CINTHYA JEANETTE ARIAS GUILLÉN
IMPACTO DA ASMA SOBRE A SENSIBILIDADE
GUSTATIVA E O COMPORTAMENTO
MASTIGATÓRIO E ALIMENTAR EM CRIANÇAS
Piracicaba 2019
IMPACTO DA ASMA SOBRE A SENSIBILIDADE
GUSTATIVA E O COMPORTAMENTO
MASTIGATÓRIO E ALIMENTAR EM CRIANÇAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Odontologia, na Área de Odontopediatria.Orientadora: Profa. Dra. Paula Midori Castelo Ferrua
Coorientadora: Profa. Dra. Maria Beatriz Duarte Gavião
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À
VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO
DEFENDIDA PELA ALUNA CINTHYA
JEANETTE ARIAS GUILLÉN E ORIENTADA
PELA PROFA. DRA. PAULA MIDORI
CASTELO FERRUA
Piracicaba 2019
- ORCID: 0000-0003-0906-9488
mestrado, por sempre ter me apoiado nos momentos mais difíceis e acreditar em mim.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo no 2017/02904-5.
À Deus qυе iluminou о mеυ caminho durante este tempo, о qυе seria de mіm sem а fé qυе еυ tenho nele.
À Profa. Dra. Paula Midori Castelo, pela orientação. Por ter me aceitado como orientada e se preocupar por mim não só na execução do trabalho se não também o recorrer do dia a dia, sempre estava disponível para me ouvir e me ajudar a resolver qualquer problema. Sei que foi difícil chegar nesta fase, mas a senhora fez tudo tornar-se mais fácil. Agradeço também por acreditar no meu potencial. Foi uma grande honra tê-la como orientadora e a senhora é o exemplo de profissional que desejo me tornar. À Profa. Dra. Maria Beatriz Duarte Gavião, pela orientação, disposição, apoio e ensino durante a execução do trabalho.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu Diretor, Prof. Dr. Francisco Haiter Neto, à Coordenadora da Pós-Graduação da FOP-UNICAMP, Profa. Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz, à Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Profa. Dra. Michelle Franz Montan Braga Leite, agradeço a oportunidade de poder fazer parte como aluna de pós-graduação desta renomada Universidade.
Ao Dr. Rogério Tuon, que prestou preciosas informações para a realização deste trabalho pela amizade e disposição de resolver todas as dúvidas e dificuldades que aconteceram. Fico muito grata pela ajuda que o senhor me deu desde o primeiro dia que cheguei à Policlínica Santa Terezinha assim como a Evelise, Graziela e todo o pessoal que trabalha na policlínica.
A minha família, José Luis Arias Allende, Silvya Margarita Guillén Ponce, Milagros Arias Guillén, Silvya Arias Guillén, Luciano José Lamas Arias, Mathias Antonio Lamas Arias e Antonella Castro Arias que, com muito carinho е apoio, não mediram esforços para qυе еυ chegasse até esta etapa da minha vida. Pela capacidade de acreditar em mіm. Mãe e Pai, vocês são a minha força pаra conseguir os meus sonhos e a presença de vocês significou segurança е certeza dе qυе não estou sozinha nessa caminhada. São os melhores presentes da minha vida.
Ao meu papai Felix Arias Lopez e minha mamãe Margarita Ponce de Guillén que está no céu, vocês fazem parte da minha vida, obrigada por acreditar em mim e por me amar, vocês sempre estão nos meus pensamentos.
capacidade de me trazer paz na correria de cada semestre e por ter me esperado tanto tempo. Valeu a pena esperar.
Aos meus amigos peruanos e brasileiros que a vida me permitiu conhecer e muitos deles se tornaram minha família de Piracicaba; obrigada pelos momentos que a gente compartilhou e por terem sempre me apoiado.
Às minhas amigas de turma, obrigada por serem parte desta caminhada e por serem as pessoas que me acompanharam desde o primeiro dia.
Às professoras e professores da área de Odontologia Infantil, assim como o técnico do laboratório Marcelo e a secretaria da área, Sra. Shirley. Obrigada pela disposição e por me tornar a pessoa e a profissional que sou hoje.
Á Profa. Dra. Daniela Prado fonoaudióloga pela disposição e apoio no desenvolvimento do trabalho, á Kelly Scudine pelas sugestões para a execução do trabalho e pela amizade nestes anos.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001
" Eu sei que o meu trabalho é uma gota no oceano, mas sem ele o oceano seria menor."
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas em que a incoordenação entre respiração, mastigação e deglutição podem impactar o comportamento alimentar. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da asma sobre a sensibilidade gustativa e o comportamento mastigatório e alimentar em crianças. A amostra foi composta por 91 crianças de 6 ou 7 anos de idade, sendo um grupo de crianças asmáticas em tratamento no Ambulatório de Asma Infantil do município de Piracicaba (SP, Brasil) (Grupo Asma; n=46) e um Grupo Controle composto de escolares saudáveis do mesmo município (Grupo Controle; n=45). Por meio de entrevista com os pais/responsáveis e exame clínico, foram verificados os dados sociodemográficos e histórico médico, dentário e alimentar. A sensibilidade gustativa foi determinada por meio da verificação do limiar de detecção da sacarose e ureia com metodologia proposta para a idade. A avaliação da respiração e mastigação foi realizada pelo instrumento validado Protocolo de Avaliação Miofuncional
Orofacial-expandido (AMIOFE-e), cujos vídeos foram analisados por uma fonoaudióloga
treinada e calibrada de forma cegada. A avaliação do comportamento alimentar foi realizada após adaptação transcultural e aplicação do Montreal Children´s Hospital
Feeding Scale aos pais/responsáveis, o qual explora aspectos motor e sensório oral,
apetite, preocupações maternas sobre a nutrição, comportamento da criança durante as refeições, estratégias usadas e reações familiares frente à alimentação. Os dois grupos não diferiram quanto às características sociodemográficas. Das crianças asmáticas incluídas, 54% apresentaram asma controlada (os demais parcialmente controlada ou não controlada) e 76% deles foram diagnosticados como tendo rinite alérgica. No aspecto mastigatório, a frequência de incisão normal do alimento (Grupo Asma = 60,5% e Grupo Controle = 87,5%) e de escape de alimento (Grupo Asma = 23,5% e Grupo Controle = nenhum) diferiram entre os grupos. Não houve diferença no escore total do AMIOFE-e nos domínios Mastigação e Respiração; entretanto, o Grupo Asma precisou de mais tempo e maior número de ciclos mastigatórios para comer o alimento-teste (p<0,05). O limiar de sensibilidade gustativa ao doce e amargo também diferiu entre os grupos, sendo que o Grupo Asma precisou de concentrações mais altas para diferenciar as soluções com sabor da água quando comparados com o Grupo Controle. A frequência de crianças classificadas em nenhuma dificuldade alimentar, dificuldade leve, moderada e severa foi diferente entre os grupos, assim
confiabilidade adequados após adaptação cultural. Sendo assim, alterações importantes nos aspectos gustativos e do comportamento mastigatório e alimentar foram observadas em crianças asmáticas, o que deve ser considerado no planejamento, tomada de decisão e intervenção eficaz.
incoordination between breathing, chewing and swallowing may impact the child’s eating behavior. Therefore, the objective of this study was to evaluate the impact of asthma on taste sensitivity, chewing and eating behavior in children. The sample consisted of 91 children aged between 6 and 7 years old of both sexes. A group of asthmatic children who were treated at the Children's Asthma Outpatient Clinic in the city of Piracicaba (SP) (Asthma Group; n=46) and a control group (Control Group; n=45) were composed. By means of interviews with parents/guardians and clinical examination, socio-demographic and medical, dental and feeding history data were verified. Taste sensitivity was determined by checking the detection threshold of sucrose and urea (sweet and bitter, respectively) with specific methodology for this age. The evaluation of breathing and masticatory functions was performed by the validated instrument Orofacial Myofunctional Evaluation with scores-expanded (OMES-e), whose videos were analyzed using blinded procedure by a trained and calibrated speech therapist. The evaluation of eating behavior was performed after transcultural adaptation of the Montreal Children's Hospital Feeding Scale application, which explores oral motor and sensory aspects, appetite, maternal concerns about nutrition, child's behavior during meals, strategies of the caregivers used and reactions to the child's diet. The two groups did not differ in sociodemographic characteristics. In the masticatory aspect, the frequency of normal incision of the food and of food escape differed between the groups, although the total OMES-e Chewing and Breathing domain scores did not differ. In addition, it was observed that the asthma group required more time and a greater number of masticatory cycles to eat the test-food. The threshold of gustative sensitivity to sweet and bitter also differed between the two groups, and asthmatic children needed tastants with higher concentrations to differentiate better the tastant and the water. The frequency of children classified as having no feeding difficulty, mild, moderate and severe difficulty was different between the groups, as well as the asthma group presented higher scores on the feeding scale (greater difficulty). The scale presented adequate reliability results after cultural adaptation. Therefore, important changes in taste, chewing and eating behavior were observed in asthmatic children, which should be considered in planning, decision making and effective interventions.
Figura 1 - Critério de Classificação Econômica Brasil 33
Figura 2 - Gráfico de interação grupo*sexo para o tempo mastigatório
em segundos 46
Figura 3 - Gráfico de interação grupo*sexo para o número de ciclos
mastigatórios 47
Figura 4 - Distribuição da amostra (n=91) quanto às dificuldades alimentares reportadas pelos responsáveis (Escala de Alimentação do Hospital Pediátrico de Montreal – versão
Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra
incluída 43
Tabela 2 - Comparação dos aspectos oro-miofuncionais da mastigação e respiração por meio do protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial – expandido e
limiar de sensibilidade gustativa 45
Tabela 3 - Descrição dos aspectos alimentares reportados pelos pais e avaliados por meio dos Marcadores de Consumo Alimentar (Ministério da Saúde) e Escala de Alimentação do Hospital Pediátrico de
Montreal – versão Português Brasileiro 48
Tabela 4 - Resultados da avaliação de confiabilidade do Instrument Montreal Children´s Hospital Feeding Scale após adaptação cultural do Português Europeu para o
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 17 2 REVISÃO DA LITERATURA 20 3 PROPOSIÇÃO 30 4 MATERIAL E MÉTODOS 31 5 RESULTADOS 43 6 DISCUSSÃO 52 7 CONCLUSÃO 60 REFERÊNCIAS 61 ANEXOS 70
Anexo 1 - Verificação de originalidade e prevenção de plágio 70
Anexo 2 - Questionário de Alimentação 71
Anexo 3 - Protocolo Miofuncional Orofacial expandido –
AMIOFE-e/OMES Domínio da Mastigação 74
Anexo 4 - Escala de alimentação do hospital pediátrico
de Montreal – EAHPM versão em Português Europeu 75 Anexo 5 – Autorização dos autores para o uso da versão em
Português Europeu na adaptação ao Português Brasileiro 77 Anexo 6 - Escala de alimentação do hospital pediátrico
de Montreal – EAHPM versão em Português Brasileiro 78 Anexo 7 - Parecer Consubstanciado do CEP FOP-UNICAMP 79
Anexo 8 - Declaração Secretaria de Saúde 81
1 INTRODUÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aérea inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo (Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2012). Embora possa ter início em qualquer idade, os primeiros sintomas geralmente ocorrem na infância (Martinez & Vercelli, 2013). É considerada a principal causa de morbidade infantil dentre as doenças crônicas e observa-se que a prevalência tem aumentado consideravelmente nos últimos anos, especialmente em crianças (Global Initiative for Asthma - GINA, 2018). A prevalência de asma infantil é variável no mundo (Asher & Pearce, 2014), com diferenças de até 13 vezes entre países. A partir dos anos 2000 a asma passou a ser mais bem tratada e com a introdução das diretrizes médicas e dos consensos sobre a asma passou-se a observar maior padronização do tratamento e difusão do conhecimento sobre a doença (Solé et al., 2015).
O estudo de Roncada et al. (2016), que incluiu 2.500 crianças de uma capital da região Sul do Brasil observou a frequência de 28,6% de asma sendo 42,7% de asma não controlada e frequência de 57,1% de ausências escolares em decorrência da doença. A asma é uma doença multicausal, tendo sido associada a fatores genéticos, ambientais, gestacionais e socioeconômicos (Cardoso et al., 2004; Chatkin & Menezes, 2005; Martinez & Vercelli, 2013). Dentre os fatores ambientais, mudanças no estilo de vida, dieta e aumento da exposição aos alérgenos têm sido citados (Casagrande et al., 2008).
Clinicamente, a asma apresenta-se como episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2012), consequentes do espasmo da musculatura lisa dos brônquios, edema da mucosa e hipersecreção brônquica. Muitos indivíduos vivem com asma não controlada que, além de prejudicar a qualidade de vida, resulta em custos diretos e indiretos à sociedade (Cardoso et al., 2017).
Dificuldades na respiração, desvio no posicionamento dos órgãos fonoarticulatórios (Carvalho-Oliveira et al., 2016) e a incoordenação entre a respiração, mastigação e deglutição podem acarretar problemas no comportamento alimentar, o que até o nosso conhecimento foi pouco estudado nesta população. Isto porque as pessoas acometidas pela asma apresentam dificuldades em manter o
equilíbrio respiratório necessário durante o processo de alimentação (Cunha et al., 2012). Alterações na percepção gustativa decorrentes de alterações no fluxo e pH salivares e uso de medicamentos como corticosteroides (Alaki et al., 2013; Hummel et al., 2011), ou pela alteração postural da mandíbula (postura de boca aberta) relacionadas às alterações respiratórias também poderiam influenciar negativamente o interesse e o comportamento da criança frente ao alimento (Castro et al., 2012).
A fase oral da digestão é a mais curta de todo o processo digestivo (Hoebler et al., 1998), sendo considerada o primeiro estágio da digestão que resulta de um padrão rítmico de movimentos mandibulares onde o alimento é triturado e pulverizado entre as faces oclusais dos dentes, umidificado pela saliva para formação de um bolo coeso e preparado para a deglutição (Bourne, 2004). A fragmentação e umidificação do alimento é a principal função da mastigação, que também envolve aspectos sensórios relacionados ao sabor e ao prazer de comer (Pereira et al., 2006). Pessoas com uma função mastigatória alterada podem deglutir partículas grandes de alimento ou alterar a sua dieta, evitando os alimentos mais difíceis de serem mastigados (Friedlander et al., 2007).
O comportamento alimentar infantil pode ser definido como o reflexo das diversas interações intrínsecas entre as suas idiossincrasias, o ambiente em que a crianças e insere e a dimensão da tarefa por si própria (Lopes et al., 2015). Os cuidadores reportam como comportamentos problemáticos a recusa de certos tipos de alimentos, náuseas, recusa de determinadas texturas ou preferência pela alimentação de uma forma muito específica (Arvedson, 2008), dificuldades estas que muitas vezes não são devidamente reconhecidas pelos profissionais de saúde a quem consultam (Rogers et al., 2012). Embora alguns deles sejam transitórios e comuns por natureza, entre 3 e 10% das crianças apresentam dificuldades ou problemas alimentares severos que, se não corrigidas, podem levar à má nutrição ou distúrbios do desenvolvimento (Corbett & Drewett, 2004).
As alterações estruturais e funcionais do sistema estomatognático na presença da asma foram muito pouco exploradas. Os estudos de Castro et al. (2012) e Amato et al. (2015) descreveram algumas dessas alterações referentes aos aspectos sensoriais, à função mastigatória, deglutição e fala em crianças asmáticas; em adultos, o estudo de Carvalho-Oliveira et al. (2016) mostrou que de acordo com a gravidade da asma alguns aspectos podem ser observados como amassamento do alimento pela língua contra o palato, mastigação ruidosa mais rápida e com número
reduzido de ciclos. Ainda, estudos indicam que 20 a 50% dos cuidadores de crianças com desenvolvimento típico apresentam queixas relativas ao comportamento alimentar, sendo que estes números aumentam à medida que as crianças possuam alguma perturbação do desenvolvimento (Wright et al., 2007; Mascola et al., 2010; Gal et al., 2011).
O uso de instrumentos validados em número amostral suficiente é importante para buscar evidências e detalhes acerca das alterações oro-miofuncionais relativas à mastigação e também ao paladar, auxiliando no diagnóstico clínico e na tomada de decisões. Também, a realização de uma avaliação objetiva e descritiva das alterações alimentares propicia uma base para a determinação da sua etiologia, essencial para o planejamento de intervenções futuras eficazes (Lopes et al., 2015).
O sistema estomatognático é composto por diferentes estruturas que, controladas pelo Sistema Nervoso Central, desempenham funções de sucção, de mastigação, de deglutição, de fala e de respiração. Tais estruturas agem de forma conjunta, de tal maneira que qualquer modificação funcional específica pode levar a um desequilíbrio generalizado, ocasionando alterações que persistem até a vida adulta.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Definição
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Ela é definida pela história de sintomas respiratórios, como sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, que variam com o tempo e a intensidade, juntamente com a limitação variável do fluxo aéreo expiratório (GINA, 2018). Essa definição foi alcançada por consenso, baseada na consideração das características típicas da asma e que a distinguem de outras condições respiratórias.
2.2. Epidemiologia
A asma é uma doença crônica comum que afeta crianças e adultos, sendo um problema mundial de saúde e que acomete de 1 a 18% da população em diferentes países (GINA, 2018). Estima-se que no Brasil existem aproximadamente 20 milhões de asmáticos, se for considerada a prevalência global de 10%, sendo o oitavo país em prevalência de asma (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma, 2012).
O total de óbitos e hospitalizações por asma diminuiu de 2008 para 2013, não obstante os elevados números absolutos observados. Em 2013, último ano analisado, 2.047 pessoas morreram de asma no Brasil, isto é, aproximadamente 5 óbitos/dia, ao mesmo tempo em que ocorreram mais de 120.000 hospitalizações por ano. Em seis anos, houve redução de 10% e 36% do número absoluto de óbitos e hospitalizações por asma, respectivamente (Cardoso et al., 2017). No entanto, a taxa de mortalidade da asma em pacientes hospitalizados aumentou aproximadamente 25% durante esse período. A média de tempo de hospitalização por asma manteve-se em torno de 3 dias (Araujo et al., 2017).
2.3. Fisiopatogenia
A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica, na qual diversas células e seus produtos estão envolvidos. Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos,
os miofibroblastos e nervosas. Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do processo inflamatório da asma, destacam-se as quimiocinas, citocinas, eicosanoides histamina e óxido nítrico. O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínico-funcionais características da doença: o estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema e hipersecreção da mucosa. A hiperresponsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais. A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma, 2012).
2.4. Fenótipos
A asma consiste em múltiplos fenótipos que, inicialmente, foram baseados nas características clínicas, mas agora envolvem uma ligação biológica. Por enquanto, mais pesquisas são necessárias para entender a utilidade clínica da classificação da asma em fenótipos, mas provavelmente isso levará a tratamentos personalizados e mais específicos. Muitos fenótipos têm sido identificados, e alguns dos mais comuns incluem (GINA, 2018):
Asma alérgica: fenótipo da asma mais facilmente reconhecido, geralmente têm início na infância e está associado com história familiar ou pregressa de doenças alérgicas como eczema, rinite alérgica ou alergia alimentar ou a medicamentos. Se um exame de escarro induzido for realizado antes do tratamento, possivelmente mostrará inflamação eosinofílica nas vias respiratórias e esses pacientes respondem bem ao tratamento com corticosteroides inalatórios;
Asma não alérgica: não está associada a alergia. O estudo das células no escarro desses pacientes pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter poucas células inflamatórias. Geralmente não responde tão bem à terapia com corticosteroides inalatórios;
Asma de início tardio: alguns adultos, especialmente as mulheres, iniciam os sintomas da asma apenas na vida adulta; tendem a ser não alérgicos, em geral requerem altas doses de corticosteroides inalatórios ou, ainda, podem ser refratários ao tratamento com corticosteroides;
Asma com limitação fixa ao fluxo aéreo: alguns pacientes, no decorrer do tempo e provavelmente devido ao remodelamento brônquico, desenvolvem limitação persistente ao fluxo aéreo, não havendo mais a característica de reversibilidade;
Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma têm sintomas respiratórios acentuados e pouca inflamação eosinofílica.
2.5. Classificação
A asma pode ser classificada por meio de dois domínios que são controle e gravidade (GINA, 2018).
2.5.1. Classificação pelo controle
De acordo com esta classificação, a asma controlada pode ser considerada como asma parcialmente controlada e asma não controlada. Para chegar a esta classificação, é aplicado um questionário o qual deve ser respondido com “sim” ou “não”:
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve: Sintomas diurnos mais do que duas vezes na semana?
Acordou alguma noite devido à asma?
Precisou de medicação de resgate mais que duas vezes na semana? Teve limitações de suas atividades devido à asma?
Fonte: Gina, 2018
Se todas as respostas forem negativas, considera-se como “asma controlada”; se 1 a 2 respostas forem positivas, “asma parcialmente controlada” e, se 3 a 4 respostas forem positivas, “asma não controlada”.
2.5.2. Classificação pela gravidade
Esta é diferente da classificação por controle e a recomendação é que seja avaliada retrospectivamente pelo nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e exacerbações, e que seja classificado quanto à gravidade no paciente que já esteja com tratamento regular por vários meses.
Nesta classificação, a asma pode ser considerada como intermitente leve, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave ou severa, como detalhado abaixo: INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE OU SEVERA Sintomas diurnos 2x/semana ou
menos Mais de 2x/semana, mas não diariamente. Diários Diários ou contínuos
Despertares noturnos 2x/semana ou
menos 3-4x/mês
Mais de
1x/semana Quase diários Necessidade de agonista
beta-2 adrenérgico para alívio
2x/semana ou menos
Menos de
2x/semana Diários Diários
Limitação de atividades
Nenhuma Presente nas exacerbações
Presente nas
exacerbações Contínua Exacerbações Igual 1/ano ou
nenhuma/ano Igual ou mais de 2/ano Igual ou mais de 2/ano Igual ou mais de 2/ano VEF1 ou PFE(Volume Expiratório Forçado) Igual ou maior que 80% previsto Igual ou maior que 80% previsto 60%-80% previsto Igual ou menor que 60% previsto Variação VEF1 ou PFE
Menor que 20% Menor que
20%-30% Maior que 30% Maior que 30% Fonte: Gina, 2018
2.6. Diagnóstico
Além da cuidadosa anamnese tentando caracterizar o padrão dos sintomas respiratórios, época do início dos sintomas, história de rinite alérgica, história familiar de asma ou alergia, faz-se necessário a análise da função pulmonar pela espirometria sempre complementada pela prova broncodilatadora, se o resultado do exame suportar a hipótese diagnóstica de asma, inicia-se o tratamento.
Espirometria: É o método de escolha na determinação da limitação ao fluxo de ar e estabelecimento do diagnóstico de asma. São indicativos de asma:
a) obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1 para abaixo
abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças; b) obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significativamente após o uso de broncodilatador [aumento do VEF1 (Volume Expiratório Forçado)] de 7% em relação ao valor previsto e de 200 mL em valor absoluto, após inalação de agente beta2-agonista de curta duração), ressaltando-se que a limitação ao fluxo aéreo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado não deve ser interpretada como obstrução irreversível das vias aéreas; c) aumentos no VEF1 superiores a 20% e excedendo a 250 ml de modo espontâneo no decorrer do tempo ou após intervenção com medicação controladora (ex., prednisona 30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas);
Teste de broncoprovocação: bastante sensível, mas com especificidade limitada, ou seja, um teste negativo pode ajudar a excluir asma, porém um teste positivo nem sempre significa que o paciente tem asma;
Testes alérgicos: a presença de atopia aumenta a probabilidade de que um paciente com sintomas respiratórios tenha asma, mas não são específicos para asma, nem está presente em todos os fenótipos de asma;
Óxido nítrico exalado (FENO): a medida do óxido nítrico exalado está se tornando mais disponível e está moderadamente associado com inflamação eosinofílica das vias respiratórias. O FENO ainda não está estabelecido como útil para confirmar ou afastar o diagnóstico de asma. Está elevado na asma eosinofílica, mas também em outras condições como rinite alérgica e eczema e pode não estar elevado em outros fenótipos de asma (GINA, 2018).
2.7. Tratamento
O tratamento da asma é baseado em três tipos de abordagens: ação educativa (autocuidado e autonomia), cuidados ambientais (controle do ambiente domiciliar, tabagismo ativo/passivo, poluentes) e tratamento farmacológico (Brasil, 2010). A introdução precoce dos medicamentos anti-inflamatórios reduz a frequência de asma aguda e pode resultar em melhor preservação da função pulmonar em longo prazo, além de prevenir o remodelamento das vias aéreas.
Os corticoides inalatórios são os principais medicamentos para controle da asma, e os beta-agonistas de ação rápida associados aos corticoides sistêmicos são os mais efetivos para o alívio das crises, tanto em crianças quanto em adultos de qualquer idade.
As recomendações para o tratamento farmacológico baseiam-se em cinco steps e as avaliações periódicas dos pacientes permitem que sejam realizados step up ou
step down do tratamento aumentando ou diminuindo doses e medicamentos conforme
o nível de controle (GINA 2018):
Step 1 (medicamento de alívio): uso de broncodilatadores de curta duração para alívio dos sintomas e considerar baixa dose de corticosteroide inalado (ICS);
Step 2: baixa dose de ICS como primeira opção. Considerar antagonista de leucotrienos (LTRA);
Step 3: corticosteroide inalatório em baixa dose associado a broncodilatador de longa duração (LABA); outras opções são média a alta dose de ICS ou baixa dose de ICS associado a LTRA;
Step 4: média/alta dose de ICS/LABA; outras opções são adicionar brometo de tiotrópio ou alta dose de ICS + LTRA;
Step 5: acrescentar a medicação já em uso o Tiotrópio (agente anti-muscarínico ou anticolinérgicos) ou Anti IgE.
Como medicação de resgate além do agonista beta-2-adrenérgico de curta duração, a partir do step 3 pode-se utilizar LABA – Formoterol associado ao ICS em baixa dose.
2.8. Asma e sensibilidade gustativa
O olfato e o paladar são sentidos químicos. Os sistemas gustatórios e olfatórios são os sistemas neurais responsáveis por intermediar estas sensações e por trabalharem conjuntamente ao perceberem substâncias químicas na cavidade oral e nasal. Isto porque a ingestão de alimentos produz sensações que surgem da integração do sabor, do odor/aroma e de outros sinais sensoriais produzidos por substâncias químicas liberadas pelos alimentos e bebidas durante o ato de comer. Os receptores gustativos e olfativos detectam e distinguem diversas substâncias químicas no ambiente externo (Silva-Netto, 2007) e uma mucosa oral normal é essencial para uma função gustativa normal.
Alterações olfativas e gustativas frequentemente ocorrem juntas. Uma alteração no sistema olfatório impede a condução de moléculas transportadas pelo ar nas cavidades nasais e atenua a percepção do sabor. Alterações neste tipo podem levar
à falta de sabor dos alimentos e a gustação permite que os indivíduos selecionem alimentos de acordo com seus desejos e necessidades metabólicas.
Nos seres humanos, os receptores gustativos detectam os cinco sabores básicos: doce, amargo, azedo, salgado e umami. A transdução de estímulos doces e amargos está associada a receptores de membrana que são acoplados ao sistema de segundos mensageiros (AMPc e IP3). Os receptores de sabor amargo (TAS2Rs) são uma grande família de cerca de 25 a 30 receptores, o que é um indicativo da importância deste sistema. As sensações de sabor são transportadas através dos nervos cranianos: o ramo sensitivo do nervo facial, o nervo hipoglosso que inerva os receptores gustativos no dorso da língua, o nervo vago que inerva os receptores gustativos na orofaringe e na porção faríngea da epiglote e o nervo trigêmeo (Hummel et al., 2011). Embora o papel do TAS2R na percepção do paladar na cavidade oral tenha sido bem caracterizado, foi recentemente descoberto que esses receptores também são expressos no nariz, pulmão, intestino e coração, podendo servir como alvos potenciais de drogas para tratamento das doenças respiratórias (Grassin-Delyle, et al., 2015).
De acordo com Fark et al. (2013), as principais causas de disfunção gustativa incluem: idiopática, pós-traumática, pós-operatória, pós-infecção, associada a condições médicas e químicas (farmacêuticas ou toxinas). Estudos têm demonstrado que o tipo de inalante, dosagem da medicação e frequência e duração da terapia de inalação estão associados a efeitos adversos nos tecidos bucais, entre eles as alterações gustativas (Dubus et al., 2001; Godara et al., 2011).
Apesar da existência de testes psicofísicos padronizados, nosso conhecimento sobre a função do paladar em crianças de pouca idade é limitado, uma vez que estas não podem ser avaliadas por procedimentos convencionais; por este motivo, procedimentos adaptados têm sido propostos, como o procedimento de escada para medir a sensibilidade à sacarose, geralmente considerado o adoçante prototípico, e ureia, um saborizante amargo (Visser et al., 2010).
2.9. Asma, respiração e comportamento mastigatório e alimentar
O sistema estomatognático é composto por ossos, músculos, articulações, dentes, lábios, língua, bochechas, glândulas, artérias, veias e nervos, que desempenham as funções de sucção, mastigação, deglutição, fala e respiração. Tais estruturas não são individualmente especializadas em uma determinada função, ou
seja, atuam em conjunto, de modo que qualquer modificação anatômica ou funcional específica pode levar a desequilíbrios e diversos tipos de alterações (Castro et al., 2011).
A mastigação é o processo no qual porções do alimento são fragmentadas em um estado fino, misturado com saliva, e trazido para aproximadamente a temperatura do corpo em prontidão para a transferência para o estômago, onde a maior parte da digestão começa. Fragmentação e umedecimento dos alimentos é a principal função da mastigação, mas também proporciona sensações agradáveis relacionadas ao gosto e ao prazer de comer. Os alimentos, independentemente do tamanho da mordida e da textura inicial, são processados de forma estereotipada pelos seres humanos. Na incisão, o alimento é cortado através dos dentes incisivos, sendo depois transportado para as superfícies oclusais dos dentes. Em seguida, o alimento é processado por uma série de ciclos mastigatórios necessários para fragmentar e amaciar o alimento (estágio de processamento de alimentos). O número de ciclos aumenta à medida que os alimentos se tornam mais difíceis de mastigar.
Quando o alimento está pronto para ser deglutido, é impulsionado posteriormente para a orofaringe, onde se acumula até ser finalmente deglutido. A mastigação envolve as atividades da musculatura facial, dos músculos elevadores e abaixadores da mandíbula e da língua, que resulta em padrões de movimentos rítmicos e manipulação e esmagamento do alimento entre os dentes. Os mecanorreceptores presentes na cavidade oral e os fusos musculares servem como importantes estímulos sensoriais para a regulação do movimento rítmico da mandíbula (a partir do gerador de padrão central) e da força mastigatória (Pereira et al., 2006).
Quando a mastigação é bilateral, o estímulo aos tecidos orais e periodontais é uniforme; ocorre uma estabilização da oclusão e a atividade dos músculos mastigatórios é bilateralmente sincrônica; na mastigação unilateral, as estruturas do lado de trabalho são mais estimuladas. Do processo de mastigação, fazem parte os ciclos mastigatórios, fenômenos espaciais que ocorrem na mandíbula durante o ato mastigatório e são constituídos por três fases: fase de abertura da mandíbula, fase de fechamento e fase oclusal. Ao final, o bolo alimentar deverá ser então liso, deformável e coeso para facilitar a sua passagem pelo trato aero digestivo (Palmer & Hiimae, 2003; Woda et al., 2006).
A incoordenação entre respiração, mastigação e deglutição podem acarretar problemas no comportamento mastigatório e alimentar; no entanto, as alterações estruturais e funcionais do sistema estomatognático na presença da asma, mesmo considerando o conceito de unicidade das vias aéreas, foram pouco exploradas (Castro et al., 2012). Durante a mastigação, a capacidade de controlar o bolo alimentar é dependente do funcionamento da musculatura peribucal, no que diz respeito à motilidade e da sensação intraoral percebida, a presença de alterações pode resultar em escape precoce do bolo alimentar (Osterberg et al., 2002). A asma apresenta forte associação com a rinite alérgica, podendo chegar a 100% dos casos (Salles et al., 2013) que, por sua vez, provoca a obstrução nasal e respiração oral ou oronasal durante o repouso (Kairaitis et al., 1999). É importante considerar que estando uma estrutura ou função alterada, as demais estruturas e funções poderão desempenhar seus papéis de forma adaptada àquela nova condição (Carvalho-Oliveira et al., 2016). Além de possíveis alterações no comportamento mastigatório, a asma pode estar associada a problemas de comportamento durante a alimentação; isto porque um dos sintomas relatados por indivíduos asmáticos é a falta de ar durante as refeições, cujo sintoma piora à medida que o estômago está cheio. Por esta razão, o tempo mastigatório e, por consequência, a duração da refeição, poderá ser menor em asmáticos não controlados (da Cunha et al., 2012) e a hora da refeição mais problemática, em especial entre as crianças.
No momento da alimentação existem interações comunicativas entre os cuidadores e a criança; quando esta relação é positiva, a criança tem uma alimentação nutricionalmente adequada, promovendo saúde e bem-estar. Por outro lado, uma relação disfuncional pode resultar em alimentação menos correta e, consequentemente, num crescimento inapropriado, podendo ter também consequências para o cuidador, com prejuízo da relação afetiva com a criança e impacto nas outras relações familiares (Lopes, 2015).
Para melhorar o controle da asma, é importante identificar e reduzir a exposição a alérgenos e irritantes, bem como controlar os fatores capazes de intensificar os sintomas ou precipitar exacerbações de asma, como certos alimentos. A literatura mostra que a associação da dieta com a asma tem sido relacionada a mecanismos complexos na modulação da resposta imune adquirida ou inata, variando de acordo com os componentes lipídicos e os antioxidantes dos alimentos ingeridos (Hu, 2002; Devereux & Seaton, 2005). O estudo de D'Innocenzo et al. (2014) que incluiu 1.168
crianças e adolescentes de Salvador (Bahia, Brasil) encontrou que o consumo de alimentos do grupo à base de pescados apresentou efeito protetor com redução da ocorrência de sibilo não atópico e asma não atópica. Entretanto, a suplementação da dieta da gestante ou da criança com vitamina D ou óleo de peixe não é recomendada pela falta de evidências que a suportem (GINA, 2018).
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo geral deste estudo foi avaliar o impacto da asma sobre a sensibilidade gustativa e o comportamento mastigatório e alimentar em crianças e contribuir para a validação do instrumento Escala de Alimentação do Hospital Pediátrico de Montreal – versão em Português Brasileiro.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Desenho do estudo e aspectos éticos
Trata-se de um estudo transversal, analítico, que avaliou crianças com diagnóstico médico de asma em tratamento no Ambulatório de Asma Infantil do município de Piracicaba (SP, BR), bem como um Grupo Controle de crianças sem o distúrbio, selecionadas em escolas públicas do mesmo município.
Este projeto de pesquisa foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP (protocolo número 2.256.580) assim como também foi autorizado pelos responsáveis e as crianças, informando-os detalhadamente sobre todos os procedimentos e possíveis desconfortos ou riscos.
Amostra
Um cálculo amostral foi realizado baseado nos resultados do estudo de Castro et al. (2012), o qual avaliou alterações miofuncionais na mastigação, deglutição e fala em crianças entre 7 e 10 anos asmáticas. Considerando-se os valores de X2=15,916, grau de liberdade=1, alfa=5% e poder do teste de 80%, verificou-se que aproximadamente 50 indivíduos asmáticos seriam necessários.
O estudo incluiu 91 crianças com idades entre 6 e 7 anos do município de Piracicaba (SP), divididas em dois grupos:
GRUPO ASMA: 46 crianças (16 meninas e 30 meninos)
GRUPO CONTROLE: 45 crianças (25 meninas e 20 meninos) Selecionadas do Ambulatório de Asma Infantil do
município de Piracicaba - SP (Policlínica Santa Teresinha Doutor Antonio Haddad Dib), o qual tem a supervisão do Dr. Rogério Antônio Tuon, médico pediatra.
Diagnóstico médico de asma: Asma intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente severa
Diagnóstico médico de rinite alérgica: presente/ausente
Uso de medicamentos para tratamento e controle da doença: salbutamol (ou albuterol, broncodilatador) e dipropionato de beclometasona (corticosteróide sintético com atividade anti-inflamatória local). Também foi avaliado o tempo de tratamento, a classificação e o tempo de diagnóstico de asma
Selecionadas em escolas públicas de Piracicaba, de nível Fundamental I, dentre os quais seus
pais/responsáveis declararam não estar em tratamento
médico/medicamentoso, não possuir doenças crônicas, nem fazer uso crônico de medicamentos.
Anamnese
A anamnese foi estruturada com o objetivo de verificar o histórico médico e dentário por meio de questionário direcionado aos pais e/ou responsáveis e realizada por uma única examinadora (CJAG). A partir dela, foram coletados dados relacionados à saúde geral do indivíduo, assim como dados que influenciariam a função mastigatória direta ou indiretamente. No Grupo Asma, o questionário foi aplicado na forma de entrevista com os pais e/ou responsáveis pela crianças que estavam presentes na consulta; para o Grupo Controle, o questionário foi enviado aos pais das crianças pela impossibilidade de entrevista com os mesmos e, no caso de alguma pergunta ter sido deixada em branco (ou incompleta ou inteligível), os pais/responsáveis foram contatados por telefone. Os seguintes dados foram coletados:
- fatores socioeconômicos: a escolaridade dos pais/responsáveis legais foi avaliada de acordo com as possibilidades entre analfabeto, fundamental incompleto/completo, médio incompleto/completo e superior incompleto/completo, bem como o poder de compra e posse de bens e serviços, pelo Critério de Classificação Econômica Brasil (ABEP, 2015);
- histórico médico e perfil de uso de medicamentos, para verificação de doenças pregressas e existentes;
- hábitos alimentares atuais e pregressos: foram considerados o aleitamento natural,
artificial ou misto, duração do aleitamento, idade de introdução de alimentos sólidos, alergias alimentares, entre outros, conforme Anexo 1;
- transtornos de hábitos e distúrbios: sucção, onicofagia, bruxismo, sonambulismo e
respiração oral noturna/diurna;
- histórico dentário: tratamento dentário e/ou ortodôntico, bem como presença de
Figura 1. Critério de Classificação Econômica Brasil (fonte: ABEP, 2015)
Fatores de inclusão:
Crianças de 6 ou 7 anos e presença de dentição mista.
Fatores de exclusão:
Presença de cáries ativas e perdas dentárias por cárie ou trauma; Dores de origem dentária;
Histórico ou tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico atual;
Maloclusões severas (relação transversal de caninos e/ou molares cruzada; relação posteroanterior de caninos e/ou molares em Classe II ou III; sobremordida, sobressaliência);
Próteses dentárias;
Outras doenças crônicas como: epilepsia, câncer, artrite reumatóide, hipertensão ou diabete mellitus;
Uso crônico de medicamentos que não os relacionados à asma, tais como benzodiazepínicos e antidepressivos;
Comportamento inadequado e/ou recusa em colaborar na avaliação das variáveis propostas;
Histórico de alergia alimentar e que não tinham o costume de ingerir bolacha recheada com chocolate (que faz parte do protocolo de avaliação
SISTEMA DE PONTOS Variáveis Quantidade 0 1 2 4 4ou + Banheiros 0 3 7 10 14 Empregados domésticos 0 3 7 10 13 Automóveis 0 3 5 8 11 Microcomputador 0 3 6 8 11 Lava louça 0 3 6 6 6 Geladeira 0 2 3 5 5 Freezer 0 2 4 6 6 Lava roupa 0 2 4 6 6 DVD 0 1 3 4 6 Micro-ondas 0 2 4 4 4 Motocicleta 0 1 3 3 3 Secadora roupa 0 2 2 2 2
GRAU DE INSTRUÇÃO DO CHEFE DE FAMILIA E ACESSO A SERVIÇOS PUBLICOS
Escolaridade da pessoa de referência
Analfabeto/Fundamental I incompleto 0 Fundamental I completo/ Fundamental II incompleto 1 Fundamental II completo/ Superior incompleto 4
da mastigação);
Presença de sintomas de disfunção temporomandibular (DTM), avaliada por meio de Questionário de Triagem para Dor Orofacial e DTM recomendado pela Academia Americana de Dor Orofacial e composto por dez perguntas direcionadas, com respostas dicotômicas (sim/não), a sinais e sintomas mais frequentes de dor orofacial e DTM (Quadro 1). Devido à idade dos participantes, as perguntas foram direcionadas aos pais e/ou responsáveis pelas crianças. A resposta positiva a uma das questões poderia sinalizar a necessidade de avaliação completa por profissional especializado em DTM e Dor Orofacial; por isso, uma resposta "sim" a qualquer uma das questões foi fator de exclusão da amostra (Carrara et al., 2010).
Quadro 1. Questões para triagem de pacientes com possíveis sinais e sintomas de Disfunção Temporomandibular
fonte: Carrara et al. (2010)
1. Você tem dificuldade, dor ou ambos ao abrir a boca, ao bocejar por exemplo? 2. A sua mandíbula fica “trancada”, “presa” ou “cai”?
3. Você tem dificuldade, dor ou ambos ao mastigar, falar ou ao usar os maxilares? 4. Você nota algum ruído nas articulações da mandíbula?
5. Normalmente você sente sua mandíbula cansada, rígida ou tensa? 6. Você tem dor nas orelhas, têmporas ou bochechas?
7. Você tem dores de cabeça, pescoço ou dor de dente com frequência? 8. Recentemente você sofreu algum trauma na cabeça, pescoço ou mandíbula? 9. Você observou qualquer alteração recente na sua mordida?
10. Você já recebeu algum tratamento prévio para dor facial não explicada ou para um problema da articulação da mandíbula?
Exame físico
A avaliação antropométrica envolveu as medidas de estatura e peso por meio de balança e estadiômetro analógicos para o cálculo do índice de massa corporal (IMC=Kg/m2) e classificação dos participantes como tendo magreza, magreza severa, eutrofia, sobrepeso e obesidade de acordo com as curvas propostas pela OMS (2007).
Exame bucal
O exame clínico bucal foi realizado no ambulatório ou na própria escola, em uma sala bem iluminada, utilizando-se espelho, sonda de ponta romba, além de equipamentos de proteção individual (gorro, máscara, jaleco e luvas). Para a avaliação da presença de cárie foi utilizado o índice CPO-D (total de dentes cariados, perdidos e obturados), de acordo com a OMS (1997).
O exame morfológico da oclusão foi realizado mediante as seguintes observações:
- relação anteroposterior de caninos decíduos e primeiros molares permanentes: Classes I, II ou III;
- relação vestíbulo-lingual de caninos, primeiro e segundo molares decíduos e primeiros molares permanentes: normal ou cruzada;
- relação dos incisivos: normal, sobremordida, sobressaliência, cruzada ou topo-a-topo.
Avaliação da sensibilidade gustativa
O limiar de detecção para sacarose e ureia foi determinado utilizando-se uma adaptação da metodologia proposta por Visser et al. (2010), desenvolvida e aplicada previamente em crianças de pouca idade. Para tanto, treze concentrações de sacarose (1.5, 3.0, 6, 12, 18, 24, 30, 45, 60, 120, 180, 240 e 300 mmol / L) e 15 concentrações de uréia (3.75, 7.5, 15, 30, 60, 120, 180, 240, 300, 450, 600, 1200, 1800, 2400 e 3000 mmol/L) foram preparadas periodicamente (1 vez ao mês) no laboratório de Odontopediatria da FOP-UNICAMP e armazenadas em ambiente refrigerado com temperatura entre 18 e 23ᵒC.
O teste foi apresentado à criança de forma lúdica, fazendo uso de uma história na qual o “mágico” fez “poções mágicas”. Foi explicado à criança que o mágico se
atrapalhou e misturou todas as soluções. Os líquidos foram apresentados em pequenos copos contendo 3 ml de cada solução, um copo com solução de sabor e um copo com água destilada, simultaneamente, e a criança foi desafiada a ajudar a pesquisadora a descobrir em qual copo estava a poção mágica. Para avaliação do limiar de detecção da sacarose, ao início a criança experimentou a solução de 300 mmol/l de sacarose (mais concentrada) e um copo de água destilada; quando a criança errou em diferenciar a solução de sacarose da água, as instruções foram repetidas e o teste foi reiniciado. Se a criança errasse mais de duas vezes, o teste foi interrompido e retomado em outro dia. Em seguida, foi testada a concentração de 240mmol/l de sacarose. Para aumentar a velocidade do procedimento, a ordem de apresentação foi inicialmente reduzida em duas concentrações por vez até que ocorresse a primeira resposta incorreta. Subsequentes aumentos ou diminuições de concentração foram sempre um passo por vez. O teste foi interrompido quando duas respostas incorretas foram dadas na mesma concentração. O limiar de detecção foi definido como o primeiro nível acima desta concentração.
No próximo passo foi verificado o limiar de detecção para a ureia. Para evitar fortes reações aversivas, foi oferecido pela primeira vez à criança uma solução de 300 mmol/l, que é moderadamente forte em sabor. A solução foi apresentada como outra poção mágica. Quando a criança mostrou que podia provar a solução, os testes começaram com concentrações de 300 mmol/l. No caso de não conseguir discriminar a solução, o protocolo começou com concentrações de 1200 mmol/l. Os procedimentos subsequentes foram semelhantes aos da sacarose. A criança foi instruída a enxaguar a boca entre os ensaios e a não deglutir as soluções.
Avaliação da respiração
A avaliação da respiração foi realizada utilizando-se o protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial AMIOFE–e: expandido, por meio do domínio da Respiração (Felício et al., 2010) (Quadro 2). A respiração foi avaliada por meio de filmagem (áudio-vídeo) e foram atribuídos escores por uma fonoaudióloga especialista na área e previamente treinada para a realização da avaliação (de forma cegada), a qual atribuiu escores em uma escala de 1 a 4pontos:
4- padrão normal: quando os lábios permanecem em oclusão sem esforço, principalmente durante situações de repouso e mastigação, a língua deve estar
dentro da cavidade oral;
3- respiração oronasal leve: quando os sujeitos apresentarem respiração oronasal, mas estão aptos a respirar somente pelo nariz, sem mostrar sinais de fatiga ou dispneia;
2- respiração oronasal moderada: quando as condições são similares ao item anterior, mas os sujeitos não conseguem manter o padrão normal;
1- respiração oronasal severa: quando os sujeitos, enquanto tentam realizar a respiração nasal, mostram sinais de fadiga e dispneia e abrem a boca para realizar nova inspiração em poucos segundos, esse padrão é observado no repouso e durante a mastigação.
As gravações foram realizadas após a limpeza das cavidades nasais, com lenço de papel e soro fisiológico, as crianças que apresentaram resfriado/gripe foram reagendadas para outra avaliação.
Quadro 2. Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial AMIOFE - expandido, domínio da Respiração (Felício et al., 2010)
Avaliação objetiva da mastigação
A avaliação da função mastigatória foi realizada utilizando-se também o protocolo AMIOFE - expandido, por meio do domínio da Mastigação (Felicio et al., 2010), atribuindo-se escores a cada item investigado e, dessa maneira, obtendo-se o escore total de cada função (Anexo 2). De acordo com o protocolo sugerido, as funções desempenhadas foram filmadas em áudio-vídeo com os participantes sentados em uma cadeira, recostados e com os pés apoiados no chão a uma distância padronizada (1 m) da lente da câmera, que estava montada em tripé com o foco sobre
FUNÇÕES
Respiração Escores
Modo
Respiração nasal Normal 4
Respiração oronasal Leve 3
Moderada 2
Severa 1
o rosto, pescoço e ombros do participante. Posteriormente, os vídeos foram analisados pela mesma fonoaudióloga (de forma cegada). O teste foi realizado por meio da mastigação de uma bolacha de chocolate recheada Bono® (Nestlé, São Paulo, SP, Brasil), como preconizado pelos autores do instrumento.
O tipo de incisão foi classificado em: incisão por meio dos dentes incisivos, caninos, pré-molares, molares ou não realização da incisão. O tipo mastigatório foi classificado em: bilateral alternada quando houve um padrão de 50% dos ciclos mastigatórios realizados nos lados direito e esquerdo ou quando houve uma relação de 40%/60%; e bilateral simultânea quando houve um padrão simultâneo vertical. Quando houve preferência por um dos lados, a mastigação foi classificada como unilateral preferencial, sendo de grau 1 se a relação entre os lados fosse de 61-77%, grau 2 se a relação fosse de 78-94% e crônica quando 95-100% dos ciclos realizados ocorreram em um dos lados. O lado preferencial foi classificado em direito ou esquerdo. A mastigação foi avaliada como anterior se a trituração dos alimentos ocorresse nos dentes incisivos. Além da possibilidade de não realização da mastigação denominada como não realização da função.
Outros comportamentos e sinais de mudanças foram avaliados, como: movimentos ou alteração na postura da cabeça ou outras partes do corpo, postura alterada, além da ocorrência ou não de escape de alimentos.
O tempo mastigatório total para ingestão da bolacha foi mensurado em segundos utilizando-se um cronômetro, o qual foi iniciado após a introdução do alimento-teste na boca e paralisado após a deglutição final, determinando-se também o número total de ciclos mastigatórios.
Avaliação do comportamento alimentar
A avaliação do comportamento alimentar e problemas relacionados foi realizada por meio do instrumento Montreal Children’s Hospital Feeding Scale, desenvolvido por Ramsay et al. (2011) em língua inglesa e composto por 14 itens a serem respondidos pelos pais e/ou cuidadores. O instrumento foi traduzido para o Português Europeu e validado (Escala de alimentação do hospital pediátrico de Montreal - EAHPM) por Lopes et al. (2015) (Anexo 3); estes mesmos autores foram consultados e permitiram o uso da versão em Português Europeu na adaptação ao Português Brasileiro (Anexo 4).
O questionário explora aspectos como motor e sensório oral, apetite, preocupações maternas sobre a nutrição, comportamento da criança durante as refeições, estratégias dos cuidadores usadas e reações familiares frente à alimentação da criança. Embora o instrumento já esteja traduzido para o Português Europeu, foi realizada a adaptação transcultural para o Português Brasileiro antes da aplicação, de acordo com as diretrizes propostas por Reichenheim & Moraes (2007). De acordo com estes autores, “Diferenças entre definições, crenças e comportamentos relacionados a um construto a ser usado em uma pesquisa epidemiológica impõem que a utilização de um instrumento elaborado em outros contextos culturais seja precedida de uma avaliação meticulosa da equivalência entre o original e sua versão”. Numa visão “universalista”, não se assume em princípio que os construtos são os mesmos em diferentes culturas e, por isso, é necessário investigar se um conceito efetivamente existe ou se é interpretado similarmente na nova cultura (Reichenheim & Moraes, 2007).
Na fase de avaliação da equivalência conceitual foi considerado o construto de interesse e os pesos dados aos seus diferentes domínios no local de origem (Portugal) e na população-alvo (munícipes de Piracicaba, Brasil). Iniciou-se com um grupo focal, formado por profissionais da saúde familiarizados com o tema e que atuam/atuaram no Sistema Único de Saúde (SUS), sendo: uma fonoaudióloga, duas nutricionistas, uma enfermeira, uma fisioterapeuta e uma cirurgiã-dentista que, após revisão bibliográfica e do instrumento original em Inglês e em Português Europeu, verificou a capacidade de transferência de sentido dos conceitos contidos no instrumento para a versão brasileira (equivalência semântica). Nesta fase, os ajustes necessários na linguagem foram considerados como forma de adaptar o instrumento para ser aplicado a pais/responsáveis usuários do SUS e cada profissional fez uma proposta de adaptação ao instrumento. O Quadro 3 apresenta as questões da versão original e da versão final originada por consenso pelo grupo focal, com o objetivo de obter maior clareza de cada item.
Quadro 3. Versões em Português Europeu e em Português Brasileiro após adaptação cultural do instrumento Escala de Alimentação do Hospital Pediátrico de Montreal
QUESTÃO VERSÃO ORIGINAL PORTUGUÊS EUROPEU
PRINCIPAL SUGESTÃO DE ALTERAÇÃO AO
ITEM
VERSÃO CONSENSO ADAPTADA AO PORTUGUÊS BRASILEIRO
1
Como qualificaria a hora da refeição com a criança?
Respostas: “muito difícil” a “fácil”
Trocar a palavra “qualificaria”
Como é a hora da refeição com a criança?
Respostas: “muito difícil” a “fácil” 2
Quão preocupado está com a alimentação da criança?
Respostas: “não preocupado” a “muito preocupado”
Trocar palavra “quão”
Você se preocupa com a alimentação da criança?
Respostas: “não preocupado” a “muito preocupado”
3
Qual o grau de apetite (fome) da criança? Respostas: “nunca tem apetite” a “bom apetite”
Trocar o termo “qual o grau” por “como”
Como é o apetite (fome) da criança? Respostas: “nunca tem apetite” a “bom apetite”
4
Quando é que a criança começa a recusar-se a comer, à hora de refeição?
Respostas: “no início” a “no fim”
Trocar o termo “à hora”
Em que momento a criança se recusa a comer durante a refeição?
Respostas: “no início” a “no fim” 5
Quanto tempo dura a hora de refeição com a criança, em minutos?
Respostas: “1-10”a “>60”
Trocar o símbolo “>”
Quanto tempo dura a refeição com a criança, em minutos?
Respostas: “1-10” a “+60 minutos” 6
Como é que a criança se comporta durante a hora da refeição?
Respostas: “comporta-se bem” a “mal, faz birra”
Remover “a hora”
Como é que a criança se comporta durante a refeição?
Respostas: “comporta-se bem” a “mal, faz birra”
7
A criança fica nauseada, cospe ou vomita com determinados alimentos?
Respostas: “nunca” a “a maior parte das vezes”
Trocar a palavra “nauseada”
A criança regurgita, cospe ou vomita com alguns alimentos?
Respostas: “nunca” a “a maior parte das vezes”
8
A criança retém a comida na sua boca sem a engolir?
Respostas: “a maior parte das vezes” a “nunca”
Trocar palavra “retém”
A criança segura a comida na sua boca sem engolir?
Respostas: “a maior parte das vezes” a “nunca”
9
Tem de ir atrás da criança ou distraí-la (p. ex. com brinquedos, televisão) para que ela coma?
Respostas: “nunca” a “a maior parte das vezes”
Trocar o termo “Tem de ir”
Você tem que ir atrás da criança ou distraí-la (por ex. com brinquedos, televisão) para que ela coma? Respostas: “nunca” a “a maior parte das vezes”
10
Tem de forçar a criança a comer ou a beber?
Respostas: “a maior parte das vezes” a “nunca”
Trocar o termo “Tem de”
Você precisa forçar a criança a comer ou beber?
Respostas: “a maior parte das vezes” a “nunca”
11
Como qualificaria a capacidade de mastigação (ou sucção) da criança? Respostas: “boa” a “muito má”
Trocar a palavra “qualificaria”
Como você classifica a capacidade de mastigar (ou sugar) da criança? Respostas: “boa” a “muito ruim” 12
Como qualificaria o crescimento da criança?
Respostas: “crescimento inapropriado” a “crescimento apropriado”
Trocar a palavra “qualificaria”
Como você classifica o crescimento da criança?
“Crescimento não é adequado” a “crescimento adequado” 13
Como é que a alimentação da criança influencia a sua relação com ela? Respostas: “de forma muito negativa” a “não influencia”
Remover “é que” da pergunta e inserir a palavra “influencia”
na resposta
Como a alimentação da criança influencia a sua relação com ela? Respostas: “influência de forma muito negativa” a “não influencia”
14
Como é que a alimentação da criança influencia as relações familiares? Respostas: “não influencia” a “de forma muito negativa”
Remover “é que” da pergunta e inserir a palavra “influencia”
na resposta
Como a alimentação da criança influencia as relações familiares? Respostas: “não influencia” a “influência de forma muito negativa”
Na fase de equivalência semântica, foi realizado um pré-teste onde a versão foi aplicada a 10 pais/mães (cujos filhos não compuseram a amostra do estudo) na sala de espera do Ambulatório de Asma de Piracicaba com vistas à avaliação da aceitabilidade, compreensão e impacto emocional, e solicitando aos respondentes que parafraseassem cada item; a pesquisadora então anotou se houve ou não compreensão dos itens. Neste processo, verificou-se que 100% dos pais incluídos no pré-teste tiveram pleno entendimento do instrumento. A equivalência operacional não foi revista, uma vez que se pretendia utilizar os mesmos meios de aplicação do questionário original (Reichenheim & Moraes, 2007).
Por fim, a versão final do instrumento (Anexo 5) foi aplicada aos pais/cuidadores e o escore total foi calculado e interpretado conforme descrito no Anexo 3.
Análise Estatística
Os dados foram analisados estatisticamente por meio do software SPSS 24.0 (IBM Corp., NY, EUA), considerando-se um nível alfa de 5%.
A estatística exploratória consistiu de porcentagens, médias, desvio padrão, medianas e quartis. A normalidade foi testada pelo teste Shapiro-Wilk e observação dos gráficos quartil-quartil-plot (QQ-plot).
Os resultados obtidos pelo instrumento Escala de Alimentação do Hospital
Pediátrico de Montreal, adaptado para o Português Brasileiro e aplicado aos dois
grupos, foram testados quanto à confiabilidade obtendo-se o coeficiente Alfa de Cronbach para toda a escala, bem como a correlação item-escore total e o coeficiente alfa se cada item fosse excluído. O coeficiente alfa de Cronbach mede a correlação entre respostas em um questionário pela análise do perfil das respostas dadas pelos respondentes.
As frequências de dificuldades alimentares e alterações oro-miofuncionais foram comparadas entre os grupos por meio dos testes Qui-quadrado e Exato de Fisher. Comparações entre os grupos de variáveis sociodemográficas contínuas foram realizadas utilizando-se o teste “t” ou de Mann-Whitney.
Utilizando-se o Modelo linear geral - ANOVA de duas vias foi verificado o efeito do grupo (controle e asma) e do sexo (masculino e feminino) e a interação entre estes fatores (grupo*sexo) na variância observada das variáveis oro-miofuncionais,
dificuldades alimentares e paladar; foram também obtidos o tamanho do efeito (Eta parcial quadrado) e poder do teste para cada modelo. Os resultados do teste de normalidade e igualdade de variâncias de Levene foram avaliados como premissas da ANOVA.
5 RESULTADOS
No total foram incluídas 91 crianças; o Grupo Asma incluiu 46 crianças diagnosticas e classificadas segundo a gravidade como tendo asma intermitente (n=17), asma persistente leve (n=15), asma persistente moderada (n=11) e asma persistente severa (n=3). Ainda, 54% das crianças asmáticas apresentaram asma controlada (os demais parcialmente controlada ou não controlada) e 76% deles foram diagnosticados como tendo rinite alérgica.
A descrição dos grupos avaliados quanto às características sociodemográficas estão mostradas na Tabela 1.
Tabela 1. Características sociodemográficas da amostra incluída
Grupo n Sexo† Idade
(anos) IMC (Kg/m2)† Escolaridade do chefe da família* (>8 anos) ABEP escore total† Renda declarada (Reais)†
F/M média (DP) média (DP) % média (DP) média (DP)
Controle 45 25/20 6,9 (0,3) 16,1 (2,7) 80 16,1 (6,0) 2238,6 (1304,3) Asma 46 16/30 6,3 (0,5) 17,0 (3,2) 70 17,2 (6,3) 2151,0 (1444,4)
DP, desvio padrão; IMC, índice de massa corporal.
* Chefe da família: pessoa que contribui com a maior parte da renda do domicílio (ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, 2014); X2=1,311, p=0,2521.
† p>0,05
Os dois grupos não diferiram quanto às características sociodemográficas avaliadas, como sexo, idade, escolaridade do chefe da família, renda e escore socioeconômico de classificação ABEP, nem quanto ao IMC, mostrando a homogeneidade dos grupos. No Grupo Asma, 19 de 46 crianças estavam acima do peso e 3 foram classificadas como tendo magreza ou magreza severa. No Grupo Controle, 11 de 45 crianças estavam acima do peso e 4 crianças foram classificadas como tendo magreza ou magreza severa.
As características oro-miofuncionais da mastigação e respiração, avaliadas por meio do protocolo AMIOFE em 85 crianças, estão descritas na Tabela 2. Duas
crianças foram excluídas da avaliação pela impossibilidade de análise dos vídeos (falta de qualidade). Foi possível observar que os grupos diferiram quanto à frequência de incisão normal do alimento (com os incisivos), maior no Grupo Controle, e quanto à frequência de escape de alimento, superior no Grupo Asma (p=0,007 e p=0,0011, respectivamente), embora o escore total de Mastigação do protocolo AMIOFE não tenha diferido entre os grupos. O escore do domínio Respiração também não diferiu entre os grupos (X2=1,050; p=0,3846).
