PROTELAMENTO DE ALTA

É sabido hoje e faz parte dos objetivos contratualizados entre a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e os nossos hospitais que uma forma de melhorar o desempenho hospitalar e conter os gastos é através da redução do número de dias de internamento.

Os dados de 2013 sobre a caracterização da produção hospitalar relativos à demência entre os anos de 2007 e 2011 mostram que o número de doentes saídos com este

diagnóstico aumentou de 758 para 902 e o total de dias de internamento passou de 16.261 para 17.685, com um pico no ano de 2009.

Tabela 3: Caracterização da produção hospitalar e respetivos padrões de morbilidade, relativos a Demências, em Portugal Continental (2007 a 2011)

Demências 2007 2008 2009 2010 2011 Utentes Saídos 758 1.091 1.008 944 902 Dias Internamento 16.261 19.902 19.328 16.829 17.685 Demora Média 21,45 18,24 19,17 17,83 19,61 Óbitos 23 30 26 23 19

Adaptado de: DGS - Saúde Mental em Números (2013)

Contudo, quando olhamos para os dados mais recentes da ACSS, com os dados de 2009 em diante, verifica-se que o número de doentes saídos com diagnóstico de demência tem vindo a diminuir, diminuindo de igual forma os dias de internamento (14,4 dias em 2013).

Os valores da demora média dão-nos um indicador de eficiência, normalmente associado ao consumo de recursos e ao impacte nos custos associados à prestação de cuidados (ACSS).

Tabela 4: Caracterização da produção hospitalar e respetivos padrões de morbilidade, relativos a Demências como diagnóstico principal, em Portugal Continental (2009 – 2013) Demências 2009 2010 2011 2012 2013 Utentes Saídos 1.008 944 902 912 838 Dias Internamento 19.328 16.829 17.685 16.939 14.361 Demora Média 19,17 17,83 19,61 18,57 17,14 Óbitos 26 23 19 18 21

Quando se olham para os dados nacionais dos doentes saídos com diagnóstico secundário de demência, estes têm vindo a aumentar de forma gradual todos os anos, passando de 12.650 utentes em 2009 para 16.607 utentes em 2013.

Tabela 5: Caracterização da produção hospitalar e respetivos padrões de morbilidade, relativos a Demências como diagnóstico secundário do internamento em Portugal Continental (2009 – 2013)

Demências

2009 2010 2011 2012 2013

Utentes Saídos 12.650 14.281 14.522 15.493 16.607

Óbitos 2.092 2.526 2.519 2.863 2.826

Fonte: DGS- Saúde Mental em Números (2014)

A utilização de camas hospitalares, por mais do que o tempo necessário, por doentes que não necessitem de tratamento em fase aguda de doença diminui o número de camas disponíveis, diminuindo a capacidade de resposta para doentes a necessitar de cuidados em fase aguda, serviços de urgência sem capacidade de escoar os doentes a necessitar de internamento, aumento do tempo de espera para procedimentos eletivos ou mesmo cancelamento de cirurgias (McCloskey et al, 2014).

As pessoas idosas têm maiores comorbilidades e necessidades de saúde mais complexas, motivo pelo qual muitas vezes as suas altas são proteladas. Muitas vezes “a hospitalização prolongada pode aumentar o risco de infeções ou outras

complicações iatrogénicas, piorando a qualidade de vida dos idosos e implicando consumo de recursos humanos e económicos” (Lenzi et al, 2014, p.2).

Segundo dados estatísticos da Austrália, as pessoas com mais de 65 anos internadas ocupam cerca de 48% das camas hospitalares, e independentemente da idade, apresentam maiores complicações durante os internamentos associados às suas comorbilidades, entre elas a demência, apresentando um incremento nos custos por internamento de cerca mais de 2710 dólares (Bail et al, 2015).

Dados do EuroCoDe de 2010 indicam que as pessoas com mais de 65 anos e com demência ocupavam um quarto das camas hospitalares (Singh et al, 2013).

A alta hospitalar de qualquer pessoa é indicada quando não existem mais os sintomas clínicos da doença que motivaram o seu internamento, e nesta medida pode-se considerar que a alta foi protelada naqueles doentes considerados clinicamente bem para ter alta mas incapazes de sair por não estarem finalizados os procedimentos para a continuidade de cuidados em ambulatório (Bryan et al, cit por Lenzi et al, 2014). No mesmo estudo encontramos a referência de que “o protelamento das altas pode ser

visto como um indicador de ineficiência do uso das camas hospitalares. Os fatores associados são atribuídos a questões da população, quer demográficas, médicas, familiares ou características de dependência, bem como a questões organizacionais e administrativas” (Lenzi et al, 2014, p.2).

Um estudo realizado em New Brunswick (Canadá) demonstrou que 33% das camas hospitalares eram ocupadas com doentes que já não precisavam de cuidados em fase aguda de doença, destes 63% tinham o diagnóstico de demência e 86% aguardavam vaga na comunidade (o equivalente aos Cuidados Continuados em Portugal), sendo a média de tempo de espera de 379,6 dias. “A utilização de camas hospitalares por

doentes com alta protelada contribui na diminuição da capacidade de resposta aos cuidados agudos, serviços de urgência sobrelotados, aumento dos tempos para procedimentos cirúrgicos eletivos, cancelamento de cirurgias e ineficiente circulação dos doentes pelo sistema de saúde. De acordo com o Canadian Institute for Health Information, os doentes com alta protelada somam cerca de 14% dos dias de internamento, com 5200 camas hospitalares ocupadas nos hospitais canadianos por dia. A média de tempo de internamento nestes doentes é de 26 dias, que inclui o tempo de tratamento da doença aguda bem como o tempo de protelamento da alta”

(McCloskey et al, 2014, p.88).

Este estudo mostrou que os motivos de internamento mais comuns foram relacionados com doenças médicas genéricas, como infeções, diarreia, mal-estar geral, seguido de quedas e demência. “Do total da amostra 45,3% tinham diagnóstico de demência

antes do internamento e 18,4% foram diagnosticados durante a hospitalização. Das doenças crónicas, hipertensão arterial foi a mais comum (55,3%), seguida de doença cardíaca isquémica (41%), diabetes Mellitus (25,7%), doença pulmonar obstrutiva crónica (20,7%) e acidente vascular cerebral (26,2%)” (McCloskey et al, 2014, p.89). A

maioria da amostra (86%) reunia critérios e estavam à espera de vaga em lar, 3,9% esperavam por unidades de cuidados especiais e 3,4% esperavam por apoio domiciliário.

Um estudo realizado no norte de Itália procurou analisar a prevalência e os determinantes das altas proteladas nos hospitais. Verificaram que as pessoas com altas proteladas partilhavam algumas características, como a idade (na sua maioria idosos), com internamentos frequentes, a necessitarem de cuidados com supervisão continuada, demência, tumores, fraturas do fémur ou ombro, associadas a várias comorbilidades. Na sua maioria, a principal causa de protelamento da alta deveu-se à espera de vaga em unidades de longa duração ou de reabilitação (23,7% e 28,4%, respetivamente). Os restantes, 16,7% por causas relacionadas com os familiares e 14,5% esperavam ser admitidos noutros serviços de cariz reabilitativo. Um em cada quatro pacientes com alta protelada vivia sozinho e cerca de 57,6% eram completamente autónomos nas AVD (Lenzi et al, 2014). Os autores concluíram com este estudo que o protelamento de alta sobretudo nos idosos era devido a “múltiplas

comorbilidades ou problemas específicos como disfunção cognitiva ou problemas do foro ortopédico que requerem reabilitação, serviços domiciliários ou algum tipo de instituição que não está disponível aquando das condições da alta clinica” (Lenzi et al,

2014, p.6).

Vetrano et al (2014) referem como fatores para o aumento do número de dias de internamento a idade avançada, o tipo de admissão (especialmente se for por acidente vascular cerebral, síndrome confusional ou queda), incontinência, úlcera de pressão e perda de independência nas AVD. Contudo, o seu estudo mostrou uma redução no número de dias de internamento em doentes com diagnóstico de doença cerebrovascular ou demência admitidos de forma eletiva para internamento. Os autores explicam estes dados com o aumento da taxa de mortalidade verificada neste tipo de doentes (no caso da demência, 7% versus 3%) (Vetrano et al, 2014).

Nos diversos estudos consultados verifica-se que os doentes com demência, quando comparados com os que não têm demência, mesmo quando admitidos por razões diferentes, poderão ter tempos de internamento mais prolongados, influenciado por comorbilidades existentes, normalmente doenças crónicas.

A demência está pouco identificada a nível dos internamentos hospitalares, e entre 42% a 50% das pessoas com mais de 70 anos internadas têm défices cognitivos (Singh et al, 2013). Melhorar a taxa de diagnóstico precoce da demência é essencial nos cuidados a estas pessoas, sobretudo naqueles com fratura óssea da anca, uma vez que a demência está cada vez mais identificada como diagnóstico nestas pessoas (Singh et al, 2013).

O estudo de coorte retrospectivo realizado por Bail et al (2015) comparou os custos adicionais associados aos internamentos de pessoas com demência, sabendo que estas apresentam taxas superiores de complicações adquiridas no hospital mas sensíveis a cuidados de enfermagem, como as infeções do trato urinário, pneumonias, ulceras de pressão e delirium. Os resultados do estudo indicam que “as pessoas com

demência têm mais do dobro de taxas de complicações que as pessoas sem demência e, consequentemente, uma quantidade desproporcionalmente grande de custos adicionais” (Bail et al, 2015, p.4).

Como referido, as pessoas com demência têm mais comorbilidades e por isso apresentam um potencial de risco maior para ocorrerem complicações quando são submetidas a uma cirurgia. O de Hu et al. realizado em 2012 na Tailândia comparou os principais problemas pré e pós operatórios de pessoas, com e sem demência submetidas a uma grande cirurgia. Como comorbilidades pré-operatórias, as pessoas com demência tinham maior probabilidade de terem hipertensão arterial, doença cerebrovascular, doença pulmonar obstrutiva crónica, enfarte do miocárdio, diabetes

Mellitus, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, insuficiência renal aguda e

necessidade de serem submetidas a cirurgia de emergência. Quando comparados com o grupo de controlo, as pessoas com demência tinham maior prevalência a 30 dias no pós-operatório de: doença cerebrovascular, pneumonia, septicemia, insuficiência renal aguda e infeção do trato urinário. A média de tempo de internamento nas pessoas com demência foi de 21,2 ± 28,2 dias e no grupo de controlo 14,7 ± 18,5 dias (Hu et al, 2012).

“Não há diferenças significativas nas outras complicações, como hemorragia pós

operatória, enfarte agudo do miocárdio, infeção da ferida operatória ou embolia pulmonar, quando comparados os grupos. O grupo com demência também teve uma elevada permanência de tempo nos Cuidados Intensivos e maiores despesas médicas quando comparado com o grupo de controlo” (Hu et al, 2012, p.2053).

É expectável que a duração dos tempos de internamento aumente com o aumento das doenças crónicas, envelhecimento da população e consequente aumento da prevalência de doenças geriátricas (Zuliani et al, 2012) Um estudo realizado na Coreia do Sul comparou o tempo de internamento para as doenças neurológicas geriátricas no período entre 2003 e 2007, sendo que definiram tempo de internamento como “a

soma do total de dias de internamento hospitalar por ano” (Kim et al, 2011, p.149).

grupos: demência, doença hemorrágica cerebral, acidente vascular cerebral isquémico e doença de Parkinson. A duração do tempo de internamento em 2003 devido a doenças geriátricas era de 40,8 dias e em 2007 de 71,2 dias, sendo que nas mulheres a média passou de 44,4 dias para 79,4 dias e nos homens de 46 dias para 60,5 dias (em ambos superior em 2007). A duração média de tempo de internamento naqueles com idade ≥ a 65 anos em 2007 foi de 78,8 dias, valor bastante superior a faixa etária 40-60 anos, com uma média de 52,1 dias. Em 2007, para o grupo da demência, a média de tempo de internamento foi de 118,2 dias, seguido pelo grupo da doença de Parkinson (62,1 dias), doenças hemorrágicas cerebrais (57,3 dias) e acidente vascular cerebral isquémico (51,7 dias) (Kim et al, 2011).

“Os achados deste estudo mostram que o tempo de internamento devido a doenças

geriátricas aumentou todos os anos desde 2003 a 2007. Estes resultados sugerem que o número de pessoas com doenças geriátricas e o recurso a serviços médicos aumentou devido ao aumento de pessoas idosas” (Kim et al, 2011, p.153). Os autores

referem ainda que o acréscimo do número de pessoas identificadas com demência tem sido contínuo ao longo dos anos, provavelmente devido a um maior interesse na problemática da demência a nível mundial.

De um estudo realizado no Reino Unido (Dementia Strategy 2013-2016) verificou-se que existem com alguma frequência falhas na comunicação entre os hospitais e os cuidadores das pessoas com demência à data da alta, havendo atrasos na articulação com os apoios domiciliários, por exemplo. Para além destas, outras falhas foram identificadas:

• Os profissionais são insuficientes para prestar cuidados de qualidade de acordo com as necessidades específicas destas pessoas;

• Há uma necessidade adicional de orientação e envolvimento dos familiares na prestação de cuidados e no suporte pós-alta;

• Existe um problema com as altas, transferências e readmissões de pessoas com demência;

• A maior parte dos hospitais não é capaz de identificar quem são os seus doentes que têm demência;

• A maior parte das enfermarias não estão adaptadas para receber pessoas com demência (pouca sinalização e diversos perigos que podem levar a quedas);

• Em média, as pessoas com demência ficam cerca de mais uma semana internadas em serviços de agudos que outras pessoas sem demência internadas pelo mesmo motivo, sendo que este tempo aumenta para duas semanas no caso de o motivo ser queda (NHS, 2009).

Daí surgiram algumas orientações face à demência, cujos objetivos centram-se num melhor conhecimento sobre a demência e diminuição do estigma, melhorar o diagnóstico dos quadros demenciais e desenvolver um vasto leque de serviços vocacionados para pessoas com demência e seus cuidadores. No mesmo guia vem a indicação da necessidade de melhorar os conhecimentos dos profissionais de saúde face à demência, melhorando a qualidade dos cuidados nos serviços hospitalares, identificando equipas especializadas e/ou criando elementos de ligação da área da Saúde Mental com os outros serviços (NHS, 2009).

As pessoas com demência e os seus familiares devem ser incentivados a promoverem uma entreajuda entre pares, para o diagnóstico precoce e para uma melhor referenciação para os profissionais de saúde, procurando um tratamento o mais precoce possível e apoio profissional consoante as necessidades.

Para isto, muito contribui o suporte familiar e financeiro das famílias. Pessoas com demência internadas com acidente vascular cerebral, fratura óssea da anca, descompensação da sua doença crónica e amputação de um dos membros têm maiores probabilidades de terem alta diretamente para um lar ou cuidados continuados e não para casa, sobretudo se forem do sexo masculino, separados ou viúvos e com reformas baixas (Chen et al, 2013).

2. FINALIDADE E OBJECTIVOS

A escolha deste tema surge da necessidade de conhecer um pouco mais sobre o impacte que a presença de demências tem nos internamentos hospitalares, neste caso, na duração do tempo de internamento.

Com este estudo procurou-se determinar se as pessoas com idade ≥ a 65 anos com demência internadas por fratura óssea têm tempos de internamento mais prolongados que as pessoas com idade ≥ a 65 anos sem demência internadas pelo mesmo motivo. Para se conhecer o estado da arte, foi efetuada revisão da literatura recorrendo à consulta de bases de dados como a Pubmed, selecionando-se os artigos científicos publicados nos últimos 5 anos utilizando como termos chave para a pesquisa “dementia in hospitals”, “length of stay”, “hospital lenght of stay”, “demetia length of

stay”, “fracture and dementia”, “geriatric fractures”, “fracture and length of stay in hospitals”, tendo sido selecionados os mais relevantes. Foi também consultada

informação de alguns livros e recolhidos dados epidemiológicos disponibilizados pela OMS e pela DGS.

Realizou-se então um estudo observacional transversal, com os seguintes objetivos específicos:

• Calcular a média de dias de internamento nas pessoas idosas internadas por fratura óssea, com e sem demência;

• Comparar o tempo médio de internamento nas pessoas idosas internadas por fratura óssea, com e sem demência, entre homens e mulheres;

• Comparar o tempo médio de internamento nas pessoas idosas internadas por fratura óssea, com e sem demência, segundo a sua faixa etária;

• Verificar se a idade e o sexo influenciam de forma significativa o tempo de internamento nas pessoas idosas internadas por fratura óssea, com e sem demência.

H1 - A média de dias de internamento é maior na pessoa com idade ≥ a 65 anos internada por fratura óssea e com diagnóstico secundário de demência;

H2 – A média de dias de internamento na pessoa com idade ≥ a 65 anos internada por fratura óssea e com diagnóstico secundário de demência está associada ao género;

H3 -. A média de dias de internamento na pessoa com idade ≥ a 65 anos internada por fratura óssea e com diagnóstico secundário de demência está associada à idade.

3. MATERIAL E MÉTODOS

Ao longo deste capítulo estão descritos os procedimentos escolhidos para dar resposta às questões de investigação, em função dos objetivos delineados, nomeadamente a constituição da amostra, as características dos instrumentos de colheita de dados e as técnicas utilizadas no tratamento estatístico dos dados.

Para a realização do estudo solicitou-se a permissão à Escola Nacional de Saúde Pública para a utilização da Base de Dados das altas hospitalares, criada e gerida pela ACSS, após se ter informado a Escola Nacional de Saúde Pública dos objetivos deste trabalho. Os dados foram posteriormente disponibilizados ao orientador deste trabalho. A base de dados consiste na codificação segundo a CID-9-MC dos episódios de internamento e de ambulatório dos hospitais, permitindo uma análise da produção hospitalar e a sua complexidade clínica (medida pelo índice de casemix). Com estes dados pode-se ainda calcular o financiamento dos hospitais, bem como serem utilizados em estudos epidemiológicos e de investigação (ACSS, 2015).

Para tal, é necessário registar dados administrativos (número de doente, data de nascimento, distrito/concelho/freguesia de residência, número de episódio, datas de entrada e de saída, Serviço, destino após alta, etc.) e dados clínicos (causas externas, diagnóstico principal e diagnósticos secundários, procedimentos e morfologias codificadas pela CID-9-MC) (ACSS, 2015).

Os dados utilizados neste estudo foram então retirados dos Resumos de Alta Hospitalar, contidos na Base de Dados da ACSS, última versão, com uso do agrupador APR31, relativos aos episódios de internamento, com data de alta compreendida entre 1 de Janeiro de 2013 e 31 de Dezembro de 2013, contendo características como sexo e idade, código de fratura óssea como diagnóstico principal, código de demência como diagnóstico secundário, número de dias de internamento. Importa referir que, e de acordo com o que vem descrito no Portal da Codificação dos GDH, o diagnóstico principal “designa-se e define-se como aquele que, depois do

estudo do doente, é considerado responsável pela admissão do doente no hospital, para tratamento”. Não tem necessariamente a ver com o motivo de internamento mas

é um conceito relacionado com o agrupamento num determinado GDH, que leva à inclusão de cada episódio de internamento numa determinada Grande Categoria Diagnóstica.

O diagnóstico secundário corresponde a “qualquer diagnóstico atribuído a um doente

num determinado episódio de cuidados para além do diagnóstico principal” (Portal da

Codificação dos GDH). Representam problemas associados ao diagnóstico principal e que podem implicar o aumento no consumo de recursos.

Os termos “doentes”, “utentes”, “pessoas”, “episódios” e “casos” são utilizados neste estudo como sinónimos de “episódios de internamento”.

Considerou-se como variáveis independentes a idade, o sexo e o diagnóstico, e como variável dependente o tempo de internamento.

Tabela 6: Operacionalização das variáveis

Variáveis Tipo Valores

Género Nominal Masculino/Feminino

Idade contínua, agrupada em Quantitativa, numérica classes

[65-69]; [70-74]; [75-79]; [80-84]; [85-89]; [90-94]; [95-99]; ≥ 100 Diagnóstico de

Demência Qualitativa, nominal dicotómica Sim/Não Dias de

Internamento Quantitativa, numérica contínua ≥ 1

Com base na CID-9 – MC selecionaram-se os códigos correspondentes a todas as designações de fraturas ósseas (incluindo as fraturas patológicas e fraturas de stress) bem como os códigos correspondentes a demência, classificados quer como doenças mentais quer como doenças do sistema nervoso. Nos casos das demências secundárias a outros estados físicos gerais selecionaram-se apenas os códigos da CID-9 – MC referentes à doença de Parkinson e doença de Pick (anexos I e II).

Excluíram-se os episódios identificados como “sexo indefinido”. As classes etárias foram agrupadas em intervalos de 5 anos.

A contagem do tempo de internamento (variável dependente) estava disponível na base de dados, tendo sido considerados apenas os episódios em que as pessoas tiveram alta hospitalar.

A amostra estudada neste estudo foi constituída por pessoas do sexo masculino e feminino, com idade igual ou superior a 65 anos internadas em Portugal e que tiveram alta no período de tempo compreendido entre 1 de Janeiro de 2013 e 31 de Dezembro de 2013, com o diagnóstico principal de fratura óssea (códigos CID 9 – MC em anexo I), sendo identificados um total de 21.269 pessoas. Destas, 2117 tinham como diagnóstico secundário demência (códigos CID 9 – MC anexo II)

Recorreu-se ao programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20, para organização e análise estatística dos dados.

Inicialmente realizou-se a análise estatística descritiva dos dados, nomeadamente, estimativa das frequências absolutas e relativas, cálculo de medidas de tendência central (média) e medidas de dispersão (desvio padrão (DP), valor mínimo e valor máximo) dos valores das variáveis em estudo.

Para avaliar a distribuição da variável dependente, número de dias de internamento, e a possibilidade de utilizar testes paramétricos, recorreu-se ao teste de Kolmogorov-