Escola
IX de
Impacte da d
secundário,
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P
la Nacional de Saúde Pública
e Mestrado em Gestão da Saúde
Dissertação de Mestrado
demência, como diag
, no tempo de interna
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Portugal em 2014
Orientador: Professor Doutor Carlo
Mestranda: Lu
Lisboa
Outubro 2015
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Portugal em 2014
Lisboa
Outubro 2015
Dissertação de candida Mestre em Gestão da S
pela Universidade No Escola Nacional de
Orientador: Professo
Mestranda: L
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datura ao grau de Saúde, conferido Nova de Lisboa – de Saúde Pública
RESUMO
Introdução: A demência tem sido associada a um aumento do risco de quedas nos idosos, e à sua principal consequência, as fraturas ósseas. Contudo, pouca investigação tem sido efetuada no sentido de estabelecer uma relação entre o aumento de dias de internamento e a existência de diagnóstico de demência. O objetivo deste estudo foi saber se as pessoas com idade ≥ a 65 anos com demência internadas por fratura óssea em Portugal têm tempos de internamento mais prolongados que as pessoas com idade ≥ a 65 anos sem demência internadas pelo mesmo motivo.
Material e Métodos: Foi realizado um estudo observacional transversal. A amostra do estudo foi constituída a partir dos resumos de alta hospitalar, contidos na Base de Dados da ACSS. Foram selecionados todos os episódios de internamento de pessoas com idade ≥ 65 anos, internadas em Portugal por fratura óssea e diagnóstico secundário de demência, que tiveram alta no período compreendido entre 1 de Janeiro de 2013 e 31 de Dezembro de 2013, tendo sido identificados 21.269 episódios.
Resultados: As pessoas internadas com fratura óssea e diagnóstico secundário de demência representaram 10% da amostra. Verificou-se, para o período em estudo, que a diferença de médias de dias de internamento era superior em 1,53 dias naqueles com demência (p<0,001). As pessoas do sexo masculino e com mais idade apresentam um maior tempo de internamento, sendo este valor estatisticamente significativo.
Conclusão: À medida que a idade avança aumenta o risco de as pessoas sofrerem fraturas ósseas. O tempo de internamento nestas pessoas é maior na presença de diagnóstico secundário de demência. É fundamental que os profissionais de saúde estejam atentos ao impacte que a presença de diagnóstico de demência tem nos resultados em saúde esperados, assim como na gestão da situação de saúde destas pessoas.
ABSTRACT
Background: Dementia has been associated with an increased risk of falls among the elderly, and also to bone fractures, which are the main consequence of falls.. However, limited research has been conducted to understand the impact of dementia as a secondary diagnosis regarding increased length of stay. The aim of this study was to assess if, among the population with ages of 65 years and older admitted in hospital for bone fracture, a secondary diagnosis of dementia is associated with an increased length of stay.
Methods: We conducted an observational cross-sectional study. The study sample was drawn from hospital discharge summaries in the ACSS Data Base, with nation-wide information from Portugal. Episodes of admission due to bone fracture among people with age 65 years older were selected. 21.269 episodes with discharge date between January 1st and December 31st 2013 were identified and included in the data
analysis. Duration of hospital stay was compared between patients with and without a secondary diagnosis of dementia.
Results: people admitted in hospital for bone fracture and a secondary diagnosis of dementia represented 10% of the sample. For the study period, it was found that the mean length of stay for people with dementia was 1,53 days longer (p<0,001). Older patients and males also had a statically significant increased length of stay.
Conclusions: The risk of bone fracture increases with advancing age. The length of stay among patients with bone fracture is higher in the presence of dementia as a secondary diagnosis. It is crucial that health professionals are aware of the impact of dementia in the expected health outcomes, as well in the health management of these people.
Alzheimer’s disease burdens an increasing number of our Nation’s elders and their
families, and it is essential that we confront the challenge it poses to our public health.
ÍNDICE
1. INTRODUÇAO ... 1
1.1. O ENVELHECIMENTO E A DEMÊNCIA ... 6
1.2. DEFINIÇÃO DE DEMÊNCIA ... 9
1.2.1. Demência do tipo Alzheimer ... 13
1.2.2. Demência Vascular ... 14
1.2.3. Demências secundárias a outros estados físicos gerais ... 14
1.3. INTERNAMENTO EM PESSOAS COM DEMÊNCIA ... 17
1.4. FRATURAS ÓSSEAS E DEMÊNCIA ... 20
1.5. PROTELAMENTO DE ALTA ... 24
2. FINALIDADE E OBJECTIVOS ... 33
3. MATERIAL E MÉTODOS ... 35
4. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS ... 41
5. DISCUSSÃO ... 51
5.1. LIMITAÇÕES ... 51
5.2. DISCUSSÃO DE RESULTADOS ... 51
6. CONCLUSÕES ... 59
7. RECOMENDAÇÕES... 63
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 67
9. ANEXOS ... 75
Anexo I - Códigos CID 9 – MC para diagnóstico principal de fratura óssea
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA 1:PREVALÊNCIA DA DEMÊNCIA EM PORTUGAL (VALORES ESTIMADOS EM 2008) ... 7
TABELA 2:PROPORÇÃO DE UTENTES COM REGISTO DE DEMÊNCIA ENTRE OS UTENTES INSCRITOS ATIVOS EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS (%) POR REGIÃO DE SAÚDE
(2011-2013) ... 8 TABELA 3:CARACTERIZAÇÃO DA PRODUÇÃO HOSPITALAR E RESPETIVOS PADRÕES DE
MORBILIDADE, RELATIVOS A DEMÊNCIAS, EM PORTUGAL CONTINENTAL (2007 A 2011)
... 25 TABELA 4:CARACTERIZAÇÃO DA PRODUÇÃO HOSPITALAR E RESPETIVOS PADRÕES DE
MORBILIDADE, RELATIVOS A DEMÊNCIAS COMO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL, EM PORTUGAL
CONTINENTAL (2009–2013) ... 25
TABELA 5:CARACTERIZAÇÃO DA PRODUÇÃO HOSPITALAR E RESPETIVOS PADRÕES DE MORBILIDADE, RELATIVOS A DEMÊNCIAS COMO DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO DO
INTERNAMENTO EM PORTUGAL CONTINENTAL (2009–2013) ... 26
TABELA 6:OPERACIONALIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS ... 36 TABELA 7:TESTE DE KOLMOGOROV-SMIRNOV PARA AVALIAÇÃO DA ADERÊNCIA À
NORMALIDADE DA VARIÁVEL DEPENDENTE, DIAS DE INTERNAMENTO, SEGUNDO O DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO DE DEMÊNCIA. ... 37
TABELA 8:DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA SEGUNDO A REGIÃO DE INTERNAMENTO (N=21.269).
... 41 TABELA 9:RESULTADOS DA COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS (ANOVA) DOS DIAS DE
INTERNAMENTO EM FUNÇÃO DA REGIÃO ... 42
TABELA 10:DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA SEGUNDO O DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO DE
DEMÊNCIA. ... 43
TABELA 11:DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA SEGUNDO O GÉNERO E O DIAGNÓSTICO
SECUNDÁRIO DE DEMÊNCIA. ... 43
TABELA 12:DISTRIBUIÇÃO SEGUNDO O GÉNERO NAS PESSOAS COM DIAGNÓSTICO
SECUNDÁRIO DE DEMÊNCIA. ... 44
TABELA 13:DIAS DE INTERNAMENTO SEGUNDO AS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DA AMOSTRA E O DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO DE DEMÊNCIA. ... 44
TABELA 14:RESULTADOS DA ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE OS DIAS DE INTERNAMENTO E O SEXO ATRAVÉS DO TESTE T DE STUDENT(N=21.269). ... 46 TABELA 15:RESULTADOS DA COMPARAÇÃO DE MÉDIAS (ANOVA) DOS DIAS DE
TABELA 16:RESULTADOS DA ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE OS DIAS DE INTERNAMENTO E O DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO DE DEMÊNCIA ATRAVÉS DO TESTE T DE STUDENT (N=21.269). ... 48
LISTA
DE
SIGLAS
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
APA – American Psychiatric Association
ARS – Administração Regional de Saúde
AVD – Actividades de Vida Diárias
CID – Classificação Internacional de Doenças
DGS – Direção Geral de Saúde
DP – Desvio Padrão
DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EUA – Estados Unidos da América
GDH – Grupos de Diagnósticos Homogéneos
INE – Instituto Nacional de Estatística
LVT – Lisboa e Vale do Tejo
MC – Modificação Clínica
NHS – National Health Service
OMS – Organização Mundial de Saúde
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todos os profissionais que me orientaram e acompanharam neste percurso.
Agradeço ao Sr. Professor Doutor Carlos Dias a compreensão e disponibilidade para que este trabalho chegasse a bom porto.
A todos os amigos e colegas que me apoiaram em todos os momentos, dando-me suporte e força para continuar, ouvindo-me e acreditando sempre no meu trabalho e na minha capacidade de sucesso, sempre com palavras de conforto e de motivação.
À minha família, pela disponibilidade e compreensão pelas ausências, sem o seu apoio todo este trabalho teria sido bem mais árduo.
1. INTRODUÇAO
A despesa em saúde em Portugal tem assumido uma tendência crescente dos custos associados aos cuidados em saúde, devido ao duplo envelhecimento populacional (com diminuição da população mais jovem e aumento da população idosa), às alterações do padrão epidemiológico, ao aumento progressivo da esperança média de vida e, consequentemente, dos anos de vida sem saúde e do aumento da dependência funcional (DGS, 2012). A proporção de pessoas com idade ≥ 65 anos em Portugal era em 2013 de 19,9%, sendo Portugal considerado um dos países mais envelhecidos da União Europeia (INE, 2015). Como consequência verifica-se um aumento do número de pessoas com doenças crónicas e em situação de dependência, havendo uma insuficiente resposta dos serviços da comunidade para este aumento das necessidades, surgindo uma expressa necessidade de mudança e readaptação dos modelos de prestação de cuidados e até das políticas de saúde (DGS, 2004).
O envelhecimento da população e o aumento do número de pessoas com diagnóstico de demência têm impacte na despesa com os cuidados de saúde, sendo também um fator de risco para institucionalização. “Com o envelhecimento aumentam os riscos de
fragilidade da saúde física e mental, prevalecem e agravam-se as doenças crónicas,
aumentam os níveis de dependência e a pressão sobre os sistemas de saúde, de
apoio social e nas famílias (nas pessoas com mais de 65 anos, 25% apresentam
algum tipo de dependência e nas maiores de 80 anos, 50% necessitam de apoio mais
continuado por algum tipo de dependência) ” (DGS, 2014).
O envelhecimento populacional é um dos principais fatores que motiva a mudança de políticas sociais e de saúde na atualidade. Dados do Instituto Nacional de Estatística (INE) indicavam Portugal como um dos países do mundo com maior percentagem de idosos (20,3% da população em 2014), apresentando as mulheres uma esperança média de vida de 80,66 anos e os homens 74 anos (INE, 2014).
adequadas à crescente necessidade de cuidados continuados, personalizados, e num registo de proximidade, apoiando os familiares e estruturas na comunidade para restringir o tempo de contacto com os hospitais ao estritamente essencial (Escoval et
al, 2010).
Atualmente verifica-se a nível hospitalar um crescente número de situações em que as camas de internamento ficam ocupadas para lá do tempo previsto com situações não agudas, de pessoas que aguardam resolução social ou encaminhamento para a rede de cuidados continuados por situações de dependência, em muitos casos motivadas por quadros demenciais. Surge então um aumento do consumo de recursos destinados a dar resposta a situações agudas que estão a ser consumidos de forma indevida, limitando ainda mais a eficiência dos recursos hospitalares existentes (Lenzi, 2014).
O tempo de internamento é definido no Portal da Codificação dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) como “total de dias utilizados por todos os doentes
internados, nos diversos serviços de um estabelecimento de saúde com internamento,
num período, excetuando os dias das altas dos mesmos doentes nesse
estabelecimento de saúde”.
Através da definição de tempo de internamento conclui-se que grande parte dos custos com os internamentos hospitalares advém da duração do tempo de internamento. Por forma a acautelar esta situação, deverão ser tomadas medidas a montante que permitam uma alta em tempo útil, bem como se deve iniciar antecipadamente o encaminhamento e a referenciação pós alta das pessoas internadas por fratura óssea e com demência (Carvalho, 2010; Voisin et al, 2010; McCloskey et al, 2014).
Inicialmente proposto um Plano Nacional para as Pessoas Idosas, as intervenções necessárias a nível nacional para as perturbações demenciais fazem parte do Plano Nacional para a Saúde Mental, devendo abranger a caracterização das necessidades em cuidados diretos, a nível domiciliário e às famílias (DGS, 2013).
Os quadros demenciais envolvem uma progressiva deterioração cerebral, das capacidades funcionais e cognitivas das pessoas, com compromisso ao nível das relações sociais e de autonomia. À medida que a doença progride, as pessoas vão perdendo cada vez mais as suas capacidades e vai aumentando o seu nível de dependência (APA, 2002).
As demências podem-se dividir em dois grandes grupos: neurodegenerativas e cerebrovasculares, sendo que o maior grupo corresponde a demências de causa neurodegenerativa, como sejam a doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, doença de Parkinson e a demência frontotemporal. Destas, a mais comum é a doença de Alzheimer, representando entre 50% a 75% de todos os casos (Wimo et al, EuroCoDe 2008). As outras formas de demência representam um valor inferior a 25%. Destas, a demência frontotemporal e a demência com corpos de Levy são as mais comuns, representando cerca de 5% (Wimo et al, EuroCoDe 2008).
Os seus fatores de risco e a sua prevalência variam não só com a idade mas também consoante o tipo de demência. A doença de Alzheimer raramente surge antes dos 60 anos mas a sua prevalência aumenta de forma progressiva após esta idade, enquanto a demência frontotemporal tem um inicio mais precoce mas é menos prevalente à medida que a idade aumenta (APA, 2013).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a incidência da demência aumenta exponencialmente com o aumento da idade. Vários estudos demonstram que a incidência da demência duplica a cada 5,9 anos de idade, de 3,1 por 1000 pessoas/ano na faixa etária 60-64 anos para 175 por 1.000 pessoas/ano na faixa etária ≥ 95 anos (WHO, 2012).
Os dados mundiais em 2010 estimavam que existiam em todo o mundo 35,6 milhões de pessoas com demência, sendo que este valor irá aumentar para o dobro nos próximos 20 anos, passando a ser 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050 (WHO, 2012). “O número total de novos casos de demência em cada ano no mundo é
Atualmente, 60% das camas hospitalares são ocupadas com pessoas idosas e destas 40% provavelmente têm demência diagnosticada (NHS, 2014). As pessoas internadas nos hospitais com demência apresentam piores resultados em saúde, maiores tempos de internamento, maiores taxas de mortalidade e de institucionalização (NHS, 2009).
A questão das quedas nos idosos tem vindo a ter cada vez maior expressão ao nível das preocupações em saúde dos idosos, começando a ser considerado um problema de saúde pública devido à sua elevada incidência e complicações a longo prazo, com perda de autonomia, diminuição da qualidade de vida e um incremento nos custos assistenciais, sendo a sua principal consequência as fraturas ósseas (Carvalho, 2000; Pereira, 2008; Muir et al, 2012).
As quedas são uma das principais causas de morbilidade e mortalidade nos idosos, de causa multifatorial e com possibilidade de serem prevenidas. São mais frequentes nas mulheres, numa relação de 2:1, e nas pessoas com mais de 70 anos. As principais causas médicas que predispõem a quedas são problemas músculo-esqueléticos, alterações na visão, doenças neurológicas, alterações do equilíbrio, hipertensão arterial e demência (WHO, 2012). As quedas são uma das principais causas de morte nos idosos sobretudo devido às suas complicações, sendo a mais frequente a fratura óssea da anca (WHO, 2012).
A escolha deste tema surge da necessidade de conhecer um pouco mais do impacte que a presença ou ausência de demência tem nos internamentos hospitalares, uma vez que é uma situação ainda pouco evidenciada e para a qual ainda poucos prestadores de cuidados de saúde estão despertos. Segundo a OMS apenas oito países em todo o mundo têm um plano de atuação para as demências estes planos são necessários pois permitem delinear soluções e abordagens que impulsionem o diagnóstico precoce, sensibilizem a opinião pública sobre a doença, proporcionem um melhor atendimento e mais apoio aos cuidadores (Alzheimer Portugal, 2009)
É importante identificar alguns dos fatores que influenciam o tempo de internamento, uma vez que este é um dos indicadores para a avaliação do desempenho dos hospitais em Portugal. (Voisin et al, 2010; Vetrano et al, 2014).
O presente trabalho tem como objetivo principal averiguar se a demência como diagnóstico secundário nos doentes internados por fratura óssea tem impacte no tempo de internamento, verificando ainda, se existe relação direta daquele impacte com o género e com a idade dos doentes. Este trabalho foi realizado no âmbito do IX Curso de Mestrado de Gestão em Saúde, da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa.
Com os resultados obtidos neste estudo pretende-se dar um contributo na determinação do impacte que a demência tem, de forma indirecta, na prestação de cuidados de saúde aos mais idosos, com repercussões a nível dos cuidados, no regresso à comunidade após um evento traumático, bem como as suas consequências ao nível dos gastos em saúde.
O trabalho encontra-se dividido em cinco capítulos. No Primeiro capítulo encontra-se uma revisão da literatura referente à investigação que existe sobre o envelhecimento, a demência, as quedas nos idosos e o seu impacte no protelamento das altas, e alguns dados epidemiológicos.
O Segundo capítulo é referente aos materiais e métodos utilizados, onde são apresentadas as questões metodológicas, bem como os objetivos e desenho do estudo. São também apresentados os critérios de inclusão para seleção da amostra, as fontes de informação selecionadas e a operacionalização das variáveis. Estão ainda descritas algumas limitações e viéses do estudo.
Do Terceiro capítulo consta a apresentação dos resultados obtidos, referentes ao período em estudo. Faz-se uma caracterização da amostra, evidenciando ainda uma distribuição por áreas geográficas do território português, bem como o impacte que cada uma das variáveis tem condicionando o tempo de internamento das pessoas com fratura óssea e demência.
No Quarto capítulo abre-se espaço à discussão dos resultados, estabelecendo-se uma comparação com os dados encontrados previamente na pesquisa efetuada, sendo também apresentadas justificações para os dados mais significativos que foram encontrados na análise dos dados. Faz-se ainda referência ao impacte que estes achados têm ao nível dos serviços e políticas de saúde, fazendo referência a medidas tomadas noutros países com bons resultados em ganhos em saúde.
No final, constam as referências bibliográficas presentes no trabalho, de acordo com a Norma Portuguesa de apresentação de trabalhos escritos (NP 405-1), bem como uma lista de anexos, devidamente referenciados ao longo do trabalho.
1.1. O ENVELHECIMENTO E A DEMÊNCIA
O envelhecimento populacional é uma realidade do presente século, à qual os cuidados de saúde terão de dar resposta, A população idosa tem vindo a aumentar nos últimos anos de forma exponencial. Com maior acesso aos serviços de saúde e melhor vigilância da saúde e controlo de fatores de risco cardiovasculares, como sejam hipertensão arterial, dislipidémia e diabetes Mellitus, a mortalidade diminuiu e aumentou a esperança média de vida, acarretando consigo o aumento da prevalência de doenças crónicas e dos quadros demenciais. Desta forma, a demência deve ser encarada como um problema de saúde pública ao qual devemos dar especial atenção, “pois para além de ser uma doença comum na velhice, é uma das maiores causas de
incapacidade e mortalidade” (Guerra, 2012, p.5).
A prevalência da demência tem vindo a crescer em todo o mundo, acarretando com isso aumento na despesa em saúde com as pessoas idosas. O estudo de Sampson et al (2009, cit por Singh et al, 2013) diz-nos que a prevalência de demência nos hospitais de cuidados agudos era de 48% nos homens e de 75% nas mulheres nos anos 90. “Os pacientes com demência têm piores resultados em saúde, maiores
tempos de internamento, maiores taxas de readmissão e de institucionalização” (Singh
et al, 2013, p.1101).
Dados de 2012 do National Institute of Health (EUA) afirmam que mais de 5 milhões de americanos têm doença de Alzheimer, e é expectável que este número aumente até aos 13 milhões em 2050. Em 2009, a doença de Alzheimer era a 6ª causa de morte nos EUA. Existem cerca de 800.000 pessoas com demência no Reino Unido, e espera-se que sejam mais de um milhão nos próximos 10 anos (Souza et al, 2014). Esta tendência verifica-se também em Portugal.
Segundo o relatório do Parlamento Europeu (2010) estima-se que 9,9 milhões de cidadãos europeus sofram de algum tipo de demência, e prevê-se que em 2050 “estejam diagnosticadas com demência cerca de 14,5 milhões de pessoas,
(Alzheimer’s Disease International, 2010; Mura et al, 2010 cit por Guerra, 2012, p.5). Um estudo realizado pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (Rodrigues et al, 2014) que procurou estimar a prevalência de casos de demência diagnosticada ao nível dos Cuidados de Saúde Primários até Fevereiro de 2006, concluiu que a idade média dos doentes com demência foi de 76,8 anos, sendo as demências mais frequentes a doença de Alzheimer e a demência vascular, sendo prevalente no grupo etário com 75 anos ou mais de idade e nas mulheres (fato que os autores atribuem a uma maior esperança média de vida nas mulheres). “Observa-se
um elevado peso das demências de causa vascular quando comparado com os
restantes países europeus, o que se julga associado à elevada prevalência de
hipertensão arterial na população portuguesa” (Rodrigues et al, 2014, p.10).
Dados do Alzheimer’s Disease International de 2010, divulgados pela Associação Alzheimer Portugal apontam para a existência de 153.000 pessoas com demência em Portugal, das quais 90 000 (cerca de 1%) com doença de Alzheimer, sendo esta forma de demência a mais prevalente. O mesmo projeto apresentava também uma estimativa de pessoas em Portugal com demência divididas por grupo etário (tabela 1).
Tabela 1: Prevalência da demência em Portugal (valores estimados em 2008)
Grupo etário Homens com demência Mulheres com demência Total
60 - 64 5,97 3,004 3,601
65 - 69 4,495 4,146 8,641
70 - 74 6,793 10,241 17,034
75 - 79 12,262 18,518 30,780
80 - 84 16,583 29,983 46,566
85 - 89 11,667 29,720 41,387
90 - 94 5,249 17,800 23,048
95+ 9,02 4,719 5,621
Total 62,260 120,266 182,526
Segundo dados da DGS (2014) referentes à saúde mental, o número de pessoas inscritas nos Cuidados de Saúde Primários com diagnóstico de demência tem vindo a aumentar nos últimos anos, sendo que a maior proporção se encontra no Alentejo e a menor no Algarve (tabela 2).
Tabela 2: Proporção de utentes com registo de demência entre os utentes inscritos ativos em Cuidados de Saúde Primários (%) por Região de Saúde (2011-2013)
2011 2012 2013
Norte 0,44 0,55 0,68
Centro 0,51 0,60 0,71
Lisboa e Vale do Tejo 0,31 0,47 0,55
Alentejo 0,56 0,70 0,90
Algarve 0,19 0,28 0,42
Fonte: ACSS/DGS 2014 in Saúde Mental em Números (2014)
O estudo epidemiológico realizado por Santana et al (2015) estimou a prevalência da demência em Portugal, em 2013, de cerca 5,91% da população com idade ≥ 60 anos, o que corresponde a 160287 pessoas, sendo que o maior número de doentes se encontrava nos grupos etários com mais idade (Santana et al, 2015).
A prevalência da demência é variável de acordo com o subtipo e a faixa etária, aumentando progressivamente com a idade, sendo os valores estimados de cerca de 1% - 2% aos 65 anos e 30% aos 85 anos de idade (APA, 2013). O artigo de Mathillas
et al (2011) faz referência a estudos recentes que indicam que a prevalência da demência varia entre 22,4% e 37,8% na faixa etária 85-89 anos, entre 31,5% e 37,8% nos 90-94 anos e entre 38,1% e 47,9% nos com mais de 95 anos.
cuidados prestados e uma vigilância permanente, que englobam a diminuição da actividade profissional ou mesmo abandono dos cuidadores informais (Kua et al, 2014).
Dados do EuroCoDe apresentavam uma estimativa de prevalência da doença de Alzheimer em 2008 de 7,22% na Europa a 27, cujos custos rondavam os 160 mil milhões de euros (71,7 mil milhões em custos diretos e o restante em cuidados informais (Alzheimer’s Disease International, 2010).
O estudo de realizado por Wimo et al para o EuroCoDe (2008) calculou que os custos por pessoa com demência na Europa seriam de cerca de 22 mil euros por ano, dos quais cerca de 10 mil em custos diretos e 12 mil em cuidados informais. O mesmo autor refere que os custos sociais com a demência são oito vezes superiores no norte da Europa quando comparados com a Europa de Leste.
No mesmo estudo encontramos referência aos valores calculados para Portugal. Os custos com a demência rondam os 2.467,7 milhões de euros (sendo que destes apenas 343,9 milhões representam custos diretos). Os custos por pessoa com demência são cerca de 18 mil euros (2.498 euros em custos diretos e 154.24 em cuidados informais) (Wimo et al, EuroCoDe 2008).
A demência é algo comum nos idosos internados em hospitais, grandemente associada a eventos adversos como o delirium, tempos de internamento mais prolongados, quedas, aumento da mortalidade e diminuição da capacidade funcional, tanto no internamento como no pós-alta (Travers et al, 2014). Mais de um terço das pessoas internadas em unidades de agudos tem diminuição da sua função cognitiva, na sua maioria com demência ou delirium, pois “ser admitido num hospital geral pode
ter um efeito de deterioração numa pessoa com demência, como resultado de estar
num ambiente não familiar e em rutura com as rotinas diárias, bem como tem efeito
directo na sua saúde física” (Souza et al, 2014, p.490).
1.2. DEFINIÇÃO DE DEMÊNCIA
representam um declínio em relação a um nível anterior superior de funcionamento (APA, 2002).
Atualmente a demência é designada por Perturbação Neurocognitiva (PNC), major ou ligeira, com seus subtipos (APA, 2013). Contudo, e por forma a facilitar a leitura e compreensão deste trabalho, PNC será substituída por demência.
Como característica principal das demências existe “um declínio cognitivo adquirido num ou mais domínios cognitivos com base, simultaneamente: 1) numa preocupação
sobre a cognição por parte do indivíduo, de um informador conhecedor ou do clínico; e
2) num desempenho inferior ao esperado numa avaliação objetiva ou que tem vindo a
piorar ao longo do tempo” (APA, 2013, p. 724).
Segundo a DSM IV (APA, 2002), a demência caracteriza-se pelo desenvolvimento de défices cognitivos múltiplos que incluem diminuição da memória e pelo menos uma das seguintes perturbações cognitivas:
• Afasia (dificuldade em nomear pessoas e objetos);
• Apraxia (diminuição da capacidade para executar actividades motoras apesar de as capacidades motoras, a função sensorial e a compreensão da tarefa requerida estarem intactas);
• Agnosia (deterioração da capacidade para reconhecer ou identificar objetos apesar de manter a função sensorial intacta);
• Perturbação na capacidade de execução (envolve a capacidade de pensamento abstrato e de planear, iniciar, sequenciar, monitorizar e parar um comportamento complexo).
A DSM V (APA, 2013) define os critérios de diagnóstico de acordo com os domínios cognitivos afetados:
• Atenção complexa – atenção sustentada, atenção dividida, atenção seletiva, velocidade de processamento;
• Função executiva – planeamento, tomada de decisões, memória de trabalho, resposta às reações/correções dos erros, controlo dos hábitos/inibição, flexibilidade mental;
• Linguagem - linguagem expressiva (incluindo nomeação, encontrar palavras, fluência, gramática e sintaxe) e linguagem receptiva;
• Perceptivomotor – aptidões incluídas na percepção visual, visioconstrutiva, perceptivomotor, praxia e gnosia;
• Cognição social – reconhecimento de emoções, teoria da mente.
Alguns sintomas de quadros demenciais poderão ser controlados com medicação e deteção precoce, mas na maioria o quadro demencial é um quadro irreversível, que se torna crónico e de evolução progressiva (APA, 2002). As etiologias mais frequentes de demência são as doenças degenerativas (como a doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, doença de Parkinson, doença de Pick e doença de Huntington) e as não degenerativas (nas quais se englobam os quadros demenciais causados por depressão, secundários a infeções e/ou medicação, causadas por tumores e a demência vascular, sendo esta a mais expressiva) (Alzheimer’s Disease International, 2010).
Deve-se diferenciar a demência do declínio normal no funcionamento cognitivo que ocorre com o envelhecimento. Na demência os défices de memória e os outros défices cognitivos são superiores aos do processo normal de envelhecimento e terão de causar deficiências no funcionamento social ou ocupacional (APA, 2002).
Dados da prevalência para as demências indicam que são cerca de 1%-2% aos 65 anos podendo chegar aos 30% aos 85 anos de idade (APA, 2013)
A progressão da doença e o nível de incapacidade que ela provoca depende não só das alterações a nível cognitivo mas também do suporte social que a pessoa tem disponível. Como consequência de todas as alterações que ocorrem, as pessoas com demência são mais suscetíveis aos riscos do meio envolvente, aumentando a probabilidade de ocorrerem acidentes ou doenças infeciosas (APA, 2002). As demências de causa neurodegenerativa como a doença de Alzheimer ou a demência frontotemporal são marcadas por início insidioso e uma progressão gradual (APA, 2013).
refletida no espelho. São frequentes também quadros de desorientação no espaço e no tempo (APA, 2002).
As pessoas com demência têm declínio funcional ao nível das AVD, necessitando de supervisão e por vezes mesmo de ser substituídas por outros. No caso de manterem ainda alguma autonomia, necessitam de um maior esforço ou demoram mais tempo a realizar as tarefas que anteriormente (APA, 2013).
A maior parte dos quadros demenciais são acompanhados por alterações do comportamento (agitação, agressão verbal e física, agitação, inquietação) associadas a alterações da percepção (como alucinações), ansiedade, alterações do pensamento (como ideias delirantes), insónia e limitações cognitivas e funcionais que podem ter como consequência acidentes e quedas. Algumas pessoas, principalmente aquelas com lesões a nível do lobo frontal, podem apresentar quadros de desinibição manifestados por algum descuido na higiene, excessiva familiaridade ou indiferença pelas regras sociais convencionais (APA, 2002).
Os estudos e investigação desenvolvidos até hoje já apontam várias hipóteses para a etiologia e fatores de risco de demência. A demência está muito associada à idade, não que a demência seja consequência do envelhecimento mas porque é mais prevalente com o aumento da idade. Há um fator genético associado ao risco de demência, mas apenas se encontra estudado para a doença de Alzheimer. Muitos estudos revelam que não há diferenças significativas entre o género e a prevalência da demência, contudo as mulheres (por terem uma maior esperança média de vida) apresentam maiores taxas de incidência. Existem ainda alguns estudos que demonstram que a demência está associada a níveis educacionais mais baixos, a fumadores e a consumos excessivos de álcool (Guerra, 2012; APA, 2013).
1.2.1. Demência do tipo Alzheimer
A doença de Alzheimer é a demência mais prevalente, e apresenta-se com um início gradual e envolve um declínio cognitivo continuado. Para o diagnóstico ser feito têm de ser excluídas as outras etiologias de demência. A doença de Alzheimer pode ser classificada como tendo um início precoce (antes dos 65 anos) ou início tardio (após os 65 anos). Há uma forte componente genética associada à doença de Alzheimer, estando identificada a ligação da doença aos cromossomas 1, 14 e 21, principalmente naquelas pessoas em que a doença de Alzheimer teve um início precoce (APA, 2002). Apresenta-se sobretudo por défice na memória e aprendizagem e nas funções executivas (APA, 2013).
“Na maioria dos casos, a atrofia cerebral está presente na doença de Alzheimer, com
alargamento dos sulcos corticais e maior aumento dos ventrículos cerebrais do que
seria esperado em função do processo de envelhecimento normal. O exame
microscópico revela geralmente alterações histopatológicas, incluindo placas senis,
entrançados neurofibrilares, degenerescência granulovascular, perda neural, gliose
astrocitaria e angiopatia amiloide” (APA, 2002, p. 155).
A prevalência da doença de Alzheimer aumenta com a idade, sendo de cerca 0,6% nos homens e 0,8% nas mulheres aos 65 anos de idade, e 11% nos homens e 14% nas mulheres após os 85 anos de idade. Aos 90 anos, os valores sobem para 21% nos homens e 25% nas mulheres, e aos 95 anos a prevalência é de 36% nos homens e 41% nas mulheres (APA, 2002). Dados dos EUA indicam que “cerca de 7% dos indivíduos a quem é atribuído o diagnóstico de doença de Alzheimer têm idades entre
os 65 e os 74 anos, 53% dos indivíduos têm idades entre os 75 e os 84 anos e 40%
tem 85 anos ou mais. A percentagem de demências atribuíveis à doença de Alzheimer
varia entre cerca de 60% e mais 90% dependendo do contexto e dos critérios de
diagnóstico” (APA, 2013, p.732).
A doença de Alzheimer tem uma evolução lenta e gradual, que vai de uma fase inicial com perda de memória e mais tarde pelo aparecimento de afasia, apraxia, agnosia e ainda dificuldades visio-espaciais manifestadas por dificuldade em deambular em ambientes não familiares, podendo ainda as pessoas desenvolver complicações motoras. Através da aplicação de um instrumento de avaliação como o Mini-Mental
State Exam pode-se observar uma perda de 3-4 pontos por ano. “A duração média da
1.2.2. Demência Vascular
Para o diagnóstico de demência vascular “deverá existir evidência de doença
cerebrovascular (isto é, sinais e sintomas neurológicos focais ou evidência
laboratorial), etiologicamente relacionada com a demência. Os sinais e sintomas
neurológicos focais incluem plantar em extensão, paralisia pseudobulbar,
anormalidades da marcha, exagero dos reflexos tendinosos profundos ou fraqueza de
uma extremidade” (APA, 2002 p. 158). Os exames de imagem revelam múltiplas lesões vasculares do córtex cerebral e das estruturas subcorticais, podendo aparecer lesões de enfartes antigos ou mais recentes. Dependendo da lesão, extensão e localização assim se manifestam os sintomas característicos deste tipo de demência assim como a sua evolução (APA, 2013).
O início da demência vascular é mais precoce que o da doença de Alzheimer e mais frequente nos homens. A sua evolução clínica é variável e progride tipicamente “em degrau” e é flutuante “caraterizada por alterações rápidas no funcionamento em vez de
uma progressão lenta. Algumas funções cognitivas podem ser precocemente afetadas,
enquanto outras permanecem relativamente poupadas” (APA, 2002, p. 160). A seguir à doença de Alzheimer é a segunda causa mais frequente de demência, sendo as estimativas de prevalência nos EUA “variam de 0,2% no grupo etário dos 65-70 anos
até 16% em indivíduos com 80 anos ou mais” (APA, 2013, p.744).
Divide-se essencialmente em dois grupos: cortical (cujas manifestações clinicas vão desde a afasia, apraxia, agnosia, confusão, alterações na função executiva e visio-espaciais e alterações de memória, dependendo do local afetado) e subcortical (onde há quebra da ligação nos circuitos corticais e manifesta-se sobretudo por alterações motoras, ataxia, quedas frequentes, alterações do humor e da memória) (APA, 2002).
Manifesta-se sobretudo por alterações do humor como abulia, humor deprimido, labilidade emocional e lentificação psicomotora, ou até mesmo disfunção executiva (APA; 2013).
1.2.3. Demências secundárias a outros estados físicos gerais
São exemplos a infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana, lesão cerebral traumática, hidrocéfalo de pressão normal, doença de Parkinson, doença de Huntington, doença de Pick, doença de Creutzfeldt-Jakob, hipotiroidismo, tumor cerebral ou deficiência de vitamina B12. Será necessário estabelecer uma relação temporal entre o início ou exacerbação do estado físico geral e dos défices cognitivos (APA, 2013). Para além das descritas, as mais comuns são devidas a neurodegenerencência relacionada com os corpos de Lewy e à degeneração focal nos lobos frontal e temporal (APA, 2013).
Demência secundária à doença de Parkinson
A doença de Parkinson, também conhecida como uma doença do movimento, é caracterizada por tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. O quadro demencial surge em aproximadamente 20% - 60% das pessoas com doença de Parkinson, sendo mais prevalente nos mais idosos ou em casos em que a doença está mais avançada (APA, 2002).
Caracteriza-se sobretudo por tremor em repouso, lentificação e/ou rigidez motora e cognitiva, alterações nas funções executivas e na memória (APA, 2002). Frequentemente estas pessoas agravam o seu estado por quadros depressivos apresentando apatia, humor deprimido, perturbações no padrão do sono com excessiva sonolência diurna (APA; 2013).
Os dados sobre a prevalência da doença de Parkinson nos EUA mostram que é mais frequente nos homens que nas mulheres e que aumenta progressivamente com a idade “apresentando valores de 0,5% no grupo etário dos 65-69 anos, até 3% em
indivíduos com 85 anos ou mais” (APA, 2013, p.762).
Demência secundária à doença de Pick
linguagem). As alterações da memória e das funções executivas surgem mais tarde (APA, 2002).
Surge sobretudo em pessoas na faixa etária entre os 50 e os 60 anos. “A doença de
Pick é uma das etiologias patologicamente distintas entre o grupo heterogéneo de
processos demenciais que estão associados com atrofia cerebral frontotemporal” (APA, 2002, p. 165).
Demência com corpos de Levy
A demência com corpos de Levy é um tipo de demência com características comuns quer à doença de Alzheimer quer à doença de Parkinson, na qual surge um depósito de proteína nas células nervosas. Como consequência, os impulsos nervosos não progredirem de forma regular, havendo interrupções (Alzheimer’s Disease
International, 2010, cit. por Clive Evers).
É uma doença que evolui de forma progressiva, com um princípio insidioso e rápido declínio funcional, sendo que as principais manifestações clínicas apresentam-se de forma variável e encontram-se ao nível de alterações do movimento em conjunto com alterações da memória, desorientação espacial e dificuldade na comunicação. Ocorrem flutuações da função cognitiva em curtos espaços de tempo (minutos ou horas), alucinações visuais persistentes, parkinsonismo, quedas de repetição e alterações do padrão de sono (APA, 2013).
Os poucos dados que existem sobre a prevalência da demência com corpos de Lewy indicam que podem variar entre “0,1% e 5% para a população idosa geral, e entre
1,7% e 30,5% para a totalidade dos casos de demência […]. A proporção sexo
masculino-sexo feminino é de aproximadamente 1,5:1” (APA, 2013, p. 740).
Demência Frontotemporal
A demência frontotemporal é assim classificada porque são sobretudo os lobos frontal e temporais os mais afetados, sendo que a sintomatologia reflete as alterações correspondentes a esta áreas cerebrais: comportamento, respostas emocionais e alterações da linguagem, bem como alterações a nível motor (APA, 2013)
A variante mais comum é a demência frontotemporal comportamental, com maior compromisso da região frontal, caracterizada sobretudo por progressivas alterações comportamentais e da personalidade, que podem incluir comportamento social e alimentar anormal, bem como comportamentos ritualizados. A demência frontotemporal pode ainda apresentar-se com sintomatologia mais predominante a nível da linguagem (com afasia de expressão) ou a nível da semântica (dificuldade em compreender palavras, nomear e reconhecer objetos) (APA, 2013).
A demência frontotemporal afeta as relações familiares e laborais devido às alterações do comportamento e da linguagem, podendo existir conflitos familiares, problemas legais e problemas nos locais de trabalho por comportamentos disruptivos. Estas alterações muitas vezes levam à necessidade de colocar a pessoa numa casa de repouso ou instituição (APA; 2013).
Este tipo de demência tem um início precoce pois só “cerca de 20%-25% dos casos de PNC frontotemporal ocorre em indivíduos com mais de 65 anos” (APA, 2013, p.736).
1.3. INTERNAMENTO EM PESSOAS COM DEMÊNCIA
Vários estudos revelam a associação entre taxas de hospitalização e a existência de quadros demenciais (Voisin et al, 2010; Zuliani et al, 2012; Singh et al, 2013). Voisin et
al (2012) realizaram um estudo cujo objetivo foi determinar os fatores preditivos para a hospitalização de doentes com doença de Alzheimer em França, realizando um follow up durante 2 anos a 686 indivíduos com doença de Alzheimer. “Durante o curso da
doença, muitos doentes necessitam de ser hospitalizados seja por causas diretas da
doença de Alzheimer ou por doenças associadas ou por eventos de vida. Diversos
estudos confirmam que a frequência e a duração dos internamentos são maiores nas
pessoas com doença de Alzheimer” (Voisin et al, 2010, p.288). Neste estudo observou-se que a incidência anual de hospitalizações foi de 26,13%, sendo que as principais razões de admissão hospitalar foram as fraturas ósseas e quedas sem fratura óssea (20,9%), seguidas pelos problemas cardiovasculares (14,5%) e alterações de comportamento (11%). As outras razões que motivaram o internamento foram cirurgias (9,2%), alterações neurológicas (6,7%), doenças infeciosas (3,9%), cancro (3,5%) e sobrecarga do cuidador (2,8%) (Voisin et al, 2010).
Um estudo realizado em Itália procurou saber qual o principal diagnóstico e as comorbilidades nos idosos internados com demência, com idade igual ou superior a 60 anos. O principal diagnóstico foi a elevada prevalência de doenças cerebrovasculares, pneumonia, e fratura óssea da anca. Menos evidente, embolia pulmonar, insuficiência renal, septicémia e infeções urinárias. Quando comparados com os outros doentes idosos, aqueles com demência tinham maior risco de readmissões hospitalares e de mortalidade (Zuliani et al, 2012). Dados recolhidos deste estudo mostram-nos que nos doentes com demência, o diagnóstico primário mais frequente foi doença cerebrovascular que não acidente isquémico transitório (6,4%) seguido de insuficiência cardíaca (5,7%), pneumonia com complicações (4,0%), acidente cerebrovascular isquémico transitório (3,1%) e doença cerebrovascular com complicações (2,8%). Dentro das comorbilidades nos doentes com demência, os principais grupos foram aterosclerose (32,9%) seguido de hipertensão arterial e complicações associadas (27,3%), doença coronária (19,5%), doenças uretrais e da bexiga (13,8%) (Zuliani et
al, 2012).
procurou as causas de morte em pessoas com doença de Alzheimer e verificou que as principais causas eram acidente vascular cerebral (10,4%), doença oncológica (9,1%), diabetes Mellitus (6,3%), doenças cardiovasculares (6,1%) e pneumonia (4,7%).
À medida que a demência se vai instalando, o grau de dependência vai aumentando, havendo perda de autonomia física, psíquica e/ou intelectual, acabando as pessoas por necessitarem de supervisão nas AVD por terceiros, e em grande parte dos casos de serem auxiliados ou substituídos nas suas tarefas (Monteiro, 2014). Associado a isto, há uma grande sobrecarga por parte das famílias cuidadoras, acabando estas por delegar este cuidado às instituições, passando estas a ser o domicílio das pessoas com demência (Chen et al, 2013; Vetrano et al, 2014).
O estudo de Kirsebom et al (2014) procurou saber qual o principal motivo de encaminhamento de idosos dos lares da Suécia para os Serviços de Urgência, e concluiu que as causas mais frequentes foram as quedas e as fraturas ósseas (25%), sintomas respiratórios (11%) e sintomas gastrointestinais (10%). As infeções também são uma das principais causas de internamento em idosos (Kirsebom et al, 2014).
Como descrito previamente, as alterações na marcha e no equilíbrio, associadas a alterações do próprio campo visual, potenciam o risco de queda para pessoas com demência e consequentes fraturas ósseas. Costa Dias et al (2013) refere que a prevalência das quedas é mais frequente nos idosos devido à degeneração do seu sistema neurovascular, e nas pessoas com demência isto torna-se mais evidente porque as alterações neurodegenerativas são mais evidentes pelo processo de doença.
As lesões que ocorrem ao nível do centro do equilíbrio no sistema nervoso central levam a alguns problemas relacionados com a postura e com os reflexos autonómicos. Tudo isto são fatores de risco identificados para a ocorrência de quedas, apresentando atualmente uma elevada taxa de incidência, acarretando complicações e elevados custos assistenciais (Carvalho, 2000).
Além disso, “as pessoas com demência têm maior probabilidade de ter diabetes
Mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença coronária e fibrilação
auricular no ano que antecedeu o diagnóstico de demência. Fatores de risco como
diabetes Mellitus e hipertensão arterial podem prejudicar a auto regulação
cerebrovascular, levando a um aumento de prevalência de hipotensão ortostástica,
sincope vasovagal ou hipersensibilidade do seio carotídeo. Assim, uma disfunção do
sistema central autonómico contribui para a ocorrência de quedas em pessoas idosas
com demência” (Friedman et al, 2010 e Bukata et al, 2011 cit por Wang et al, 2014, p.4).
1.4. FRATURAS ÓSSEAS E DEMÊNCIA
As fraturas ósseas são traumatizantes para as pessoas e acarretam uma significativa sobrecarga a nível social. O estudo transversal realizado no Reino Unido, demonstrou que os custos diretos para os serviços de saúde rondaram os 1,8 mil milhões de libras em 2000, e que a “média de tempo de internamento nos hospitais do National Health
Service (NHS) foi de 22 dias, com uma variação entre os 12,9 e os 33,5 dias” (Neuberg et al, 2015, p.2).
O avanço da idade acarreta alterações quer a nível físico quer a nível cognitivo que aumentam o risco de queda, sendo que os idosos com mais de 80 anos e as mulheres têm maior probabilidade de sofrerem quedas com maiores complicações de saúde (Friedman et al, 2010).
Estima-se que nos EUA ocorram anualmente 350 mil fraturas ósseas do fémur, sendo as quedas a principal causa de lesões não mortais na população idosa. “A fratura da anca é a principal causa de incapacidade entre a população idosa, e está associada
com maior número de mortes e de custos médicos quando comparadas com fraturas
devido à osteoporose” (Johnello et al, 1992 cit por Zhao et al, 2012, p.1).
Apesar de haver alguns dados que sustentam que o número de casos de fratura óssea da anca esteja a diminuir, “… o rápido crescimento da população idosa torna possível
que o número total de fratura da anca em todo o mundo possa aumentar de 1,7
As quedas, quando não resultam em morte, são uma das principais causas de incapacidade, e normalmente resultam em perda de autonomia e em muitos casos até a institucionalização (Carvalho, 2000; Bloch et al, 2013). De acordo com o National
Center for Injury Prevention and Control (EUA) as quedas são a principal causa de lesões não mortais em pessoas com idade superior a 64 anos (cerca de 62,9% em 2011), sendo que na sua maioria ocorrem no domicilio (82%) (Gelbard et al, 2014).
O estudo de Gelbard et al (2014) sobre as quedas nos idosos, realizado com 400 pessoas, comparou os tempos de internamento entre aqueles que sofriam quedas em altura com aqueles que sofriam pequenas quedas. Verificou que a média de idades era de 78,3 ± 8,8 anos, 50% eram do sexo masculino e 72,5% tinha pelo menos uma comorbilidade associada. Os que sofriam quedas em altura tinham um aumento significativo de dias de internamento em Unidades de Cuidados Intensivos (2,6 ± 5,6 vs 4,6 ± 6,7 dias) (Gelbard et al, 2014).
Uma pesquisa efetuada pelo mesmo autor mostrou que as pessoas idosas têm piores resultados após um ferimento traumático, sobretudo relacionado com as suas comorbilidades: taxas de mortalidade mais elevadas, maiores taxas de hospitalização e maior duração do tempo de internamento (sendo a média nos EUA em 2004 de 7 dias) (Gelbard et al, 2014).
As quedas são um dos maiores problemas de saúde na população idosa, pois “30% das pessoas com 65 ou mais anos a viver na comunidade caem pelo menos uma vez
por ano e esta taxa aumenta com a idade” (Tinetti et al, 1994 cit por Pereira et al, 2008, p. 51) e “cerca de 4% das quedas resulta em fratura e cerca de 11% resulta
noutras lesões graves como traumatismo craniano, lesões dos tecidos moles e
lacerações graves” (Rubesntein et al, 1994,cit porPereira et al, 2008, p. 51).
Um estudo realizado na Tailândia procurou identificar qual a taxa de internamento, de mortalidade, causas e consequências das quedas na população idosa, comprovando que com o aumento da idade aumentam as admissões nos Serviços de Urgência por quedas, assim como há um aumento da taxa de mortalidade por este motivo. As principais causas que motivaram as quedas foram o escorregar e o tropeçar. A média de dias de internamento foi de 8,1 dias naqueles em que a queda resultou em fratura óssea e 6,4 dias naqueles sem fratura óssea (Limpawattana et al, 2012).
(Motohashia et al, 2013). Este estudo concluiu que um dos fatores associados à diminuição do tempo de internamento diz respeito à precoce intervenção cirúrgica.
Um estudo realizado no Rio de Janeiro (Brasil) em 1999 referente aos anos de 1994 e 1995, identificou um total de 1870 pessoas internadas nesse período por fratura do colo do fémur, em que a média de idades foi 61 anos e a média de dias de internamento de 10,6 dias, para os que não foram submetidos a tratamento cirúrgico, e 16,2 dias para os que foram submetidos a cirurgia, variando os tempos de internamento entre 5,3 e 34,7 dias (Carvalho et al, 2002). O mesmo autor, no seu estudo, aponta como um dos principais fatores de risco para quedas, seguidas ou não de fratura óssea, seja a demência.
Dados sobre a morbilidade hospitalar de 2013, indicam que a demora média de internamento para o grande grupo da Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC) - Doenças do Sistema Osteoarticular e do Tecido Conjuntivo é de 4,58 dias (4,95 dias para os homens e 4,33 dias para as mulheres), sendo a média de 7,06 dias para o grupo etário ≥ 65 anos (7,32 para os homens e 6,9 para as mulheres) (Nogueira, P; Mendanha, T; Rosa, M; 2014).
Quando analisamos a produção hospitalar por patologia específica, no caso fratura do fémur, verifica-se uma demora média de dias de internamento = 14,19 dias, para um n=13.724 (Nogueira. P; Mendanha, T; Rosa, M; 2014).
Mariano et al (2013) estudaram a relação entre comorbilidades psiquiátricas, entre elas a demência, e a duração do tempo de internamento por fraturas ósseas dos membros inferiores, verificando que 2,9% destes tinham demência, e destes, 63% eram transferidos para cuidados continuados de longa duração após a alta hospitalar, sendo que os doentes com demência apresentavam internamentos mais prolongados.
Existem vários fatores de risco associados às fraturas ósseas da anca, como a idade, o peso, doenças cérebro e cardiovasculares, tabagismo e demência. A meta-análise realizada por Bloch et al (2013) mostrou que os fatores de risco mais associados a quedas são os fatores intrínsecos, aqueles que estão diretamente relacionados com a pessoa. Contudo, os autores colocam a ressalva de este achado estar relacionado com o fato de os fatores intrínsecos serem mais fáceis de serem submetidos a uma avaliação objetiva que os fatores extrínsecos.
crónica, demência, insuficiência renal e doença hepática são de fato fatores de risco para fratura óssea da anca na população idosa masculina. O mesmo estudo corrobora dados encontrados previamente por Pouwels et al (2009) e Zhao et al (2012) que indicam que a existência de doença cerebrovascular e demência aumentam o risco de fratura óssea. Zhao et al (2012) referem ainda que diferentes estudos indicam que tanto as pessoas com fratura óssea da anca e doença de Alzheimer apresentam baixo peso, baixos níveis de vitamina D, baixa absorção a nível gastro intestinal de cálcio e níveis elevados de hormona paratiroideia.
Diversos estudos referem que o risco de queda é superior naqueles que têm demência, chegando mesmo a ser duas a três vezes superior, embora este risco difira dependendo do tipo de demência (Allan, 2009 cit por Namioka et al, 2015). Uma falha frequentemente encontrada nestes estudos reporta-se à falta de diagnóstico definitivo de demência (Wang et al, 2014). Contudo, a incidência de quedas em pessoas com demência com corpos de Lewy é três vezes superior àqueles com doença de Alzheimer (Namioka et al, 2015).
A demência e as fraturas ósseas são problemas que têm vindo a aumentar dentro da população idosa, estando associadas a taxas elevadas de mortalidade e morbilidade. A incidência de fraturas ósseas é superior em pessoas com demência do que naquelas sem demência, havendo diversos fatores que explicam este facto. A relação entre demência e fraturas ósseas é complexa (Carvalho, 2000; Friedman et al, 2010; Zuliani et al, 2012; Wang et al, 2014).
O trabalho de Friedman et al (2010) diz-nos que tanto a demência como as fraturas óssea da anca são mais prevalentes na idade avançada (especialmente naquelas com mais de 75 anos) e nas mulheres, visto que estas têm maior esperança média de vida, maior prevalência de défice de vitamina D, osteoporose e doença de Alzheimer.
O mesmo estudo indica que “as pessoas com demência têm um risco 8 vezes maior de queda e de sofrerem múltiplas quedas, quando comparados com os que não têm
demência. A incidência anual de quedas varia entre 67% e 85%, contudo não é claro
se a progressão do estado demencial está associada a maior risco de queda” (Friedman et al, 2010, p.55).
• Fatores de risco que advêm da idade, mas estes são comuns a ambos;
• A presença de demência aumenta a incidência de fratura óssea da anca devido a fatores de risco intermediários, como as quedas e défice de vitamina D;
• O tratamento da demência tem efeitos secundários que aumentam o risco de fratura óssea da anca.
Outra razão que pode justificar a incidência de fraturas ósseas nas pessoas com demência pode ser a osteoporose. “Pessoas com demência têm défice de vitamina D
e baixa densidade óssea, sendo mais prováveis de ter osteoporose” (Friedman et al, 2010 e Bukata et al, 2011 cit porWang et al, 2014, p.6).
Vários estudos provaram a associação entre demência e o risco de queda, muitos deles relacionados com as alterações que ocorrem a nível cerebral e com a actividade dopaminérgica, verificando-se várias alterações quer a nível motor quer a nível sensorial e da percepção (Carvalho, 2000). A meta-análise realizada por Seitz et al (2011) mostrou existir uma taxa de prevalência de demência de cerca 19% em idosos com fratura óssea da anca. No mesmo estudo, encontramos a referência a um trabalho realizado no Canadá por Juby (2004) em que pessoas com demência institucionalizadas em lares, têm uma probabilidade de 92,5% de sofrerem uma fratura óssea osteoporótica por baixa densidade óssea (Seitz et al, 2011).
O estudo de Low et al (2015) mostrou que as fraturas da anca e outros tipo de fraturas ósseas são mais frequentes nas pessoas com doença de Parkinson, independentemente da idade e sexo, numa razão de 1,5 a 2,6 vezes.
A meta-análise realizada por Muir et al (2012) concluiu que a presença do diagnóstico de demência, quer no contexto comunitário quer em contexto de residências de idosos, confere um alto risco para quedas.
1.5. PROTELAMENTO DE ALTA
É sabido hoje e faz parte dos objetivos contratualizados entre a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e os nossos hospitais que uma forma de melhorar o desempenho hospitalar e conter os gastos é através da redução do número de dias de internamento.
diagnóstico aumentou de 758 para 902 e o total de dias de internamento passou de 16.261 para 17.685, com um pico no ano de 2009.
Tabela 3: Caracterização da produção hospitalar e respetivos padrões de morbilidade, relativos a Demências, em Portugal Continental (2007 a 2011)
Demências
2007 2008 2009 2010 2011 Utentes Saídos 758 1.091 1.008 944 902
Dias Internamento 16.261 19.902 19.328 16.829 17.685
Demora Média 21,45 18,24 19,17 17,83 19,61
Óbitos 23 30 26 23 19
Adaptado de: DGS - Saúde Mental em Números (2013)
Contudo, quando olhamos para os dados mais recentes da ACSS, com os dados de 2009 em diante, verifica-se que o número de doentes saídos com diagnóstico de demência tem vindo a diminuir, diminuindo de igual forma os dias de internamento (14,4 dias em 2013).
Os valores da demora média dão-nos um indicador de eficiência, normalmente associado ao consumo de recursos e ao impacte nos custos associados à prestação de cuidados (ACSS).
Tabela 4: Caracterização da produção hospitalar e respetivos padrões de morbilidade, relativos a Demências como diagnóstico principal, em Portugal Continental (2009 – 2013)
Demências
2009 2010 2011 2012 2013 Utentes Saídos 1.008 944 902 912 838
Dias Internamento 19.328 16.829 17.685 16.939 14.361
Demora Média 19,17 17,83 19,61 18,57 17,14
Óbitos 26 23 19 18 21
Quando se olham para os dados nacionais dos doentes saídos com diagnóstico secundário de demência, estes têm vindo a aumentar de forma gradual todos os anos, passando de 12.650 utentes em 2009 para 16.607 utentes em 2013.
Tabela 5: Caracterização da produção hospitalar e respetivos padrões de morbilidade, relativos a Demências como diagnóstico secundário do internamento em Portugal Continental (2009 – 2013)
Demências
2009 2010 2011 2012 2013
Utentes Saídos 12.650 14.281 14.522 15.493 16.607
Óbitos 2.092 2.526 2.519 2.863 2.826
Fonte: DGS- Saúde Mental em Números (2014)
A utilização de camas hospitalares, por mais do que o tempo necessário, por doentes que não necessitem de tratamento em fase aguda de doença diminui o número de camas disponíveis, diminuindo a capacidade de resposta para doentes a necessitar de cuidados em fase aguda, serviços de urgência sem capacidade de escoar os doentes a necessitar de internamento, aumento do tempo de espera para procedimentos eletivos ou mesmo cancelamento de cirurgias (McCloskey et al, 2014).
As pessoas idosas têm maiores comorbilidades e necessidades de saúde mais complexas, motivo pelo qual muitas vezes as suas altas são proteladas. Muitas vezes “a hospitalização prolongada pode aumentar o risco de infeções ou outras complicações iatrogénicas, piorando a qualidade de vida dos idosos e implicando
consumo de recursos humanos e económicos” (Lenzi et al, 2014, p.2).
Segundo dados estatísticos da Austrália, as pessoas com mais de 65 anos internadas ocupam cerca de 48% das camas hospitalares, e independentemente da idade, apresentam maiores complicações durante os internamentos associados às suas comorbilidades, entre elas a demência, apresentando um incremento nos custos por internamento de cerca mais de 2710 dólares (Bail et al, 2015).
A alta hospitalar de qualquer pessoa é indicada quando não existem mais os sintomas clínicos da doença que motivaram o seu internamento, e nesta medida pode-se considerar que a alta foi protelada naqueles doentes considerados clinicamente bem para ter alta mas incapazes de sair por não estarem finalizados os procedimentos para a continuidade de cuidados em ambulatório (Bryan et al, cit por Lenzi et al, 2014). No mesmo estudo encontramos a referência de que “o protelamento das altas pode ser visto como um indicador de ineficiência do uso das camas hospitalares. Os fatores
associados são atribuídos a questões da população, quer demográficas, médicas,
familiares ou características de dependência, bem como a questões organizacionais e
administrativas” (Lenzi et al, 2014, p.2).
Um estudo realizado em New Brunswick (Canadá) demonstrou que 33% das camas hospitalares eram ocupadas com doentes que já não precisavam de cuidados em fase aguda de doença, destes 63% tinham o diagnóstico de demência e 86% aguardavam vaga na comunidade (o equivalente aos Cuidados Continuados em Portugal), sendo a média de tempo de espera de 379,6 dias. “A utilização de camas hospitalares por doentes com alta protelada contribui na diminuição da capacidade de resposta aos
cuidados agudos, serviços de urgência sobrelotados, aumento dos tempos para
procedimentos cirúrgicos eletivos, cancelamento de cirurgias e ineficiente circulação
dos doentes pelo sistema de saúde. De acordo com o Canadian Institute for Health
Information, os doentes com alta protelada somam cerca de 14% dos dias de
internamento, com 5200 camas hospitalares ocupadas nos hospitais canadianos por
dia. A média de tempo de internamento nestes doentes é de 26 dias, que inclui o
tempo de tratamento da doença aguda bem como o tempo de protelamento da alta” (McCloskey et al, 2014, p.88).
Este estudo mostrou que os motivos de internamento mais comuns foram relacionados com doenças médicas genéricas, como infeções, diarreia, mal-estar geral, seguido de quedas e demência. “Do total da amostra 45,3% tinham diagnóstico de demência
antes do internamento e 18,4% foram diagnosticados durante a hospitalização. Das
doenças crónicas, hipertensão arterial foi a mais comum (55,3%), seguida de doença
cardíaca isquémica (41%), diabetes Mellitus (25,7%), doença pulmonar obstrutiva
