MANUEL ANTONIO GORDÓN NÚÑEZ
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS
COM NEOPLASIAS MALIGNAS ATENDIDAS NO HOSPITAL
INFANTIL VARELA SANTIAGO EM NATAL - RN
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
PROGRAMA DE ESTUDANTE CONVÊNIO – PG/CAPES
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL – REPÚBLICA DO PANAMÁ
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS
COM NEOPLASIAS MALIGNAS ATENDIDAS NO HOSPITAL
INFANTIL VARELA SANTIAGO EM NATAL - RN
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Patologia Oral
Orientador: Prof. Dr. Leão Pereira Pinto
Catalogação da publicação.UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede.
Divisão de Serviços Técnicos
Gordón Núñez, Manuel Antonio
Avaliação clínica da saúde bucal de crianças com neoplasias malignas atendidas no Hospital Infantil Varela Santiago em Natal - RN / Manuel Antonio Gordón Núñez.__Natal (RN), 2001.
142 p. : il.
Orientador: Leão Pereira Pinto
In memória:
Pelo amor, a confiança e compreensão que sempre me
ofereceram em vida e pelo amor e proteção, que qual Anjos da
Guarda, continuam a me oferecer a cada dia, dedico mais uma
vitória da minha vida ao meu pai
Fernando Antonio Gordón
Torres
e a meu avô
Enrique Núñez Jaramillo
.
AGRADECIMENTOS
Deus:
Aos meus irmãos
Fernando Enrique, Julio César, Jorge
Alberto
e
Gloria Gardenia
pelas tantas coisas a que tiveram que
renunciar para dar-me a oportunidade de seguir em frente. Pelo
amor e a união fraternal que caracteriza a nossa existência lhes
agradeço e amo como o maior presente que nossos pais tem me
dado.
Aos meus avos
Enrique Núñez Jaramillo, Maria
Dominga García de Núñez, Marcelino Gordón
e
Rosalia
Torres de Gordón
que como verdadeiros valuartes de amor,
honestidade e perseverança, têm servido como vivo exemplo na
minha vida.
Aos meus sobrinhos
Adonis, Donaldo, Astrid, Oscar,
Kimberly, Maria Fernanda, Fernando Antonio
e
Fernando
Enrique,
que apesar da tenra idade e sem precisar de palavras,
têm me mostrado com ações a importância do amor.
Aos meus tios, primos e amigos, meus fiéis torcedores, muito
obrigado.
À Profa
. Dra. Roseana de Almeida Freitas
, exemplo de
equilíbrio profissional e humano. Por mostrar- me com suas ações,
que para ser bom não só é importante o conhecimento acadêmico,
mas também é preciso saber escutar para ser escutado e falar
sempre analisando e respeitando as opiniões dos outros.
Ao Prof. Dr
. Antônio de Lisboa Lopes Costa
, pelos
conhecimentos oferecidos e pela paixão que imprime na sua tarefa
de educador, defendendo suas idéias de forma férrea e o mais
importante, pelo jeito simples e agradável com que supera as
barreiras da relação professor- aluno, fazendo dessa convivência
uma verdadeira amizade. Muito obrigado “Costinha”.
À Profa. Dra.
Cláudia Roberta Leite de Figueiredo,
que
com o seu jeito simples de ser e exuberante inteligência me mostrou
que o importante não é o que somos e sim a bagagem intelectual e
ética que levamos no interior.
À Profa. Dra.
Lélia Maria Guedes Queiroz,
pelos
conhecimentos oferecidos, pela compreensão e atenção gentilmente
dispensada.
À Profa. Dra.
Patrícia Teixeira Oliveira
, por ter trilhado
junto a mim boa parte do caminho da minha formação
profissional, pela compreensão e a incondicional disposição de me
dar apoio sempre que foi preciso. Muito do que consegui como
pesquisador foi graças a você e lhe agradeço de coração.
“Os amigos verdadeiros junto à família são o alicerce de todo
e qualquer empreendimento que fazemos em nossas vidas”. É muito
bom saber que eu tive e tenho a fortuna de contar com pessoas
maravilhosas como:
Ketsia Bezerra Medeiros (“Ketsinha”)
com o seu jeito
meigo, sincero e simples de ser reforçou em mim o conceito de que
para saber conviver em harmonia com os nossos semelhantes é
preciso respeitar as diferenças. Sou muito grato pela tua amizade.
Márcia Cristina da Costa Miguel (“Marcinha”)
mulher
forte e batalhadora, sumamente inteligente e sobre tudo amiga
solidária. Agradeço pela tua amizade e espero que seja eterna.
dele compartilhar com as maravilhosas pessoas que constituem sua
família.
Márcio Campos Oliveira (“O garoto”, “Marcinho”)
apesar de termos temperamentos completamente opostos, é uma
das pessoas com as quais mais me identifiquei desde o início da
nossa árdua caminhada. A sua franqueza, a disposição e a
facilidade de dizer as coisas certas quando precisei escutar uma voz
de apóio serviram para aprender superar as nossas diferenças e
aprender a respeitá-lo. Agradeço a Deus por poder chamá-lo de
amigo e por poder contar através dele com o carinho da sua bela
família.
Rivadávio Fernándes de Amorim (“Riva”)
um amigo
incondicional, sempre disposto a fazer o possível para servir aos
que têm a alegria de compartilhar sua amizade. Na convivência
com este singular amigo reforcei a minha concepção de que para
ser bom no que fazemos é necessário sempre fazer o maior esforço
possível, imprimindo nisso muita criatividade e responsabilidade.
Obrigado meu amigo.
um amigo que temos em comum e com a convivência constatei
como essas referências eram certeiras pois este além de ser um
excelente cirurgião é uma grande pessoa, “tá ligado”.
Aos amigos
Leda Maria, Demetrio Ho
e família por
acreditar em mim e apostar no meu futuro profissional, muito
obrigado pela força.
Ao amigo e irmão
Márvin Edgar Ríos
, sua esposa
Cira
e
os meus sobrinhos
Márvin Edgar Jr
e
Eloísa
, pelo carinho, a
compreensão e o apoio desinteressado que sempre me brindaram.
Ao Dr.
Raúl de los Ríos
, Decano da Faculdade de
Odontologia da Universidade Nacional de Panamá por depositar
sua confiança em mim recomendando- me ante o colegiado do
curso que hoje concluo, o meu muito obrigado.
Aos amigos
João Luis de Miranda, Ruthinéia Diógenes
Alves, Patrícia Meira Bento, Maria da Conceição
Andrade, Maria do Socorro Aragão, Gleicy Fátima
Medeiros Sousa e Ricardo Albuquerque
, que com sua
compreensão, amizade e companheirismo, contribuíram para
tornar mais leve esta árdua caminhada.
Às doutoras
Maria Zélia Fernandes, Edlene M. R.
Nascimento
e
Tamae Ukei
, que com muito amor e dedicação
enfrentam a difícil tarefa de lutar por oferecer às crianças sob os
seus cuidados, uma esperança de vida. Meu eterno agradecimento
pelo apoio.
A
Luterina de Oliveira Cavalcanti, Francinete de
Medeiros, Odilene Maria de Oliveira, Maria Margarete da
Silva
e
Edinlava Miranda
, funcionárias do HIVS, pelo carinho e
disposição constante de servir, lhes agradeço de coração.
A
Maria das Graças
,
Idelzuíte, Canindé
e
Hevio
,
funcionário do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral,
muito obrigado.
Ao colega, amigo e irmão
Manoel Quaresma Filho
(Camarão)
, assim como à sua família, lhes agradeço pelo carinho
e amizade, saibam que no meu coração sempre existirá um lugar
muito especial reservado para guardar as maravilhosas
lembranças dos tempos passados e do futuro eterno que com
certeza, como irmãos, mesmo que distantes fisicamente
continuaremos a compartilhar.
Aos amigos e panitas,
Néstor Alberto Sánchez
e
Yara
,
pela constante disposição de brindar-me carinho, apoio e amizade,
lhes agradeço de todo coração.
À
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES)
pela ajuda financeira prestada, sem a
qual seria impossível realizar este trabalho.
Agradecimento especial:
“Os olhos são o espelho da alma, a partir do momento em que
deixamos refletir através deles o nosso desejo de servir ao próximo,
podemos ter certeza de estar agindo como verdadeiros
instrumentos de Deus”.
(Manuel Antonio Gordón Núñez)
RESUMO
RESUMO
SUMÁRIO
SUMÁRIO
Página Resumo
Lista de quadros, tabelas e figuras
Lista de siglas e abreviaturas
1. Introdução ... 31
2. Revisão de literatura ... 34
2.1. Neoplasias malignas na infância ... 35
2.2. Terapia antineoplásica ... 44
2.2.1. Quimioterapia ... 44
2.2.2. Radioterapia ... 47
2.3. Complicações orais em pacientes com neoplasias malignas ... 48
2.3.1. Xerostomia ... 50
2.3.2. Mucosite oral ... 51
2.3.3. Sangramento oral ... 59
2.3.4. Infecções ... 61
a. Infecções bacterianas ... 63
b. Infecções fúngicas ... 66
c. Infecções virais ... 69
2.3.5. Cárie ... 72
3. Proposição ... 76
4. Metodologia ... 78
4.1. Caracterização do estudo ... 79
4.1.1. População ... 79
4.1.2. Amostra ... 79
4.2. Coleta de dados ... 80
4.2.1. Exame clínico ... 80
4.3. Análise estatística ... 83
4.4. Aspectos éticos ...
. 83
5. Resultados ... 84
7. Conclusões ... .
115
8. Summary ... 117
9. Referências bibliográficas ... 119
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
BGN: Bacilos Gram negativos
6-MP: 6-mercaptopurina
ACT-D: Actinomicina-D
ADR: Adrablastina
ARA-C: Citocina arabinose
BLEO: Bleomicina
ceo-d: Índice de dentes decíduos cariados (c), extraídos (e) e obturados (o)
CMV: Citomegalovirus
COHI: Centro de Oncologia e hematologia Infantil
CP: Ciclofosfamida
CPO-D: Índice de dentes permanentes cariados (C), perdidos (P) e obturados (O)
DDP: Cisplatina
DEXA: Dexametazona
DH: Doença de Hodgkin
DITC: Decarbazina
DNA: Ácido Desoxiribonucléico
DNR: Daunorrubicina
DOXO: Doxorrubucina
EGF: Fator de Crescimento Epidérmico
FAB: French American British Cooperative Leukemia Group
GM-CSF: Fator Estimulante de Colônias de Granulócitos e Macrófagos
HHV: Vírus Herpes Humano
HIVS: Hospital Infantil Varela Santiago
HSV: Vírus do Herpes Simples
HSV-1: Vírus Herpes Simples-1
HSV-2: Vírus Herpes Simples-2
IFO: Ifosfamida
IL-1: Interleucina-1
INCA: Instituto Nacional do Câncer
ISG: Índice de sangramento gengival
L-ASP: L-asparragianse
LLA: Leucemia linfoblástica aguda
LLC: Leucemia linfocítica crônica
LMC: Leucemia mieloblástica crônica
LNH: Linfomas não Hodgkin
MTX: Metotrexato
NIH: Instituto Nacional da Saúde (E. U. A.)
P: Prednisona
PNET: Tumor neuroectodémico da infância
RMS: Rabdomissarcomas
RNA: Ácido Ribonucléico
TG: Tioguanina
TGF- 3: Fator Transformante de Crescimento- 3
TNF- : Fator de Necrose
Tumoral-VCR: Vincristina
VLB: Vinblastina
VM-26: Tenoposide
VP-16: Etoposide
LISTA DE QUADROS, TABELAS E FIGURAS
LISTA DE QUADROS TABELAS E FIGURAS
Página
Quadro nº 01. Distribuição dos pacientes do Grupo I de acordo ao gênero, idade e tipo de neoplasia maligna. Natal / RN - 2001
87
Quadro nº 02. Distribuição dos episódios de sangramento oral espontâneo nos pacientes do Grupo I. Natal / RN - 2001
93
Quadro nº 03. Distribuição dos episódios de candidíase nos pacientes do Grupo I. Natal / RN - 2001
94
Quadro nº 04. Distribuição de “outros achados” nos pacientes do Grupo I. Natal / RN - 2001 95
Tabela nº 01. Distribuição da amostra de acordo com o gênero e faixa etária. Natal / RN - 2001
85
Tabela nº 02. Média da freqüência de escovação, IPV, ISG e CPO da amostra avaliada. Natal / RN - 2001
90
Tabela nº 03. Freqüência dos pacientes com mucosite no Grupo I. Natal / RN – 2001 91
Tabela nº 04. Freqüência dos pacientes com sangramento oral espontâneo no Grupo I. Natal / RN - 2001
93
Tabela nº 05. Freqüência dos pacientes com candidíase no Grupo I. Natal / RN – 2001 94
Figura nº 01. Paciente com LMA apresentando mucosite em lábio superior. Aspecto inicial
da lesão caracterizado por eritema e edema 97
Figura nº 02. Paciente com LMA apresentando lesão de mucosite no lábio superior,
caracterizada pela presença de ulceração. (Mesmo paciente da Fig 1) 97
Figura nº 03. Paciente com LLA apresentando lesões de mucosite em lábio superior,
caracterizadas pela presença de ulceração 97
Figura nº 04. Paciente com LLA apresentando mucosite em lábio inferior, caracterizadas
Figura nº 05. Paciente com LMA apresentando mucosite em mucosa jugal (E),
caracterizada por eritema e ulceração 98
Figura nº 06. Paciente com LMA apresentando petéquia em mucosa do lábio inferior 98
Figura nº 07. Paciente com LLA apresentando queilite angular, candidíase
pseudomembranosa em palato e lesão edematosa em ponta da língua 98
Figura A. Distribuição de acordo com o gênero dos pacientes com neoplasias malignas
(Grupo I) . Natal / RN - 2001 86
Figura B. Distribuição de acordo com a faixa etária dos pacientes com neoplasias
malignas (Grupo I) . Natal / RN - 2001 86
Figura C. Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de neoplasia maligna. Natal /
RN - 2001 87
Figura D. Distribuição dos pacientes com neoplasias malignas com complicações orais.
Natal / RN – 2001 90
Figura E. Distribuição dos episódios de mucosite de acordo com o tipo de
1
1..IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
As neoplasias malignas constituem a terceira causa de morte em seres humanos em todo o mundo, estando os pacientes pediátricos incluídos nestas estatísticas. Vários fatores são indicados como responsáveis pelo incremento na incidência de neoplasias, entre os quais menciona-se a industrialização, uso crônico do álcool e do fumo, assim como o aumento da expectativa de vida (INCA, 2001 a).
Uma particularidade das neoplasias na infância e na adolescência é a de que geralmente as doenças são de natureza embrionária, afetando com maior freqüência as células que possuem acentuada atividade proliferativa. Tal como acontece com as leucemias, na população pediátrica observa-se, também, uma considerável ocorrência de tumores linfáticos, tumores do sistema nervoso, tumor de Wilms e sarcomas (INCA, 2001 a; McKENNA, 2000).
O próprio curso patológico destas neoplasias pode gerar além das particularidades da doença, manifestações em diferentes partes do organismo, sendo a cavidade oral um dos locais que, freqüentemente, pode sofrer o desenvolvimento de tais manifestações (McGAW, BELCH, 1985; WILLIAMS, LEE, 1991).
A terapia antineoplásica instituída em cada caso é apontada em diversos trabalhos científicos como causa de muitas complicações estomatológicas em pacientes com doenças oncológicas, seja pelo efeito tóxico dos agentes quimioterápicos sobre as células neoplásicas e normais ou pela ação deletéria das radiações ionizantes sobre tais células ( ALPASLAN et al.; 1999; CHIN, 1998).
Estas alterações podem contribuir para o agravamento do quadro patológico, provocando dor e desconforto, levando a dificuldades de nutrição e subseqüente depleção da resposta imunológica, que já se encontra comprometida, aumentando significativamente o grau de morbidade e mortalidade dos pacientes (CHILDERS et al., 1993; MÜELLER et al., 1995).
O objetivo do tratamento antineoplásico é combater a doença sistemicamente, no entanto, a condição de saúde oral, na maioria das vezes, é descuidada, o que torna a cavidade oral uma fonte de infecções, que podem colocar em risco a vida dos pacientes (MARQUES, WALKER, 1991).
Atualmente sabe-se que, com a adoção de medidas preventivas adequadas pode-se prevenir e/ou reduzir o risco de complicações orais, melhorando significativamente, a qualidade de vida dos pacientes (EPSTEIN, SCHUBERT, 1999).
REVISÃO DA LITERATURA
2
2..RREEVVIISSÃÃOODDAALLIITTEERRAATTUURRAA
2.1. Neoplasias malignas na infância
A incidência das neoplasias malignas tem aumentado significativamente na população mundial, sendo considerada a terceira causa de morte. Os casos que acometem a infância, correspondem a uma grande proporção destas estatísticas (CANCER NET, 2001; INCA, 2001a).
O câncer infantil geralmente corresponde a doenças predominantemente embrionárias, caracterizadas por distúrbios na proliferação celular, atingindo com maior freqüência as células do sistema hematopoiético (INCA, 2001a).
Segundo Curtis (1971); GROSFELD (1999) as leucemias constituem a maioria dos cânceres em crianças, porém também observa-se nestas uma grande freqüência de neoplasias do sistema nervoso central, linfomas, neuroblastoma, tumor de Wilms, osteossarcoma e outros tumores sólidos (INCA, 2001a).
As leucemias são neoplasias malignas muito comuns na infância e resultam da proliferação de células hematopoiéticas anormais, com diferenciação, regulação e mecanismos de apoptose alterados, promovendo uma falha na medula óssea e depressão da quantidade de células sangüíneas normais, deixando o paciente susceptível a infecções e hemorragias (RIBAS, COSTA, 1995; McKENNA, 2000).
Segundo Williams, Lee (1991) o diagnóstico das leucemias é feito pelo exame de amostras sangüíneas e pela biópsia da medula óssea sendo classificadas de acordo com a morfologia celular, maturidade das células malignas e pelo período de aparecimento dos sintomas. Neste sentido, de acordo com o tipo da célula de origem, as leucemias podem ser classificadas em linfoblásticas e mieloblásticas, enquanto que, de
acordo com o comportamento clínico dividem-se em agudas e crônicas (NEVILLEet al., 1995; COTTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000).
A leucemia mieloblástica aguda (LMA) ou não-linfocítica, consiste na proliferação de células mielóides imaturas, provocando a falha na medula óssea e citopenia (McKENNA, 2000).
De acordo com a classificação do French American British Cooperative Leukemia Group (FAB), levando-se em consideração aspectos citomorfológicos as LMA podem ser subdivididas em:
(1) LMA minimamente diferenciada (M0), que corresponde de 2-3% dos casos. (2) LMA sem diferenciação (M1), que representa aproximadamente 20 % dos
casos.
(3) LMA com maturação (M2), correspondendo de 30-40 % das LMA.
(4) Leucemia promielocítica aguda (M3), que corresponde de 5 –10 % dos casos, ocorrendo com maior freqüência em pacientes com idade média de 35-40 anos.
(5) Leucemia mieloblástica aguda (M4), que corresponde de 15-20 % das LMA.
(6) Leucemia monocítica aguda (M5), representando 10% dos casos e acomete com maior freqüência pacientes acima de 40 anos, nos quais geralmente provoca organomegalia, linfadenopatia, hipertrofia gengival e infiltração da pele.
(8) Leucemia megacariocítica aguda (M7), que é o tipo menos freqüente, representando 1% das LMA (McKENNA, 2000; COTTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000).
Os autores antes referenciados mencionam ainda que
as LMA ocorrem com maior freqüência em adultos,
representando apenas 15 a 20 % das leucemias na infância,
onde geralmente 60 % dos casos podem sobreviver
quando diagnosticadas e tratadas em tempo adequado.
Clinicamente os sinais e sintomas mais freqüentes são
febre, fadiga, palidez, sangramento, hipertrofia gengival,
petéquias e infecções.
Segundo McKenna (2000) durante o tratamento da
LMA deve-se procurar manter a contagem de plaquetas no
mínimo em torno dos 10.000 ou 20.000 cel/ml com o
objetivo de diminuir o risco de sangramentos espontâneos.
Isto geralmente é realizado mediante a transfusão de
plaquetas.
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) caracteriza-se pela proliferação de clones anormais de células linfóides, as quais podem exibir características de linfócitos B ou T (McKENNA, 2000).
crianças. O L2 apresenta células grandes, de núcleo irregular com cromatina condensada, nucléolos proeminentes e citoplasma moderadamente abundante. Já no subtipo L3 as células são grandes de núcleo irregular com cromatina homogênea, nucléolos proeminentes, citoplasma moderadamente abundante, intensamente basofílico e vacúolos proeminentes. Os pacientes que apresentam este subtipo geralmente tem um prognóstico mais reservado.
Adicionalmente, os autores antes referidos mencionam que os pacientes com LLA podem apresentar sinais e sintomas tais como febre, fadiga, palidez, citopenia, manchas hemorrágicas periféricas, sangramentos, dores ósseas, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, além de uma alta incidência de doenças do sistema nervoso central.
A leucemia linfocítica crônica (LLC) corresponde ao
tipo mais comum das leucemias, representando, em sua
grande maioria, uma doença de adultos, caracterizada pelo
lento acúmulo de clones de linfócitos B ou em alguns
poucos casos, pela rápida e agressiva proliferação de
clones de linfócitos T. Sua etiologia é desconhecida,
porém, uma anomalia no cromossomo 12 foi identificada
nas células leucêmicas. Pacientes acometidos por esta
doença geralmente apresentam diminuição sérica de
imunoglobulinas e comprometimento de linfonodos,
fígado, baço, anemia e/ou trombocitopenia (McKENNA,
2000; COTTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000).
da medula, observando-se nessa entidade a presença de
células mielóides em todas as fases de diferenciação no
sangue periférico, as quais exibem translocação entre os
braços longos dos cromossomos 22 e 9 (cromossomo
Philadelphia). Ocorre predominantemente em adultos,
sendo que pode apresentar-se em qualquer idade
(McKENNA, 2000; COTTRAN, KUMAR , COLLINS, 2000).
Segundo Altman (1995) esta neoplasia representa mais de
5 % das leucemias na infância, sendo mais de 80 % dos
casos diagnosticados depois dos 4 anos de idade e 60 %
após os 6 anos de idade.
Os pacientes com LMC geralmente apresentam
fadiga, anorexia, perda de peso e esplenomegalia,
desenvolvendo a doença, geralmente, um curso indolente
durante 3 a 5 anos, seguido de um período de acelerada
crise blástica semelhante à leucemia aguda. O tratamento
durante a fase de pré-blastos é paliativo sendo utilizada a
hidroxiuréia ou bisulfan para controlar a granulocitose;
podendo-se conseguir 50 a 70 % de cura com o uso de
bisulfan e ciclofosfamida, ou ciclofosfamida associada à
radioterapia de corpo inteiro seguida de transplante
alogênico de medula óssea. O Interferon tem produzido
remissão citogenética e atualmente constitui a primeira
linha terapêutica para LMC (ALTMAN, 1997; McKENNA,
De acordo com Orbak, Orbak (1997) é relatado que as leucemias são caracterizadas por uma alta incidência de complicações orais na época do diagnóstico e durante o tratamento, podendo essas complicações ser divididas em 3 grupos: as lesões primárias ou seja aquelas decorrentes da infiltração das células leucêmicas nas estruturas orais como a gengiva e os ossos; as lesões secundárias, as quais resultam do caráter mielossupressivo da doença, incluindo neste grupo a anemia que leva à palidez da mucosa oral, a tendência a sangramento e a susceptibilidade a infecções. As lesões terciárias seriam as induzidas pela terapia antineoplásica.
Os linfomas constituem um grupo de doenças que
afetam o sistema linfóide. São classificados em Doença de
Hodgkin (DH) e linfomas não Hodgkin (LNH) (ORBAK,
ORBAK, 1997). Juntos representam aproximadamente 10 %
das neoplasias malignas da infância em países
desenvolvidos, correspondendo ao terceiro grupo de
neoplasias pediátricas mais freqüentes depois das
leucemias e tumores cerebrais (SHAD, MAGRATH, 1997).
A doença de Hodgkin (DH) é um distúrbio
linfoproliferativo maligno de natureza desconhecida,
podendo surgir em um linfonodo ou em cadeia de
linfonodos, propagando-se para os linfonodos vizinhos,
com ocorrência muito rara na cavidade oral. Sua origem é
Segundo Pötter (1999) a incidência da DH na
população pediátrica encontra-se em torno de 14 casos por
cada 100.000 crianças maiores de 15 anos de idade, sendo
raramente detectada em crianças menores de 5 anos e
apresentando uma leve predileção pelo gênero masculino.
De acordo com Hudson, Donaldson (1997), a célula de
Reed-Sternberg (R-S), cuja origem acredita-se ser a partir
de linfócitos T ou B ativados ou de alguma forma de célula
apresentadora de antígenos, é considerada como o
representante celular maligno da doença de Hodgkin.
Os autores anteriormente referidos ainda mencionam
que, levando em consideração os aspectos
histopatológicos, a DH é dividida em quatro subtipos: (1)
DH com predominância linfocítica, que apresenta-se como
sendo o tipo mais raro (10 a 15 % dos casos); (2) DH
com esclerose nodular que corresponde à forma mais
comum (40 % dos casos em adultos jovens e 70 % dos
casos em adolescentes); (3) A DH de celularidade mista,
que representa a segunda forma mais comum (30 % dos
casos em geral) e a mais freqüente em crianças até 10
Apesar da DH ser uma neoplasia maligna, avanços
satisfatórios tem sido alcançados no seu tratamento com a
utilização dos regimes quimioterápicos MOPP
(mecloretamina, vincristina, procarbazina e prednisolona) e
ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e
decarbazina) associados à radioterapia localizada. Essa
forma de tratamento além de ter melhorado a sobrevida
dos pacientes, pode reduzir a ocorrência de efeitos
colaterais (JÜRGENS,1997; PÖTTER, 1999; BRICE, 2000).
Os linfomas não Hodgkin da infância e da
adolescência representam um grupo heterogêneo de
doenças que refletem estágios de maturação das linhagens
de células linfóides B e T (INCA, 2001 a).
A incidência de linfomas em crianças é muito menor
que nos adultos e geralmente ocorrem, com maior
freqüência, no gênero feminino, numa proporção de 2:1 ou
3:1. Em relação aos aspectos histológicos os linfomas da
infância apresentam uma variedade menor que nos adultos
e freqüentemente correspondem a doenças difusas ou
extra nodais (SHAD, MAGRATH, 1997).
% dos casos e são constituídos principalmente por
linfócitos T, enquanto que os linfomas não linfoblásticos
representam 70 % dos casos e se dividem por sua vez nos
tipos não clivados (Burkitt e não-Burkitt) e os de grandes
células.
O linfoma de Burkitt é um subtipo de LNH de
pequenas células B não clivadas, cuja denominação deriva
do nome do pesquisador Denis Burkitt, o qual foi o
primeiro a descrever a doença. São conhecidas duas
variedades desta enfermidade, a endêmica, muito comum
na África Equatorial e a forma esporádica ou americana.
Sua etiologia ainda não está esclarecida, porém tem sido
associada ao EBV e, ultimamente, à imunossupressão
promovida pela infecção do HIV (NEVILLE
et al
. 1995;
SHAPIRA, PEYLAN-RAMU, 1998).
Em relação às características clínicas e
epidemiológicas, geralmente o tipo africano acomete
crianças na idade média de 6,09 anos, enquanto que a
forma americana ocorre freqüentemente numa faixa etária
maior em torno dos 19,2 anos. Ambas formas acometem
freqüentemente o gênero masculino (SHAPIRA,
PEYLAN-RAMU, 1998). Na forma africana a região de cabeça e
pescoço é a mais acometida pela lesão, comprometendo
gnáticos, principalmente na maxila. A forma americana
ocorre com maior freqüência no abdome, porém em alguns
casos a região de cabeça e pescoço pode ser afetada
(NEVILLE
et al
., 1995).
Clinicamente as lesões dos maxilares produzem em
geral, tumefação facial, proptose e mobilidade dentária. Ao
exame radiográfico pode-se observar áreas
radiotransparentes de destruição óssea com margens mal
definidas. O envolvimento abdominal pode comprometer o
intestino provocando dor abdominal, febre, perda de peso
e vômito (FINLAY, BUNIN, SINNIAH, 1995).
O neuroblastoma é um tumor neuroblástico, com
origem nas células da crista neural da medula adrenal e
gânglios simpáticos, representando um dos tumores
extracranianos sólidos mais comuns na infância.
Constituem aproximadamente 8 a 10 % dos cânceres da
infância, sendo mais de 90 % dos casos detectados em
crianças entre os 5 e 10 anos de idade. Sua etiologia é
desconhecida, porém sugere-se que possa estar associada
com fatores ambientais como a exposição pré-natal a
hidantoína, ao fenobarbital ou ao álcool. Sugere-se ainda
que a patogênese desta doença esteja relacionada a uma
regulação aberrante da diferenciação celular (SINNIAH,
De acordo com Sinniah, Evans (1995) as crianças com
neuroblastoma podem apresentar uma variedade de sinais
e sintomas, os quais dependem do comportamento clínico
e da localização do tumor. Algumas crianças podem
apresentar-se aparentemente sadias e assintomáticas,
exibindo, no entanto, uma massa para-espinal,
intratorácica ou retroperitoneal que em sua grande maioria
é descoberta acidentalmente. Outras crianças podem
apresentar palidez, ansiedade, febre, edema por equimose
periorbitária, nódulos na calota craniana e dor óssea,
tendo geralmente, nestes casos, um prognóstico
reservado. Segundo Grosfeld (2000) ocasionalmente o
neuroblastoma pode comportar-se de forma bizarra e
seguir um dos seguintes cursos clínicos: regressão
espontânea, diferenciação para ganglioneuroma benigno
ou seguir um curso progressivo maligno.
Segundo Berthold
et al
. (1985); Castlebery (1997)
dependendo do estadiamento da doença e da idade do
paciente as modalidades de tratamento geralmente
empregadas para os neuroblastomas são a cirurgia,
quimioterapia e/ou radioterapia.
renal mais comum da infância. Sua incidência é de
aproximadamente 8 casos por cada milhão de crianças
menores de 15 anos de idade, sendo a maioria detectada
entre as idades de 1 a 4 anos (D`ANGIO, 1995; GREEN,
1997; GROSFELD, 1999).
A etiologia desta neoplasia é desconhecida, porém,
um cariótipo anormal caracterizado por uma deleção no
braço curto do cromossomo 11 tem sido associada com a
sua ocorrência (D`ANGIO, 1995). De acordo com Cottran,
Kumar, Collins (2000) pacientes com síndrome de WAGR,
síndrome de Denys-Drash ou síndrome de
Beckwith-Wiedemann apresentam um alto risco de desenvolver
tumor de Wilms.
Segundo D’Angio (1995); Grosfeld (1999) é relatado
que o tumor de Wilms geralmente ocorre como uma massa
arredondada no flanco abdominal, podendo estar
associada a hematúria, dor, hipertensão, febre, perda de
peso e policitemia. Histologicamente esta neoplasia exibe
uma combinação de três tipos celulares, quais sejam:
blastemicos, estromais e epiteliais. Segundo Jürgens
(1997) dependendo da histologia e do estadiamento
tumoral na época do diagnóstico, o tratamento pode ser
Os rabdomiossarcomas (RMS) são os sarcomas de
partes moles mais comuns na infância e na adolescência
representando cerca de 5 % de todas as neoplasias
malignas nesta população. Originam-se a partir de células
mesenquimais imaturas da linhagem do músculo
esquelético, podendo surgir em tecidos nos quais o
músculo estriado não é normalmente encontrado (WOMER,
SINNIAH, 1995; WEXLER, HELMAN, 1997).
A etiologia dos RMS é desconhecida, porém certos
fatores têm sido associados ao seu desenvolvimento, entre
eles a ocorrência de síndromes familiares como a
neurofibromatose, a síndrome Li-Fraumeni e a de
Beckwith-Wiedemann. O uso materno de maconha e
cocaína, a exposição a radiações e a história materna de
natimortos também têm sido associados à ocorrência
desta neoplasia (WEXLER, HELMAN, 1997; GROSFELD,
1999).
Os RMS podem surgir em qualquer parte do corpo,
porém ocorrem com maior freqüência nas extremidades e
no tronco, seguida da cabeça, pescoço, trato
genitourinário, períneo, ducto biliar e pulmões
retroperitônio, ducto biliar, períneo, lesões de cabeça e
pescoço e do pulmão geralmente apresentam um
prognóstico pobre.
Wexler, Helman (1997) relataram que
aproximadamente um terço dos casos de RMS são
diagnosticados em crianças menores de 6 anos de idade,
com um pequeno pico de incidência na primeira metade da
adolescência e uma leve predileção pelo gênero feminino.
Estes autores mencionaram ainda que os tumores em
cabeça e pescoço são mais comuns em crianças menores
de 8 anos de idade e, se surgem na órbita, geralmente são
da variante embrionária, enquanto que os tumores das
extremidades ocorrem mais em adolescentes e,
geralmente, são do subtipo alveolar.
O tratamento destas neoplasias varia de acordo com
a localização do tumor primário. Sempre que possível, o
tumor deve ser excisado completamente com margens de
segurança, no entanto, a remoção de muitas lesões pode
levar a perda de funções e deformações severas, sendo
recomendado nestes casos uma biópsia incisional seguida
de quimioterapia e/ou radioterapia (GROSFELD, 1999).
De acordo com a natureza e o curso clínico das neoplasias, existem diversos protocolos de tratamento, podendo ser cirúrgico, quimioterápico, radioterápico ou terapia associada, os quais objetivam eliminar as células neoplásicas ou minimizar a sua proliferação. Os agentes quimioterápicos e radioterápicos são os que geram maior interesse odontológico, devido à sua capacidade de induzir complicações estomatológicas (SONIS, SONIS, 1979).
A terapia utilizada no tratamento do câncer não atua seletivamente sobre as células neoplásicas, exercendo seus efeitos deletérios também sobre as células normais, principalmente nas populações que exibem uma acentuada atividade proliferativa, tornando-se, portanto, agentes potencialmente indutores de alterações nos tecidos orais (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; ALPASLAN et al., 1999).
2.2.1. Quimioterapia
A quimioterapia consiste na utilização de drogas contra agentes biológicos, sendo denominada quimioterapia antineoplásica ou antiblástica quando é aplicada ao tratamento do câncer (INCA, 2001 b).
Segundo Calabresi, Parks (1987) a quimioterapia fundamenta-se na atuação de drogas sobre o material genético celular, alterando os processos enzimáticos responsáveis pelas funções replicativas celulares e, conseqüentemente, destruindo-as. De acordo com estes autores, para entender o mecanismo de ação dos quimioterápicos é essencial compreender a cinética do ciclo celular, uma vez que existem drogas que exercem seus efeitos apenas em fases específicas deste ciclo.
finalmente, a fase M ou de mitose, onde ocorre a divisão celular dando origem a duas células geneticamente idênticas à célula original. As células formadas nesta fase podem passar por todas as etapas do ciclo, ou abandoná-lo, tornando-se células de baixo grau metabólico, podendo posteriormente entrar no ciclo quando estimuladas (RABENHORST, BURINI, SCAMITT, 1994; SILVA, DEFFUNE, MACHADO, 1996).
Segundo Ostchega (1980), dependendo das etapas do ciclo celular em que atuam, as drogas antineoplásicas podem ser classificadas em quimioterápicos ciclo-dependentes e ciclo-inciclo-dependentes. Os ciclo-ciclo-dependentes como a ciclofosfamida, atuam apenas nas células que se encontram ciclando, já as drogas ciclo-independentes exercem seus efeitos independentemente das fases do ciclo replicativo, como é o caso das mostardas nitrogenadas. Existem ainda drogas fase-específicas que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como o metotrexato (MTX) que atua na fase S e a vincristina que atua na fase M.
Por outro lado, segundo Close, D`Angio (1995) considerando-se o mecanismo de ação as drogas antineoplásicas de uso pediátrico podem ser classificadas em quatro classes: (1) agentes alquilantes, os quais afetam a síntese de DNA mediante a adição de grupos alquilantes (cisplatina); (2) Antimetabólicos, que interferem com a síntese de DNA ou outras moléculas precursoras (ex. metotrexato); (3) Alcalóides, que bloqueiam a atividade mitótica (vincristina e vinblastina); (4) Antibióticos e antraciclinas, que se inserem entre o par da base do DNA bloqueando a síntese de DNA e RNA como a actinomicina.
Segundo Azevedo et al. (1993) entre as drogas mais utilizadas no tratamento de neoplasias destaca-se a dexametasona (decadron) a qual inibe a proliferação do tecido linfóide e pode causar efeitos colaterais tais como elevação da hemoglobina, aumento do número de neutrófilos, linfocitopenia, aumento do número de plaquetas e retenção de sódio e potássio, entre outros. A vincristina (oncovin) que por sua vez, promove bloqueio mitótico no ciclo celular, no estágio de metáfase, podendo provocar alopecia, depressão medular, parestesia, dor mandibular e nevralgia.
Os autores acima referidos mencionam ainda que o metotrexato (MTX) é uma das drogas mais tóxicas utilizadas no tratamento de neoplasias malignas. Este interfere no processo de biossíntese celular mediante a inibição enzimática do ácido fólico. Seus efeitos colaterais podem ser anorexia, náusea, vômitos, dor e ulcerações orais ou em todo o trato digestivo. A arabinosil citocina (aracytin ou ARA-C) que promove o bloqueio da síntese de DNA, pode provocar diminuição plaquetária, leucopenia, vômitos e ulcerações em mucosas. O 5- fluorouracil (5-FU) interfere com a síntese e a função do RNA, bloqueando assim o metabolismo do DNA. Seus efeitos tóxicos são náuseas, vômitos, diarréia, alopecia, pigmentação da pele e mucosite.
Segundo Driezen et al. (1986); Childers et al. (1993) os tecidos orais, cuja população celular exibe um acentuado padrão de renovação, freqüentemente sofrem os efeitos tóxicos diretos e indiretos dos quimioterápicos, ocorrendo assim o aparecimento de complicações como mucosite, ulcerações, infecções e hemorragias.
Segundo Ribas, Costa (1995) as complicações estomatológicas em pacientes com leucemia aumentam de freqüência e severidade ao ser instituída a quimioterapia, devido a mielossupressão e imunossupressão induzida pelas drogas. Rocke et al. (1993) mencionam que a quimioterapia prejudica direta ou indiretamente a replicação das células basais do epitélio oral, alterando o processo de renovação que este experimenta a cada nove ou dezesseis dias.
nitrogenadas, o metotrexato, 5-fluorouracil, vincristina, doxorrubicina, etoposide e a bleomicina (DRIEZEN et al., 1986).
De acordo com Sonis, Sonis (1979) nos pacientes jovens em tratamento quimioterápico para leucemia a freqüência de complicações estomatológicas é três vezes maior do que nos adultos. Por outro lado é relatado que os efeitos orais da quimioterapia em crianças, principalmente a mucosite, geralmente tendem a ser temporários, desaparecendo logo depois concluído o tratamento (CHIN 1998).
2.2.2. Radioterapia
A radioterapia consiste na aplicação de radiações ionizantes com a finalidade de exterminar as células neoplásicas e reduzir ou promover o desaparecimento da neoplasia. Sua ação fundamenta-se na morte celular mitótica e intermitótica, ou seja na rápida quebra das moléculas dos componentes citoplasmáticos e na lenta e progressiva quebra do material genético celular. Pode ser classificada de acordo com a finalidade em curativa, a qual objetiva destruir as células neoplásicas; remissiva, aquela aplicada com a finalidade de reduzir parte da neoplasia, sendo geralmente complementar do tratamento quimioterápico ou cirúrgico (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
Geralmente as lesões radio-induzidas em boca representam o resultado do efeito direto da radiação sobre as estruturas orais e para-orais, promovendo alterações na vascularização, nas glândulas salivares, músculos, dentes e ossos. Nestes últimos as alterações ocorrem devido à injúria aos osteócitos, osteoblastos e osteoclastos, além da hipóxia decorrente do comprometimento da vascularização, podendo levar a osteorradionecrose (CANCER NET, 2001).
dependem da dosagem de radiação, tempo de tratamento, extensão da área irradiada e/ou do uso concomitante de quimioterapia. Geralmente essas alterações tendem a ser de caráter permanente e anatomicamente “sítio específica”, ou seja se restringem à área irradiada (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; CANCER NET, 2001).
2.3. Complicações orais em pacientes com neoplasias
malignas
Pacientes com neoplasias malignas podem apresentar complicações orais como produto do próprio curso clínico da doença ou como efeitos colaterais do tratamento antineoplásico (McGAW, BELCH, 1985; WILLIAMS, LEE, 1991).
A alta capacidade dos agentes terapêuticos antineoplásicos em causar complicações orais, baseia-se no fato destes não atuarem de maneira seletiva sobre as células neoplásicas, exercendo também seus efeitos deletérios sobre as células normais, principalmente sobre as de alto padrão replicativo (WAHLIN, 1991; DAHLOF et al., 1994).
As complicações estomatológicas constituem uma importante causa de morbidade nas crianças com neoplasias malignas, podendo interferir nos protocolos de tratamento, deteriorar sua qualidade de vida e inclusive, colocá-las em risco de vida (NIH, 1989; CHILDERS et al., 1993). Tais complicações podem ser agudas, ou seja aquelas que se desenvolvem durante a terapia e exibem um caráter severo, ou crônicas, que se desenvolvem meses ou anos depois de aplicada a terapia antineoplásica (PETERSON, D`AMBROSIO, 1992; CARL, 1995).
não relacionadas com a terapia antineoplásica, aumentam o risco e a severidade de complicações na boca dos pacientes em tratamento (NIH, 1989).
Sonis, Kunz (1988) avaliaram a ocorrência de complicações orais em 495 pacientes entre as idades de 01 a 61 anos ou mais acometidos de diversos tipos de neoplasias malignas. Estes pesquisadores observaram que 52 pacientes desenvolveram em conjunto 106 complicações orais, sendo as mais freqüentes mucosite/ulceração (30 casos), infecções fúngicas, virais e bacterianas (29 casos) e sangramento oral (17 casos), ocorrendo em média duas complicações por paciente. Ao relacionarem a ocorrência de complicações orais com o tipo de neoplasia, foi observado que 26 (28,6 %) de 91 pacientes com leucemias agudas desenvolveram tais complicações, enquanto que apenas 2 de 79 pacientes com câncer de pulmão tiveram alterações orais. Por outro lado, os autores também observaram uma maior freqüência de complicações orais em pacientes jovens, já que 29,4 % dos pacientes menores de 20 anos desenvolveram complicações orais, enquanto que apenas 6,6 % dos pacientes maiores de 60 anos as apresentaram.
Para Childers et al. (1993); Epstein, Schubert (1999) as complicações orais mais freqüentemente associadas ao tratamento do câncer são a mucosite, ulcerações, infecções, disfunções glandulares, alteração do paladar e dor, podendo estas levar a complicações secundárias como a disgeusia e desnutrição.
2.3.1. Xerostomia
A xerostomia é definida como a secura da boca,
produzida pela secreção insuficiente de saliva, sendo
considerada uma das alterações mais freqüentes nos
pacientes sob terapia antineoplásica, principalmente
naqueles submetidos à radioterapia por câncer nas regiões
De acordo com Caielli, Martha, Dib, (1995) é relatado
que as radiações ionizantes podem induzir danos
irreversíveis aos tecidos das glândulas salivares, levando
ao comprometimento da produção de saliva devido à
fibrose, degeneração gordurosa, degeneração acinar e
necrose das células glandulares. Tais danos podem
promover alterações qualitativas e quantitativas no fluxo
salivar, estando a severidade destas alterações
dependente da dosagem de radiação, do tempo de
tratamento e da extensão da região irradiada.
É mencionado que clinicamente a xerostomia pode
ser evidenciada com duas ou três doses de 200 a 225 cGy,
ocorrendo geralmente ao final da segunda semana após o
início do tratamento. Além da diminuição do fluxo salivar,
ocorrem alterações qualitativas tais como, aumento da
viscosidade salivar e alterações tanto do pH quanto dos
níveis de imunoglobulinas e eletrólitos (RITCHIE
et al
.,
1985; CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
Segundo Garg, Malo (1997) a severidade da
xerostomia pode variar de uma mucosa com aspecto
relativamente normal com uma leve queixa pelo paciente
quais pode ocorrer ausência total do fluxo salivar e severa
sensação de queimação na mucosa oral.
Secundário à redução do fluxo salivar, ocorrem outras
alterações na cavidade oral, entre elas, aumento da
proliferação bacteriana, principalmente de microrganismos
potencialmente cariogênicos e fungos. Além disso, o
paciente pode apresentar dificuldade de mastigar e digerir
os alimentos, comprometendo sua nutrição e podendo
inclusive gerar problemas de fonação (NEVILLE
et al
.,
1998; SYMONDS, 1998).
Segundo Meran, Reeve (1998) a hipogeusia ou
redução do paladar é uma complicação que pode ser
relatada na segunda semana logo depois de iniciada a
radioterapia. Sua severidade e duração vão depender da
dosagem de radiação atingindo áreas de receptores
gustativos e geralmente compromete todo o espectro de
sabores (doce, salgado, amargo e ácido). Os autores
mencionam ainda que dosagens de 240 cGy a 400 cGy
podem induzir esta complicação e que, quando excedem
os 600 cGy, a perda do paladar pode tornar-se permanente,
muito embora, alguns pacientes possam recuperar
parcialmente as sensações gustativas por volta dos 20 a 60
Diversas medidas podem ser adotadas para o
tratamento da xerostomia, iniciando pela orientação dos
cuidados higiênicos do paciente, utilização de substitutos
salivares, estimulação do fluxo salivar e uso de sialogogos
como a pilocarpina (NIH, 1989; PETERSON, D`AMBROSIO,
1992; NEVILLE
et al
., 1995; CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
2.3.2. Mucosite oral
A mucosite oral é definida como uma inflamação da mucosa, caracterizada pela presença de eritema e/ou ulceração (EPSTEIN et al., 2000). Esta é considerada a complicação oral mais freqüente nos pacientes sob quimioterapia e/ou radioterapia (CHILDERSet al.,1993; SCULLY, EPSTEIN, 1996; PLEVOVÁ, 1999).
Segundo Millns, Martín, Williams (1999) muitas drogas antineoplásicas causam ulceração e destruição dos tecidos intra-orais, que por sua vez somado à alta proliferação celular e/ou a presença de trauma local, contribuem para tornar a boca um alvo da ação tóxica dos quimioterápicos, manifestando-se como mucosite. Os efeitos diretos ou indiretos do tratamento antineoplásico sobre as células basais do epitélio oral prejudicam sua replicação, tornando a mucosa atrófica, fácil de ser danificada e de difícil reparo (SONIS, 1998; PETERSON, 1999; SONIS et al., 2000).
é muito severa por volta dos 10 dias de iniciada a terapia com esta droga (SYMONDS, 1998).
Segundo Fonseca (1998) é mencionado que o primeiro sinal de desenvolvimento da mucosite oral é a sensação de queimação relatada pelo paciente e que, 2 a 7 dias após essa queixa inicial, ocorreriam as fases subseqüentes desta complicação oral. Nos estágios iniciais da mucosite a mucosa apresenta-se pálida. Segundo Symonds (1998), esse aspecto pálido da mucosa pode ser devido ao fato de que no início da terapia antineoplásica um número considerável de células da camada basal do epitélio não estão ainda em divisão, podendo ocorrer diminuição da atividade mitótica, levando à retenção das células superficiais do epitélio e, conseqüentemente, maior grau de ceratinização destas.
Em conseqüência desse aspecto inicial pode ocorrer eritema intenso, o qual geralmente é seguido pela formação de edema e de uma pseudomembrana esbranquiçada. Finalmente o quadro pode tornar-se mais severo, progredindo para formação de úlcera (NEVILLE et al., 1995; SCULLY, EPSTEIN, 1996; SYMONDS, 1998). Os sítios mais acometidos pela mucosite droga-induzida são a mucosa jugal, palato mole e assoalho bucal, enquanto que, nos pacientes sob radioterapia, as lesões mais severas ocorrem na área que foi diretamente irradiada (PETERSON, 1999).
Segundo Peterson (1999), além da ação direta dos agentes antineoplásicos sobre as células da mucosa oral, outros fatores tais como a desregulação do sistema imunológico, o papel da microbiota colonizadora e os mecanismos de reparo das lesões estão sendo estudados, para tentar entender melhor o processo de desenvolvimento da mucosite. Neste sentido, segundo o autor, existem evidências de que alterações induzidas pela quimioterapia em determinadas citocinas como a Interleucina 1 (IL-1) e o Fator de Necrose Tumoral (TNF- ) no epitélio, podem acelerar a progressão das lesões uma vez que atuariam causando dano tecidual localizado, aumento da vascularização sub-epitelial e subseqüente aumento da distribuição do quimioterápico pela mucosa. O autor menciona ainda que o Fator Transformante de Crescimento 3 (TGF- 3), pode exercer um efeito protetor contra as injúrias à mucosa, inibindo a proliferação celular durante a fase G1 do ciclo celular, através da inibição do complexo proteína quinase cdk2/ciclina D.
Segundo Sonis (1998), a mucosite é um processo fisiologicamente complexo que se desenvolveria em 4 fases interdependentes quais sejam em conseqüência de uma série de ações mediadas por citocinas, pelos efeitos diretos dos agentes antineoplásicos no epitélio, a microbiota oral e o status da medula óssea do paciente.
A fase 3 ou ulcerativa / bacteriana é, segundo o autor supracitado, a mais complexa e sintomática, ocorre por volta da primeira semana em que é administrada a droga e quando o paciente apresenta evidente neutropenia, podendo ocorrer erosões, as quais geralmente apresentam-se recobertas por uma pseudomembrana fibrinosa. Nesta fase podem, também, ocorrer infecções secundárias das lesões por uma microbiota mista, entre elas as bactérias Gram negativas, as quais, por intermédio de suas endotoxinas, estimulam uma maior liberação de citocinas pelas células mononucleares no tecido conjuntivo. Isto, somado à produção de óxido nítrico, podem tornar o quadro de mucosite mais severo. Finalmente, ocorre a fase 4 ou de reparo, que consiste na renovação da proliferação e diferenciação celular, regularização da contagem das células brancas do sangue periférico e restabelecimento da microbiota oral normal.
Para Epstein, Schubert (1999) a mucosite além de ser uma das complicações mais freqüentes em pacientes com transplante de medula óssea e em tratamento de câncer hematológico, é considerada a causa mais freqüente de dor oral nesses pacientes. Além de causar dor, a qual pode atingir níveis significativos, compromete a nutrição e a qualidade de vida (PETERSON, 1999; SONIS et al., 2000), promovendo infecções e, por vezes, levando a modificação ou interrupção dos protocolos de tratamento antineoplásico (MÜELLER et al., 1995).
A mucosite radio-induzida tende a ocorrer na terceira semana de iniciada a terapia, geralmente durando 6 a 8 semanas, podendo a sobreposição de trauma e/ou infecção agravar o quadro, prejudicando o reparo tecidual (SYMONDS, 1998). Neste sentido é mencionado que quando as bordas laterais da língua exibem mucosite, geralmente as lesões demoram em reparar devido à sobreposição do trauma da
mastigação e fricção contra os dentes (FONSECA, 1998). Segundo Parulekar et al. (1998) a severidade da mucosite radio-induzida depende de vários fatores entre
eles a dose de radiação, o fracionamento desta, o volume tecidual irradiado e o tipo de radiação.
Geralmente dosagens de radiação em torno dos 2000 Gy administrados em doses diárias de 200 cGy podem causar mucosite, uma vez que as células da mucosa oral exibem baixa resistência à radiação ionizante. Com as doses subseqüentes, os efeitos cumulativos da radiação tornam o quadro mais grave (RITCHIE et al., 1985; SONIS, 1991; SONIS, 1992). Isto pode prejudicar o plano de tratamento, limitando a dosagem de radioterapia e comprometer a higiene oral do paciente e conseqüentemente, observa-se um aumento exagerado da microbiota oral. Isto, somado a xerostomia e disfagia que geralmente ocorrem durante a radioterapia, tornam gravíssimo o quadro de mucosite, dando lugar a ulcerações severas e predisposição para infecções (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
que a mucosite oral é uma complicação “paciente específica”, já que uma minoria dos pacientes que receberam drogas estomatotóxicas desenvolveu mucosite severa, enquanto que a maioria não mostrou sinais perceptíveis desta complicação.
Estudos pregressos relataram a ocorrência de mucosite em associação com estados de neutropenia. Nesse sentido, McCarthy et al. (1998) realizaram um estudo
retrospectivo em 63 pacientes com câncer do trato digestivo e que receberam 5-fluorouracil (5-FU) como parte do tratamento. Os autores observaram que 46 % dos
pacientes exibiram episódios de mucosite comprometendo várias regiões da boca. Ao relacionar a presença de mucosite com a contagem de neutrófilos, estes observaram que existia uma associação estatisticamente significativa entre esta complicação oral e estados de neutropenia menores ou iguais a 4.000 céls/mm3. Segundo os referidos autores estes resultados podiam refletir um dano da resposta inflamatória induzida pelos efeitos da 5-FU na mucosa oral e concluíram sugerindo que baixas contagens de neutrófilos podem ser consideradas como fator preditivo do risco de desenvolver mucosite nos pacientes em terapia antineoplásica.
A mucosite oral causa desconforto e pode interferir nos protocolos de tratamento antineoplásico (PLEVOVÁ, 1999). Portanto é importante estabelecer medidas direcionadas à prevenção e/ou redução da incidência dessa complicação. Assim sendo, todo paciente que for submetido a tratamento antineoplásico deve ser objeto de uma criteriosa avaliação odontológica, procurando identificar e eliminar lesões pré-existentes e possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de alterações estomatológicas durante o tratamento. Uma das primeiras medidas adotadas, deve ser informar e incentivar o paciente, os pais e/ou responsáveis sobre a importância de manter um adequado padrão de higiene oral, antes, durante e após a terapia (GREENBERG et al., 1982; SONIS, KUNZ, 1988; NIH, 1989; SYMONDS, 1998; PARULEKAR et al., 1998).
outro lado, alguns pacientes, principalmente as crianças, reclamam do uso de cremes dentais alegando alteração da sensação gustativa. Nestes casos recomenda-se a diminuição ou eliminação do creme dental, partindo do fato de que o importante é a ação mecânica da escovação. Sempre que possível devem ser recomendados cremes dentais fluoretados pouco abrasivos, devido ao alto risco de caries observado nestes pacientes (FONSECA, 1998).
Segundo Sepet et al. (1998) é de extrema importância reforçar as medidas de higiene oral nos pacientes sob tratamento antineoplásico, destacando-se que mesmo com a presença de complicações esta seja executada freqüentemente e com extremo cuidado, já que o simples fato de evitar o acúmulo de placa é uma medida que auxilia na prevenção da ocorrência de complicações.
Embora não tenha sido comprovada sua efetividade em estudos controlados cientificamente, outra medida muito empregada em protocolos de tratamento odontológico para pacientes com neoplasias que desenvolvem complicações orais, é o uso de enxaguatórios com solução salina ou bicarbonato de sódio, no intuito de manter a mucosa oral limpa e úmida (EPSTEIN, SCHUBERT, 1999).
Segundo Plevová (1999) sabendo-se que a mucosite nos pacientes sob intensa terapia antineoplásica, pode ser o resultado de infecção secundária de áreas danificadas da mucosa oral, o uso da clorexidina, um potente agente antimicrobiano e anti-séptico, tem mostrado eficácia no controle da mucosite oral.
3ª a 4ª semana, a freqüência de mucosite foi significativamente maior no grupo controle. Quatro pacientes desse grupo desenvolveram mucosite caracterizada por eritema severo, úlceras, dor severa e dificuldade de alimentar-se, enquanto que apenas 2 pacientes do grupo de estudo apresentaram tal grau de mucosite. Segundo os autores, os resultados mostraram que a clorexidina pode diminuir a severidade e a duração dos episódios de mucosite, reduzindo conseqüentemente o risco de outras complicações nos pacientes sob terapia antineoplásica.
Costa (1998) avaliou clinica e citologicamente a mucosa oral de 14 crianças com LLA entre as idades de 02 a 10 anos submetidas a quimioterapia. Estas foram divididas em dois grupos de 7 pacientes cada, sendo que um dos grupos fez uso de bochechos de clorexidina a 0,12 %. Nos resultados observou-se que uma criança do grupo de estudo e 5 do grupo controle apresentaram mucosite, caracterizada pela ocorrência inicial de eritema seguido de edema e formação de úlcera. As lesões se desenvolveram em um período de 2 a 4 dias após a administração do MTX e localizaram-se geralmente na mucosa labial e jugal. Na avaliação citológica não foram observadas modificações na relação núcleo-citoplasma, bem como no contorno da membrana nuclear e do citoplasma. Baseada nos resultados a autora sugeriu que bochechos de clorexidina a 0,12 % podem evitar o desenvolvimento ou minimizar a severidade da mucosite oral.
Segundo Wahlin (1989) a clorexidina deve ser utilizada com cautela, principalmente em crianças, em virtude da sua capacidade de induzir manchas na língua e nos dentes, alterar a sensação gustativa e promover inflamação temporária da glândula parótida. Devido ao seu alto conteúdo alcoólico, a clorexidina pode queimar os tecidos orais, aumentar a secura destes e prejudicar o reparo da mucosa danificada. De acordo com estes pesquisadores, para evitar os inconvenientes do uso desta solução em crianças, recomenda-se diluí-la em água para neutralizar um pouco o seu sabor desagradável e, desta forma, poder contar com a colaboração do paciente.
diferenciação de precursores de neutrófilos e monócitos / macrófagos, além de aumentar as funções efetoras de neutrófilos maduros, podem estimular a proliferação celular nas membranas mucosas da orofaringe, reduzindo, assim, a ocorrência e/ou severidade da mucosite oral.
Bez et al. (1999) realizaram estudo para avaliar a eficácia de enxaguatórios de fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) no tratamento da mucosite oral, em 39 pacientes entre as idades de 17 e 61 anos, os quais receberam quimioterapia e radioterapia para neoplasias hematológicas e tinham desenvolvido mucosite oral severa, caracterizada pela presença de lesão recoberta por uma pseudomembrana ou pela presença de ulceração. O grupo de estudo foi constituído por 10 pacientes que realizaram enxaguatórios 3 vezes ao dia com GM-CSF, enquanto que, o grupo controle foi formado por 29 pacientes. Estes pesquisadores observaram que a duração dos episódios de mucosite severa, foi menor no grupo de estudo, ocorrendo, em média em um período de 7 a 23 dias, enquanto que, no grupo controle, a duração desses episódios foi de 5 a 42 dias. Baseados nesses resultados, os autores sugerem que enxaguatórios de GM-CSF podem ser eficazes no controle da mucosite oral em pacientes sob terapia antineoplásica.
2.3.3. Sangramento oral
As leucemias, linfomas e/ou estados de imunossupressão, assim como o uso de certas drogas, pode causar trombocitopenia severa, a qual geralmente predispõe a sangramentos orais. Além disso, os pacientes imunossuprimidos podem sofrer coagulação intravascular disseminada, condição que também coloca o paciente sob risco de sofrer sangramentos na mucosa oral (NIH, 1989; FONSECA, 1998; CANCER NET, 2001).
