HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Existem ainda muitas questões controversas sobre o diagnóstico, avaliação e tratamento do hipotiroidismo subclínico. O seu diagnóstico é laboratorial, definido por níveis de concentração da TSH acima do limite superior do intervalo de referência (definido estatisticamente) quando os níveis de concentração de T4l estão dentro dos valores de referência. A maioria dos doentes com hipotiroidismo subclínico apresenta um aumento ligeiro dos níveis da TSH, acima dos intervalos de referência mas abaixo de 10µUI/L. (20)

37 A prevalência de anticorpos antitiroideus é elevada em doentes com hipotiroidismo subclínico (3).

O hipotiroidismo subclínico é geralmente classificado em duas categorias, de acordo com os níveis séricos da TSH:

- valores ligeiramente aumentados da TSH (4.5 a 10.0 µUI/L), representando cerca de 90% da população com diagnóstico de hipotiroidismo subclínico;

- valores aumentados da TSH (> 10.0µUI/L).

É importante realçar que existem diferenças nos valores da normalidade da TSH em pessoas com idade superior a 80 anos (4.0-7.0 µUI/L), entendida como uma adaptação fisiológica associada à idade. (22,51)

O uso de valores de referência da TSH adaptados às diferentes faixas etárias reduz o número de doentes que são rotulados com diagnóstico de hipotiroidismo subclínico: para 2% em doentes com idade superior a 75 anos e para 5% em doentes com idade superior a 90 anos. (20)

2.1. Epidemiologia

Esta é a patologia tiroideia mais comum no idoso. A sua frequência varia entre 4% e 10% em diferentes populações. (20) no idoso, a sua prevalência é mais elevada – entre 6.5% a 15% (24), sendo maior em indivíduos de origem caucasiana e em populações onde a ingestão de iodo é maior. (20) Em mulheres com idade superior a 60 anos, o hipotiroidismo subclínico pode estar presente em 20%, e em homens em 8%. (1)

2.2. Etiologia

Existe uma forte evidência que um número significativo de doentes com história de tiroidite de Hashimoto veja a sua progressão para hipotiroidismo primário. (37) Uma vez que

38 a tiroidite autoimune crónica é uma das causas mais comuns de hipotiroidismo subclínico, marcada pela presença de anticorpos anti-TPO e/ou anti-Tg, a sua determinação permitirá estabelecer um diagnóstico etiológico de tiroidite autoimune. (29) A presença de anti-TPO é a primeira evidência da presença de doença tiroideia autoimune e revela um maior risco de desenvolvimento de hipotiroidismo subclínico ou mesmo hipotiroidismo primário. Contudo, muitas das pessoas que apresentam anti-TPO positivo não chegam a desenvolver hipotiroidismo subclínico ou clínico, o que prova que a sua presença não é sinónimo de disfunção tiroideia. (36) Tal facto foi constatado no estudo NHANES III que mostrou que, entre as pessoas que apresentavam anti-TPO positivo, 62.2% apresentavam valores da TSH abaixo de 3.0µUI/L.

Outras causas possíveis para o hipotiroidismo subclínico incluem a recuperação prolongada da tiroidite subaguda, o distúrbio hipotalâmico e terapia inadequada com L- tiroxina em doentes com hipotiroidismo conhecido. (37) Também a recuperação da doença não tiroideia, a variabilidade do exame laboratorial realizado, a elevação dos valores da TSH devido à presença de anticorpos heterofílicos na circulação sanguínea, a resistência às HTs devido a mutações no seu recetor, o tratamento prévio com 131_{I, a tireoidectomia e a}

radioterapia, podem resultar em hipotiroidismo subclínico. (52)

2.3. Clínica

Existe alguma controvérsia quanto à sua apresentação clínica. Algumas diretrizes definem como um estado em que o doente é frequentemente assintomático enquanto outras afirmam que podem estar presentes alguns sintomas mas sem especificar quais podem estar envolvidos. (34) Um aspeto a ter em conta é que existe um ponto de ajuste individual do eixo hipotálamo-hipófise-tiroide que pode justificar a diferente sintomatologia apresentada por doentes com valores idênticos da TSH. (34)

39 A interpretação de valores e informação de doentes com idade mais avançada tem-se mostrado mais complicada que em doentes mais jovens devido a todos os fatores anteriormente mencionados.

Das possíveis complicações do hipotiroidismo subclínico destacam-se a disfunção cardíaca, a aterosclerose, a elevação do colesterol LDL e colesterol total, sintomas neuropsiquiátricos e progressão para hipotiroidismo primário.

Um estudo de corte transversal conduzido por Ashizawa et al. mostrou um aumento significativo de um conjunto de fatores de risco de doença cardiovascular metabólica entre as pessoas com hipotiroidismo subclínico: hipertensão, diabetes mellitus, dislipidémia e hiperuricemia. (53)

Como existe um aumento de risco cardiovascular nestes doentes e eventual alteração da função cognitiva, antes de iniciar qualquer tratamento num doente idoso dever-se-á avaliar a preexistência de risco cardiovascular, as comorbilidades existentes e o estado de fragilidade do doente.

2.4. Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente laboratorial e definido como um valor da TSH acima do limite superior dos valores de referência (0.45 a 4.5µIU/L) com uma T4l dentro dos valores normais.

Para além da quantificação dos valores da TSH, também o doseamento de anticorpos antitiroideus tem sido sugerida como útil. Um aumento dos valores de anti-TPO foi associado a valores mais altos da TSH como mostra a Figura 7. (21,23)

40 O consenso que resultou da reunião de entidades como a American Association of

Clinical Endocrinologists, a American Thyroid Association e The Endocrine Society concluiu

que a quantificação dos anticorpos anti-TPO pode ser um importante auxiliar na avaliação de doentes com hipotiroidismo subclínico, porque existe um risco acrescido de desenvolver hipotiroidismo clínico mais tarde (4.3% ao ano, contra 2.1% por ano em pessoas com anticorpos negativos). (14,23)

Deve-se ter em atenção que, por vezes, os níveis da TSH podem estar elevados transitoriamente devido a patologia não tiroideia ou uso de determinados fármacos. (54)

Veríssimo et al. recomendam repetir a quantificação dos níveis da TSH três a seis meses

depois para confirmar o diagnóstico de hipotiroidismo subclínico, visto ocorrer normalização dos valores em metade dos casos. (10)

2.5. Tratamento

Os objetivos do tratamento do hipotiroidismo subclínico são evitar a progressão para a doença clínica, diminuir o risco cardiovascular e outras morbilidades associadas como a alteração dos valores da tensão arterial e do metabolismo dos lípidos, assim como reduzir a sintomatologia eventualmente associada.

41 Enquanto que para o hipotiroidismo clínico não existe dúvida quanto à indicação para o tratamento, relativamente ao hipotiroidismo subclínico existe ainda alguma incerteza. Embora não existam ensaios clínicos randomizados referentes à diminuição da morbilidade e mortalidade cardiovascular, alguns estudos têm mostrado que o tratamento do hipotiroidismo subclínico associa-se a uma melhoria dos fatores de risco cardiovascular e do perfil lipídico. (24)

A decisão de iniciar tratamento com L-tiroxina deve ter em conta o custo e o inconveniente de uma medicação diária, não aceite por muitos doentes, para além da possibilidade de sobredosagem que pode exacerbar a osteoporose ou causar arritmias. A maioria dos especialistas prefere iniciar o tratamento destes doentes com baixas doses de L- tiroxina. (3)

A American Association of Clinical Endocrinologists, recomenda iniciar o tratamento em doentes com níveis da TSH acima de 10µUI/L ou em doentes com níveis da TSH entre 5 e 10µIU/ml com presença de bócio ou anticorpos anti-TPO, uma vez que estes doentes têm probabilidade elevada de progressão para hipotiroidismo, como já foi mencionado. (24) Caso se opte pelo tratamento, dever-se-á proceder como descrito no ponto 1.5.