do SUS.
Assim, de acordo com os achados documentais e levando em consideração a oitiva dos usuários realizada por meio dos questionários aplicados, podemos concluir sobre as maiores fragilidades e fortalezas da política, ressaltando, assim, a percepção de importante parte na avaliação de uma política pública: para quem é pensada. Esse resultado pode ser observado no quadro a seguir.
Quadro 43 – Principais Fortalezas e Fraquezas na Implementação da PEHPP
Dimensão Fortalezas Fraquezas
Implantação da Política
Requisitos
Garantia de Transporte Sanitário Adequado Ausência do Termo de Garantia de Retaguarda com hospitais de referência.
Responsabilidades
Ausência na adequação da ambiência para os serviços previstos.
Ausência da disponibilização de equipamentos.
Ausência da disponibilização de Recursos Humanos para implantação dos Serviços.
Execução da Política – atendimento às diretrizes
Retaguarda da Estratégia Saúde da Família
Retaguarda para Atendimentos de Urgência Ausência de formalização da referência de pacientes da ESF para o HPP.
Funciona como apoio para as ausências de médicos nas ESF Ausência de formalização de fluxo da contrarreferência dos pacientes para a ESF para continuidade da assistência.
Primeiro atendimento às urgências
Garantia da assistência em caso de urgência Não dispor de toda a estrutura física adequada.
Dispor de Equipe Mínima Não dispor dos exames complementares necessários.
Garantia da continuidade da assistência por meio da Regulação Dispor de Transporte Sanitário Adequado
Internação de média complexidade Garante o Direito a acompanhante a idosos, crianças e
adolescentes Realiza internamentos aquém da sua capacidade instalada e do
parâmetro estabelecido.
Não ser o principal responsável pelos internamentos da população dentro do perfil estabelecido
Ociosidade dos leitos.
Dimensão Fortalezas Fraquezas
Parto normal A transferência é realizada de forma adequada em caso de
necessidade
O HPP não promove a garantia do acesso para realização de parto normal de risco habitual.
O HPP não promove a vinculação da gestante ao local do parto.
Não dispõe de ambiência adequada às diretrizes da Rede Cegonha.
Ser retaguarda para hospitais de referência regional O HPP possui capacidade física e funcional mínimas para
funcionar como retaguarda
Não possui fluxo de contrarreferência de pacientes encaminhados de hospitais de referência
Garantir a oferta de serviço de apoio diagnóstico e terapêutico
Dispor de Equipamento de ECG Não dispõe de Equipamento de Raio-X.
Não dispõe de Laboratório 24 horas.
Não dispõe de RH especializado.
Produto da Implementação
Relevância Assistencial e Social da PEHPP
Hospital é Estratégico na Rede de Atenção municipal Não dispõe de toda estrutura necessária para a realização dos serviços.
Transmite a percepção de segurança para o usuário
Responsabiliza-se por mais de 50% das internações de seus munícipes
Fonte: Elaboração própria, 2021.
As Fortalezas e Fragilidades da implementação da PEHPP deixam evidente a dificuldade encontrada pelas unidades estudadas em viabilizar o cumprimento de todas as etapas para o adequado funcionamento do HPP. Apesar do identificado, constatou-se que existe potencial para que essas unidades possam ocupar sua posição na rede de atenção, sobretudo pelo grande impacto da contribuição que elas podem gerar, pelo seu grande número e por ter a condição de se responsabilizar pelo atendimento de sua população adstrita.
Ao fim da avaliação da implementação da política, resta classificar o grau de implementação da política e verificar qual etapa desse processo necessita de maior atenção.
Nesse aspecto, reforça-se a importância da avaliação da política pública, dentro do contexto em que se coloca, para que o processo decisório aconteça. Para tanto, elaborou-se uma proposta de matriz para que se possa uniformizar a avaliação e, ao mesmo tempo, concluir qual a etapa de maior fragilidade e de maior fortaleza e redirecionar, se for o caso. A matriz a seguir descrita foi aplicada nos municípios avaliados neste estudo, e o resultado será apresentado no tópico a seguir.
4.3 APRESENTAÇÃO DA MATRIZ DE AVALIAÇÃO DO GRAU DE IMPLEMENTAÇÃO