Essa forma de lesão hepatocelular pode instalar-se poucos dias após o início do uso dos medicamentos ou por longo prazo, traduzida, em geral, pela elevação do nível sérico de aminotransferase. Alguns pacien- tes exibem sinais clínicos e laboratoriais de hipersensibilidade, como febre, erupção cutânea, artralgias, hipereosinofilia, anemia hemolítica e/ou plaquetopenia. Os quadros mais graves expressam-se pela precipitação de necrose hepática fulminante, traduzida pela existência de sinais e sintomas típicos de insuficiência hepática, expressos por so- nolência, confusão mental, ascite, profunda
icterícia e redução dos valores séricos do tempo e atividade da protrombina e do fator V, além de alargamento do valor do INR.
Como avaliar?
1. Afastar a presença de infecção pelos vírus das hepatites A, B ou C, citomegalovírus ou vírus Epstein-Barr, valendo-se de tes- tes sorológicos específicos.
2. Definir tipos de agressões, conforme ex- posto no Quadro 3.
3. Nesses tipos de agressões exige-se a rea- lização de ultrassonografia de fígado, vi- sando eliminar a existência de neoplasia ou doença biliar, trombose de veia porta, veias hepáticas ou doença hepática crô- nica.
4. É obrigatório afastar a possibilidade de isquemia hepática, mais comumente ob- servada entre idosos portadores de insu- ficiência cardíaca, arritmias ou cursando com episódio recente, mesmo transitó- rio, de hipotensão arterial ou insuficiência
QUADRO 2: Propriedades biológicas dos vírus humanos hepatotrópicos indutores da hepatite aguda
Vírus das hepatites humanas
Propriedades A E B D C
Títulos máximos 108-9/Gm ? 109-10/ml 1010-11/ml 106-7/ml
Transmissão Oral-fecal Oral-fecal Parenteral/sexual Parenteral Parenteral
Cronicidade Não (?) Não Sim Sim Sim
Oncogenicidade Não Não Sim (?) Sim
Evolução fulminante Rara Gestação Rara Incomum Rara
QUADRO 3: Tipos de agressões ao fígado pelos medicamentos
Tipos Expressões bioquímicas
Citolítica Relação ALT:FA < 5 vezes LSN
Colestática pura Relação ALT:FA < 2 vezes LSN
Hepatite colestática Relação ALT:FA < 2 vezes LSN
Hepatite mista ALT e AST pouco elevadas
FA < 5 vezes LSN
ALT = Alanina-aminotransferase; AST = Aspartato-aminotransferase; FA = Fosfatase alcalina; LSN = Limite superior normal.
A hepatite aguda medicamentosa é uma lesão hepatocelular que pode instalar-se poucos dias após o início do uso de medicamentos ou por longo prazo, traduzida, em geral, pela elevação
do nível sérico de aminotransferase.
renal. Caracteristicamente, desenvolvem elevação dos valores séricos de desidro- genase láctica, havendo melhora rápida dos valores séricos de aminotransferase e fosfatase alcalina, uma vez suspensa a administração do medicamento agressor ou corrigido o distúrbio hemodinâmico. 5. Procurar definir a gravidade da lesão he-
patocelular através da determinação de valores séricos de atividade de protrom- bina e fator V; esses, nos casos mais gra- ves, se encontram sempre abaixo de 40% e 50%, respectivamente.
6. É importante definir expressões histoló- gicas em função de diferentes medica- mentos potencialmente hepatotóxicos, como pode ser visto nos Quadros 4 e 5. Expressões clínicas são: citólises indu-
zidas por acetaminofeno, CCl4, halo- tano, α-metildopa, metotrexato, tetra- ciclina; colestase crônica causada por α-metildopa, dantroleno, sulfas, isonia-
zida, halotano, aspirina, diclofenaco, amiodarona; colestase pura devido à ação lesiva exercida por floxuridina, an- tidepressivos tricíclicos, clorpromazina, barbitúricos, fenitoína, penicilina, nitro- furantoína, quinidina, isoniazida e o tipo hepatite mista, comprovada naqueles em uso de etanol, agentes antineoplásicos e paracetamol.
7. A doença de Wilson faz parte do diag- nóstico diferencial de qualquer paciente jovem que se apresente com suspeita de hepatite aguda, cuja apresentação clínica pode ser indistinguível, embora a cirrose já esteja presente na maioria dos casos. Deve ser considerada especialmente na- queles pacientes com icterícia profunda, hemoglobina baixa, níveis séricos eleva- dos de aminotransferases e reduzidos de fosfatase alcalina, de atividade de pro- trombina e do fator V, com alargamento do INR e títulos elevados de cobre uriná-
Pontos-chave:
> A hepatite aguda
medicamentosa de longo prazo traduz-se pela elevação da aminotransferase;
> Os quadros mais graves
expressam-se pela precipitação de necrose hepática fulminante; > A avaliação deve afastar infecção pelos vírus das hepatites A, B ou C.
QUADRO 4: Medicamentos e expressões histológicas das alterações
Expressões histológicas Medicamentos
Citólises agudas Acetaminofeno, CCl4, halotano, metotrexato, tetraciclina, α-metildopa
Colestase crônica α-metildopa, dantroleno, sulfas, diclofenaco, amiodarona, isoniazida, halotano, aspirina
Colestase pura Floxuridina, antidepressivos tricíclicos, clorpromazina, barbitúricos, fenitoína, penicilina, nitrofurantoína, quinidina, isoniazida
Hepatite mista Etanol, agentes antineoplásicos, paracetamol
QUADRO 5: Medicamentos e expressões histológicas das alterações
Expressões histológicas Medicamentos
Fosfolipidose Amiodarona, maleato de perexilene
Vascular Azatioprina, 6-tioguanina, cloreto de vinila, azatioprina, estrógenos, esteroides, anabolizantes
Adenomas Estrógenos
Carcinoma hepatocelular Estrógenos, esteroides anabolizantes Angiossarcoma Cloreto de vinila, torotraste
rio. Assim cursam insuficiência hepática aguda e renal, que, quando não tratadas, geram altos índices de mortalidade, caso não sejam conduzidas através de trans- plante hepático de emergência. Ocorre predominantemente em mulheres jovens e naqueles pacientes já tratados anterior- mente, mas que interromperam abrup- tamente o uso de medicação específica (D-penicilamina).
Por sua vez, expressões histológicas clássi- cas são vistas naqueles em uso de amiodaro- na e maleato de perexilene. Também sob for- ma de agressão vascular, induzida pela ação lesiva causada pela azatioprina, 6-tioguanina e cloreto de vinila. Formações de adenomas ou carcinoma hepatocelular naqueles em uso prolongado de estrógenos, esteroides e ana- bolizantes. Fibrose com regeneração nodular pode ser identificada nos tratados com meto- trexato, cloreto de vinila e vitamina A durante longos períodos e, menos frequentemente, angiossarcoma, na dependência de uso crôni- co de cloreto de vinila e torotraste.