Funcionalidade e atividades instrumentais de vida diária

Les avantages liés à ce genre d’études sont qu’elles : (1) permettent des études de très grandes populations ; (2) sont coûts efficaces car permettent d’obtenir beaucoup d’information pour peu d’argent ; (3) utilisent des données existantes ou disponibles ; (4) permettent l'étude de risques relativement faibles (grande taille des populations) mais qui pourraient avoir un impact considérable sur le plan de la santé des communautés. L’inconvénient principal est l’existence de l’illusion écologique ou biais écologique. Ce biais est l’extrapolation inappropriée de l'association entre une exposition et une issue au niveau écologique (une association entre des moyennes de groupes) à une association sur le plan individuel (exposition individuelle et issue). Ce qui veut dire que l’existence d’une association sur le plan écologique ne veut pas nécessairement dire que cette association est également présente sut le plan individuel. En plus, les facteurs de confusion ne sont pas nécessairement les mêmes sut le plan écologique que sut le plan individuel et enfin elles ne permettent pas de tester des hypothèses individuelles'*’^.

Afin de comprendre l’évolution des indicateurs des soins d’urgence dans les deux districts, nous avons réalisés les études décrites ci-dessous.

4.4.2 Analyse de la mise place des activités au niveau du système de santé dans les deux districts

Plusieurs approches méthodologiques ont été utilisées : l’exploitation des documents et l’analyse du contenu, l’interview des acteurs, l’observation non participante, et les prises de note sut le terrain.

4.4.2.1 L’exploitation de documents et l’analyse du contenu

Cette méthode a été utilisée pour rechercher des informations sut le contenu des interventions ou sut les activités au niveau du système de santé dans les deux districts, et toute information pouvant éclairer leur mise en place. Ainsi, les documents du projet SAREDO, les rapports des études et des activités d’autres projets, les plans d’action des districts, les rapports mensuels des formations sanitaires, les rapports trimestriels des districts, les rapports atumels des statistiques sanitaires nationales, les textes, les articles scientifiques pubüés ont été recherchés et analysés.

4.4.2.2 L’observation participante

Ayant été nous même acteur de la mise en œuvre du projet SAREDO dans le district de Houndé, nous avons pu suivre et analyser les activités de mise en œuvre du projet sur le terrain. Cette observation nous a aidé à comprendre les difficultés et les facteurs qui ont favorisé l’implantation de l’intervention à Houndé.

4.4.2.3 L’intetview des acteurs

Nous avons réalisé des interviews des médecins chefs de district et de certains autres acteurs à qui nous avons présenté les résultats de l’étude écologique afin de discuter avec eux de l’interprétation de ces résultats. Nos prises de notes lors de ces échanges ont été utilisées.

Les informations obtenues par ces trois sources ont été mises en commun comme dans une étude de cas*. Ces informations ont été utilisées pour comprendre la dynamique du processus de mise en place des activités dans les deux districts. Les résultats de cette approche sont présentés au chapitre 3. Ils montrent non seulement les activités mises en place mais aussi les facteurs ayant été des points forts et des contraintes lors de leurs mises en oeuvre.

4.4.3 L’analyse transversale

Une analyse transversale a été réalisée afin d’évaluer l’apport réel de la formation des agents de santé sur l’utilisation des services de santé maternelle dans le district de Houndé. Elle nous a permis d’analyser l’efficacité d’un élément (formation des agents) de l’intervention à Houndé, destiné à améliorer l’utilisation des services de soins d’urgence. Nous avons réalisé, pour l’année 2003, une analyse comparative de l’utilisation des services de santé maternelle entre le groupe des centres de santé ayant un agent formé responsable de la maternité et le groupe des centres de santé n’ayant pas d’agent formé responsable de la maternité. Les données provenaient d’une part, des statistiques sanitaires et d’autre part de l’émde des besoins obstétricaux non couverts. Les avantages de ce type d’analyse sont qu’elles : (1) sont rapides à réaliser et de moindre coût, (2) permettent d’émettre une hypothèse quant à l'association entre une exposition et une issue en vue de tester cette hypothèse ultérieurement à l’aide d’une étude analytique'*'^*’.

4.4.4 Les études avant et après

Deux études dans cette catégorie ont été réalisées. La première a permis de comparer l’offre de soins prénatals avant et après la formation des agents dans le district de Houndé. Les données de base provenaient de l’étude des besoins pour une maternité à moindre risque réalisée avec l’outil OMS^'. Les données de l’après formation ont été obtenues lors d’une supervision formative en 2003. La formation des agents ayant eu lieu en 2001 et 2002. Les résultats ont été combinés à ceux de l’analyse transversale et sont présentés dans le chapitre 5.

La deuxième étude a permis d’étudier la relation entre la mise en place d’une alternative de financement et l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence. Ce travail réalisé en collaboration avec l’équipe du district d’Orodara, a évalué l’apport de la mise en place des kits opératoires sur la

obstétricales, des césariennes, des complications infectieuses post césariennes, des issues maternelles et périnatales et du coût de la césarienne a été étudiée avant et après la mise en place des kits opératoires. Les données provenaient ici des statistiques sanitaires du district. Les résultats de cette étude sont présentés dans le chapitre 6.

Il est difficile de faire dans ces types d’études le lien de causalité entre l’événement et l’exposition. Le phénomène observé pourrait résulter de l’étude de base qui agitait comme une intervention (effet Hawthome)'.

4.4.5 Etude comparative de nos résultats avec ceux d’autres districts au Burkina ayant bénéficié d’une intervention en santé maternelle

Afin, de vérifier si les résultats dans les districts de Houndé et d’Orodara ont été également observés dans les autres districts ayant bénéficié d’une intervention en santé maternelle, nous avons comparé nos résultats à ceux des autres districts. Cette comparaison nous a permis de faire une analyse descriptive du contenu des interventions et de l’évolution des soins d’urgence. Les éléments de succès ont été aussi discutés. Les données ont été collectées au niveau des publications réalisées sur ces interventions. Les résultats sont présentés dans le chapitre 7. Références

1. Ross P, Freeman H. Evaluation: a systematic approach. 3 ed. London: SAGE Publications, 1985.

2. Green A. An introduction to health planning for devolopping health Systems. Third ed. Oxford: Oxford University Press, 2006.

3. Dujardin B, Greindl I. Introduction à la recherche sur les systèmes de santé: notes de cours. Cours international en recherche sur les systèmes de santé: Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, 2002.

4. Pangu KA. La "santé pour tous" d'ici l'an 2000: c'est possible. Expérience de planification et d'implantation des centres de santé dans la zone de Kasongo au Zaire. Thèse de Doctorat en Santé Publique: Université Libre de Bruxelles, 1988.

5. De Brouwere V. Les besoins obstétricaux non couverts. La prise de conscience de la problématique de la santé maternelle au Maroc. Thèse de PhD: Université Catholique de Louvain, 1997.

6. Grodos D, Mercier P. La recherche sur les systèmes de santé: mieux comprendre la méthodologie pour mieux agir. Antwerpen: ITGPress, 2000.

7. Black N, Brazier J, Fitzpatrick R, Reeves B. Health services research methods: a guide to best practice. London: BMJ Books, 1998.

8. Creswell J. Research design: a qualitative, quantitative, and mixed method approaches. Thousand Oaks: Sage Publications, 2003.

9. Fulop N, Allen P, Clarke A, Black N. Issues in studying the organisation and delivery of Health services. In: Fullop N, Allen P, Clarke A, Black N, eds. Studying the organisation and delivery of Health services. Research methods. London: Roudedge, 2001.

10. Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation designs for adequacy, plausibility and probability of public Health programme performance and impact. I/it J Epidemiol

1999;28(l):10-8.

11. Janovsky K, Cassels A. Health policy and Systems tesearch: issues, methods and priorities. In: Janovsky K, ed. Health Policy and Systems development. A agenda for the research.

Geneva: WHO, 1996.

12. McPake B, Kutzin J. Methods for evaluating effects of health reforms, currents Concem, ARA paper number 13. In: WHO/ARA/CC/97.3, ed. Geneva: WHO, 1997.

13. Muir Gray J. Evidence based health care: how to make health policy and management decisions. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1997.

14. Porignon D. Adéquation des systèmes de santé de district en simation critique. Thèse de Doctorat en Santé Pubhque: Université Libre de Bruxelles, 2003.

15. Hussein J, Bell J, Nazzar A, Abbey M, Adjei S, Graham W. The skilled attendance index:proposal for a new measure of skilled attendance at dehvery. Kepwductive Health Matters 2004;12(24): 160-170.

16. Ridde V. Politiques pubhques de santé et équité en Afrique de l'Ouest. Le cas de l'Initiative de Bamako au Burkina Faso. Thèse de PhD: Université de Laval, 2005.

17. UON Network. L'approche des besoins non couverts pour les interventions obstétricales majeures. Antwerpen: www.uonn.org.

18. Kleinbaum D, Kupper L HM. Epidemiologie research. Principles and quantitative methods. New York: Van Nostrand Reinhold Ed, 1982.

19. Rothman KJ, Greenland S. Modem Epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott - Raven, 1998.

20. Walker A. Observation and infetence: an Introduction to the methods of Epidemiology. Newton Lower Falls: Epidemiologie Resources Inc., 1991.

Chapitre 3

Description du contexte et des

activités en santé maternelle

dans les districts de Houndé et

Le chapitre 2 a décrit l’approche méthodologique utilisée pour atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés

Dans le présent chapitre nous décrirons le contexte sanitaire dans les deux districts, les activités en santé maternelle, et analyserons leur mise en œuvre.

5 Description du contexte et des activités dans les districts de

Houndé et d’Orodara

5.1 Comparaison de l’évolution des infrastructures et du personnel de soins au ttiveau des deux districts

Le tableau 7 montre la comparaison de l’évolution de la disponibilité des infrastructures de soins et du personnel de santé dans les districts de Houndé et d’Orodara.

Tableau 7 ; Caractéristiques des districts de Houndé et Orodara entre 1999 et 2004

Caractéristiques Houndé 1999 Houndé 04 Orodara 1999 Orodara 04

Population 178875 231801 217498 253199

% population à 0-9 Km d’un CSPS 62 77 61 66

Hôpital de district 1 1 1 1

Existence d’un médecin formé à la chirurgien Oui Oui Oui Oui

Bloc fonctionnel Oui Oui Oui Oui

Nombre de centre de santé (CSPS) 16 23 28 35

Population moyenne par centre de santé 11 180 10 078 7 767 7 234

Rayon moyen d’action théorique d’un CSPS* (km) 8,3** _7,7 9,7 8,3

% CSPS avec 3 agents 62,5 52,0 46,4 42,8

% CSPS avec réseau aérien de communication 0,0 8,7 0,0 8,6

% CSPS avec téléphone 6xe 0,0 0,0 7,4 5,7

% CSPS avec ambulance 18,8 13,4 10,7 8,6

% CSPS avec motos ambulance 0,0 86,9 0,0 37,1

Dépôts pharmaceutiques (publics et privés) 15 47 28 52

Mutuelles 6 18 0 3

Population par Médecin 89 438 115 901 108 749 126 600

Population par Aide opérateur 89 438 115 901 108 749 126 600

Population par aide anesthésiste 89 438 115 901 217 498 126 600

Population par sage femme 44 719 57 950 32 249 50 640

Population par Infirmier d’état 8 518 9 272 6 591 8 731

Population par Infirmier breveté 11 925 10 078 7 250 8 440

Population par Accoucheuse auxiliaire 13 760 16 557 12 794 14 067

Population par Agent itinérant de santé 8 944 19 317 8 055 9 043

Population par accoucheuse villageoise 1 966

Population par accoucheuse traditionnelle 4 065

- -

-* Rayon moyen d’action théorique = racine carrée de (A/B) où A= superOcie du district et

B= 3,14 X nombre de centres de santé **donnée de 2002

Au Burkina Faso, un district sanitaire doit couvrir une population comprise entre 150 000 à 200 000 habitants et un centre de santé une population comprise entre 10 000 et

20 000 habitants. Au niveau international, pour une population de 500 000 habitants, il faut un hôpital offrant des soins obstétricaux complets et quatre centres de santé offrant des soins obstétricaux de base*. Ainsi, tant sur le plan national qu’international, le nombre des infrastructures était satisfaisant dans les deux districts dès l’année 1999.

Au niveau de l’accessibilité physique, la proportion de la population résidante à moins de 10 km d’une structure de soins s’est améliorée dans les deux districts mais plus à Houndé qu’à Otodara bien que le nombre de nouveaux centres (7) soit le même dans les deux districts. Le deuxième indicateur de l’accessibilité physique, le rayon moyen d’action théorique d’un centre de santé confirme cette amélioration dans les deux districts.

Chacun des deux districts avait un hôpital avec un bloc opératoire fonctionnel durant la période de l’étude. L’hôpital de Houndé a une position centrale tandis qu’à Orodara, il est situé au sud de sorte qu’il est plus facile pour la partie nord de la locahté d’évacuer directement à l’hôpital univetsitaire à Bobo-Dioulasso.

Au niveau de la liaison entre le premier et le deuxième échelon du district, à Houndé aucun centre de santé n’a jamais eu un téléphone fixe, par contre, de 1999 à 2004, 2 centres de santé à Orodara disposaient d’un téléphone fixe. La proportion de centres de santé avec un réseau aérien de communication s’était améliorée et était comparable dans les deux districts. Au niveau des voitures ambulances, avec l’ouverture de nouveaux centres de santé et sans l’arrivée de nouveaux véhicules, la proportion des centres de santé avec ambulance a régressé dans les deux districts. Une nouveauté a été la mise en place des motos ambulances à partir de 2002. En 2004, 86,9% des centres de santé de base possédaient une moto ambulance à Houndé contre 37,1% à Orodara. Dans chacun des hôpitaux de district, il a existé entre une à deux ambulances fonctionnelles pat an. 11 faut noter aussi, l’arrivée de la téléphonie mobile dans les deux districts à partir de 2003.

Au niveau du personnel de santé, la proportion des centres de santé de base atteignant la norme de trois types différents d’agents (infirmier d’état, accoucheuse auxihaire et agent itinérant de santé) a régressé dans les deux districts. Que ce soit en 1999 ou en 2004, cette proportion était plus élevée dans le district de Houndé que dans celui d’Orodara. L’agent qui manquait le plus souvent était l’accoucheuse auxiliaire. Au niveau du nombre d’habitants par agent de santé, dans les deux districts la majorité des indicateurs ont augmenté traduisant une plus faible disponibilité des agents entre 1999 et 2004. Entre les deux districts, à part pour le personnel du bloc opératoire, on notait une meilleure disponibilité à Orodara.

La mise en place des mutuelles de santé était meilleure à Houndé. On est passé de 6 mumelles en 1999 à 18 en 2004 mais avec un total d’adhérents de 10 156 personnes seulement. A Orodara, on ne notait aucune mutuelle en 1999 et trois en 2004.

En conclusion, on note dans les deux districts une amélioration de l’accessibilité géographique par l’ouverture de nouveaux centres de santé et la dotation de motos ambulances. La comparaison entre les deux districts a montré que l’accessibüité géographique a toujours été meilleure à Houndé même si la population par centre santé était plus favorable à Orodara. Le fait que la superficie du district d’Orodara soit plus importante peut expliquer ces résultats. Le matériel roulant pour les évacuations sanitaires était toujours plus disponible à Houndé. La population par agent de santé à part pour le personnel du bloc opératoire était plus basse à Orodara traduisant une meilleure simation sur ce plan, par contre c’est dans ce même district que l’on notait le plus de centres de santé de base ne répondant pas aux normes nationales en personnel. Enfin, l’existence des mutuelles de santé était plus développée à Houndé.

5.2 Projet Santé de la Reproduction dans les Districts de l’Ouest du Burkina dans le district de Houndé

5.2.1 Les objectifs de l’intervention

Plusieurs travaux au niveau du Centre MURAZ avaient été réalisés sur la mortinatalité et ses facteurs de risque'^’^, sur le petit poids à la naissance et ses facteurs de risque*’’, sur l’anémie chez les femmes en âge de procréer'*, chez les femmes enceintes", chez les femmes lors de l’accouchement'’, chez les femmes infectées par le VIH", sur la transmission-mère enfant du VIH et ses déterminants'*, sur les infections sexuellement transmissibles (IST) chez les femmes enceintes'*'* et sur la qualité de la prise en charge des IST'*. Les résultats de ces travaux suggéraient qu’en réduisant leur présence chez la femme enceinte, il serait possible de réduire les issues négatives de la grossesse. C’est ainsi que le projet Santé de la Reproduction dans les districts de l’Ouest du Burkina Faso a été construit avec pour objectif de contribuer à réduire la mortalité maternelle et néonatale en offrant un paquet minimum de soins pendant la grossesse. Plus spécifiquement, le projet SAREDO avait pour ambition de :

• améliorer la qualité de la prise en charge de la femme enceinte au cours de la grossesse et autour de l’accouchement ;

• améliorer Tutilisation des services de santé maternelle

• émdier l'efficacité et le coût-éfûcacité d'un paquet minimum de soins prénatals dans la réduction de la morbidité et de la mortahté maternelle et néonatale ;

contribuer à une meilleure utilisation de la recherche pour la prise de décision politique en santé maternelle.

Le cadre conceptuel de l’intervention 5.2.2

Figure 13 : Cadre conceptuel du projet SAREDO (Source : Protocole SAREDO)

Pour atteindre son but, le projet avait défini quatre axes stratégiques. Il s'agissait de : • l'axe de la mobilisation sociale ;

• l'axe d'amélioration de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement ; • l'axe de la mise en place et évaluation d'un paquet minimum de soins ;

• l'axe d'appui technique à l’élaboration d’une politique nationale globale d’accès des femmes à une maternité à moindre risque.

5.2.2.1 L'axe de la mobilisation sociale

La mobilisation sociale dans le cadre du projet SAREDO visait deux objectifs :

(a) partir d'une étude socio-anthropologique pour amener les populations à opérer un changement de comportement en faveur de la maternité à moindre risque, caractérisé par une utilisation précoce et assidue des services de santé;

(b) mettre en place une dynamique de financement solidaire des soins maternels et infantiles.

Dans le cadre de la mobilisation sociale, ü s'est agi :

(1) de conduite une émde socio-anthropologique du milieu pour identifier les barrières à l'utilisation des services de santé au cours de la grossesse et de l'accouchement ;

(2) de définir et mettre en œuvre des stratégies, d'une part, de marketing social des soins maternels et infantiles et d'autre part, de mobilisation sociale pour un financement solidaire des soins maternels et ;

(3) de recruter les animateurs villageois avec la participation des populations et les former pour assurer la communication pour le changement positif de comportement (CCPC).

5.2.2.2 L’axe de l'amélioration de la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement

Il s'agissait dans cet axe d'améhotet la quahté des soins fournis, pour les rendre plus efficaces. Ainsi cinq activités ont été définies:

(1) conduire une étude transversale auprès des femmes enceintes pour estimer l’importance des morbidités maternelles et identifier les facteurs associés;

(2) évaluer la quahté des soins maternels et néonatals fournis à la population;

(3) définir un document de poütique et normes de soins maternels et infantiles au niveau du district;

(4) tendre compétent le personnel de santé et les accoucheuses villageoises dans le cadre de la maternité à moindre risque et ;

(5) améhoret l’équipement des services de santé.

5.2.2.3 L'axe de la mise en place et évaluation d’un paquet minimum de soins

L’expérimentation scientifique d’une stratégie de soins composée d’un paquet minimum d’interventions prénatales (chimioprophylaxie du paludisme, supplémentation en fer et en multivitamines, traitement des helminthiases et des maladies sexuellement transmissibles, désinfection vaginale par un ovule de Chlomre de Benzalkonium actif sur le VIH) et d’une éducation communautaire pour la recherche précoce et continue des soins devait être le corps de cet axe. L’impact de ce paquet minimum de soins prénatals devait être testé sur les principaux indicateurs de santé maternelle et infantile. Ainsi les activités suivantes avaient été définies:

(1) fixer les indicateurs de base de mortahté à travers un recensement général de la population couplé à une enquête de mortahté des douze derniers mois;

(2) mettre en place un système de surveillance communautaire des événements démographiques;

(3) mettre en place un système d’information géographique (SIG). Il s’agissait d’associer des informations sut une zone à la cartographie à pour produire des cartes thématiques ;

(4) adapter le paquet minimum de soins intégrés en CPN à tester en fonction des risques sanitaires;

(5) évaluer l’efficacité et le coût-efficacité du nouveau paquet dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale à travers un essai communautaire.

5.2.2.4 L’axe d’appui technique à l’élaboration d’une politique nationale globale d’accès