Imunização no Puerpério

A redução da morbidade e mortalidade por muitas doenças que poderiam ser prevenidas através da imunização é uma realidade no Brasil, principalmente após a instituição do Programa Nacional de Imunização (PNI) em 1973, que passou a coordenar e unificar as ações de imunização em todo o território nacional (BRASIL, 2001a).

O Programa Nacional de Imunizações é uma prioridade nacional e tem como objetivo o controle de doenças imunopreveníveis através de ampla cobertura vacinal, para que a população possa ser provida de adequada proteção contra as doenças imunopreveníveis abrangidas pelo programa (BRASIL, 2001b).

O país tem colecionado êxitos importantes como a erradicação da varíola e poliomielite, a eliminação do sarampo e a meta da erradicação, prevista ainda nesta década, para a raiva humana transmitida por animais domésticos, para a rubéola congênita e para o tétano neonatal. Ainda dentro deste grupo de doenças transmissíveis com tendência ao declínio estão a difteria, a rubéola, a coqueluche e o tétano acidental, que têm em comum o fato de serem imunopreveníveis (BRASIL, 2011c).

Entre os grupos prioritários definidos pelo PNI e que merecem atenção especial, estão as mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas. Para as gestantes, atualmente, deve ser rotina as vacinas contra o tétano, hepatite B e contra a influenza. As vacinas contra sarampo, rubéola, caxumba, contra febre amarela e BCG são contraindicadas na gestação. Nas mulheres em idade fértil, após imunização com vacinas de vírus vivos, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês (BRASIL, 2001b; 2011b).

Desde 1997, a vacina contra a rubéola é oferecida, para mulheres no puerpério e no pós-aborto, mas não é indicada na gestação (BRASIL, 2001b). Deve-se aproveitar também a oportunidade do puerpério para completar o esquema vacinal com vacinas iniciadas na gestação (BRASIL, 2006). Nas puérperas com fator Rh negativo, não sensibilizadas e com recém-nascido Rh positivo e Coombs negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-D, nas primeiras 72 horas após o parto, visando prevenir a eritroblastose fetal5 em gestações posteriores (BRASIL, 2001).

Para alguns imunobiológicos, é necessário manter uma unidade de cobertura em âmbito nacional ou macrorregional, a fim de que a vacinação resulte em impacto. Além disso, alta incidência de doenças, que podem ser prevenidas pela vacinação, principalmente em grupos de risco como mulheres em idade fértil, escolares e profissionais de saúde, exige, também, a definição de metas nacionais que devem ser consideradas no planejamento das atividades de imunização (BRASIL, 2001a; 2001b).

Entre as metas nacionais do PNI, destaca-se a administração da vacina dupla tipo adulto (dT) em 100% das mulheres de 12 a 49 anos e em 100% das gestantes não imunizadas previamente ou com esquema vacinal incompleto, objetivando prevenir o tétano neonatal; a administração da vacina contra a rubéola em 95% das mulheres, por ocasião do puerpério ou do pós-aborto imediato (BRASIL, 2001a; 2011c).

Para a imunização contra o tétano, deve-se observar o histórico desta, durante o contato com as gestantes e puérperas. Se houver comprovação da vacina no cartão e a última dose tiver sido administrada a menos de cinco anos, a mulher não necessitará receber nenhuma dose, mas se a última dose datar de acima deste período, deve receber uma dose de reforço. Quando a mulher não está no período gestacional, o reforço deve ser realizado a cada dez anos (BRASIL, 2001; 2006b)

Se não houver comprovação de doses de vacina dupla anteriores, o esquema vacinal deve ser iniciado o mais precocemente possível, independentemente da idade gestacional, com três doses, com intervalo de 60 ou, no mínimo, de 30 dias. Mulheres, com menos de três doses, devem ter seu esquema vacinal completado até três doses. Ressalta-se que a gestante pode ser considerada imunizada com, no mínimo, duas doses da vacina antitetânica, sendo

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Eritroblastose fetal, também conhecida como doença hemolítica perinatal, ocorre quando a mãe produz anticorpos contra o próprio feto pela incompatibilidade sanguínea entre eles. A mais comum é quando o fator sanguíneo RH da mãe é positivo e do feto negativo (RICCI, 2008, p. 614).

que a segunda dose deve ser realizada até 20 dias, antes da data provável do parto, porém se deve completar a terceira dose no puerpério (BRASIL, 2006; 2011b).

A vacina contra hepatite B, para gestantes ou puérperas, segue o mesmo esquema vacinal recomendado para os demais grupos e consiste em administrar, nas mulheres não vacinadas previamente ou, sem comprovante de vacinação anterior, três doses da vacina, seguindo o esquema de três doses (0, 1 e 6) com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda e, de seis meses entre a primeira e a terceira. Destaca-se que o MS recomenda a administração da vacina em gestantes que apresentem sorologia negativa, para o vírus da hepatite B, somente após o primeiro trimestre (BRASIL, 2001b; 2011c).

O esquema básico da vacina contra rubéola corresponde a uma dose sendo indicada para prevenir a doença e controlar a ocorrência da síndrome da rubéola congênita. Deve ser administrada a partir dos 12 meses até os 11 anos de idade, na forma monovalente, ou combinada com a vacina contra o sarampo (dupla viral) ou; preferencialmente, na forma combinada com as vacinas contra o sarampo e a caxumba (tríplice viral); e na população feminina em idade fértil (12 a 49 anos) antes da ou após gestação na forma monovalente ou; preferencialmente, combinada com a vacina contra o sarampo (dupla viral). (BRASIL, 2001a; 2011c).

A vacina contra influenza está recomendada, desde 2009, para gestantes sadias com qualquer idade gestacional, nos meses que antecedem a estação de influenza, para diminuir o risco de formas graves da mesma entre as gestantes incluídas no grupo de risco com grande chance de apresentar complicações (BRASIL, 2011c; SUCCI e FARHAT, 2006).

É de suma importância que as equipes de saúde, em especial as equipes da ESF trabalhem com base em conhecimentos e práticas que tornem a sua ação o mais eficaz possível. Dentre as ações possíveis, destacam-se o acolhimento, a busca ativa das mulheres- alvo das vacinas e o aproveitamento de toda oportunidade de contato com mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas (BRASIL, 2001b; 2011c).

A atenção à mulher no puerpério imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental, para a saúde materna e neonatal. Recomenda-se visita à mulher em seu domicílio, a fim de estimulá-la a procurar o serviço de saúde, o que deve ser incentivado desde o pré-natal, visando garantir a saúde da família, do recém-nascido e da puérpera por meio de diversas ações como, por exemplo, a imunização (BRASIL, 2006).

Na diretriz proposta neste estudo, preconizamos o levantamento da história vacinal desde o primeiro contato da enfermeira com a puérpera na visita domiciliar, entre sete e dez dias e, a prescrição das vacinas necessárias a serem administradas no segundo contato com a

mulher, com 20 a 30 dias de puerpério. Na consulta posterior, com 42 dias, as enfermeiras devem verificar e registrar se de fato as vacinas prescritas foram administradas.