Escolaridade da pessoa de referência
Analfabeto/Fundamental I incompleto 0 Fundamental I completo/ Fundamental II incompleto 1 Fundamental II completo/ Superior incompleto 4
da mastigação);
Presença de sintomas de disfunção temporomandibular (DTM), avaliada por meio de Questionário de Triagem para Dor Orofacial e DTM recomendado pela Academia Americana de Dor Orofacial e composto por dez perguntas direcionadas, com respostas dicotômicas (sim/não), a sinais e sintomas mais frequentes de dor orofacial e DTM (Quadro 1). Devido à idade dos participantes, as perguntas foram direcionadas aos pais e/ou responsáveis pelas crianças. A resposta positiva a uma das questões poderia sinalizar a necessidade de avaliação completa por profissional especializado em DTM e Dor Orofacial; por isso, uma resposta "sim" a qualquer uma das questões foi fator de exclusão da amostra (Carrara et al., 2010).
Quadro 1. Questões para triagem de pacientes com possíveis sinais e sintomas de Disfunção Temporomandibular
fonte: Carrara et al. (2010)
1. Você tem dificuldade, dor ou ambos ao abrir a boca, ao bocejar por exemplo? 2. A sua mandíbula fica “trancada”, “presa” ou “cai”?
3. Você tem dificuldade, dor ou ambos ao mastigar, falar ou ao usar os maxilares? 4. Você nota algum ruído nas articulações da mandíbula?
5. Normalmente você sente sua mandíbula cansada, rígida ou tensa? 6. Você tem dor nas orelhas, têmporas ou bochechas?
7. Você tem dores de cabeça, pescoço ou dor de dente com frequência? 8. Recentemente você sofreu algum trauma na cabeça, pescoço ou mandíbula? 9. Você observou qualquer alteração recente na sua mordida?
10. Você já recebeu algum tratamento prévio para dor facial não explicada ou para um problema da articulação da mandíbula?
Exame físico
A avaliação antropométrica envolveu as medidas de estatura e peso por meio de balança e estadiômetro analógicos para o cálculo do índice de massa corporal (IMC=Kg/m2) e classificação dos participantes como tendo magreza, magreza severa, eutrofia, sobrepeso e obesidade de acordo com as curvas propostas pela OMS (2007).
Exame bucal
O exame clínico bucal foi realizado no ambulatório ou na própria escola, em uma sala bem iluminada, utilizando-se espelho, sonda de ponta romba, além de equipamentos de proteção individual (gorro, máscara, jaleco e luvas). Para a avaliação da presença de cárie foi utilizado o índice CPO-D (total de dentes cariados, perdidos e obturados), de acordo com a OMS (1997).
O exame morfológico da oclusão foi realizado mediante as seguintes observações:
- relação anteroposterior de caninos decíduos e primeiros molares permanentes: Classes I, II ou III;
- relação vestíbulo-lingual de caninos, primeiro e segundo molares decíduos e primeiros molares permanentes: normal ou cruzada;
- relação dos incisivos: normal, sobremordida, sobressaliência, cruzada ou topo-a- topo.
Avaliação da sensibilidade gustativa
O limiar de detecção para sacarose e ureia foi determinado utilizando-se uma adaptação da metodologia proposta por Visser et al. (2010), desenvolvida e aplicada previamente em crianças de pouca idade. Para tanto, treze concentrações de sacarose (1.5, 3.0, 6, 12, 18, 24, 30, 45, 60, 120, 180, 240 e 300 mmol / L) e 15 concentrações de uréia (3.75, 7.5, 15, 30, 60, 120, 180, 240, 300, 450, 600, 1200, 1800, 2400 e 3000 mmol/L) foram preparadas periodicamente (1 vez ao mês) no laboratório de Odontopediatria da FOP-UNICAMP e armazenadas em ambiente refrigerado com temperatura entre 18 e 23ᵒC.
O teste foi apresentado à criança de forma lúdica, fazendo uso de uma história na qual o “mágico” fez “poções mágicas”. Foi explicado à criança que o mágico se
atrapalhou e misturou todas as soluções. Os líquidos foram apresentados em pequenos copos contendo 3 ml de cada solução, um copo com solução de sabor e um copo com água destilada, simultaneamente, e a criança foi desafiada a ajudar a pesquisadora a descobrir em qual copo estava a poção mágica. Para avaliação do limiar de detecção da sacarose, ao início a criança experimentou a solução de 300 mmol/l de sacarose (mais concentrada) e um copo de água destilada; quando a criança errou em diferenciar a solução de sacarose da água, as instruções foram repetidas e o teste foi reiniciado. Se a criança errasse mais de duas vezes, o teste foi interrompido e retomado em outro dia. Em seguida, foi testada a concentração de 240mmol/l de sacarose. Para aumentar a velocidade do procedimento, a ordem de apresentação foi inicialmente reduzida em duas concentrações por vez até que ocorresse a primeira resposta incorreta. Subsequentes aumentos ou diminuições de concentração foram sempre um passo por vez. O teste foi interrompido quando duas respostas incorretas foram dadas na mesma concentração. O limiar de detecção foi definido como o primeiro nível acima desta concentração.
No próximo passo foi verificado o limiar de detecção para a ureia. Para evitar fortes reações aversivas, foi oferecido pela primeira vez à criança uma solução de 300 mmol/l, que é moderadamente forte em sabor. A solução foi apresentada como outra poção mágica. Quando a criança mostrou que podia provar a solução, os testes começaram com concentrações de 300 mmol/l. No caso de não conseguir discriminar a solução, o protocolo começou com concentrações de 1200 mmol/l. Os procedimentos subsequentes foram semelhantes aos da sacarose. A criança foi instruída a enxaguar a boca entre os ensaios e a não deglutir as soluções.
Avaliação da respiração
A avaliação da respiração foi realizada utilizando-se o protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial AMIOFE–e: expandido, por meio do domínio da Respiração (Felício et al., 2010) (Quadro 2). A respiração foi avaliada por meio de filmagem (áudio-vídeo) e foram atribuídos escores por uma fonoaudióloga especialista na área e previamente treinada para a realização da avaliação (de forma cegada), a qual atribuiu escores em uma escala de 1 a 4pontos:
4- padrão normal: quando os lábios permanecem em oclusão sem esforço, principalmente durante situações de repouso e mastigação, a língua deve estar
dentro da cavidade oral;
3- respiração oronasal leve: quando os sujeitos apresentarem respiração oronasal, mas estão aptos a respirar somente pelo nariz, sem mostrar sinais de fatiga ou dispneia;
2- respiração oronasal moderada: quando as condições são similares ao item anterior, mas os sujeitos não conseguem manter o padrão normal;
1- respiração oronasal severa: quando os sujeitos, enquanto tentam realizar a respiração nasal, mostram sinais de fadiga e dispneia e abrem a boca para realizar nova inspiração em poucos segundos, esse padrão é observado no repouso e durante a mastigação.
As gravações foram realizadas após a limpeza das cavidades nasais, com lenço de papel e soro fisiológico, as crianças que apresentaram resfriado/gripe foram reagendadas para outra avaliação.
Quadro 2. Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial AMIOFE - expandido, domínio da Respiração (Felício et al., 2010)
Avaliação objetiva da mastigação
A avaliação da função mastigatória foi realizada utilizando-se também o protocolo AMIOFE - expandido, por meio do domínio da Mastigação (Felicio et al., 2010), atribuindo-se escores a cada item investigado e, dessa maneira, obtendo-se o escore total de cada função (Anexo 2). De acordo com o protocolo sugerido, as funções desempenhadas foram filmadas em áudio-vídeo com os participantes sentados em uma cadeira, recostados e com os pés apoiados no chão a uma distância padronizada (1 m) da lente da câmera, que estava montada em tripé com o foco sobre
FUNÇÕES
Respiração Escores
Modo
Respiração nasal Normal 4
Respiração oronasal Leve 3
Moderada 2
Severa 1
o rosto, pescoço e ombros do participante. Posteriormente, os vídeos foram analisados pela mesma fonoaudióloga (de forma cegada). O teste foi realizado por meio da mastigação de uma bolacha de chocolate recheada Bono® (Nestlé, São Paulo, SP, Brasil), como preconizado pelos autores do instrumento.
O tipo de incisão foi classificado em: incisão por meio dos dentes incisivos, caninos, pré-molares, molares ou não realização da incisão. O tipo mastigatório foi classificado em: bilateral alternada quando houve um padrão de 50% dos ciclos mastigatórios realizados nos lados direito e esquerdo ou quando houve uma relação de 40%/60%; e bilateral simultânea quando houve um padrão simultâneo vertical. Quando houve preferência por um dos lados, a mastigação foi classificada como unilateral preferencial, sendo de grau 1 se a relação entre os lados fosse de 61-77%, grau 2 se a relação fosse de 78-94% e crônica quando 95-100% dos ciclos realizados ocorreram em um dos lados. O lado preferencial foi classificado em direito ou esquerdo. A mastigação foi avaliada como anterior se a trituração dos alimentos ocorresse nos dentes incisivos. Além da possibilidade de não realização da mastigação denominada como não realização da função.
Outros comportamentos e sinais de mudanças foram avaliados, como: movimentos ou alteração na postura da cabeça ou outras partes do corpo, postura alterada, além da ocorrência ou não de escape de alimentos.
O tempo mastigatório total para ingestão da bolacha foi mensurado em segundos utilizando-se um cronômetro, o qual foi iniciado após a introdução do alimento-teste na boca e paralisado após a deglutição final, determinando-se também o número total de ciclos mastigatórios.
Avaliação do comportamento alimentar
A avaliação do comportamento alimentar e problemas relacionados foi realizada por meio do instrumento Montreal Children’s Hospital Feeding Scale, desenvolvido por Ramsay et al. (2011) em língua inglesa e composto por 14 itens a serem respondidos pelos pais e/ou cuidadores. O instrumento foi traduzido para o Português Europeu e validado (Escala de alimentação do hospital pediátrico de Montreal - EAHPM) por Lopes et al. (2015) (Anexo 3); estes mesmos autores foram consultados e permitiram o uso da versão em Português Europeu na adaptação ao Português Brasileiro (Anexo 4).
O questionário explora aspectos como motor e sensório oral, apetite, preocupações maternas sobre a nutrição, comportamento da criança durante as refeições, estratégias dos cuidadores usadas e reações familiares frente à alimentação da criança. Embora o instrumento já esteja traduzido para o Português Europeu, foi realizada a adaptação transcultural para o Português Brasileiro antes da aplicação, de acordo com as diretrizes propostas por Reichenheim & Moraes (2007). De acordo com estes autores, “Diferenças entre definições, crenças e comportamentos relacionados a um construto a ser usado em uma pesquisa epidemiológica impõem que a utilização de um instrumento elaborado em outros contextos culturais seja precedida de uma avaliação meticulosa da equivalência entre o original e sua versão”. Numa visão “universalista”, não se assume em princípio que os construtos são os mesmos em diferentes culturas e, por isso, é necessário investigar se um conceito efetivamente existe ou se é interpretado similarmente na nova cultura (Reichenheim & Moraes, 2007).
Na fase de avaliação da equivalência conceitual foi considerado o construto de interesse e os pesos dados aos seus diferentes domínios no local de origem (Portugal) e na população-alvo (munícipes de Piracicaba, Brasil). Iniciou-se com um grupo focal, formado por profissionais da saúde familiarizados com o tema e que atuam/atuaram no Sistema Único de Saúde (SUS), sendo: uma fonoaudióloga, duas nutricionistas, uma enfermeira, uma fisioterapeuta e uma cirurgiã-dentista que, após revisão bibliográfica e do instrumento original em Inglês e em Português Europeu, verificou a capacidade de transferência de sentido dos conceitos contidos no instrumento para a versão brasileira (equivalência semântica). Nesta fase, os ajustes necessários na linguagem foram considerados como forma de adaptar o instrumento para ser aplicado a pais/responsáveis usuários do SUS e cada profissional fez uma proposta de adaptação ao instrumento. O Quadro 3 apresenta as questões da versão original e da versão final originada por consenso pelo grupo focal, com o objetivo de obter maior clareza de cada item.
Quadro 3. Versões em Português Europeu e em Português Brasileiro após adaptação cultural do instrumento Escala de Alimentação do Hospital Pediátrico de Montreal
QUESTÃO VERSÃO ORIGINAL PORTUGUÊS