de quimioterapia e/ou radioterapia (GROSFELD, 1999).
2.2. Terapia antineoplásica
De acordo com a natureza e o curso clínico das neoplasias, existem diversos protocolos de tratamento, podendo ser cirúrgico, quimioterápico, radioterápico ou terapia associada, os quais objetivam eliminar as células neoplásicas ou minimizar a sua proliferação. Os agentes quimioterápicos e radioterápicos são os que geram maior interesse odontológico, devido à sua capacidade de induzir complicações estomatológicas (SONIS, SONIS, 1979).
A terapia utilizada no tratamento do câncer não atua seletivamente sobre as células neoplásicas, exercendo seus efeitos deletérios também sobre as células normais, principalmente nas populações que exibem uma acentuada atividade proliferativa, tornando-se, portanto, agentes potencialmente indutores de alterações nos tecidos orais (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; ALPASLAN et al., 1999).
2.2.1. Quimioterapia
A quimioterapia consiste na utilização de drogas contra agentes biológicos, sendo denominada quimioterapia antineoplásica ou antiblástica quando é aplicada ao tratamento do câncer (INCA, 2001 b).
Segundo Calabresi, Parks (1987) a quimioterapia fundamenta-se na atuação de drogas sobre o material genético celular, alterando os processos enzimáticos responsáveis pelas funções replicativas celulares e, conseqüentemente, destruindo-as. De acordo com estes autores, para entender o mecanismo de ação dos quimioterápicos é essencial compreender a cinética do ciclo celular, uma vez que existem drogas que exercem seus efeitos apenas em fases específicas deste ciclo.
O ciclo celular é o evento por meio do qual as células teciduais garantem sua proliferação, sendo constituído das seguintes fases: Fase G1, ou pré-síntese, a qual é considerada a fase de controle do ciclo celular, caracterizada pelo reinício da síntese de ácidos nucléicos e proteínas; fase S, ou de síntese do DNA, onde ocorre a duplicação do DNA seguindo um padrão semiconservativo; fase G2, ou pós-síntese, na qual são reparados os danos que possam ter ocorrido no DNA durante as fases anteriores e,
finalmente, a fase M ou de mitose, onde ocorre a divisão celular dando origem a duas células geneticamente idênticas à célula original. As células formadas nesta fase podem passar por todas as etapas do ciclo, ou abandoná-lo, tornando-se células de baixo grau metabólico, podendo posteriormente entrar no ciclo quando estimuladas (RABENHORST, BURINI, SCAMITT, 1994; SILVA, DEFFUNE, MACHADO, 1996).
Segundo Ostchega (1980), dependendo das etapas do ciclo celular em que atuam, as drogas antineoplásicas podem ser classificadas em quimioterápicos ciclo- dependentes e ciclo-independentes. Os ciclo-dependentes como a ciclofosfamida, atuam apenas nas células que se encontram ciclando, já as drogas ciclo-independentes exercem seus efeitos independentemente das fases do ciclo replicativo, como é o caso das mostardas nitrogenadas. Existem ainda drogas fase-específicas que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como o metotrexato (MTX) que atua na fase S e a vincristina que atua na fase M.
Por outro lado, segundo Close, D`Angio (1995) considerando-se o mecanismo de ação as drogas antineoplásicas de uso pediátrico podem ser classificadas em quatro classes: (1) agentes alquilantes, os quais afetam a síntese de DNA mediante a adição de grupos alquilantes (cisplatina); (2) Antimetabólicos, que interferem com a síntese de DNA ou outras moléculas precursoras (ex. metotrexato); (3) Alcalóides, que bloqueiam a atividade mitótica (vincristina e vinblastina); (4) Antibióticos e antraciclinas, que se inserem entre o par da base do DNA bloqueando a síntese de DNA e RNA como a actinomicina.
Dependendo da quantidade de drogas utilizadas, a quimioterapia pode ser classificada em dois tipos: monoquimioterapia ou poliquimioterapia, sendo esta última a mais efetiva, pois atinge as células em diferentes fases do ciclo replicativo Levando em consideração a finalidade da quimioterapia, esta pode ter caráter curativo, adjuvante, neoadjuvante e paliativa (INCA, 2001 b).
Segundo Azevedo et al. (1993) entre as drogas mais utilizadas no tratamento de neoplasias destaca-se a dexametasona (decadron) a qual inibe a proliferação do tecido linfóide e pode causar efeitos colaterais tais como elevação da hemoglobina, aumento do número de neutrófilos, linfocitopenia, aumento do número de plaquetas e retenção de sódio e potássio, entre outros. A vincristina (oncovin) que por sua vez, promove bloqueio mitótico no ciclo celular, no estágio de metáfase, podendo provocar alopecia, depressão medular, parestesia, dor mandibular e nevralgia.
Os autores acima referidos mencionam ainda que o metotrexato (MTX) é uma das drogas mais tóxicas utilizadas no tratamento de neoplasias malignas. Este interfere no processo de biossíntese celular mediante a inibição enzimática do ácido fólico. Seus efeitos colaterais podem ser anorexia, náusea, vômitos, dor e ulcerações orais ou em todo o trato digestivo. A arabinosil citocina (aracytin ou ARA-C) que promove o bloqueio da síntese de DNA, pode provocar diminuição plaquetária, leucopenia, vômitos e ulcerações em mucosas. O 5- fluorouracil (5-FU) interfere com a síntese e a função do RNA, bloqueando assim o metabolismo do DNA. Seus efeitos tóxicos são náuseas, vômitos, diarréia, alopecia, pigmentação da pele e mucosite.
Segundo Driezen et al. (1986); Childers et al. (1993) os tecidos orais, cuja população celular exibe um acentuado padrão de renovação, freqüentemente sofrem os efeitos tóxicos diretos e indiretos dos quimioterápicos, ocorrendo assim o aparecimento de complicações como mucosite, ulcerações, infecções e hemorragias.
Segundo Ribas, Costa (1995) as complicações estomatológicas em pacientes com leucemia aumentam de freqüência e severidade ao ser instituída a quimioterapia, devido a mielossupressão e imunossupressão induzida pelas drogas. Rocke et al. (1993) mencionam que a quimioterapia prejudica direta ou indiretamente a replicação das células basais do epitélio oral, alterando o processo de renovação que este experimenta a cada nove ou dezesseis dias.
Alguns agentes quimioterápicos têm sido associados com uma maior capacidade de induzir complicações orais, entre os quais estão a ciclofosfamida, mostardas
nitrogenadas, o metotrexato, 5-fluorouracil, vincristina, doxorrubicina, etoposide e a bleomicina (DRIEZEN et al., 1986).
De acordo com Sonis, Sonis (1979) nos pacientes jovens em tratamento quimioterápico para leucemia a freqüência de complicações estomatológicas é três vezes maior do que nos adultos. Por outro lado é relatado que os efeitos orais da quimioterapia em crianças, principalmente a mucosite, geralmente tendem a ser temporários, desaparecendo logo depois concluído o tratamento (CHIN 1998).
2.2.2. Radioterapia
A radioterapia consiste na aplicação de radiações ionizantes com a finalidade de exterminar as células neoplásicas e reduzir ou promover o desaparecimento da neoplasia. Sua ação fundamenta-se na morte celular mitótica e intermitótica, ou seja na rápida quebra das moléculas dos componentes citoplasmáticos e na lenta e progressiva quebra do material genético celular. Pode ser classificada de acordo com a finalidade em curativa, a qual objetiva destruir as células neoplásicas; remissiva, aquela aplicada com a finalidade de reduzir parte da neoplasia, sendo geralmente complementar do tratamento quimioterápico ou cirúrgico (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
Geralmente as lesões radio-induzidas em boca representam o resultado do efeito direto da radiação sobre as estruturas orais e para-orais, promovendo alterações na vascularização, nas glândulas salivares, músculos, dentes e ossos. Nestes últimos as alterações ocorrem devido à injúria aos osteócitos, osteoblastos e osteoclastos, além da hipóxia decorrente do comprometimento da vascularização, podendo levar a osteorradionecrose (CANCER NET, 2001).
As alterações sobre as estruturas orais e para-orais se manifestam em complicações tais como: xerostomia, mucosite, alterações do paladar, trismo, alterações periodontais, cárie e osteorradionecrose. A radioterapia quando aplicada durante a infância ou adolescência pode induzir alterações no crescimento ósseo e no desenvolvimento dentário, sendo que o aparecimento e a severidade das complicações,
dependem da dosagem de radiação, tempo de tratamento, extensão da área irradiada e/ou do uso concomitante de quimioterapia. Geralmente essas alterações tendem a ser de caráter permanente e anatomicamente “sítio específica”, ou seja se restringem à área irradiada (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; CANCER NET, 2001).