Faculdade de Odontologia
VERIFICAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE MATERIAIS
RETRO-OBTURADORES EM CIRURGIAS PERIAPICAIS,
POR MICROSCOPIA ELTRÔNICA DE VARREDURA
Belo Horizonte
2003
VERIFICAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE MATERIAIS
RETRO-OBTURADORES EM CIRURGIAS PERIAPICAIS,
POR MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA
Belo Horizonte
2003
Trabalho de Dissertação apresentado ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia Área de concentração: Clínicas Odontológicas (ênfase: Endodontia)
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Figueiredo, Nelson Ferreira de
F475v Verificação da adaptação marginal de materiais retro-obturadores em cirurgias periapicais por microscopia eletrônica de varredura / Nelson Ferreira de Figueiredo. – Belo Horizonte, 2003.
87f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Nunes.
Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia.
Bibliografia.
1. Endodontia. 2. Microscopia eletrônica de varredura. 3. Apicectomia. I. Nunes, Eduardo. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314.18
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ênio e Lúcia,
pela dignidade, pelos exemplos humanos de responsabilidade e fé,
pela confiança e amor incondicionais
que dão rumo aos caminhos da minha vida.
A minha esposa, Magda,
e nossos filhos Victor e Natália,
razões de minha existência,
minha esperança e confiança em dias sempre melhores,
pelo sacrifício, compreensão e apoio.
Ao amigo Prof. Dr. Quintiliano Diniz De Deus,
de saudosa memória, responsável pelos nossos primeiros passos firmes
AGRADECIMENTOS
À Dra. Magda Couto de Oliveira Figueiredo,
pelo incentivo e apoio, principalmente nos momentos de maior ansiedade.
Ao Prof. Dr. Adelmo Moraes de Souza Filho,
pela amizade e colaboração efetiva na execução deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Eduardo Nunes,
por sua valiosa orientação, compreensão e disponibilidade.
Ao Prof. Dr. José Bento Alves,
pela possibilidade de dividir conosco uma parcela de seu vasto conhecimento.
À Dra. Renata Antonini,
pela boa-vontade, cortesia e alegria contagiante ao compartilhar conosco parte
de seus valiosos conhecimentos.
Às colegas de caminhada, Dra. Maria Rita, Dra. Vânia, Dra. Giane e Dra.
Karla, e também ao Prof. Dr. Frank Ferreira Silveira,
pela oportunidade da convivência e aprendizado mútuo.
À Dentsply,
pela cessão de parte do material necessário ao desenvolvimento do trabalho.
Ao CETEC (Fundação Centro Tecnológico de Minas Gerais),
nas pessoas da Sra. Rosa, Sr. Arlindo, Sr. Mário Talarico e Sra. Margareth,
pela acolhida e empenho na realização da Microscopia Eletrônica de Varredura.
“Tantas coisas aprendi com vocês, homens...
Aprendi que todo mundo quer viver no cimo da montanha, sem saber
que a verdadeira felicidade está na forma de subir a escarpa.
Aprendi que quando um recém nascido aperta com sua pequena mão
pela primeira vez o dedo de seu pai, o tem prisioneiro para sempre.
Aprendi que um homem só tem o direito de olhar um outro de cima
para baixo para ajudá-lo a levantar-se.”
Foram utilizados neste estudo 12 pré-molares inferiores completamente
formados de humanos, extraídos, com apenas um canal reto. Os dentes foram
apicetomizados com broca de aço, num ângulo o mais próximo possível de zero,
eliminando os 3,0 milímetros finais de cada raiz, executando-se então os
retro-preparos com profundidade de 3,0 milímetros, com emprego de pontas
ultra-sônicas. Após esta etapa, os espécimes foram divididos aleatoriamente em 3
grupos de 4 dentes. Cada grupo recebeu a retro-obturação com cada um dos
seguintes materiais: amálgama, Super EBA e MTA. As amostras foram
analisadas ao Microscópio Eletrônico de Varredura, através de imagens num
aumento de 1000 vezes para facilitar a medição dos gaps (entre material
retro-obturador e parede dentinária) eventualmente encontrados. As medidas foram
tomadas em pontos escolhidos de maneira aleatória, sendo selecionados aqueles
coincidentes com a intersecção das linhas verticais e horizontais de um retículo
sobreposto à fotomicrografia, com emprego dos programas Confocal Assistant e
Image Tool, perfazendo 10 pontos por quadrante avaliado (40 pontos em cada
amostra e 160 pontos analisados para cada material testado). Os dados obtidos
foram tabulados e encaminhados para análise estatística (Teste de Normalidade
de Kolmogorov-Smirnov e Teste de Kruskal-Wallis, numa probabilidade de
significância inferior a 5% - p < 0,05). Verificou-se que: os três materiais
testados apresentaram falhas na adaptação marginal e que não houve diferença
estatisticamente significativa no que se refere às medidas das
distâncias
entre
cada material pesquisado e as paredes dentinárias de cada corpo de prova.
Twelve lower bicuspid completely formed, extracted from humans, with one
straight canal, were used in this study. The roots were apicected with steel burr
in a angle close to 0
o, cutting off the final 3 milimeters of each one. The root-end
preparations were done with ultrasonic tips in a 3,0 milimeters depth. After this,
the teeth were randomly divided in 3 groups of 4 elements. Each group was
obturated with one of this folowing materials: amalgam, Super EBA and MTA.
After this, the elements were observed by Scannig Electron Microscopy (SEM),
in a magnification of 1000X, to verify the gaps found between the material and
the dentinal wall. The points to be measured were ramdomly chosen, using the
intersection of horizontal and vertical lines of a net projected over the SEM
images (10 points were selected per quarter in each sample, resulting in 40
points per teeth and 160 points per tested material), with the help of the
programs Confocal Assistant and Image Tool. The results were sent to statistic
analysis (Kolmogorov-Sirnov Test and Kruskal-Wallis Test – p < 0,05),
showing that the 3 tested materials presented gaps in the marginal adaptation
and that there was no significant difference among the behavior of the materials,
concerning the analysed aspect.
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
1 INTRODUÇÃO Pág. 16
2 REVISÃO DE LITERATURA
Pág. 19
2.1 Extensão e biselamento da ressecção apical Pág. 19
2.2 Preparo apical para a retro-obturação
Pág. 21
2.3 Amálgama
Pág.
27
2.4 Super EBA
Pág. 30
2.5 MTA
Pág.
32
2.6 Propriedades físico-químicas e biológicas dos
materiais retro-obturadores
Pág. 35
3 PROPOSIÇÃO Pág. 39
4 MATERIAL E MÉTODOS Pág. 41
4.1 Seleção das amostras Pág. 41
4.2 Acesso coronário e instrumentação dos canais
radiculares
Pág. 42
4.3 Obturação do S.C.R. Pág. 44
4.4 Ressecção e retro-preparo apicais Pág. 45
4.5 Retro-obturações
Pág.
49
4.5.1 Retro-obturação com amálgama Pág. 48
4.5.2 Retro-obturação com Super EBA Pág. 48
4.6 Microscopia Eletrônica de Varredura Pág. 50
4.6.1 Análise das fotomicrografias para medição dos
gaps
Pág. 55
5 RESULTADOS Pág. 60
6 DISCUSSÃO Pág. 68
6.1 Da
metodologia Pág.
68
6.2 Dos
resultados
Pág. 72
7 CONCLUSÕES Pág. 77
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Pág. 79
ANEXOS Pág.
84
ANEXO A – Relação das medidas dos gaps dos corpos
de prova retro-obturados com amálgama
Pág. 85
ANEXO B – Relação das medidas dos gaps dos corpos
de prova retro-obturados com Super EBA
Pág. 86
ANEXO C – Relação das medidas dos gaps dos corpos
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1
Representação esquemática da técnica de
instrumentação ProSystem GT.
Pág. 43
QUADRO 2
Representação esquemática da fase
downpack da técnica de obturação
Onda Contínua de Condensação
Pág. 44
QUADRO 3
Distribuição dos grupos de amostras
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Pontas ultra-sônicas CT-1 e CT5 empregadas na
confecção dos retro-preparos.
Pág. 46
FIGURA 2
Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com
amálgama em aumento de 78 vezes.
Pág. 51
FIGURA 3
Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com
amálgama em aumento de 1000 vezes de um
quadrante da amostra, evidenciando “gaps” do
material empregado.
Pág. 52
FIGURA 4
Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com
MTA em aumento de 1000 vezes de um quadrante
da amostra.
Pág. 53
FIGURA 5
Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com
Super EBA em aumento de 1000 vezes de um
quadrante da amostra.
Pág. 54
FIGURA 6
Retículo sobreposto à fotomicrografia do
quadrante de um corpo de prova com
retro-obturação em amálgama, num aumento de 1000
vezes.
Pág. 56
FIGURA 7
Retículo sobreposto à fotomicrografia do
quadrante de um corpo de prova com
retro-obturação em Super EBA num aumento de 1000
vezes
.Pág. 57
FIGURA 8
Retículo sobreposto à fotomicrografia do
quadrante de um corpo de prova com
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1
Histograma dos dados referentes às medidas
das distâncias entre material e parede
dentinária verificadas no procedimento
realizado com amálgama
Pág. 62
GRÁFICO 2
Histograma dos dados referentes às medidas
das distâncias entre material e parede
dentinária verificadas no procedimento
realizado com MTA
Pág. 63
GRÁFICO 3
Histograma dos dados referentes às medidas
das distâncias entre material e parede
dentinária verificadas no procedimento
realizado com Super EBA
Pág. 64
GRÁFICO 4
Box-plot dos dados referentes às medidas das
distâncias entre material e parede dentinária
para cada material pesquisado
CD Compact
Disc
CPC
Comprimento de Patência do Canal
CT
Comprimento de Trabalho
EDTA
Ácido Etileno Diamino Tetracético
IRM
Material Restaurador Intermediário
MEV
Microscopia Eletrônica de Varredura
ml
Mililitros
mm Milímetro
MTA Trióxido
Mineral
Agregado
Ni-Ti Níquel-Titânio
O
C
Grau centígrado
PERF Pacific
Endodontic Research Foudation
pH Potencial
hidrogeniônico
S.C.R.
Sistema de Canais Radiculares
Super EBA
Super Ácido Etoxibenzóico
% Por
cento
# Número
mm
Micrometros
X
Vezes
1 – INTRODUÇÃO
Os conceitos que regem a Endodontia atual dão ênfase à limpeza e formatação do sistema de canais radiculados, bem como ao emprego de materiais biocompatíveis e técnicas que propiciem sua obturação de forma tridimensional, sendo que o tratamento endodôntico convencional é eficaz em cerca de 90% dos casos (GUTMANN & HARRISON, 1991; SAYAGO et al., 1999).
Apesar do constante e progressivo aprimoramento das técnicas e materiais empregados na instrumentação e obturação do sistema de canais radiculados (S.C.R.), o tratamento endodôntico convencional pode apresentar insucessos, comumente relacionados a: 1) presença de processos patológicos não solucionáveis por intervenções endodônticas; 2) variações anatômicas no SCR, principalmente no ápice radicular e 3) defeitos adquiridos quando do desenvolvimento das etapas do tratamento endodôntico convencional (iatrogenias), dentre outros. Nestes casos, uma vez que tenham sido esgotados os recursos clínicos disponíveis pela via coronária e, a despeito de ser um procedimento invasivo, a cirurgia periapical hoje é considerada como um tratamento de escolha conservador (SAYAGO et al.,1999).
Um dos primeiros relatos sobre a amputação do ápice radicular data da era pré-colombiana, no Equador, quando foram identificados, em escavações no norte daquele país, crânios apresentando vários tipos de tratamento dentário dentre os quais um incisivo central superior que teria sido submetido à amputação do ápice radicular (WEINBERGER, 1991). Credita-se
a DESIRABODE, 1843 (apud GUTMANN & HARRISON, 1991), a realização da primeira ressecção apical documentada.
Modernos equipamentos têm sido incorporados à cirurgia periapical nos últimos anos, proporcionando significativas melhoras na sua execução, destacando-se o emprego de microscópio cirúrgico (para adequada visualização da área operada, assim como para possibilitar uma inspeção mais precisa da superfície radicular ressecada), e pontas cirúrgicas acopladas a unidades ultra-sônicas, conferindo maior precisão ao preparo apical (SOUZA-FILHO, 2001).
O preparo apical básico, na concepção de GARTNER & DORN (1992), deve ser semelhante a uma cavidade classe I de Black para restaurações oclusais, e seu design deve ter forma de retenção e bordas internas ligeiramente arredondadas, e profundidade mínima de 3,0 mm seguindo o longo eixo do dente e respeitando os limites do canal radicular na área em questão.
A colocação de um material retro-obturador após a ressecção e preparo adequados do ápice radicular, com o objetivo de melhorar o vedamento apical, foi enfatizado por diversos autores, que afirmaram ainda que a cirurgia perirradicular deverá obter melhores resultados quando se executar a retro-obturação, recomendando que este procedimento seja utilizado como padrão nesta modalidade cirúrgica (NICHOLLS, 1962; NICHOLLS, 1965; ALTONEN & MATILLA, 1976; SHOEFFEL, 1994; CARR, 1998).
Os materiais empregados no selamento apical em cirurgias paraendodônticas, devem apresentar, idealmente, várias propriedades.
Sabe-se no entanto que ainda não existe um material perfeito, tendo cada um os seus pontos favoráveis e desfavoráveis, estando a escolha muitas vezes relacionada com o bom senso e o critério clínico do profissional (GARTNER & DORN, 1992; CARR, 1998). São citados na literatura vários materiais para este fim, como por exemplo: guta-percha, amálgama de prata, cimentos de policarboxilato, cimentos de fosfato de zinco, pastas de óxido de zinco e eugenol, cimento IRM, cimento EBA, Cavit, ionômero de vidro, resinas compostas, cimento de obturação de canal Diaket, pinos de titânio e teflon, ouro coesivo e em folha, e até mesmo cianoacrilatos e cones de prata (GARTNER & DORN, 1992; JOU & PERTL, 1997; TORABINEJAD & PITT FORD, 1996).
Acha-se válido testar, dentre os vários materiais disponíveis, o amálgama, Super EBA; e MTA, para avaliação in vitro da adaptação marginal, através de análise com utilização de Microscopia Eletrônica de Varredura.
REVISÃO DE
LITERATURA
2 – REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Extensão e biselamento da ressecção apical
Estudos realizados por DE DEUS (1975), baseados na observação em 1140 dentes diafanizados de humanos adultos, verificaram que em 27,4% dos elementos examinados pôde-se notar algum tipo de ramificação, geralmente localizadas na região apical da raiz.
Em trabalho realizado com o emprego de M.E.V., TIDMARSH & ARROWSMITH (1989), sugeriram, baseados no número de aberturas de túbulos dentinários verificadas na superfície radicular ressecada, que o ângulo de biselamento deveria ser mínimo e que a retro-obturação deveria estender-se pelo menos até o nível coronário do biestender-sel. Os autores relataram ter encontrado cerca de 13.000 túbulos/mm2 na região de junção cemento-dentina após biselamento angulado do ápice radicular.
GUTMANN & HARRISON (1991), afirmaram que a ressecção de 3 a 4 mm do ápice radicular tenderia a eliminar dentina apical contaminada assim como detritos e bactérias localizados em ramificações presentes na porção amputada. Mencionaram também que, quando se executa a ressecção do ápice radicular, deve-se procurar obter uma superfície lisa, plana e regular, evitando-se bordas agudas ou pontas salientes que possam servir de irritantes, ou estimular processos de reabsorção e remodelamento nos tecidos periapicais em cicatrização.
2.2 – Preparo apical para a retro-obturação
Trinta e cinco molares superiores humanos extraídos tiveram os canais palatinos instrumentados até a lima #50 num comprimento de trabalho correspondente a 1 mm aquém do ápice anatômico verificado e obturados pela técnica da condensação lateral. Após este procedimento as cavidades de acesso foram seladas. As amostras foram aleatoriamente divididas em 7 grupos de 5 elementos. Um grupo teve os ápices ressecados com disco diamantado em baixa rotação (grupo controle). Os 6 grupos experimentais foram divididos na seguinte combinação: grupo 1 – broca #557 (picotada) carbide em alta rotação; grupo 2 – broca #57 (fissurada) carbide em alta rotação; grupo 3 – broca #6 (esférica) em alta rotação; grupo 4 – broca #702 (picotada) de aço em baixa rotação; grupo 5 – broca #57 (fissurada) de aço em baixa rotação; grupo 6 – broca #6 (esférica) de aço em baixa rotação. O alisamento da superfície ressecada e um mínimo deslocamento possível da guta-percha foram proporcionados pela broca #57 em baixa rotação. As superfícies mais grosseiras e irregulares foram produzidas pelas brocas #557 e #702, tanto em baixa rotação como em alta rotação (NEDDERMAN et al., 1988).
LAYTON et al. (1996), avaliaram trinta pares de dentes bilateralmente combinados, unirradiculados, extraídos de humanos. Os espécimes foram analisados para a verificação de trincas já existentes, numa ampliação de 2,6 vezes. Os 3 mm apicais de cada amostra foram ressecados perpendicularmente ao longo eixo das raízes com broca diamantada em baixa rotação, sendo as amostras em seguida imersas em solução de azul de
metileno por 48 horas e posteriormente examinadas por 2 investigadores através de estereomicroscópio, com auxílio de transiluminação por fibra óptica, para detectar possíveis trincas presentes. Os elementos de cada par foram separados em 2 grupos. No grupo 1 o retro-preparo foi executado com a ponta ultra-sônica CT-5 em potência baixa e no grupo 2 em potência alta. Os investigadores examinaram novamente as amostras preparadas, da mesma maneira citada anteriormente anotando o número, os tipos e a localização das trincas verificadas. Três tipos de trincas foram verificados: trincas no canal; trincas intradentinárias; trincas cementárias. Verificou-se, significativamente, mais ápices radiculares com trincas após a realização do preparo ultra-sônico do que após a ressecção apical somente. Ocorreram significativamente mais trincas, quando a ponta ultra-sônica foi energizada na potência alta do que na potência baixa.
Uma das maiores vantagens obtidas com o uso do microscópio cirúrgico em cirurgia endodôntica é a adequada inspeção da superfície radicular ressecada (KIM, 1997). Segundo o mesmo autor, tanto o perímetro da raiz ressecada quanto o sistema de canais nela contido podem variar consideravelmente, dependendo do tipo de dente, ângulo de biselamento e extensão da ressecção radicular.
CARR (1998) relatou que o emprego de peças de mão retas ou micro contra-ângulos com brocas esféricas ou cone invertido raramente produz um retro-preparo seguindo o longo eixo da raiz, reforçando os achados de WUCHENIC et al. (1994), de que a limpeza e formatação do ápice com instrumentos convencionais é de difícil execução e às vezes ineficaz ou impossível. Já os preparos realizados com pontas ultra-sônicas
possibilitam a obtenção de paredes mais paralelas e mais limpas, assim como cavidades mais profundas, seguindo o longo eixo do canal radicular de forma mais precisa.
Segundo SOUZA-FILHO & TEIXEIRA (1999), o emprego do microscópio de luz na cirurgia perirradicular, devido às maiores ampliações e iluminação do campo operatório, permitiram radicais alterações nas técnicas cirúrgicas sendo que, do manuseio dos tecidos moles à ressecção do ápice, muitos procedimentos foram completamente mudados, assegurando excelentes resultados com um grande aumento no percentual de sucesso. MORGAN & MARSHAL (1999), selecionaram pacientes com indicação para cirurgia periapical, sendo submetidos a apicetomia em 25 dentes. Os 3 mm finais das raízes foram amputados por brocas multi-uso. A superfície ressecada foi corada com solução de azul de metileno a 1%, para se ter certeza da completa ressecção, identificar o espaço do canal radicular e descartar fraturas radiculares pré-existentes, sendo em seguida alisadas com brocas multilaminadas, empregando-se nestas manobras o microscópio cirúrgico em aumento de 6 vezes. Foram obtidos em seqüência modelos em resina epóxica dos ápices ressecados. Posteriormente foram realizados os preparos ultra-sônicos com as pontas CT-5 e CT-1 numa profundidade de 3 mm. Em seguida, a área trabalhada foi novamente moldada sendo confeccionadas novas réplicas em resina epóxica. Os modelos foram então examinados e comparados por meio de microscopia eletrônica de varredura, verificando-se que: 1) não houve evidência de trinca após a ressecção apical; 2) uma trinca incompleta foi identificada após o preparo ultra-sônico.
GRAY et al. (2000), realizaram estudo in vitro para comparar a freqüência de trincas na estrutura radicular em dois grupos experimentais (em cadáveres e dentes extraídos). Quarenta e cinco dentes unirradiculados extraídos tiveram suas coroas removidas na altura da junção amelocementária. Os três mm finais dos ápices radiculares foram ressecados perpendicularmente em relação ao longo eixo do dente com uma broca fissurada #57, em alta rotação. Cada canal foi instrumentado até que uma lima #40 atingisse cerca de 1mm além do ápice ressecado. Cada amostra foi então imersa em solução de azul de metileno, lavada e em seguida inspecionada em microscópio clínico. Os dentes que apresentaram trincas foram descartados. Três grupos de 15 dentes tiveram a preparação apical completada empregando: a) broca #33½ em alta rotação; b) ponta CT-2 acoplada em unidade ultra-sônica em potência baixa; c) ponta CT-2 na mesma unidade ultra-sônica em potência alta. Nos cadáveres, os 30 dentes selecionados tiveram as coroas removidas na altura da junção amelocementária. Levantou-se então retalho mucoperiósteo obtendo-se o acesso à área apical. Os ápices ressecados foram então instrumentados e avaliados, da mesma forma descrita anteriormente nos dentes extraídos, em relação à presença de trincas. As amostras foram divididas em 3 grupos de 10 dentes cada e as preparações apicais feitas das 3 maneiras descritas anteriormente. Todos os ápices preparados foram reproduzidos com material de moldagem e resina epóxica
. As réplicas foram então fotografadas com ampliação de 30 vezes por microscópio eletrônico de varredura. As fotos foram avaliadas através de estudo cego por 3 examinadores. Após análise estatística pertinente os
autores concluíram não haver diferença significativa entre os grupos, no que diz respeito à ocorrência de fraturas dos ápices radiculares ressecados. A variação da potência não apresentou diferença significativa.
Com o objetivo de avaliar o preparo cavitário apical feito com ultra-som através da infiltração marginal por corante e empregando como materiais retro-obturadores cimento de ionômero de vidro, Super EBA e Sealapex, GOMES et al. (2001), utilizaram 72 dentes unirradiculados humanos extraídos (incisivos e pré-molares). Depois de instrumentados os canais foram secos e obturados pela técnica da condensação lateral e cimento obturador Sealapex. Após permanecerem 24 horas imersos em solução salina numa estufa a 37o, as amostras tiveram os 3 mm apicais finais ressecados perpendicularmente em relação ao longo eixo do dente, sendo os espécimes então divididos em 2 grupos de 36 exemplares. Um grupo teve os preparos cavitários apicais feitos com broca esférica #2 em alta rotação padronizados com 3 mm de profundidade e 1,5 mm de diâmetro, e o outro os retro-preparos feitos com ponta 12/90D em unidade ultra-sônica Multi-Sonic. Os 36 dentes com retro-preparo feitos com broca foram então divididos em 3 grupos de 12, para receber como retro-obturação cada um dos materiais testados, o mesmo acontecendo com as 36 amostras com retro-preparo feito com ultra-som. Os espécimes foram imersos em tinta nanquim durante 48 horas a 37o C, após o que as infiltrações ocorridas foram avaliadas com o auxílio de um estereomicroscópio. Os autores concluíram que os métodos de preparo cavitário apical não influenciaram os resultados da infiltração marginal apresentada pelos 3 materiais obturadores. Os materiais retro-obturadores influenciaram os valores da infiltração marginal, sendo os
melhores resultados obtidos com cimento de ionômero de vidro e o Super EBA.
A execução de retro-preparos com equipamentos sônicos e ultra-sônicos possibilitam a obtenção de cavidades mais conservadoras e no longo eixo do elemento dental. Contudo, podem ocorrer microfraturas em decorrência da ação vibratória destes instrumentos. A partir destes fatos, GONDIM et al. (2002), realizaram experimento em 80 dentes anteriores de humanos comparando os seguintes tipos de tratamento: 1) ressecção apical e retro-preparo executados com ponta ultra-sônica KIS; 2) ressecção apical e retro-preparo realizados com ponta ultra-sônica Satelec S12/90 não diamantada; 3) ressecção apical e retro-preparo feitos com ponta diamantada acoplada à unidade sônica Sonics; 4) ressecção apical e retro-preparo confeccionados com a ponta ultra-sônica diamantada Satelec S12/90D. Os ápices radiculares foram moldados com polivinilsiloxane para construção de réplicas em resina epóxica. Fotomicrografias foram tomadas antes e depois dos preparos e as imagens avaliadas através de um programa de processamento e análise de imagens, considerando a qualidade da formatação e a presença de trincas e detritos marginais. Os resultados após análise estatística não demonstraram diferenças significativas entre os métodos testados, desaconselhando contudo, pelo maior desgaste produzido sobre a estrutura dental, a estratégia 3, em elementos dentais pequenos.
2.3 – Amálgama
MATTISON et al. (1985), realizaram investigação para verificar a microinfiltração de obturações retrógradas de amálgama, analisada eletroquimicamente, em dentes com diferentes espessuras e composições de amálgama dental. Na primeira parte do experimento, 20 caninos humanos extraídos de raízes retas tiveram os canais instrumentados até a lima #70 e em seguida as apicetomias foram executadas de forma plana (próxima de 0 graus) para facilitar as medições. Os preparos apicais foram feitos com broca esférica #2 para baixa rotação. A fim de servir de base para a condensação do amálgama, limas foram firmemente travadas para assegurar as profundidades desejadas, 1 e 3 mm, sendo preenchidos com amálgama contendo zinco, (10 espécimes para cada). Foram ainda utilizados 3 dentes para controle: a) controle negativo, preparado como os demais porém recebendo impermeabilização com esmalte de unha; b) controle positivo, 2 dentes preparados mas sem retro-obturação. Na segunda parte, 30 caninos receberam a mesma preparação descrita anteriormente, inclusive para os grupos controle, e o preenchimento dos retro-preparos se deu conforme se segue: amálgama com zinco seguido da aplicação de verniz; amálgama sem zinco; amálgama sem zinco e verniz (10 espécimes para cada variável). Os 30 dentes foram obturados numa profundidade de 3 mm. As medidas das infiltrações em cada amostra foram obtidas em intervalos de 24 horas por 30 dias. Uma análise de variância mostrou que uma espessura de 3 mm de amálgama reduziu a infiltração apical, quando comparada com o
preenchimento de 1 mm. A infiltração foi significativamente reduzida quando o verniz foi empregado, independente da composição do amálgama utilizado. TORABINEJAD et al. (1994), citaram que o amálgama, embora tenha sido empregado por longo tempo, apresenta algumas desvantagens em potencial. Neste mesmo trabalho os autores relataram o estudo da microinfiltração marginal, através de corantes e de microscopia eletrônica de varredura, em 4 dentes de uma paciente que foram extraídos por motivos protéticos, sendo que os mesmos apresentavam cirurgias periapicais com retro-obturações feitas com amálgama. Ao exame radiográfico a imagem sugeria sucesso mas, após o emprego das metodologias citadas, foram verificadas a infiltração de corante azul de metileno na interface do amálgama com as paredes do preparo e gaps (falhas) de tamanhos variados entre as retro-obturações e as paredes dos preparos.
Num estudo realizado por SUTIMUNTANAKUL et al. (2000), os canais de 85 dentes unirradiculados foram preparados e obturados com guta-percha sem cimento, empregando a técnica da condensação lateral, seccionando os três milímetros apicais de cada raiz. Os dentes foram em seguida divididos em grupos de controle positivo e negativo, além de 5 grupos experimentais. As amostras do grupo experimental tiveram os retro-preparos realizados com pontas ultra-sônicas, com 3 mm de profundidade. As retro-cavidades foram secas e divididas em 5 grupos para receber os seguintes materiais retro-obturadores: amálgama com verniz, amálgama com adesivo dentinário, guta percha termoplastificada com cimento, cimento de ionômero de vidro e Super EBA. Depois de ficarem imersas em corante da Índia por sete dias, as amostras foram diafanizadas e a infiltração existente foi medida
através de microscópio estereoscópico. A análise estatística dos resultados demonstrou que o pior desempenho encontrado foi o do amálgama, em todas as variáveis pesquisadas no experimento. O Super EBA apresentou significativamente menos infiltração que o cimento de ionômero de vidro.
FOGEL & PEIKOFF (2001), com o objetivo de avaliar a microinfiltração de materiais empregados como retro-obturações em apicetomias (amálgama, IRM, adesivo dentinário, Super EBA, e MTA), através de um sistema de filtração de fluidos, utilizaram 60 dentes unirradiculados. Os canais foram preparados na região apical até a lima #25. Foram seccionados em seguida de 2 a 3 mm apicais de cada raiz, perpendicularmente ao seu longo eixo. Um cone de guta-percha foi colocado no interior do conduto até o travamento, sendo o excedente apical removido. Procedeu-se então à execução dos retro-preparos numa profundidade de 3,0 mm empregando pontas ultra-sônicas. Em seguida os dentes foram divididos randomicamente em 5 grupos experimentais com 10 amostras para cada material testado, mais 2 grupos de controle com 5 amostras cada um. No grupo controle positivo os retro-preparos foram deixados vazios e no grupo controle negativo os mesmos foram selados com cianoacrilato. Os resultados demonstraram que as retro-obturações com amálgama apresentaram significativamente maior microinfiltração que os demais materiais testados no experimento.
2.4 – Super EBA (Harry Bosworth Co. Illinois, USA)
Composição básica (de acordo com o fabricante): Pó - Óxido de Zinco: 60%; Alumina: 34%; Resina Natural: 6%. Líquido - Ácido orto-etoxibenzóico: 62,5%; Eugenol: 37,5%. O kit disponível comercialmente contém um frasco de pó com tempo de presa regular (entre 3 e 6 minutos dentro da cavidade oral) e outro com tempo de presa rápida (entre 45 e 90 segundos dentro da cavidade oral). Para a sua preparação deve-se colocar uma medida do pó e uma gota do líquido sobre placa de vidro, realizando a manipulação com espátula de aço inoxidável, Cromo-Cobalto ou Ágata, por cerca de 45 a 60 segundos. Quanto mais espessa estiver a mistura, maiores serão a dureza e a resistência finais. O Super EBA não necessita de campo seco para ser aplicado recomendando inclusive que o instrumento utilizado (de aço inoxidável ou plástico) seja umedecido em água (se morna acelera a presa), para facilitar o procedimento.
Em relação aos cimentos à base de Óxido de Zinco-Eugenol, TORABINEJAD et al. (1994), citaram as seguintes desvantagens em potencial: a) sensibilidade à umidade; b) ser irritante aos tecidos vitais; c) ser solúvel aos líquidos teciduais e d) manuseio difícil. Contudo, em trabalho realizado por BONDRA (1989), foi verificado que tanto o IRM quanto o Super EBA apresentaram índice de infiltração significativamente menor que o amálgama.
O’CONNOR et al. (1995), realizaram estudo in vitro para avaliar a capacidade de vedamento de amálgama com verniz, ou Super EBA, empregando duas técnicas de retro-preparo e microscopia de luz. Foram
utilizados sessenta e quatro dentes unirradiculados extraídos de humanos, que tiveram seus canais tratados e obturados com guta-percha. A seguir os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos. Os elementos de dois grupos tiveram seus ápices ressecados perpendicularmente ao longo eixo da raiz e receberam retro-preparos realizados com pontas ultra-sônicas de 3,0 mm de profundidade. As retro-obturações foram feitas com amálgama e verniz para um grupo e com Super EBA para o outro. Os espécimes dos outros dois grupos foram apicetomizados em bisel e tiveram as retro-cavidades confeccionas com broca esférica em baixa rotação na profundidade de 3,0 mm, recebendo como retro-obturação os mesmos materiais empregados anteriormente. Todo o procedimento foi realizado com auxílio de magnificação visual, com emprego de microscópio clínico. A micro-infiltração foi avaliada com azul de metileno e técnica de pressão hidrostática passiva. Os resultados obtidos após análise estatística indicaram que o Super EBA apresentou infiltração significativamente menor do que o amálgama com verniz. Em relação às formas de ressecção apical empregadas, bem como aos métodos para confecção das retro-cavidades, não houve diferença significativa, no que tange à penetração do corante utilizado.
RUBINSTEIN & KIM (1999), relataram a proservação de 94 casos operados com emprego de técnica de microcirurgia e preparo apical ultra-sônico, com retro-obturação de Super EBA, verificando sucesso radiográfico em 96,8% dos casos.
2.5 – MTA - Trióxiodo Mineral Agregado (Dentsply, USA)
Em relação à prevenção da infiltração apical em ausência de umidade e em campo contaminado com sangue, TORABINEJAD et al. (1994), e TORABINEJAD et al. (1995-b), relataram indicações de que o MTA apresenta vedamento superior ao amálgama, ao Super EBA e ao IRM.
Um estudo foi realizado para investigar a adaptação do MTA como material retro-obturador, comparando-o com Super EBA, IRM e amálgama, empregando microscopia eletrônica de varredura. Para tal, oitenta e oito dentes unirradiculados tiveram os canais formatados e obturados. Após a ressecção apical e a confecção do retro-preparo (3 mm de profundidade), quarenta amostras receberam retro-obturações sendo depois divididas longitudinalmente em duas metades. Cada metade foi desidratada, metalizada e as distâncias entre material e parede dentinária foram medidas nas quatro extremidades de cada corpo de prova. Os 48 dentes restantes, foram divididos em 2 grupos de 24 amostras. Um grupo teve os retro-preparos confeccionados com broca e o outro grupo recebeu os retro-preparos com pontas ultra-sônicas. Foram a seguir confeccionadas réplicas em resina, preparadas sem desidratação e levadas ao MEV, sendo as distâncias medidas em 4 pontos. O exame das secções longitudinais mostrou trincas na estrutura dental e falhas na interface dentina-material. Gaps de tamanhos variados foram observados em cada um dos materiais testados, tendo sido comprovado que o MTA apresentou melhor comportamento e o IRM o pior. Não houve diferença entre os desempenhos do amálgama e do Super EBA. O exame das superfícies apicais ressecadas também apresentou trincas e gaps
entre dentina e material retro-obturador. O exame das réplicas não revelou presença de trincas. O método de preparo das retro-cavidades não apresentou efeito significante no tamanho dos gaps verificados. Não foram verificados gaps nas superfícies ressecadas das amostras obturadas com MTA. (TORABINEJAD et al., 1995-a).
O MTA é constituído de um pó de finas partículas hidrofílicas, que toma presa em presença de umidade. A hidratação do pó resulta num gel coloidal, com pH 12, que se solidifica tornando-se uma estrutura dura (TORABINEJAD et al., 1995-b; TORABINEJAD & CHIVIAN, 1999).
Em duas investigações distintas, a eficácia do MTA foi comparada com a do amálgama como material retro-obturador em cãese macacos. Os resultados dessas investigações mostraram diferenças significativas entre estes dois materiais. O uso do MTA foi associado a uma menor reação inflamatória, bem como formação de cemento e regeneração dos tecidos perirradiculares sobre o material (TORABINEJAD et al., 1995-d; TORABINEJAD et al., 1997).
Em relação à manipulação, o pó deve ser misturado com água estéril na proporção de 3:1, sobre placa de vidro, com emprego de espátula metálica ou plástica. A umidade excessiva deve ser retirada antes da aplicação, pois torna o MTA pouco consistente e impossível de ser trabalhado. Nas apicetomias, após completar o vedamento do retro-preparo, deve-se limpar a superfície trabalhada, retirando-se o excesso de material com uma gaze úmida (TORABINEJAD & CHIVIAN, 1999).
Num estudo para avaliar o efeito da ressecção sobre a microinfiltração do MTA, ADELIN et al. (2002), utilizaram 46 dentes humanos
extraídos com canal único. Os canais dos espécimes foram instrumentados e a seguir foram divididos aleatoriamente em 2 grupos. Os elementos do grupo 1 tiveram os canais obturados completamente com MTA e os do grupo 2 com guta-percha e cimento Kerr Pulp Canal Sealer EWT. Os 3 mm apicais de cada raiz foram ressecados em ângulo aproximado de 45o com o longo eixo dos dentes. O grupo com canais obturados com guta-percha e cimento recebeu retro-preparos executados com broca de aço a uma profundidade de 3mm, sendo posteriormente obturados com MTA como retro-obturador. Todas as raízes foram imersas em tinta da Índia por 48 horas, após o que não se verificou diferença significativa nas infiltrações ocorridas nos 2 grupos, sugerindo que o MTA, quando usado como obturação de canal, não tem o seu selamento apical comprometido pelas manobras de amputação do ápice radicular.
TANOMARU FILHO et al. (2003), trabalharam em 48 caninos de humanos, recém extraídos que foram instrumentados com lima “K” até o calibre 35 no comprimento de trabalho e após obturação tiveram as raízes apicetomizadas em 2 mm, a partir da abertura apical do canal, num ângulo aproximado de 45o com o seu longo eixo. As cavidades retrógradas foram realizadas com 3 mm de profundidade, empregando-se brocas esféricas em baixa rotação. A seguir as raízes foram impermeabilizadas, exceto na superfície apical seccionada. As amostras foram então divididas aleatoriamente em 4 grupos, cada um recebendo uma obturação retrógrada diferente: 1) Sealer 26; 2) Óxido de Zinco e Eugenol; 3) Pro Root MTA; 4) MTA Angelus. Os espécimes foram então imersos em solução tamponada de azul de metileno a 2% por 48 horas. Posteriormente efetuou-se a secção
longitudinal das raízes. A infiltração marginal de uma hemi-face de cada amostra foi analisada em um perfilômetro, desde a superfície apical da parede da cavidade retrógrada até a penetração máxima da solução corante, e os dados foram submetidos a análise estatística. Todos os materiais avaliados permitiram alguma infiltração apical. Os resultados de selamento obtidos pelos materiais à base de trióxido mineral agregado foram satisfatórios, tendo o cimento à base de óxido de zinco-eugenol apresentado os piores resultados.
2.6 – Propriedades físico-químicas e biológicas de materiais retro obturadores
O selamento apical proporcionado pelos diversos materiais retro-obturadores nas cirurgias paraendodônticas tem sido avaliado através dos seguintes métodos: penetração de corantes, radioisótopos e bactérias; meios eletroquímicos e técnica de filtragem de fluido (BARRY et al.,1975 e HIGA et al., 1994)
TORABINEJAD et al. (1995-c), realizaram experimento para comparar os efeitos antibacterianos do amálgama, óxido de zinco e eugenol, Super EBA e MTA sobre nove bactérias facultativas, que foram semeadas e cultivadas em meio de Todd Hewitt e agar sangue, e sete bactérias anaeróbias estritas, semeadas e cultivadas em meio de tioglicolato colocado em jarra de anaerobiose GasPak Plus. Os materiais testados foram colocados sobre a superfície dos meios inoculados e incubados em atmosfera adequada por 24 a 48 horas a 37o C. Os efeitos antibacterianos de cada material foram
medidos em milímetros e os dados analisados por método estatístico pertinente. O amálgama não apresentou nenhum efeito antibacteriano sobre as bactérias utilizadas no experimento. O MTA demonstrou efeito sobre algumas bactérias facultativas testadas e nenhum efeito sobre as bactérias anaeróbias estritas. O óxido de zinco-eugenol e o Super EBA exibiram efeitos antibacterianos sobre ambos os tipos de bactérias testados. Os resultados apresentados demonstraram que nenhum dos materiais testados apresentou o efeito antibacteriano completo desejável para um material retro-obturador. SCHWARTZ et al., num relato de casos clínicos publicado em 1999, afirmaram que o MTA é o primeiro material restaurador que consistentemente permite o crescimento de cemento e parece facilitar a regeneração do ligamento periodontal, sinalizando ser o material ideal para procedimentos endodônticos que envolvam osso.
Utilizando-se de microscopia eletrônica de varredura, ZHU et al. (2000), verificaram a adesão de osteoblastos humanos sobre materiais retro-obturadores (MTA, IRM compósito e amálgama), após a inoculação de células semelhantes a odontoblastos sobre pequenos discos contendo os materiais retro-obturadores testados e em seguida depositados em meio de cultura apropriado. Depois de 1 dia nos meios de cultura, o material foi examinado ao microscópio eletrônico de varredura. Os resultados evidenciaram que os osteoblastos apresentaram uma resposta mais favorável sobre o MTA e o compósito do que ao amálgama e ao IRM.
KEISER et al. (2000), compararam a citotoxidade do MTA, com o Super EBA e o amálgama: 1) após o contato com os materiais testados recém colocados, em concentrações variáveis; e 2) 24 horas após a colocação dos
materiais (depois do tempo de presa completado). No estado fresco, a seqüência de toxidade foi: amálgama > Super EBA > MTA. E depois de aguardado o tempo de presa, a seqüência de toxidade foi: a) Super EBA > amálgama > MTA para concentrações maiores; e b) Super EBA> MTA > amálgama para baixas concentrações. Na visão dos autores, os resultados comprovaram a viabilidade do emprego do MTA como material retro-obturador.
3 – PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como propósito analisar in vitro:
a. a adaptação marginal, após as retro-obturações do amálgama, Super EBA e MTA, empregados em cirurgias periapicais, por meio de Microscopia Eletrônica de Varredura;
b. medir os gaps (falhas na adaptação) eventualmente presentes, submetendo os resultados obtidos a análise estatística pertinente.
MATERIAL E
MÉTODOS
4 – MATERIAL E MÉTODOS
4.1 – Seleção das amostras
Após ser obtido o parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, os espécimes para seleção foram primeiramente conservados em uma solução de Hipoclorito de Sódio a 5,25%1 por 24 horas para desinfecção e dissolução de toda a matéria orgânica neles aderida, após o que foram lavados em água corrente, tendo ainda os remanescentes de tecido orgânico restantes removidos com curetas Gracey no 13-142, até ficarem com a superfície externa totalmente limpa (DE DEUS, 1994). Selecionou-se então para o experimento doze dentes, primeiros e segundos pré-molares inferiores extraídos de humanos, com apenas um canal reto e ápices íntegros completamente formados, condições estas comprovadas por exame visual através de microscópio clínico (de luz)3 num aumento de 25 vezes, e por radiografias nas posições orto-radial e mésio-angulada (posições obtidas com o auxílio de um pedaço de cera Utilidade4 colocado sobre o filme radiográfico5). Os dentes foram então medidos com um paquímetro6, sendo escolhidos elementos com comprimentos de 19 a 21 mm (da sua porção coronária mais proeminente até
1 Formas e Fórmulas Farmácia de Manipulação – Belo Horizonte, Brasil. 2 Duflex – Juiz de Fora, Brasil.
3 M-900 DF Vasconcelos – São Paulo, Brasil. 4 Uraby – São Paulo, Brasil.
5 Kodak IP-21 – NY, USA. 6 Beerendonk, Germany.
a região apical mais extrema da raiz). Após a seleção, as amostras foram colocadas em frascos plásticos individuais, numerados de 1 a 12, totalmente imersos em meio líquido composto por uma parte de Hipoclorito de Sódio a 0,5%7 e uma parte de Glicerina8, aí permanecendo até a sua utilização (DE DEUS, 1994).
4.2 – Acesso coronário e instrumentação dos canais radiculares
Os acessos coronários aos canais radiculares foram executados de acordo com os preceitos estabelecidos para o grupo dental pesquisado, conforme preconizado por DE DEUS (1992), com brocas # 15579 e Endo-Z10, procedendo-se em seguida à localização das entradas dos canais com o emprego de uma sonda endodôntica11.
A patência de cada canal foi verificada com uma lima tipo K #1012, por método visual, quando a mesma atingiu o ápice anatômico da raiz. A medida do instrumento (correspondente ao CPC – comprimento de patência do canal) foi então tomada com uma régua endodôntica metálica13, estabelecendo-se então a medida do CT (comprimento de trabalho) para cada canal: CT = CPC – 0,5 mm. Prosseguindo os trabalhos, os espécimes tiveram
7 Formas e Fórmulas Farmácia de Manipulação – Belo Horizonte, Brasil. 8 Formas e Fórmulas Farmácia de Manipulação – Belo Horizonte, Brasil. 9 SS White, USA.
10 Maillefer, Swiss.
11 Odous – Belo Horizonte, Brasil. 12 Maillefer, Swiss.
os canais instrumentados por limas de Niquel-Titânio (Greater Taper)14 acionadas por motor elétrico15 seguindo a técnica ProSystem GT (QUADRO 1) e irrigados copiosamente no decorrer deste procedimento com uma solução de Hipoclorito de Sódio a 5,25%, sendo o canal de cada elemento instrumentado no seu CT até a lima 30 taper .06 (30/.06). Concluída a instrumentação, para remover a smear layer, os canais receberam irrigação com 10 ml de solução aquosa de EDTA (ácido etileno-diamino-tetracético) a 17%16 por um período de 10 minutos, neutralizados em seguida por 10 ml de uma solução de Hipoclorito de Sódio a 5,25%, iniciando-se logo após os procedimentos de obturação.
14 Dentsply/Tulsa, USA.
15 Nouvag TC 3000, Switzerland. 16 Biodinâmica – Ibiporã, Brasil.
TÉCNICA PROSYSTEM GT (Para canais de calibre médio)
1a FASE (Coroa/ápice) - 30/.10; 30/.08; 30/.06; 30/.04 (CT provisório)
- Movimentos de vaivém de pequena amplitude, sem forçar 2a FASE (Odontometria)
- Lima tipo “K” manual
3a FASE (Preparo Apical)
- Lima “K” #15 manual no CT real - 30/.04; 30/.06 no CT real I R R I G A Ç Ã O
QUADRO 1: Representação esquemática da técnica de instrumentação ProSystem GT.
4.3 – Obturação do S. C. R.
Os canais foram secos com o emprego de cones de papel absorvente tamanho Medium17 e obturados na sua porção apical pela fase downpack da técnica proposta por Buchanan – Onda Contínua de Condensação (QUADRO 2), utilizando cones de guta-percha acessórios tamanho Medium18 acompanhados do cimento obturador Kerr Pulp Canal Sealer EWT19 e em seguida os dentes foram armazenados em frascos
plásticos individuais, secos e numerados aguardando-se o tempo de presa do cimento obturador, executando-se na seqüência a ressecção e retro-preparo apicais das amostras.
17 Konne – Belo Horizonte, Brasil 18 Konne – Belo Horizonte, Brasil. 19 Kerr Corporation, USA.
QUADRO 2: Representação esquemática da fase downpack da técnica de obturação proposta por Buchanan (Onda Contínua de Condensação).
Fonte: LOPES & SIQUEIRA Jr, 1999). ONDA CONTÍNUA DE CONDENSAÇÃO
(Fase downpack)
- Seleção do cone de guta-percha acessório tamanho Medium (CT – 1,5 mm).
- Seleção do condensador de Buchanan, da mesma conicidade do cone escolhido (calibrado com cursor na medida do CT – 5 mm).
- Cimentação do cone de guta-percha.
- Uso do System B (temperatura: 200 oC): condensador pré-aquecido exercendo compressão sobre a guta-percha em direção apical até a medida estabelecida pelo cursor.
- Manter compressão por 10 segundos (resfriamento). - Aquecer novamente o condensador, removendo-o do canal.
4.4 – Ressecção e retro-preparo apicais
A ressecção apical das amostras foi feita nos 3,0 mm finais das raízes, medidos com paquímetro, após marcação feita no nível exato correspondente com uma caneta nanquim, sendo o ângulo do bisel o mais próximo possível de zero grau, empregando broca Carbide #69920 em alta rotação, refrigeração constante com spray de ar e água, e auxílio de microscópio clínico com aumento de 25 vezes. Para a execução desta etapa, cada dente foi envolvido em compressa de gaze deixando à mostra a região a ser trabalhada e apreendido com um alicate de pressão, para evitar movimentos inadvertidos durante a ressecção do ápice radicular (SOUZA-FILHO, 2001). Os retro-preparos foram realizados com as pontas cirúrgicas EIE21 modelos CT-1 e CT-5 (FIGURA 1) acopladas à unidade ultra-sônica Spartan22, conforme recomendações de procedimentos da PERF (Pacific Endodontic Research Foundation) : I) início do preparo com a ponta CT-5 até atingir 3 mm de profundidade; II) acabamento final com a ponta CT-1, planificando o material obturador (guta-percha + cimento), que compõe o fundo da cavidade e conferindo paralelismo às paredes axiais. Todo o procedimento foi feito sob refrigeração com spray de água e com a potência da unidade ultra-sônica ajustada em low, através de movimentos rápidos e
20 SS White, USA.
21 Excellence in Endodontics Inc. – San Diego, USA. 22 Fenton – Missouri, USA.
sem pressão, a fim de se obter paredes mais lisas e uniformes. Concluídos os preparos apicais, os dentes foram secos com jato de ar e novamente acondicionados nos frascos plásticos de numeração correspondente.
FIGURA 1 – Pontas ultra-sônicas CT-1 e CT5 empregadas na confecção dos retro-preparos. Fonte: Dados da pesquisa.
4.5 – Retro-obturações
As 12 amostras foram então divididas, de maneira aleatória, em três grupos de quatro espécimes cada, conforme o quadro abaixo:
GRUPO NO MATERIAL EMPREGADO NA RETRO-BTURAÇÃO 1 Amálgama23
2 Super EBA24 3 MTA25
Cada grupo recebeu então o selamento apical dos retro-preparos, com cada um dos materiais, conforme as recomendações dos autores a seguir: a) amálgama – CARVALHO E SILVA (1992); b) Super EBA – CARR (1998); c) MTA – TORABINEJAD & CHIVIAN (1999). Em todos os casos foi empregado o microscópio clínico (de luz).
23 Dentsply – São Paulo, Brasil. 24 Harry Bosworth Co. – Illinois, USA. 25 Dentsply, USA.
QUADRO 3: Distribuição dos grupos de amostras conforme material.
4.5.1 – Retro-obturação com amálgama
Após ser manipulado em amalgamador mecânico26, uma pequena porção de amálgama foi levada ao preparo apical através de um porta-amálgama cirúrgico27 . Em seguida procedeu-se a sua condensação, com o emprego de microcondensadores cirúrgicos28 até o preenchimento completo da cavidade. O excesso de material foi removido com o auxílio de mechas de algodão secas e a superfície do amálgama foi alisada e levemente brunida com brunidor esférico29.
4.5.2 – Retro-obturação com Super EBA
Depois de ser espatulado com espátula metálica #7030 até atingir consistência mais espessa, o material foi manipulado até assumir forma cônica sendo então conduzido ao retro-preparo com instrumento metálico Hollemback #3S31 e posteriormente condensado na cavidade com o auxílio de microcondensadores. A retirada do excesso e o polimento do material
26 Dentomat – São Paulo, Brasil. 27 Jon – São Paulo, Brasil. 28 EIE/Analytic, Orange, EUA. 29 Duflex – Juiz de Fora, Brasil. 30 Duflex – Juiz de Fora, Brasil. 31 Duflex – Juiz de Fora, Brasil.
foram feitos com broca de 30 lâminas #940632 para acabamento, após verificar com instrumento metálico (Hollemback #3S) a sua presa (endurecimento).
4.5.3 – Retro-obturação com MTA
Após manipulação com espátula #70 até obter a consistência recomendada pelo fabricante, empregando o instrumento metálico Hollemback #3S, colocou-se a mistura na cavidade apical, condensando em seguida com um microcondensador. Após o completo preenchimento da cavidade, o excesso de material foi removido, limpando a superfície ressecada com um pedaço de gaze umedecida em água. Uma vez que o MTA necessita de umidade para tomar presa, colocou-se sobre o material condensado, uma mecha de algodão umedecida em água destilada, até ser verificado o seu endurecimento nos corpos de prova (aproximadamente 4 horas após a colocação), com o auxílio de um instrumento metálico (Hollemback #3S).
Concluídas as retro-obturações, cada espécime foi novamente acondicionado no frasco plástico de numeração correspondente. As coroas dentais de todas as amostras foram eliminadas na etapa seguinte empregando broca Carbide #69933, com o cuidado de não permitir que os comprimentos das raízes remanescentes apresentassem medidas superiores a dez milímetros, a fim de possibilitar a sua introdução na câmara do microscópio eletrônico. Os espécimes foram secos com jatos de ar e em
32 KGS – Barueri, São Paulo. 33 SS White, USA.
seguida devolvidos aos respectivos frascos, permanecendo nos mesmos até o início dos procedimentos preparatórios subseqüentes para o exame por Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) das superfícies radiculares trabalhadas.
4.6 – Microscopia eletrônica de varredura
As amostras foram expostas indiretamente ao sol por dez dias, ao meio ambiente, sobre toalhas de papel absorvente, passando ainda por um dessecador contendo sílica gel, para secagem completa das mesmas. Posteriormente foram levadas ao aparelho metalizador34, sendo ouro o metal de escolha. Após a metalização, os corpos de prova foram fixados em uma plataforma metálica circular e em seguida colocados em um tubo emissor de elétrons para serem analisados ao Microscópio Eletrônico de Varredura (JEOL, Japan) Os corpos de prova foram avaliados de forma individual e após as programações adequadas do microscópio, o feixe de elétrons foi dirigido para a superfície a ser avaliada, proporcionando imagem na câmara visual. Com aparecimento da imagem projetada inicialmente com aumento de 10 vezes, as superfícies ressecadas foram localizadas e a partir daí,
ampliadas individualmente em 78 vezes. A imagem obtida neste aumento foi então dividida em 4 quadrantes (FIGURA 2).
A seguir, a imagem de cada quadrante foi ampliada em 1000 vezes para análise por varredura de campo. Foram obtidas desta forma, quatro fotomicrografias de cada área ressecada avaliada para cada corpo de prova (FIGURAS 3, 4, e 5).
FIGURA 2 – Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com amálgama em aumento de 78 vezes.
A imagem ilustra um corpo de prova dividido em 4 quadrantes. As setas apontam trincas notadas na superfície radicular examinada. Fonte: Dados da pesquisa.
FIGURA 3 – Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com amálgama em aumento de 1000 vezes de um quadrante da amostra, evidenciando gaps entre material e parede dentinária. Fonte: Dados da pesquisa.
FIGURA 4 – Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com MTA num aumento de 1000 vezes do quadrante de uma amostra. Verificou-se também a presença de gaps.
FIGURA 5 – Fotomicrografia de um ápice retro-obturado com Super EBA num aumento de 1000 vezes de um quadrante da amostra. Aqui também gaps se fazem presentes.
As imagens foram então capturadas por uma placa acessória de transferência acoplada ao MEV, para depois serem armazenadas em CD para se obter posteriormente as medidas dos gaps .
4.6.1 - Análise das fotomicrografias para medição dos gaps
Com a finalidade de verificar a adaptação marginal entre as paredes dentinárias dos retro-preparos e os materiais testados, se houve ou não a ocorrência de gaps (espaços), foram tomadas medidas entre os limites dentina/material das amostras. A análise foi realizada de forma padronizada e aleatória, com auxílio de um retículo milimetrado (LACERDA, 1995) construído no programa Power Point® 200235. Este retículo foi elaborado a partir de um sistema de linhas, sendo quinze verticais e quatorze horizontais, dividindo a imagem em quadrados espaçados por um intervalo de 1,0 cm, que foi superposto às fotomicrografias de cada quadrante aumentado em 1000 vezes, utilizando o programa Confocal Assistant36 , que possibilita a sobreposição das imagens sem distorções.
A fim de que os gaps a serem medidos fossem escolhidos de forma aleatória, somente foram selecionados aqueles que se encontravam na intersecção das linhas verticais e horizontais do retículo, sendo tomados
35 MicrosoftâPowerPoint© 2002
36 Confocal Assitant© 4.02. Copyright 1994-1996. Todos os direitos reservados.
Desenvolvido por Todd Clark Brelje.
dez pontos diferentes em cada quadrante avaliado (FIGURAS 7, 8 e 9), totalizando 40 pontos por dente e 160 para cada material testado.
FIGURA 6 – Retículo sobreposto à fotomicrografia do quadrante de um corpo de prova com retro-obturação em amálgama num aumento de 1000 vezes. Os pontos amarelos mostram os locais onde foram efetuadas as medidas. As linhas vermelhas ilustram a extensão das medidas tomadas.
As distâncias entre os limites dentina/material dos gaps
selecionados foram medidas utilizando-se o programa UTHSCSA Image Tool 2.0337. Para este procedimento foi utilizado um cursor especifico que
determinava uma linha reta entre os limites de cada espaço, procurando percorrer sempre o menor trajeto entre os limites parede dentinária e material. Durante a medição, as imagens foram submetidas a aumento correspondentes a dois zoom do programa com objetivo de conferir melhor
37 Image Tool© 2.03 Copyright 1995-2002. Todos direitos reservados.
Desenvolvido por Don Wilcox, Brent Dove, Doss McDavid e David Greer The University of Texas Health Science Center in San Antonio
http://ddsdx. uthscsa.edu/dig/tdesc.html
FIGURA 7 – Retículo sobreposto à fotomicrografia do quadrante de um corpo de prova com retro-obturação em Super EBA num aumento de 1000 vezes.
Os pontos amarelos mostram os locais onde foram efetuadas as medidas e as linhas vermelhas ilustram a extensão das medidas tomadas.
fidelidade no estabelecimento dos limites de cada extensão medida. As medidas foram inseridas em tabelas do Microsoft® Excel® 2002, onde foi calculada a média aritmética da distância dentina/material medida em m m. O registro das medidas e análises de todas as imagens foram feitos pelo pesquisador, sendo que o mesmo desconhecia a que grupo experimental cada imagem pertencia (estudo cego). As planilhas obtidas, com os registros de todos os dados obtidos foram encaminhados para análise estatística.
FIGURA 8 – Retículo sobreposto à fotomicrografia do quadrante de um corpo de prova com retro-obturação em MTA num aumento de 1000 vezes.
Os pontos amarelos mostram os locais onde foram efetuadas as medidas e as linhas vermelhas ilustram a extensão das medidas tomadas.
5 – RESULTADOS
Neste experimento, todas as amostras avaliadas, em todos os quadrantes pesquisados para cada material, apresentaram gaps (espaços). A análise estatística da adaptação marginal entre os três materiais retro-obturadores empregados (amálgama, MTA e Super EBA), em relação à medida das distâncias entre cada material e as paredes dentinárias correspondentes, foi realizada utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis. Este teste não paramétrico tem como objetivo comparar duas ou mais amostras independentes (grupo) em relação a uma variável de interesse que seja no mínimo ordinal, de amostras pequenas e/ou que não tenham a garantia de que apresentem uma distribuição normal, isto é, este teste não se baseia na média e desvio-padrão nem mesmo na mediana, ou seja parâmetros, mas sim nos postos / posições (Rank - posição do indivíduo na amostra) das medidas da variável em cada grupo de interesse. Assim, o teste utilizado avalia se existe ou não diferença na distribuição na medida da variável de interesse entre os grupos pesquisados. No presente estudo, o teste empregado verificou se para cada um dos materiais testados, a medida das distâncias entre cada material e a parede dentinária correspondente (medida em m m), seguiu uma distribuição normal. A hipótese testada foi a de que a distribuição era NORMAL (probabilidade de significância - p - maior que 5% - 0,05 - possibilitando concluir que os dados seguem uma distribuição normal) (JOHNSON & BHATTACHARYYA, 1986; CONOVER, 1980; SAS USER’s GUIDE).
Não foi possível a utilização da Análise de Variância devido ao não atendimento dos pressupostos dessa análise (normalidade de resíduos e a igualdade de variância), sendo a análise de Kruskal-Wallis a mais indicada nesta situação.
Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05). Tendo, portanto, pelo menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas.
Com relação à avaliação da normalidade das medidas das distâncias entre material e parede dentinária para os três materiais estudados, os gráficos. 1, 2 e 3 mostram que existiu normalidade (p > 0,05) das medidas somente em relação ao grupo que recebeu retro-obturação com amálgama. O gráfico 4 mostra que o grupo experimental obturado com amálgama apresentou uma distribuição mais uniforme em relação às medidas tomadas. Pode-se observar que a média e a mediana apresentam valores muito próximos e centrais (caixa mais centralizada). O grupo obturado com MTA apresentou uma maior distância da média em relação à medida da mediana da distância entre o material e parede dentinária, no que se refere ao ponto central da “caixa”, indicando com isso uma maior variabilidade interna dos dados. Pôde-se observar que entre as amostras obturadas com MTA, houve uma medida que apresentou valor muito discrepante. Em relação ao Super EBA, ocorreu uma maior assimetria das medidas, isto é a “caixa” não se apresentou centralizada, mostrando uma concentração de medidas em valores mais baixos.
70 60 50 40 30 20 10 0 4 3 2 1 0
Medida da distância entre material e parede dentária
Fr
eqüên
ci
a
Histograma - Tratamento: Amálgama
GRÁFICO 1: Histograma dos dados referentes às medidas das distâncias entre material e parede dentinária verificadas no procedimento realizado com Amálgama. Nota: p > 0,15 (O valor de p refere-se ao teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov)
A linha em vermelho no gráfico refere-se à curva de normalidade Fonte: CONEST – Consultoria em Estatística e Pesquisa
Material:
0 10 20 30 40 50 60 70 0 1 2 3 4 5
Medida da distância entre material e parede dentária
Fr
eqüê
nc
ia
Histograma - Tratamento: MTA
GRÁFICO 2: Histograma dos dados referentes às medidas das distâncias entre material e parede dentinária verificadas no procedimento realizado com MTA
Nota: p < 0,001 (O valor de p refere-se ao teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov) A linha em vermelho no gráfico refere-se à curva de normalidade
Fonte: CONEST – Consultoria em Estatística e Pesquisa Material:
70 60 50 40 30 20 10 0 6 5 4 3 2 1 0
Medida da distância entre material e parede dentária
Fr
eqüên
ci
a
Histograma - Tratamento: Super EBA
GRÁFICO 3: Histograma dos dados referentes às medidas das distâncias entre material e parede dentinária verificadas no procedimento realizado com Super EBA Nota: p = 0,034 (O valor de p refere-se ao teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov)
A linha em vermelho no gráfico refere-se à curva de normalidade Fonte: CONEST – Consultoria em Estatística e Pesquisa
dentinária
Material:
