De acordo com Peterson, D’Ambrosio (1992); Orbak, Orbak (1997) as infecções virais em pacientes imunossuprimidos por quimioterapia ou com transplante de medula óssea são predominantemente causadas pelo Vírus do Herpes Simples (HSV), porém o Citomegalovirus (CMV) e o Vírus da Varicela Zoster (VZV), podem também infectar
estes pacientes. Estes autores ainda mencionam que as infecções virais além de causar desconforto, interferem com as funções orais e, em casos graves, podem levar a óbito os pacientes com baixa resistência imunológica.
Entre as infecções virais, a causada pelo HSV é a mais freqüentemente observada nos pacientes com neoplasias malignas e imunocomprometidos (NIH, 1989; CHIN, 1998; FONSECA, 1998). O HSV é um vírus de DNA da família do Herpes Vírus Humano (HHV) que pode apresentar-se de dois tipos: HVS-1 e HVS-2, sendo que o HVS-1 encontra-se comumente na cavidade oral e dissemina-se pela saliva, enquanto que o HVS-2 é comum nos órgãos genitais, transmitindo-se pelo contato sexual (NEVILLE et al., 1995).
De acordo com Neville et al. (1995) o primeiro contato do indivíduo com o HSV caracteriza-se como uma infecção primária na qual o vírus geralmente fica latente nos gânglios sensitivos, sem causar manifestações. Segundo estes autores, sugere-se que aproximadamente 30 a 100% da população, em geral, tem experimentado um primeiro contato com o HSV. Isto pode ser evidenciado mediante a realização de provas sorológicas para detectar a presença de anticorpos contra o vírus.
Por outro lado, a infecção secundária ou comumente chamada de recorrente, caracteriza-se pela reativação do HSV e, geralmente, é responsável por manifestações clinicamente significativas. Esta infecção recorrente pode ser desencadeada por fatores tais como a exposição ao sol, injúrias físicas, doenças sistêmicas, estresse emocional e alterações hormonais (FLAITZ, BAKER, 2000). Nos pacientes com câncer, a reativação da infecção latente do HSV, na maioria das ocasiões ocorre durante os períodos de imunossupressão e de intensa quimioterapia, podendo causar infecção oral severa e, ocasionalmente, infecção generalizada (NIH, 1989; GREENBERG et al., 1987).
Nos tecidos orais, geralmente, a manifestação inicial da infecção recorrente é a sensação de queimação nos lábios, seguida da formação de vesículas que, ao romperem-se deixam úlceras, freqüentemente dolorosas e de longa duração. Podem
também ocorrer lesões extra-orais nas comissuras labiais e vermelhão dos lábios. (PETERSON, D`AMBROSIO, 1992; CHIN, 1998).
Muitas lesões por infecção herpética recorrente, podem ser confundidas com lesões droga-induzidas, infecções fúngicas ou bacterianas (BARRETT, 1988; GREENBERG et al., 1987). As lesões orais associadas ao HSV, em pacientes imunocomprometidos, podem ocorrer concomitantemente com mucosite ulcerativa droga-induzida, gerando confusão no diagnóstico (CANCER NET, 2001). Neste sentido é mencionado que, quando além das ulcerações orais verifica-se envolvimento dos tecidos periorais e nasais, é quase seguro tratar-se de uma infecção recorrente associada ao HSV. Para confirmar o diagnóstico, deve-se realizar cultura de material colhido das lesões, citologia esfoliativa ou detecção do antígeno viral no soro (NIH, 1989; FONSECA, 1998; CANCER NET, 2001).
Barrett (1988) relatou três casos de infecção pelo HSV em pacientes com leucemia crônica e imunossuprimidos, nos quais observaram variações no aspecto clínico das lesões, gerando confusão com outras entidades. O comportamento clínico observado nesses casos, não foi o agudo típico, relativamente agressivo e autolimitante da estomatite herpética primária mas, sim um comportamento clínico indolor. Os autores sugeriram que este comportamento poderia estar associado a resquícios da função imunológica nesses pacientes.
Relata-se que ulcerações associadas ao HSV, em pacientes imunocomprometidos, são mais dolorosas, severas e duradouras do que a mucosite ulcerativa não associada à infecção viral. Estas ulcerações podem atuar como porta de entrada para bactérias, fungos e outros vírus capazes de causar infecção sistêmica (NIH; 1989).
Greenberg et al. (1987) realizaram um estudo para observar a freqüência de lesões por HSV em pacientes com leucemia, comparando-as com a freqüência de outras lesões nestes pacientes. De um total de 30 pacientes avaliados, 19 casos exibiram mucosite, sendo 13 destes associados com HSV. Segundo os autores a mucosite
associada ao HSV é mais comum do que aquela decorrente dos efeitos diretos da quimioterapia, da neutropenia ou de infecção bacteriana.
Barrett (1987) relataram que existem algumas diferenças entre as lesões associadas a HSV em pacientes com leucemia e não leucêmicos. Geralmente nos pacientes não leucêmicos, as lesões são múltiplas, ocorrendo principalmente nas regiões ceratinizadas, como pequenas vesículas de 1 a 2 mm, desaparecendo em sua grande maioria, de forma espontânea após um período de duas semanas. Por outro lado, nos pacientes com leucemia, as lesões aparecem como úlceras persistentes, mesmo que a contagem de células brancas esteja normal ou depois de iniciado o tratamento com aciclovir.
Geralmente recomenda-se que ao suspeitar de infecção pelo HSV, a terapia profilática com aciclovir deve ser iniciada para evitar desconforto do paciente e diminuir o risco de infecção grave (CHIN, 1998). Porém de acordo com Fonseca (1998) é relatado que o uso profilático desta droga pode gerar resistência do vírus.
O VZV geralmente causa infecções com manifestações cutâneas, porém tem sido relatado que, nos pacientes imunocomprometidos, essas manifestações podem mostrar-se mais severas, acometendo também a cavidade oral, persistindo durante várias semanas após de concluída a quimioterapia (CANCER NET, 2001).
Segundo Neville et al. (1995) lesões orais associadas ao VZV são freqüentes e, às vezes, podem preceder as lesões cutâneas. Iniciam como vesículas branco-opacas que, ao romper-se deixam úlceras medindo de 1 a 3 mm, em sua maioria assintomáticas. Os autores mencionaram que pacientes imunocomprometidos, com lesões orais associadas à infecção pelo VZV, podem sofrer sobreposição de infecção secundária por bactérias, fungos e outros vírus.
Outra infecção viral que pode ser observada nos pacientes com neoplasias e em tratamento antineoplásico, é a associada ao Citomegalovirus (CMV) que é um herpes vírus. As lesões causadas por esta infecção não são patognomônicas, apresentando-se às
vezes como ulcerações de bordas irregulares. Esta infecção pode ser tratada com ganciclovir, porém, casos de resistência a esta droga têm sido relatados, sendo neles recomendada a prescrição de foscarnet (NEVILLE et al., 1995).
2.3.5. Cárie
Segundo Figueiredo, Falster (1997) a cárie é definida como uma doença de natureza infecto-contagiosa de origem multifatorial, resultando na perda de estruturas mineralizadas do elemento dentário.
Os pacientes com neoplasias e sob radioterapia e/ou quimioterapia, apresentam um alto risco de desenvolver lesões de cárie dentária devido a múltiplos fatores como a diminuição do fluxo salivar e conseqüente prejuízo da ação física, química e imunológica (lubrificação, autolimpeza, remineralização, ação antibacteriana e capacidade tampão), exercidas por este fluido oral. O aumento na colonização e proliferação de microorganismos cariogênicos também contribui com a instalação e progressão do processo carioso (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
As alterações da estrutura dentária em pacientes sob tratamento antineoplásico decorrem geralmente do comprometimento do fluxo salivar, principalmente quando é utilizada radioterapia. As radiações podem também atuar diretamente sobre os dentes promovendo alterações na sua estrutura, tais como desnaturação e alterações nos cristais do esmalte, na dentina e cemento, tornando os dentes mais susceptíveis à cárie (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; SILVERMAN, 1999).
Segundo Figueiredo, Falster (1997) existe uma microbiota específica relacionada com a etiologia da cárie, constituída de microrganismos anaeróbios Gram positivos, cujo principal representante é o Streptococcus mutans. Além dos S. mutans, os Lactobacillus spp. podem ser importantes na progressão da lesão de cárie, uma vez que contribuem para uma rápida queda no pH da placa bacteriana, favorecendo o processo de desmineralização dos dentes.
Sepet et al. (1998) avaliaram a saúde oral de 41 crianças com idades variando dos 4 aos 16 anos e em fase de manutenção do tratamento para LLA e em um grupo controle de 20 crianças sadias. Nos resultados observaram que as crianças com LLA apresentaram um deficiente padrão de higiene oral. Segundo os autores não foi observada diferença estatisticamente significativa na experiência de cárie entre os grupos avaliados. A freqüência de atenção odontológica foi semelhante em ambos grupos, sendo que 10 pacientes do grupo de estudo e 7 do grupo controle visitaram o dentista a cada 6 meses ou a cada ano, enquanto que, 31 pacientes do grupo de estudo e 13 do grupo controle visitaram o dentista em um menor intervalo de tempo. Os autores observaram também que a freqüência de escovação em 9 pacientes do grupo estudo e 5 do grupo controle foi de pelo menos uma vez ao dia e concluíram ressaltando a importância de manter cuidados com a higiene oral como medida de prevenir a ocorrência de complicações em pacientes sob tratamento antineoplásico.
Duggal et al. (1997) avaliaram a saúde dentária de 46 crianças com neoplasias malignas e de um grupo controle com 46 crianças sadias, observando que não houve diferença estatisticamente significativa nos índices CPO-D/CPO-S entre os grupos avaliados, no entanto, o grupo de estudo apresentou maior número de dentes cariados do que o grupo controle. Os autores observaram ainda que o grupo de estudo apresentou uma prevalência significativamente maior de gengivite do que os pacientes do grupo controle.
Dens et al. (1996) investigaram a capacidade tampão da saliva e as contagens microbiológicas em 52 crianças entre 2 e 7 anos de idade, em remisão após o período de 1 a 10 anos de quimioterapia para LLA, linfoma não Hodgkin, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma e outros tipos de neoplasias da infância, no intuito de caracterizar os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de cárie. Foram avaliadas no grupo controle 60 crianças saudáveis na mesma faixa etária. Os resultados demonstraram, em ambos grupos, uma relação significativa entre a experiência de cárie e a contagem de Streptococcus mutans e Lactobacillus spp. Segundo os autores, embora muitos fatores possam influenciar a instalação e a progressão da cárie, os achados deste estudo
refletiram que os microorganismos podem apresentar um papel relevante no processo cariogênico.
Ainda os autores antes referenciados observaram que, não houve relação entre pH salivar e o índice de placa em ambos grupos, apenas o grupo de estudo mostrou uma associação significativa entre o índice de placa e a contagem de S. mutans. Neste estudo também foi avaliado um subgrupo de crianças diagnosticadas com câncer, num período máximo de 2 anos até o início do estudo, com o objetivo de pesquisar os efeitos citotóxicos das drogas num curto período, logo depois de concluída a quimioterapia. Foi observado que não existiu diferença significativa entre a contagem de S. mutans, Lactobacilos e a capacidade tampão salivar entre os grupos. Baseados nestes resultados, os autores concluíram que se os fatores avaliados sofreram alguma alteração durante a quimioterapia, estes voltaram aos parâmetros de normalidade após o período de 2 anos.
Os pacientes submetidos à radioterapia são susceptíveis a desenvolver um tipo particular de cárie denominado cárie de radiação, a qual é de progressão aguda e afeta principalmente áreas de superfície lisa das regiões cervicais e pontas de cúspides dentárias (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
Pajari, Yliniemi, Möttönem (2001) realizaram um estudo em 18 crianças com leucemia e 18 com tumores sólidos, para avaliar se fatores tais como o tipo de neoplasia, idade, sexo e infecções afetam o fluxo salivar e a freqüência de desenvolvimento de cárie. Foi observado que as crianças com lesões ativas de cárie no início da avaliação exibiram quantidades significativamente maiores de Lactobacillus spp. e Cândida spp. que os pacientes com dentição sadia . Numa segunda avaliação realizada 3 anos após a inicial, estes autores observaram que as crianças com dentição sadia permaneceram com igual estado de saúde oral, enquanto que, nos outros pacientes, as condições de saúde oral se mostraram precárias. Segundo os autores, estes resultados chamam a atenção para a importância de procurar manter uma adequada higiene oral e de acompanhamento odontológico nas crianças com neoplasias malignas antes, durante e depois da terapia antineoplásica.
Segundo Silverman (1999) é relatado que para prevenir e/ou minimizar o risco da cárie em pacientes sob tratamento antineoplásico diversas medidas podem ser adotadas, entre elas: orientação ao paciente sobre a importância de uma adequada e constante higiene oral; cuidar da xerostomia com meios recomendados para esta complicação, realizar aplicações tópicas de flúor em forma de gel ou enxaguatórios; uso de agentes remineralizadores como o fosfato de cálcio; evitar, ao máximo, a ingestão de alimentos e bebidas açucaradas; realizar cultura microbiológica para estabelecer o risco de cárie, de acordo com o tipo de bactéria e seu padrão de colonização; utilização de enxaguatórios de clorexidina e restauração imediata das lesões de cárie existentes.
PROPOSIÇÃO
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Levando em consideração as alterações orais que os pacientes pediátricos acometidos de neoplasias malignas podem desenvolver em conseqüência do próprio quadro patológico ou como efeito do tratamento antineoplásico instituído, este estudo se propôs avaliar clinicamente as condições de saúde oral das crianças atendidas no Centro de Oncologia e Hematologia Infantil (COHI) do Hospital Infantil Varela Santiago, Natal-RN, no período de maio a outubro de 2001, objetivando observar as ocorrências de alterações nas estruturas orais e para-orais destes pacientes e sugerir a elaboração de um protocolo de promoção da saúde oral com a finalidade de evitar ou minimizar o atual quadro clínico.
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4.1. CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO:
Este estudo de caráter descritivo visou avaliar as condições de saúde oral de crianças com neoplasias malignas e crianças saudáveis, mediante acurado exame clínico dos componentes estruturais da cavidade oral.
4.1.1. POPULAÇÃO:
A população objeto deste estudo, esteve representada por crianças com neoplasias malignas e sem neoplasias malignas, formando dois grupos a saber:
Grupo I – Crianças com neoplasias malignas atendidas no COHI do Hospital Infantil Varela Santiago, em Natal/RN, no período de maio a outubro de 2001.
Grupo II – Crianças sem neoplasias malignas (saudáveis), alunos regularmente matriculados no Centro Municipal de Atenção Integral à Criança e ao Adolescente (CAIC) “Prof. Otto de Britto Guerra” da Cidade Satélite em Natal/RN, examinadas no período correspondente ao mês de outubro de 2001.
4.1.2. AMOSTRA: