MATERIAL E MÉTODOS
GRUPO N O MATERIAL EMPREGADO NA RETRO-BTURAÇÃO 1 Amálgama
2 Super EBA24 3 MTA25
Cada grupo recebeu então o selamento apical dos retro-preparos, com cada um dos materiais, conforme as recomendações dos autores a seguir: a) amálgama – CARVALHO E SILVA (1992); b) Super EBA – CARR (1998); c) MTA – TORABINEJAD & CHIVIAN (1999). Em todos os casos foi empregado o microscópio clínico (de luz).
23 Dentsply – São Paulo, Brasil. 24 Harry Bosworth Co. – Illinois, USA. 25 Dentsply, USA.
QUADRO 3: Distribuição dos grupos de amostras conforme material.
4.5.1 – Retro-obturação com amálgama
Após ser manipulado em amalgamador mecânico26, uma pequena porção de amálgama foi levada ao preparo apical através de um porta- amálgama cirúrgico27 . Em seguida procedeu-se a sua condensação, com o emprego de microcondensadores cirúrgicos28 até o preenchimento completo da cavidade. O excesso de material foi removido com o auxílio de mechas de algodão secas e a superfície do amálgama foi alisada e levemente brunida com brunidor esférico29.
4.5.2 – Retro-obturação com Super EBA
Depois de ser espatulado com espátula metálica #7030 até atingir consistência mais espessa, o material foi manipulado até assumir forma cônica sendo então conduzido ao retro-preparo com instrumento metálico Hollemback #3S31 e posteriormente condensado na cavidade com o auxílio de microcondensadores. A retirada do excesso e o polimento do material
26 Dentomat – São Paulo, Brasil. 27 Jon – São Paulo, Brasil. 28 EIE/Analytic, Orange, EUA. 29 Duflex – Juiz de Fora, Brasil. 30 Duflex – Juiz de Fora, Brasil. 31 Duflex – Juiz de Fora, Brasil.
foram feitos com broca de 30 lâminas #940632 para acabamento, após verificar com instrumento metálico (Hollemback #3S) a sua presa (endurecimento).
4.5.3 – Retro-obturação com MTA
Após manipulação com espátula #70 até obter a consistência recomendada pelo fabricante, empregando o instrumento metálico Hollemback #3S, colocou-se a mistura na cavidade apical, condensando em seguida com um microcondensador. Após o completo preenchimento da cavidade, o excesso de material foi removido, limpando a superfície ressecada com um pedaço de gaze umedecida em água. Uma vez que o MTA necessita de umidade para tomar presa, colocou-se sobre o material condensado, uma mecha de algodão umedecida em água destilada, até ser verificado o seu endurecimento nos corpos de prova (aproximadamente 4 horas após a colocação), com o auxílio de um instrumento metálico (Hollemback #3S).
Concluídas as retro-obturações, cada espécime foi novamente acondicionado no frasco plástico de numeração correspondente. As coroas dentais de todas as amostras foram eliminadas na etapa seguinte empregando broca Carbide #69933, com o cuidado de não permitir que os comprimentos das raízes remanescentes apresentassem medidas superiores a dez milímetros, a fim de possibilitar a sua introdução na câmara do microscópio eletrônico. Os espécimes foram secos com jatos de ar e em
32 KGS – Barueri, São Paulo. 33 SS White, USA.
seguida devolvidos aos respectivos frascos, permanecendo nos mesmos até o início dos procedimentos preparatórios subseqüentes para o exame por Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) das superfícies radiculares trabalhadas.
4.6 – Microscopia eletrônica de varredura
As amostras foram expostas indiretamente ao sol por dez dias, ao meio ambiente, sobre toalhas de papel absorvente, passando ainda por um dessecador contendo sílica gel, para secagem completa das mesmas. Posteriormente foram levadas ao aparelho metalizador34, sendo ouro o metal de escolha. Após a metalização, os corpos de prova foram fixados em uma plataforma metálica circular e em seguida colocados em um tubo emissor de elétrons para serem analisados ao Microscópio Eletrônico de Varredura (JEOL, Japan) Os corpos de prova foram avaliados de forma individual e após as programações adequadas do microscópio, o feixe de elétrons foi dirigido para a superfície a ser avaliada, proporcionando imagem na câmara visual. Com aparecimento da imagem projetada inicialmente com aumento de 10 vezes, as superfícies ressecadas foram localizadas e a partir daí,
ampliadas individualmente em 78 vezes. A imagem obtida neste aumento foi então dividida em 4 quadrantes (FIGURA 2).
A seguir, a imagem de cada quadrante foi ampliada em 1000 vezes para análise por varredura de campo. Foram obtidas desta forma, quatro fotomicrografias de cada área ressecada avaliada para cada corpo de prova (FIGURAS 3, 4, e 5).
FIGURA 2 – Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com amálgama em aumento de 78 vezes.
A imagem ilustra um corpo de prova dividido em 4 quadrantes. As setas apontam trincas notadas na superfície radicular examinada. Fonte: Dados da pesquisa.
FIGURA 3 – Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com amálgama em aumento de 1000 vezes de um quadrante da amostra, evidenciando gaps entre material e parede dentinária. Fonte: Dados da pesquisa.
FIGURA 4 – Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com MTA num aumento de 1000 vezes do quadrante de uma amostra. Verificou-se também a presença de gaps.
FIGURA 5 – Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com Super EBA num aumento de 1000 vezes de um quadrante da amostra. Aqui também gaps se fazem presentes.
As imagens foram então capturadas por uma placa acessória de transferência acoplada ao MEV, para depois serem armazenadas em CD para se obter posteriormente as medidas dos gaps .
4.6.1 - Análise das fotomicrografias para medição dos gaps
Com a finalidade de verificar a adaptação marginal entre as paredes dentinárias dos retro-preparos e os materiais testados, se houve ou não a ocorrência de gaps (espaços), foram tomadas medidas entre os limites dentina/material das amostras. A análise foi realizada de forma padronizada e aleatória, com auxílio de um retículo milimetrado (LACERDA, 1995) construído no programa Power Point® 200235. Este retículo foi elaborado a partir de um sistema de linhas, sendo quinze verticais e quatorze horizontais, dividindo a imagem em quadrados espaçados por um intervalo de 1,0 cm, que foi superposto às fotomicrografias de cada quadrante aumentado em 1000 vezes, utilizando o programa Confocal Assistant36 , que possibilita a sobreposição das imagens sem distorções.
A fim de que os gaps a serem medidos fossem escolhidos de forma aleatória, somente foram selecionados aqueles que se encontravam na intersecção das linhas verticais e horizontais do retículo, sendo tomados
35 MicrosoftâPowerPoint© 2002
36 Confocal Assitant© 4.02. Copyright 1994-1996. Todos os direitos reservados.
Desenvolvido por Todd Clark Brelje.
dez pontos diferentes em cada quadrante avaliado (FIGURAS 7, 8 e 9), totalizando 40 pontos por dente e 160 para cada material testado.
FIGURA 6 – Retículo sobreposto à fotomicrografia do quadrante de um corpo de prova com retro-obturação em amálgama num aumento de 1000 vezes. Os pontos amarelos mostram os locais onde foram efetuadas as medidas. As linhas vermelhas ilustram a extensão das medidas tomadas.
As distâncias entre os limites dentina/material dos gaps
selecionados foram medidas utilizando-se o programa UTHSCSA Image Tool 2.0337. Para este procedimento foi utilizado um cursor especifico que
determinava uma linha reta entre os limites de cada espaço, procurando percorrer sempre o menor trajeto entre os limites parede dentinária e material. Durante a medição, as imagens foram submetidas a aumento correspondentes a dois zoom do programa com objetivo de conferir melhor
37 Image Tool© 2.03 Copyright 1995-2002. Todos direitos reservados.
Desenvolvido por Don Wilcox, Brent Dove, Doss McDavid e David Greer The University of Texas Health Science Center in San Antonio
http://ddsdx. uthscsa.edu/dig/tdesc.html
FIGURA 7 – Retículo sobreposto à fotomicrografia do quadrante de um corpo de prova com retro-obturação em Super EBA num aumento de 1000 vezes.
Os pontos amarelos mostram os locais onde foram efetuadas as medidas e as linhas vermelhas ilustram a extensão das medidas tomadas.
fidelidade no estabelecimento dos limites de cada extensão medida. As medidas foram inseridas em tabelas do Microsoft® Excel® 2002, onde foi calculada a média aritmética da distância dentina/material medida em m m. O registro das medidas e análises de todas as imagens foram feitos pelo pesquisador, sendo que o mesmo desconhecia a que grupo experimental cada imagem pertencia (estudo cego). As planilhas obtidas, com os registros de todos os dados obtidos foram encaminhados para análise estatística.
FIGURA 8 – Retículo sobreposto à fotomicrografia do quadrante de um corpo de prova com retro-obturação em MTA num aumento de 1000 vezes.
Os pontos amarelos mostram os locais onde foram efetuadas as medidas e as linhas vermelhas ilustram a extensão das medidas tomadas.
5 – RESULTADOS
Neste experimento, todas as amostras avaliadas, em todos os quadrantes pesquisados para cada material, apresentaram gaps (espaços). A análise estatística da adaptação marginal entre os três materiais retro-obturadores empregados (amálgama, MTA e Super EBA), em relação à medida das distâncias entre cada material e as paredes dentinárias correspondentes, foi realizada utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis. Este teste não paramétrico tem como objetivo comparar duas ou mais amostras independentes (grupo) em relação a uma variável de interesse que seja no mínimo ordinal, de amostras pequenas e/ou que não tenham a garantia de que apresentem uma distribuição normal, isto é, este teste não se baseia na média e desvio-padrão nem mesmo na mediana, ou seja parâmetros, mas sim nos postos / posições (Rank - posição do indivíduo na amostra) das medidas da variável em cada grupo de interesse. Assim, o teste utilizado avalia se existe ou não diferença na distribuição na medida da variável de interesse entre os grupos pesquisados. No presente estudo, o teste empregado verificou se para cada um dos materiais testados, a medida das distâncias entre cada material e a parede dentinária correspondente (medida em m m), seguiu uma distribuição normal. A hipótese testada foi a de que a distribuição era NORMAL (probabilidade de significância - p - maior que 5% - 0,05 - possibilitando concluir que os dados seguem uma distribuição normal) (JOHNSON & BHATTACHARYYA, 1986; CONOVER, 1980; SAS USER’s GUIDE).
Não foi possível a utilização da Análise de Variância devido ao não atendimento dos pressupostos dessa análise (normalidade de resíduos e a igualdade de variância), sendo a análise de Kruskal-Wallis a mais indicada nesta situação.
Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05). Tendo, portanto, pelo menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas.
Com relação à avaliação da normalidade das medidas das distâncias entre material e parede dentinária para os três materiais estudados, os gráficos. 1, 2 e 3 mostram que existiu normalidade (p > 0,05) das medidas somente em relação ao grupo que recebeu retro-obturação com amálgama. O gráfico 4 mostra que o grupo experimental obturado com amálgama apresentou uma distribuição mais uniforme em relação às medidas tomadas. Pode-se observar que a média e a mediana apresentam valores muito próximos e centrais (caixa mais centralizada). O grupo obturado com MTA apresentou uma maior distância da média em relação à medida da mediana da distância entre o material e parede dentinária, no que se refere ao ponto central da “caixa”, indicando com isso uma maior variabilidade interna dos dados. Pôde-se observar que entre as amostras obturadas com MTA, houve uma medida que apresentou valor muito discrepante. Em relação ao Super EBA, ocorreu uma maior assimetria das medidas, isto é a “caixa” não se apresentou centralizada, mostrando uma concentração de medidas em valores mais baixos.
70 60 50 40 30 20 10 0 4 3 2 1 0
Medida da distância entre material e parede dentária
Fr
eqüên
ci
a
Histograma - Tratamento: Amálgama
GRÁFICO 1: Histograma dos dados referentes às medidas das distâncias entre material e parede dentinária verificadas no procedimento realizado com Amálgama. Nota: p > 0,15 (O valor de p refere-se ao teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov)
A linha em vermelho no gráfico refere-se à curva de normalidade Fonte: CONEST – Consultoria em Estatística e Pesquisa
Material:
0 10 20 30 40 50 60 70 0 1 2 3 4 5
Medida da distância entre material e parede dentária
Fr
eqüê
nc
ia
Histograma - Tratamento: MTA
GRÁFICO 2: Histograma dos dados referentes às medidas das distâncias entre material e parede dentinária verificadas no procedimento realizado com MTA
Nota: p < 0,001 (O valor de p refere-se ao teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov) A linha em vermelho no gráfico refere-se à curva de normalidade
Fonte: CONEST – Consultoria em Estatística e Pesquisa Material:
70 60 50 40 30 20 10 0 6 5 4 3 2 1 0
Medida da distância entre material e parede dentária
Fr
eqüên
ci
a
Histograma - Tratamento: Super EBA
GRÁFICO 3: Histograma dos dados referentes às medidas das distâncias entre material e parede dentinária verificadas no procedimento realizado com Super EBA Nota: p = 0,034 (O valor de p refere-se ao teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov)
A linha em vermelho no gráfico refere-se à curva de normalidade Fonte: CONEST – Consultoria em Estatística e Pesquisa
dentinária
Material:
Super EBA MTA Amálgama 70 60 50 40 30 20 10 0 Tipo de tratamento de nt ár ia ( m icr om êtr os ) D is tân cia en tr e m ater ial e p ar ed e
GRÁFICO 4: Box-plot dos dados referentes às medidas das distância entre material e parede dentinária para cada material pesquisado
Nota: Os círculos azul e vermelho representam respectivamente o valor da mediana e da média dos grupos
* Æ Outlier (valor fora do padrão dos dados)
“Caixa” Æ Intervalo entre o 1º e 3º quartis (50% dos dados estão “dentro” da caixa) Fonte: CONEST – Consultoria em Estatística e Pesquisa
Material utilizado Distância en tre m aterial e parede dentiná ria ( m icrom etros)
A Tabela. 1 mostra que não houve diferença significativa (p > 0,05) entre os três materiais pesquisados, no que se refere às medidas das distâncias entre material e parede dentinária, indicando que o amálgama, o MTA e o Super EBA apresentaram um comportamento semelhante em relação às medidas verificadas nos gaps de cada corpo de prova.
TABELA 1
Medidas descritivas e comparativas entre os três materiais pesquisados, quanto às medidas das distâncias entre material e parede dentinária (m m)
Medidas descritivas
Material Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
Amálgama 1,95 34,97 15,35 16,84 10,88
MTA 2,91 63,69 12,55 17,04 14,64 0,726 Super EBA 4,08 37,76 11,78 14,31 10,30 1 = 2 = 3
Nota: O valor de p refere-se ao teste de Kruskal-Wallis Legenda: 1- Amálgama 2 - MTA 3 - Super EBA
6 – DISCUSSÃO
6.1 – DA METODOLOGIA
A extensão da ressecção apical adotada neste trabalho levou em
consideração os experimentos de DE DEUS (1975) e GUTMANN & HARRISON (1991), que relataram a presença freqüente de ramificações na região (3 a 4 mm apicais da raiz). Autores como LAYTON et al. (1996), MORGAN & MARSHAL (1999), GRAY et al. (2000) e GOMES et al. (2001) adotaram a mesma conduta em seus experimentos.
A escolha do ângulo de biselamento o mais próximo possível de 0
grau foi baseada no experimento de TIDMARSH & ARROWSMITH (1989), sugerindo que este deveria ser mínimo, em função do número de aberturas de túbulos dentinários encontrados na superfície radicular ressecada, o que também foi adotado nos procedimentos de SOUZA-FILHO (2001).
Em relação à escolha de pontas ultra-sônicas para confecção dos retro-preparos levou-se em consideração os relatos de CARR (1998), de que o emprego de peças de mão retas ou micro contra-ângulos com brocas esféricas ou cone invertido raramente produz um retro-preparo seguindo o longo eixo da raiz, reforçando os achados de WUCHENIC et al. (1994), de que a execução da limpeza e formatação do ápice com instrumentos convencionais, clinicamente é de difícil execução e às vezes é ineficaz ou impossível. Já os preparos realizados com pontas ultra-sônicas possibilitam a obtenção de paredes mais paralelas e mais limpas, assim como cavidades mais profundas, seguindo o longo eixo do canal radicular de forma mais
precisa (CARR, 1997). Estas observações também foram levadas em conta no experimento de SOUZA-FILHO (2001) e de GONDIM et al. (2002).
Os resultados obtidos por MATTISON et al. (1985) demonstrando que uma espessura de 3 mm do amálgama utilizado como material retro- obturador reduziu a infiltração apical, quando comparada com o preenchimento de 1 mm, da mesma forma que os achados de GARTNER & DORN (1992), O’CONNOR et al. (1995), MORGAN & MARSHAL (1999) e GOMES et al. (2001) em que a profundidade de 3,0 mm para os retro- preparos foi utilizada, corroborando com a conduta adotada neste experimento.
De acordo com GARTNER & DORN (1992), JOU & PERTL (1997), e TORABINEJAD & PITT FORD (1996), vários materiais podem ser recomendados para retro-obturação como por exemplo: guta-percha, amálgama, cimentos de policarboxilato, cimentos de fosfato de zinco, pastas de óxido de zinco e eugenol, cimento IRM, cimento EBA, Cavit, ionômero de vidro, resinas compostas, cimento de obturação de canal Diaket, pinos de titânio e teflon, ouro coesivo e em folha, cianoacrilatos e cones de prata. A escolha dos três materiais empregados neste experimento baseou-se no longo tempo de uso do amálgama e na intenção de contribuir com mais um trabalho de pesquisa com materiais mais recentemente utilizados e bem aceitos na prática clínica atual (Super EBA e MTA).
A utilização de microscopia óptica para a execução de
procedimentos cirúrgicos envolvendo o periápice foi enfatizada por autores como O’CONNOR (1995), KIM (1997), SOUZA-FILHO & TEIXEIRA (1999), e SOUZA-FILHO (2001), o que vem justificar a conduta adotada neste trabalho.
A técnica de obturação empregada no preenchimento dos Sistemas
de Canais Radiculados, Onda Contínua de Condensação (Continuous Wave of Condensation), foi realizada somente na fase downpack, com uso de cones de guta-percha e cimento obturador, porque era necessário um anteparo para condensação dos materiais retro-obturadores pesquisados. No trabalho de MATTISON et al. (1985), limas endodônticas foram firmemente ajustadas no limite desejado para este fim, ao passo que FOGEL & PEIKOFF (2001) empregaram somente cones de guta-percha sem cimento endodôntico também com o mesmo objetivo. A condição obtida no presente experimento proporcionou situações mais próximas daquelas desenvolvidas nos procedimentos clínicos em pacientes.
De acordo com BARRY et al. (1975) e HIGA et al. (1994), o comportamento dos diversos materiais retro-obturadores empregados nas cirurgias paraendodônticas tem sido avaliado principalmente através de métodos como: penetração de corantes, radioisótopos e bactérias; meios eletroquímicos e técnica de filtragem de fluido. Pôde ser verificado na literatura pesquisada a realização de trabalhos utilizando microscopia eletrônica de varredura tanto para este fim quanto para analisar os métodos de execução dos retro-preparos e a reação dos tecidos periapicais adjacentes aos materiais retro-obturadores (TORABINEJAD et al. 1995-a, MORGAN & MARSHAL, 1999, ZHU et al., 2000, GONDIM et al., 2002). Os vários achados verificados na literatura justificaram a escolha da metodologia empregada no presente trabalho.
No exame por MEV, com aumento de 78 vezes, pôde ser verificada a presença de trincas, em quantidade e extensão diversificadas, em todas as
amostras. Nos exames e manipulações feitos até aqui em todos os corpos de prova, mesmo com o emprego de microscópio de luz, não tinha sido observada esta condição. De acordo com achados de LAYTON et al.(1996), verificou-se, significativamente, mais ápices radiculares com trincas após a realização do preparo ultra-sônico do que após a ressecção apical somente, ocorrendo também mais trincas por canal quando, para a realização do retro- preparo, a ponta ultra-sônica foi energizada na potência alta do que na potência baixa. Cabe salientar que no experimento hora descrito o a potência empregada na unidade ultra-sônica foi sempre a baixa.
Nos achados de MORGAN & MARSHAL (1999), ao comparar através de microscopia eletrônica de varredura, superfícies apicais simplesmente ressecadas e polidas através de brocas multilaminadas, com superfícies que além desta manobra receberam também retro-preparos com pontas ultra-sônicas, foi verificado que: 1) não houve evidência de trinca após a ressecção apical; 2) uma trinca incompleta foi identificada após o preparo ultra-sônico.
A presença de trincas também foi verificada no trabalho de TORABINEJAD et al. (1995-a), em exame por microscopia eletrônica de varredura de superfícies apicais ressecadas e também de cortes longitudinais de porções apicais de corpos de prova após colocação do material retro- obturador. Na visão daqueles autores, a ocorrência de trincas pode estar associada com a preparação das amostras para a observação por MEV, pelo fato de se submeter as amostras a condições críticas de temperaturas e de vácuo, o que poderia provocar contração e expansão tanto do dente como do material testado, fenômenos estes que certamente contribuem para o
estabelecimento do artefato de técnica mencionado. Em tempo, na opinião destes mesmos autores, o método de preparo das retro-cavidades (pontas ultra-sônicas versus brocas) não apresentou efeito significante no tamanho dos gaps verificados. A hipótese aventada pelo pesquisador, em consonância com as opiniões daqueles autores é a de que, no presente experimento, as trincas possam ter sido produzidas pelas manobras de preparação das amostras para a microscopia eletrônica de varredura (desidratação). Há que se questionar se a eliminação de toda a umidade das amostras, etapa precedente à metalização, teria sido a causa desta ocorrência. Também é oportuno lembrar que as condições clínicas normais de execução das cirurgias periapicais, em todas as suas etapas, estão diretamente envolvidas