FRATURAS ÓSSEAS E DEMÊNCIA

As fraturas ósseas são traumatizantes para as pessoas e acarretam uma significativa sobrecarga a nível social. O estudo transversal realizado no Reino Unido, demonstrou que os custos diretos para os serviços de saúde rondaram os 1,8 mil milhões de libras em 2000, e que a “média de tempo de internamento nos hospitais do National Health

Service (NHS) foi de 22 dias, com uma variação entre os 12,9 e os 33,5 dias”

(Neuberg et al, 2015, p.2).

O avanço da idade acarreta alterações quer a nível físico quer a nível cognitivo que aumentam o risco de queda, sendo que os idosos com mais de 80 anos e as mulheres têm maior probabilidade de sofrerem quedas com maiores complicações de saúde (Friedman et al, 2010).

Estima-se que nos EUA ocorram anualmente 350 mil fraturas ósseas do fémur, sendo as quedas a principal causa de lesões não mortais na população idosa. “A fratura da

anca é a principal causa de incapacidade entre a população idosa, e está associada com maior número de mortes e de custos médicos quando comparadas com fraturas devido à osteoporose” (Johnello et al, 1992 cit por Zhao et al, 2012, p.1).

Apesar de haver alguns dados que sustentam que o número de casos de fratura óssea da anca esteja a diminuir, “… o rápido crescimento da população idosa torna possível

que o número total de fratura da anca em todo o mundo possa aumentar de 1,7 milhões em 1990 para 6,3 milhões em 2050” (Marks 2009 cit por Friedman et al, 2010,

As quedas, quando não resultam em morte, são uma das principais causas de incapacidade, e normalmente resultam em perda de autonomia e em muitos casos até a institucionalização (Carvalho, 2000; Bloch et al, 2013). De acordo com o National

Center for Injury Prevention and Control (EUA) as quedas são a principal causa de

lesões não mortais em pessoas com idade superior a 64 anos (cerca de 62,9% em 2011), sendo que na sua maioria ocorrem no domicilio (82%) (Gelbard et al, 2014). O estudo de Gelbard et al (2014) sobre as quedas nos idosos, realizado com 400 pessoas, comparou os tempos de internamento entre aqueles que sofriam quedas em altura com aqueles que sofriam pequenas quedas. Verificou que a média de idades era de 78,3 ± 8,8 anos, 50% eram do sexo masculino e 72,5% tinha pelo menos uma comorbilidade associada. Os que sofriam quedas em altura tinham um aumento significativo de dias de internamento em Unidades de Cuidados Intensivos (2,6 ± 5,6 vs 4,6 ± 6,7 dias) (Gelbard et al, 2014).

Uma pesquisa efetuada pelo mesmo autor mostrou que as pessoas idosas têm piores resultados após um ferimento traumático, sobretudo relacionado com as suas comorbilidades: taxas de mortalidade mais elevadas, maiores taxas de hospitalização e maior duração do tempo de internamento (sendo a média nos EUA em 2004 de 7 dias) (Gelbard et al, 2014).

As quedas são um dos maiores problemas de saúde na população idosa, pois “30%

das pessoas com 65 ou mais anos a viver na comunidade caem pelo menos uma vez por ano e esta taxa aumenta com a idade” (Tinetti et al, 1994 cit por Pereira et al,

2008, p. 51) e “cerca de 4% das quedas resulta em fratura e cerca de 11% resulta

noutras lesões graves como traumatismo craniano, lesões dos tecidos moles e lacerações graves” (Rubesntein et al, 1994, cit por Pereira et al, 2008, p. 51).

Um estudo realizado na Tailândia procurou identificar qual a taxa de internamento, de mortalidade, causas e consequências das quedas na população idosa, comprovando que com o aumento da idade aumentam as admissões nos Serviços de Urgência por quedas, assim como há um aumento da taxa de mortalidade por este motivo. As principais causas que motivaram as quedas foram o escorregar e o tropeçar. A média de dias de internamento foi de 8,1 dias naqueles em que a queda resultou em fratura óssea e 6,4 dias naqueles sem fratura óssea (Limpawattana et al, 2012).

Um outro trabalho realizado no Japão diz-nos que a média de dias de internamento na pessoa com idade ≥ a 65 anos é de 53,4 dias no Japão, 6,6 dias nos EUA e 14,3 dias no Reino Unido, embora o valor no Japão seja bastante variável (entre 22 a 55 dias)

(Motohashia et al, 2013). Este estudo concluiu que um dos fatores associados à diminuição do tempo de internamento diz respeito à precoce intervenção cirúrgica. Um estudo realizado no Rio de Janeiro (Brasil) em 1999 referente aos anos de 1994 e 1995, identificou um total de 1870 pessoas internadas nesse período por fratura do colo do fémur, em que a média de idades foi 61 anos e a média de dias de internamento de 10,6 dias, para os que não foram submetidos a tratamento cirúrgico, e 16,2 dias para os que foram submetidos a cirurgia, variando os tempos de internamento entre 5,3 e 34,7 dias (Carvalho et al, 2002). O mesmo autor, no seu estudo, aponta como um dos principais fatores de risco para quedas, seguidas ou não de fratura óssea, seja a demência.

Dados sobre a morbilidade hospitalar de 2013, indicam que a demora média de internamento para o grande grupo da Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC) - Doenças do Sistema Osteoarticular e do Tecido Conjuntivo é de 4,58 dias (4,95 dias para os homens e 4,33 dias para as mulheres), sendo a média de 7,06 dias para o grupo etário ≥ 65 anos (7,32 para os homens e 6,9 para as mulheres) (Nogueira, P; Mendanha, T; Rosa, M; 2014).

Quando analisamos a produção hospitalar por patologia específica, no caso fratura do fémur, verifica-se uma demora média de dias de internamento = 14,19 dias, para um n=13.724 (Nogueira. P; Mendanha, T; Rosa, M; 2014).

Mariano et al (2013) estudaram a relação entre comorbilidades psiquiátricas, entre elas a demência, e a duração do tempo de internamento por fraturas ósseas dos membros inferiores, verificando que 2,9% destes tinham demência, e destes, 63% eram transferidos para cuidados continuados de longa duração após a alta hospitalar, sendo que os doentes com demência apresentavam internamentos mais prolongados. Existem vários fatores de risco associados às fraturas ósseas da anca, como a idade, o peso, doenças cérebro e cardiovasculares, tabagismo e demência. A meta-análise realizada por Bloch et al (2013) mostrou que os fatores de risco mais associados a quedas são os fatores intrínsecos, aqueles que estão diretamente relacionados com a pessoa. Contudo, os autores colocam a ressalva de este achado estar relacionado com o fato de os fatores intrínsecos serem mais fáceis de serem submetidos a uma avaliação objetiva que os fatores extrínsecos.

O estudo de coorte realizado em homens idosos com fratura óssea da anca por Reys

crónica, demência, insuficiência renal e doença hepática são de fato fatores de risco para fratura óssea da anca na população idosa masculina. O mesmo estudo corrobora dados encontrados previamente por Pouwels et al (2009) e Zhao et al (2012) que indicam que a existência de doença cerebrovascular e demência aumentam o risco de fratura óssea. Zhao et al (2012) referem ainda que diferentes estudos indicam que tanto as pessoas com fratura óssea da anca e doença de Alzheimer apresentam baixo peso, baixos níveis de vitamina D, baixa absorção a nível gastro intestinal de cálcio e níveis elevados de hormona paratiroideia.

Diversos estudos referem que o risco de queda é superior naqueles que têm demência, chegando mesmo a ser duas a três vezes superior, embora este risco difira dependendo do tipo de demência (Allan, 2009 cit por Namioka et al, 2015). Uma falha frequentemente encontrada nestes estudos reporta-se à falta de diagnóstico definitivo de demência (Wang et al, 2014). Contudo, a incidência de quedas em pessoas com demência com corpos de Lewy é três vezes superior àqueles com doença de Alzheimer (Namioka et al, 2015).

A demência e as fraturas ósseas são problemas que têm vindo a aumentar dentro da população idosa, estando associadas a taxas elevadas de mortalidade e morbilidade. A incidência de fraturas ósseas é superior em pessoas com demência do que naquelas sem demência, havendo diversos fatores que explicam este facto. A relação entre demência e fraturas ósseas é complexa (Carvalho, 2000; Friedman et al, 2010; Zuliani et al, 2012; Wang et al, 2014).

O trabalho de Friedman et al (2010) diz-nos que tanto a demência como as fraturas óssea da anca são mais prevalentes na idade avançada (especialmente naquelas com mais de 75 anos) e nas mulheres, visto que estas têm maior esperança média de vida, maior prevalência de défice de vitamina D, osteoporose e doença de Alzheimer.

O mesmo estudo indica que “as pessoas com demência têm um risco 8 vezes maior

de queda e de sofrerem múltiplas quedas, quando comparados com os que não têm demência. A incidência anual de quedas varia entre 67% e 85%, contudo não é claro se a progressão do estado demencial está associada a maior risco de queda”

(Friedman et al, 2010, p.55).

Segundo Friedman et al (2010), uma pessoa com demência tem uma probabilidade três vezes superior de sofrer uma fratura óssea da anca, do que uma pessoa sem qualquer tipo de alteração cognitiva. Este facto é devido a:

• Fatores de risco que advêm da idade, mas estes são comuns a ambos;

• A presença de demência aumenta a incidência de fratura óssea da anca devido a fatores de risco intermediários, como as quedas e défice de vitamina D; • O tratamento da demência tem efeitos secundários que aumentam o risco de

fratura óssea da anca.

Outra razão que pode justificar a incidência de fraturas ósseas nas pessoas com demência pode ser a osteoporose. “Pessoas com demência têm défice de vitamina D

e baixa densidade óssea, sendo mais prováveis de ter osteoporose” (Friedman et al,

2010 e Bukata et al, 2011 cit por Wang et al, 2014, p.6).

Vários estudos provaram a associação entre demência e o risco de queda, muitos deles relacionados com as alterações que ocorrem a nível cerebral e com a actividade dopaminérgica, verificando-se várias alterações quer a nível motor quer a nível sensorial e da percepção (Carvalho, 2000). A meta-análise realizada por Seitz et al (2011) mostrou existir uma taxa de prevalência de demência de cerca 19% em idosos com fratura óssea da anca. No mesmo estudo, encontramos a referência a um trabalho realizado no Canadá por Juby (2004) em que pessoas com demência institucionalizadas em lares, têm uma probabilidade de 92,5% de sofrerem uma fratura óssea osteoporótica por baixa densidade óssea (Seitz et al, 2011).

O estudo de Low et al (2015) mostrou que as fraturas da anca e outros tipo de fraturas ósseas são mais frequentes nas pessoas com doença de Parkinson, independentemente da idade e sexo, numa razão de 1,5 a 2,6 vezes.

A meta-análise realizada por Muir et al (2012) concluiu que a presença do diagnóstico de demência, quer no contexto comunitário quer em contexto de residências de idosos, confere um alto risco para quedas.