___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Idade: Data Nascimento: / /
Sexo: M F Enfermaria: Nº Prontuário Data de admissão: / /
Diagnóstico/Resultado de enfermagem
Intervenção de enfermagem Evolução
Necessidade de Oxigenação
Dispnéia Tosse Produtiva
Taquipnéia Expectoração
insuficiente Coriza
Outros:____________________
Avaliar frequência e profundidade respiratória a cada ___ h. Manter ou elevar decúbito do leito na posição de Fowler. Administrar oxigênio conforme prescrição.
Aspirar via aérea S/N.
Avaliar e registrar aspecto das secreções excretadas. Realizar nebulização.
Necessidade de Hidratação
Edema_________(localização) Náusea Vômito Retenção de
fluidos Desidratado
Outros:____________________
Registrar o peso diário às 6 horas.
Registrar vômito quanto suas características e frequência. Manter acesso venoso pérvio.
Controlar rigorosamente gotejamento da hidratação venosa. Observar aceitação do SRO.
Incentivar ingestão de líquidos, caso não haja restrição. Observar sinais de desidratação.
Necessidade de Nutrição
Nutrição prejudicada Obesidade Desnutrição Deglutição
prejudicada Vômito induzido
Intolerância alimentar _______
Outros:____________________
Registrar a ingestão/aceitação alimentar.
Verificar posição e débito da sonda antes de cada alimentação. Referir o adolescente e familiares ao serviço de nutrição. Avaliar evolução nutricional _______x/semana.
Necessidade de Eliminação
Constipação Diarréia Retenção urinária
Poliúria Dor durante à micção
Outros:_______________________
Avaliar a frequência e as características das fezes.
Auscultar sons intestinais a cada 4 horas em caso de diarreia. Controlar diurese das 24 horas quanto a volume e características. Observar pele e mucosas da região genital.
Manter higiene íntima
Necessidade de Sono e Repouso
Sono e repouso prejudicados
Outros:____________________
Planejar os horários da medicação para possibilitar o máximo de repouso.
Monitorar e registrar efeitos adversos e eficácia de medicação prescrita para auxílio
do sono.
Incentivar para realização de atividades recreativas e de lazer durante o dia, para
conseguir relaxar no período noturno.
Avaliar a qualidade do sono noturno.
Necessidade de Atividade Física
Deambulação prejudicada Marcha
descoordenada Atividade física prejudicada Mobilidade física prejudicada Intolerância à atividade Outros:____________________
Incentivar ou mudança de decúbito a cada 2 horas ao paciente restrito no leito. Planejar as atividades do paciente dentro do nível de tolerância.
Promover ambiente seguro ao locomover-se e auxiliá-lo quando necessário.
Necessidade de Crescimento Celular/ Regulação Hormonal/ Sexualidade
Crescimento e desenvolvimento
incompatíveis com a idade
Dismenorréia Prática sexual de
risco Outros:_____________
Monitorar altura, peso, ingestão nutricional, estado cardiológico e pulmonar. Avaliar o nível de desenvolvimento do adolescente.
Aconselhar prática sexual segura (risco de contrair DST e gravidez na adolescência).
Necessidade de Cuidado Corporal
Autocuidado para __________
prejudicado Higiene corporal comprometida
Higiene bucal comprometida
Outros:____________________
Instruir o adolescente e os familiares a rotina hospitalar quanto higiene,
alimentação, etc.
Fornecer privacidade para as atividades de autocuidado no leito. Ensinar princípios de boa higiene.
Necessidade de Integridade Física
DIVISÃO DE ENFERMAGEM
Sistematização da Assistência de Enfermagem da Clínica Pediátrica Planejamento da Assistência de Enfermagem - Adolescente 12– 18 anos
Prurido(localização)_________ Mucosa oral prejudicada
Outros:____________________
Avaliar a região afetada, quanto aspecto, coloração, tecido cicatricial, secreção,
odor e tipo de curativo.
Realizar/orientar higiene oral ____ vezes ao dia.
Necessidade de Regulação Térmica
Hipertermia Hipotermia
Sudorese intensa
Outros:____________________
Verificar temperatura corporal de 6/6 horas ou quando necessário. Verificar temperatura após uma hora da administração de antitérmico. Manter ambiente arejado e retirar lençóis e roupas em excesso. Colocar compressas frias nas regiões axilares e inguinal. Usar cobertas e outros recursos em caso de hipotermia.
Necessidade de Regulação Vascular
Pressão arterial alterada Perfusão periférica diminuída Rede vascular periférica comprometida
Outros:____________________
Orientar períodos de repouso frequente para maximizar a perfusão periférica. Monitorar ritmo e FC, PA e pulso periférico a cada ____ h.
Elevar MMII para aumentar o suprimento sanguíneo arterial. Avaliar cor, temperatura e textura de pele a cada___ h.
Necessidade de regulação Neurológica/Orientação no Tempo e no Espaço
Desorientação no tempo e no
espaço
Outros:____________________
Fornecer com frequência informações básicas (lugar, tempo, e data) quando
necessário.
Promover ambiente seguro.
Necessidade de Regulação Imunológica
Calendário vacinal incompleto Risco para a infecção
Outros:____________________
Promover limpeza pessoal e ambiental para diminuir a ameaça de microorganismos. Ensinar medidas protetoras (dieta e sono adequados, imunização) para minimizar o
risco de infecção.
Lavar as mãos antes e após contato com o cliente.
Utilizar máscara, luvas e outros EPI sempre ao manusear o paciente. Educar o paciente e a família quanto ao risco de reações alérgicas. Orientar a atualizar o calendário vacinal para adolescentes.
Necessidade de Percepção dos Órgãos dos Sentidos: Olfativa, Visual, Auditiva, Tátil, Gustativa, Dolorosa/ Comunicação
Dor _____________________ Percepção sensorial alterada______
Outros:____________________
Avaliar os sinais e sintomas da dor e administrar analgésico, conforme prescrição
médica.
Monitorar e registrar a eficácia e os efeitos do medicamento administrado. Promover conforto e medidas que ajudem na diminuição da dor.
Aplicar compressa para minimizar a dor.
Necessidade de Amor e Aceitação/ Atenção / Gregária/ Auto-imagem/Auto-estima, Autoconfiança e Auto-Respeito/ Segurança Emocional
Ansiedade Depressão Medo Imagem corporal
comprometida
Isolamento social Interação social
prejudicada
Auto-estima alterada Conflito
com a família
Outros:____________________
Escutar ativamente, permitindo ao paciente expressar sentimentos.
Solicitar ao paciente que defina quais tipos de atividades promovem conforto e
incentivá-lo a realizá-las.
Apoiar o adolescente e/ou a família quanto ao enfrentamento do comportamento
ansioso do adolescente.
Ajudar o adolescente e/ou os pais a compreender o valor de conversar sobre os
sentimentos do filho.
Ajudar a identificar os aspectos positivos da imagem corporal.
Necessidade de Educação para a Saúde/Aprendizagem/ Terapêutica/ Liberdade e Participação
Manutenção da saúde alterada Adesão ao regime terapêutico Déficit de conhecimento _____
Outros:____________________
Incluir o paciente nas decisões relacionadas ao cuidado sempre que possível. Observar como o adolescente realiza as atividades de autocuidado e orientá-lo se
necessário.
Estabelecer um ambiente de confiança e respeito para estimular o aprendizado. Enfatizar a importância da participação no cuidado para a promoção e recuperação
da sua saúde.
Necessidade de Recreação e Lazer/Criatividade/Auto-realização
Atividades de recreação deficientes
Outros:__________
Incentivar o adolescente a participar de atividades recreativas individualmente ou
em grupo.
Necessidade de Religiosidade/Espiritualidade
Angústia espiritual
Outros:____________________
Avaliar a importância da espiritualidade na vida do paciente e no enfrentamento da
doença.
Providenciar visitas de liderança religiosa.
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:
_________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________