Representa um dos aspectos evolutivos da doença hepática por ingesta excessiva de etanol, em geral acompanhada de eleva-
Pontos-chave:
> A hepatite autoimune afeta
predominantemente pacientes do sexo feminino;
> Instala-se na dependência da
resposta exacerbada exercida pelos linfócitos B;
> A hepatite autoimune
tipo 2 aparece, na maioria das vezes, ainda na infância, com o autoanticorpo definidor sendo o antimicrossomal fígado-rim.
QUADRO 6: Predisposição genética à hepatite autoimune
Origens Haplótipos
Europeus e norte-americanos HLA DrB1*0301, D-30101, Dr52, DrB1 0401 (Dr4)
Japoneses e argentinos DrB1*0404 (Dr4)
Mexicanos DrB1*0404 (Dr13)
do índice de mortalidade, excedendo 40% em casos mais graves. Instala-se predomi- nantemente naqueles que ingerem mais de 250g de álcool ao dia, estendendo-se essa frequência por um período de pelo menos 25 anos, com fatores de risco predisponen- tes devidos a características genéticas ou até idiossincráticas, essa última relacionada a mecanismos imunomediados. Atribui-se que também participa dessa ação lesiva a ativação de cascata pró-inflamatória media- da por moduladores originários de neutrófilos e macrófagos, participando também elevadas concentrações expressas em níveis séricos de interleucinas 1, 6, 8 e, sobretudo, fator de ne- crose tumoral α (FNTa). Geram-se radicais livres de oxigênio e de fator b1 de transformação do crescimento, identificados, sobretudo, naque- les geneticamente marcados, todos cursando com hiperexpressão sérica de IgA, responsá- vel pela ativação de linfócitos B com geração de autoanticorpos e hipergamaglobulinemia. Como consequência, ocorrem mobilização e infiltração linfocítica nas vizinhanças de hepa- tócitos necróticos, juntamente com anticorpos circulantes e células natural killer. Seguem-se: a. formações dos corpúsculos de Mallory, resul- tantes da atuação do etanol e de seus metabó- litos sobre filamentos intermediários do citoes- queleto das células parenquimatosas do fíga- do; b. colagenização do espaço de Disse, com consequente fibrose perissinusoidal, resultante do estímulo pró-inflamatório exercido sobre células de Ito, armazenadoras de gorduras; e c. os fibroblastos produtores de colágeno, fi- nalmente, transformam-se em miofibroblastos, constituídos por colágenos dos tipos I, III e IV, com laminina presente em áreas perivenulares, induzindo o desenvolvimento de necrose hiali- na e esclerose de veias centrolobulares.
Como avaliar?
Um grupo de pacientes revela-se pouco sintomático, ou assintomático, mesmo refe- rindo história de ingestão alcoólica excessi- va, exibindo hepatomegalia e níveis séricos de aminotransferases elevados (AST, ALT).
O tipo mais grave da doença se expressa sob a forma aguda, através do aparecimen- to de icterícia, ascite, sinais de coagulopatia e, até mesmo, encefalopatia. Esses doentes cursam ainda com dor surda e suportável no hipocôndrio direito, fígado de consistência
aumentada, febre e leucocitose. A mortali- dade, nessa situação, é elevada, todos evo- luindo com neutrofilia, metabolismo alterado de hidratos de carbono, de lipídios e de mi- nerais, ou de elementos-traços. Apresentam, ainda, síntese aumentada de proteínas de fase aguda, como a proteína C-reativa, beta- -amiloide e alfa-1-antitripsina, comportamen- to mediado pelas linfocinas FNTα, IL-1 e IL-6. Do ponto de vista laboratorial, as formas agudas mais graves traduzem-se por: a. Ní- veis séricos de bilirrubina total sempre aci- ma de 5mg/dl, não raro ultrapassando 25 a 30mg/dl. b. Níveis séricos de AST situados entre 100 e 400UI/l. Cerca de 80% dos pa- cientes com proporção AST:ALT em torno de 2 ou mais. Esse comportamento bioquí- mico depende de: 1. menor concentração citosólica dessas enzimas nos alcoólatras crô- nicos; 2. maior liberação de AST de fontes não hepáticas, como músculos e eritrócitos; 3. menor concentração hepática de coen- zimas, limitando a capacidade de correção quantitativa da hiperexpressão sérica dessas enzimas no soro. Ressalte-se que há cor- relação entre níveis de aminotransferases e extensão da agressão necroinflamatória. c. A fosfatase alcalina assume um compor- tamento variável, com tendência a níveis séricos elevados, quando há colestase. d. A gamaglutamiltransferase se expressa como o melhor marcador bioquímico, ao lado do vo- lume corpuscular médio das hemácias. Indica sempre indução microssomal, determinada pelo etanol e seus metabólitos. Não tem va- lor prognóstico, mas revela-se útil na monito- ração da ingestão alcoólica. e. Menor reserva hepatocitária, consequente à maior agressão tecidual, revela-se por níveis séricos de al- bumina baixos, alargamento do tempo de protrombina e redução do fator V. f. A pro- gressão para cirrose define-se também pela elevação do nível sérico de pró-colágeno tipo III. Histologicamente se traduz, funda- mentalmente, por instalação de inflamação, além de necrose hepatocelular focal e difusa, mais acentuada na zona 3 de Rappaport. Faz parte do quadro a presença de hepatócitos aumentados de volume, em decorrência do acúmulo de água, lipídios e proteínas, nor- malmente excretados pelo plasma, tornan- do-os frequentemente balonizados, aspecto observado, sobretudo, na região centrolobu-
O tipo mais grave da doença se expressa sob
a forma aguda, através do aparecimento de icterícia, ascite, sinais de coagulopatia e, até mesmo, encefalopatia. Esses doentes cursam ainda com dor surda e suportável no hipocôndrio
direito, fígado de consistência aumentada,
lar. Todos esses hepatócitos apresentam seus citoplasmas vesiculares ou granulares com o núcleo permanecendo em posição central, associando-se esteatose, geralmente micro- goticular.
Mostra-se mais grave nos pacientes que apresentam histologicamente maior quanti- dade de corpúsculos de Mallory, em cirróti- cos que cursam com hepatite alcoólica agu- da. Esses têm sobrevida menor do que aque- les que evoluem sem cirrose (um ano = 7,1 ± 4% versus 26,6 ± 4,5%; cinco anos = 31 ± 7% versus 47 ± 5%). Conceitua-se a hepa- tite alcoólica aguda como moderada quando o nível sérico de bilirrubina ultrapassa 5mg/dl e o tempo de protrombina está aumentado em mais de 4 segundos em relação ao con- trole. Aproximadamente 13% desses doen- tes vêm a falecer dentro de 30 dias. Já o índi-
ce de mortalidade atinge 50% quando existe encefalopatia, insuficiência renal, nível sérico de bilirrubina acima de 10mg/dl e o tempo de protrombina ultrapassa 5 segundos em relação ao controle, sobretudo quando insta- lada entre as mulheres. Não infrequentemen- te pode ocorrer melhora histológica nos pa- cientes que interrompem a ingestão alcoó- lica, afirmação não aceita por todos, porém com evolução no sentido da cirrose, sobre- tudo nos pacientes do sexo feminino, se o etilismo se mostra persistente. Gravidade maior ocorre naqueles ao se empregar uma fórmula de função discriminante (4,6 x tempo de protrombina avaliado em segundos + ní- vel sérico de bilirrubina em mg/dl). Define-se um escore acima de 32 pontos, com todas as mortes ocorrendo entre aqueles em que o índice ultrapassa valores acima de 93.
Endereço para correspondência: Raul Carlos Wahle Rua Martiniano de Carvalho, 905 01321-000 São Paulo-SP wahle@uol.com.br Referências
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Obs.: As 9 referências restantes que compõem este artigo se
Em sua 11.ª edição, o Prêmio de Jorna- lismo Unimed Santa Catarina premiou, em cerimônia realizada no último dia 28 de se- tembro, na cidade de Joinville, os vencedo- res das cinco categorias: profissional de jor- nal/revista, profissional de rádio, profissional de TV, destaque acadêmico e novo repórter. Promovido pela Federação Unimed e pelas 23 cooperativas Unimed de Santa Catarina, o Prêmio de Jornalismo Unimed SC tem como objetivo valorizar e estimular o tema Saúde na pauta dos veículos catari- nenses. Em 11 anos de Prêmio foram 1.384 produções inscritas, com reportagens res- saltando a importância da prevenção e de atitudes que proporcionam uma vida sau- dável, além de denúncias que servem de alerta sobre práticas de saúde no estado.