A indústria de equipamentos

O outro componente do setor produtor de bens de consumo em saúde é de mais difícil delimitação. Como ressaltam Braga & De Paula (39), o crescimento do setor pode ser medido pelos gastos com cuidados hospitalares, intimamente ligados à incorporação de novas tecnologias assistenciais, dentre as quais os modernos equipamentos. Os EUA gastavam US$ 3,2 bilhões com assistência hospitalar em 1950, US$ 13,3 bilhões em 1965 e US$ 20 bilhões. As características deste braço da indústria podem ser assim definidas:

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Pode-se dizer que na indústria de equipamentos de uso em saúde, predomina a competição via diferenciação de produtos, com uma grande quantidade de novos produtos tecnologicamente avançados lançados continuamente, com novas opções de tratamento e diagnóstico, com ciclos tecnológicos curtos (com duração de menos de dois anos), e que são vendidos em condições especiais com serviços e outros produtos atrelados. Uma característica marcante dessa indústria é sua crescente absorção de avanços tecnológicos oriundos de indústrias tradicionalmente inovadoras, como a microeletrônica, automação, mecânica de precisão e materiais (128).

O hospital passa a ser o lócus preferencial de incorporação de equipamentos modernos por uma questão de escala econômica: o médico isolado tem menores condições de arcar com o contínuo (e cada vez mais caro) fluxo de novidades no setor, embora a posse de parte dos instrumentos de trabalho caracteriza o trabalho médico autônomo (12). Assim, os serviços ambulatoriais também passavam a ser vetores da incorporação de bens modernos, o que explica a expansão da rede ambulatorial privada contratada e conveniada pelo INPS na década de 1970. Uma explicação adicional para o impulso do setor é o fim do ciclo da “revolução terapêutica”, que abriu caminho para que aquele ramo do complexo médico-industrial pudesse se expandir (39).

A existência de um setor industrial de produção de equipamentos médicos é recente no Brasil. Data da década de 1950, quando da instalação das primeiras fábricas de seringas e agulhas, bem como de aparelhos de anestesia. Na década de 1960, são criadas as primeiras fábricas de instrumentos cirúrgicos. Mas é a partir da década de 1970 que o maior impulso é dado, ligado à unificação do aparelho previdenciário e consequente expansão dos serviços de saúde. Neste período, o segmento de aparelhos eletroeletrônicos e de material de consumo associado passa a ser, em grande medida, produzido no Brasil. Trata-se de aparelhos e filmes de raios-X, de instrumentos de laboratório, de eletromédicos e monitoração, de dialisadores e oxigenadores, válvulas cardíacas e marca-passos (129).

A forte expansão do mercado (entre 1971 e 1976 o setor de equipamentos, aparelhos e instrumentos dobrou de tamanho – 39) foi amparada no incremento da produção em solo brasileiro (por transnacionais e empresas de capital nacional) e de importações (entre 1967 e 1975, estas cresceram 414%). Segundo Giovanni (130), este período foi marcado pela grande facilidade de importações e da incorporação de tecnologias pelo parque instalado: “ao mesmo tempo em que a indústria local se desenvolveu, houve diversificação maior na pauta de importações, fazendo com que o setor saúde pudesse desfrutar de uma espécie de “mimetismo tecnológico”, rapidamente respondendo e adotando padrões tecnológicos vigentes nos países mais desenvolvidos” (p.112).

151 Braga & De Paula (39) dividem o setor em cinco grupos, embora ressalvando as dificuldades metodológicas e de escassez de dados. O primeiro grupo, de aparelhos e instrumentos elétricos e eletrônicos, representou cresceu fortemente ancorado em exportações, e a produção no território nacional se dá especialmente à custa das empresas transnacionais. Embora alguns tipos de equipamentos fossem produzidos pela indústria nacional, alguns, como aparelhos ligados ao diagnóstico por imagem (60% das importações em 1970) e de radioterapia (25% das importações em 1975) foram responsáveis pela expansão de 662% no volume de importações (excluindo aparelhos de raios X) deste grupo entre 1967 e 1975. O setor de equipamentos de raios X, bem como os materiais de consumo por ele demandado, era prioritariamente suprido por importações: em 1973, apenas 16,5% dos “aparelhos completos” eram feita no Brasil, e as importações aumentaram em 300% entre 1967-1975. Uma síntese do setor:

Os equipamentos mais complexos e mais caros, como os aparelhos de raios X de maior porte, os aparelhos por diagnóstico por imagem (ultrassom, tomografia computadorizada, RNM) e certos aparelhos de laboratório nunca lograram ser fabricados no país. Ademais, a diversidade de material de consumo usado no país amplia-se consideravelmente, à custa do aumento das importações (129).

O segundo grupo, de aparelhos e instrumentos não eletrônicos, era composto basicamente por “instrumentos de valor unitário relativamente pequeno e de consumo difundido”, como aparelhos para cirurgia e odontologia, sendo o ramo menos concentrado da indústria de equipamentos (as quatro maiores empresas respondiam por aproximadamente 40% do valor de produção) e mais internalizado (a produção nacional respondia por mais de 50% da demanda, e crescia em ritmo mais rápido que as importações – 76% versus 59%), ao se verificar dados entre 1970 e 1973. Ainda assim, o volume de importações cresceu 418% ente 1967-1975.

O terceiro grupo, de materiais de consumo corrente, também de baixo valor unitário e consumo disseminado, é o que apresenta a maior parcela do mercado (oferta agregada, isto é, produção nacional mais importações). Além disso, era o mais concentrado dos ramos pesquisados por Braga & De Paula (39): 60% da produção era de responsabilidade de 4 empresas, das quais 3 eram estrangeiras. Esta era uma das explicações para o baixo coeficiente de importações – 6% do consumo aparente em 1970. Do que era produzido em território nacional, 65% era representados pelos produtos de “uso misto” (como gaze e ataduras, cujo consumo não depende exclusivamente de serviços de saúde; o dado é de 1970). Já

152 dentre os bens importados, os quesitos “material cirúrgico” e “agulhas e seringas” contavam com cerca de 40% do total das importações cada item (dados de 1975). Cumpre ressaltar a importância do último subgrupo, por representar setor importante na dinâmica de inovações (materiais descartáveis).

O quarto grupo, móveis especiais para uso médico-cirúrgico, era muito pequeno e o valor das importações irrisório. O quinto grupo, de artigos ortopédicos em geral (mais precisamente, de órteses e próteses), de grande produção nacional (80% da demanda corrente), embora de caráter mais artesanal, à exceção de produtos como aparelhos para surdez, produzidos por transnacionais como a Siemens.

Tabela 7 1970 1973 Variação % % do total (1973) Equipamentos Elétricos 297449 413427 38,1 28 Equipamentos não eletrônicos 99516 175715 76,6 11,9 Materiais 545183 886482 62,6 60,1 Total 994148 1475624 56,3 100

Indústria de equipamentos. Valor da produção 1970-1973 em Cr$ de 1976 Retirado de BRAGA & DE PAULA (1980)

O crescimento do consumo destes bens modernos foi possibilitado pela grande ampliação da capacidade de atendimento do aparelho previdenciário, especialmente dos serviços não próprios, que incluíam a rede privada e serviços municipais, estaduais e de ensino (39). Em 1971, havia equilíbrio entre a prestação de serviços complementares pela rede previdenciária própria e não própria. Em 1976, a rede não própria representava 80% do total nacional. Foram os ambulatórios não próprios que absorveram a maior parte dos serviços complementares como os que utilizavam radioisótopos e eletroencefalogramas, embora esta tendência fosse observada em menor grau para exames radiológicos e eletrocardiogramas. O volume de serviços dobrou e se descentralizou pelo território nacional durante o período. Estes autores concluem que:

A expansão da medicina previdenciária foi feita fundamentalmente através de serviços de terceiros (…). A expansão da rede previdenciária não própria, que a principio operou- se a nível de atendimento hospitalar, ganhou terreno no atendimento ambulatorial nos anos 70, com a multiplicação dos contratos com empresas de medicina de grupo e hospitais e clínicas particulares. Também foi importante a articulação da rede do atual INAMPS com a dos organismos públicos não previdenciários, como as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, que ganharam ênfase no período (p. 191).

153 O período 1976 – 1980 foi marcado pelo fechamento externo, com redução das importações em geral, mas com aumento nos grupos mais dependentes de tecnologia. Exatamente por isto, em 1980, o setor radiológico era abertamente comandado pelo capital estrangeiro (73% do capital das empresas), ao passo que equipamentos odontológicos era equilibrado (meio a meio), e o subsetor “médico-hospitalar” e “laboratório” dominado por capital nacional (entre 75 e 80%) (130). Em síntese:

Em meados dos anos 70, estabelece-se uma clara divisão entre capital nacional e capital multinacional. (…) a liderança das empresas multinacionais se afirma nos segmentos de mercado cartelizados, nos quais a barreira à entrada reside no controle da técnica, muitas vezes não só incorporada no produto, mas nas matérias primas, cujo fornecimento é monopolizado nestas empresas. Esta liderança é clara em produtos como marca-passos, aparelhos de raios-X, aparelhos de ultrassom, aparelhos de hemodiálise, etc., onde se observa uma rápida transformação de tecnologia, que torna obsoleta qualquer tentativa de imitação (pp. 105 – 106).

O período entre 1980 – 1985 consolida a tendência anterior: uma internalização da produção dos bens de menor componente técnico, com incrementos inclusive na exportação de alguns destes produtos. Ainda assim, o setor de equipamentos elétricos observa aumento das importações (130). Com a importância crescente da indústria de eletromédicos no Brasil, estende-se a política de reserva de mercado, que acabou por ser positiva apenas no segmento de monitores cardíacos (dentre laboratório complexo, ultrassom e marca-passos), devido à preexistência de capacidade tecnológica local.

Neste sentido, a chamada internalização das estruturas produtivas do setor de equipamentos sofreu bloqueios devido: a aceleração do ritmo de inovação tecnológica ditado pelas empresas transnacionais, em especial no campo da informática e de materiais; a relativa debilidade do empresariado nacional, composto, no setor, de empresas de pequeno e médio porte, sem adensamento tecnológico compatível com o perfil do setor; o tamanho restrito do mercado nacional, que não permitia ganhos de escala para o desenvolvimento de nichos tecnológicos. Todos estes fatores explicam o porquê da política de reserva de mercado não ter logrado resultados favoráveis, afugentando empresas produtoras (e aumentando ainda mais o coeficiente de importação), à exceção dos equipamentos de laboratório, que subcontratavam empresários locais. Ainda assim, o produto industrial do setor cresceu 12,25% ao ano na década de 70, ritmo atenuado na conjuntura recessiva da década seguinte (129). Cumpre lembrar que a queda nas importações entre 1971 e 1985 não foi tão expressiva: 0,5% ao ano, o que deve indicar o aumento do gap tecnológico entre a produção interna e os setores mais dinâmicos da

154 indústria de equipamentos, responsáveis pelo grosso das importações (130).

Assim, mesmo numa conjuntura de crise, prosseguiu a expansão do processo de modernização, no que diz respeito ao setor de equipamentos médicos. Cumpre notar que os segmentos mais dinâmicos das duas indústrias (farmacêutica e insumos) eram francamente transnacionalizados, seja no volume de produção, seja no padrão de incorporação tecnológica. Os grandes interesses destes players internacionais apontam para uma colisão com a formação de um sistema nacional de saúde, uma vez que o padrão induzido por eles (alto consumo de fármacos, materiais, insumos) aumenta os gastos com assistência individual, aumenta a dependência de importações, ao mesmo tempo em que negligencia ações de saúde de cunho coletivo ou mesmo reformas estruturais (como a reforma urbana com generalização do fornecimento de água e saneamento básico), que teriam fortíssimo e quase imediato impacto nas condições de vida.

5.3.4 Uma discussão de caso sobre saúde e modernização: mortalidade infantil, aleitamento