6. DISCUSSÃO
6.3. Influência do laser de baixa intensidade e sua dosimetria na movimentação dos molares
Para avaliar o efeito do laser de baixa intensidade (GaAlAs) num mesmo intervalo de tempo sobre a movimentação dos molares superiores foi realizada uma radiografia intermediária (T2), ao término do terceiro mês de tratamento, para os dois grupos. Na tabela 5 (p.53) e 6 (p.53), assim como nos gráficos 3 (p.51) e 4 (p.52), observam-se os resultados obtidos nesse estágio para os grupos laser e controle respectivamente. Na tabela 8 (p.55) verifica-se a comparação entre os dois grupos. Pôde-se observar que não houve diferença estatisticamente significante na posição dos primeiros e segundos molares entre os pacientes do grupo irradiado e não irradiado ao final desse período.
A comparação entre as fases inicial e final da distalização nos grupos estudados esta ilustrada na tabela 7 (p.54) e nos gráficos 1 (p.49) e 2 (p.50). Pôde-se observar que, também, não houve diferença estatisticamente significante em nenhuma das variáveis estudadas. Isso demonstra que o uso do laser, sob a metodologia realizada, não causou qualquer melhora na perda de ancoragem ou inclinação dos molares provocados pela distalização com Pêndulo de Hilgers.
O tempo de distalização para os grupos tratados não apresentou diferença estatisticamente significante, como pode se observar na tabela 2 (p.50). Alguns estudos clínicos realizados em humanos 9, 12, 30, 37, 44 e animais 14, 17, 22, 23, 42, 43 relatados na literatura afirmam que o laser acelera a movimentação ortodôntica e também acelera a regeneração óssea de tecidos lesados 11, 13, 23, 22, 31, 40
.
Esse processo se deve a maior neoformação óssea e ao índice de proliferação celular ocasionado pelo laser (LIZARELI27, 2007). Em doses adequadas ele irá acelerar os processos de reprodução e reparo celular, tanto pela síntese de DNA e RNA, bases da multiplicação celular, quanto pela produção de ATP, que é a energia celular (MATEOS28, 2005).Porém, não existem estudos suficientes para se determinar à dosimetria ideal a ser utilizada para cada procedimento, inclusive não há estudos clínicos em pacientes avaliando a movimentação ortodôntica de molares sob influência do laser. Dessa forma credita-se a não significância estatística dos resultados obtidos nesse trabalho à dosimetria inadequada para os objetivos almejados.
O presente trabalho obteve resultados divergentes ao de SEIFI et al35 (2007), que descreveram os efeitos de dois comprimentos de onda sobre a movimentação ortodôntica em ratos. O total de energia irradiada foi de 8,1 J/cm² (850nm) e 27 J/cm² (630nm). Os autores observaram diminuição da velocidade de movimentação ortodôntica em ambos os grupos.
GOULART et al17 (2006), avaliaram a velocidade de movimentação de primeiros molares e segundos pré-molares em cães comparando-se duas dosimetria e observaram aceleração da movimentação ortodôntica utilizando 5,25J/cm² de energia e retardo na
movimentação com dosimetria de 35J/cm². Já LIMPANICHKUL et al26 (2006) avaliaram a
retração de caninos em 12 pacientes e relataram não haver diferença estatisticamente significante para os dentes irradiados com laser comparado aos não irradiado. Eles concluíram que a energia utilizada para o estudo (25J/cm², 18.4J por dente) foi baixa para
estimular o aumento da velocidade de movimentação ortodôntica. Nossos resultados corroboraram com os obtidos por LIMPANICHKUL et al26 (2006) contudo não podemos afirmar que a energia tenha sido necessariamente baixa, já que o estudo de GOULART et al17 (2006) afirma justamente o contrário.
SAITO; SHIMIZU33 (1997) afirmaram que os efeitos positivos do laser não dependem somente da dose de irradiação, mas também do tempo e da frequência aplicada.
CRUZ et al12 (2004), avaliou o processo de retração de caninos aplicando energia de 5J/cm² para cada canino avaliado, sendo 8J ao mês durante 4 dias, e obtiveram resultado positivo no aumento da velocidade de movimentação ortodôntica. SOUZA37 (2008) realizou o mesmo estudo, porém com metodologia diferente, aplicando 6J de energia em três dias do
mês e obteve resultados semelhantes. No entanto, ORLANDO30 (2010) ao realizar o mesmo
estudo com energia total de 4J e somente uma aplicação no mês observou aumento da velocidade de movimentação somente nos caninos inferiores, nos superiores não se observou diferença estatística.
Em nosso estudo não obtivemos qualquer efeito com uma aplicação mensal, no dia da ativação da mola de TMA utilizando energia total de 20,8J. Optou-se manter apenas um dia de aplicação do laser, coincidindo com o dia de aplicação da força, pois os tratamentos ortodônticos são realizados normalmente com uma única visita por mês do paciente ao consultório. Dessa forma a metodologia se aproximaria do cotidiano dos profissionais e de fato poderia ser aplicada clinicamente contribuindo para o encurtamento do tempo de tratamento, ao invés de aumentar o número de visitas (tempo de cadeira) ao consultório.
ROCKIND et al32 (1989) afirmaram que há um efeito sistêmico do laser de baixa intensidade, transmitido por meio de substâncias humorais que ainda não estão bem elucidadas. Dessa forma, quando se irradia o laser de um lado, com o passar do tempo os efeitos podem se repercutir do lado oposto. Nessa situação teríamos resultados mais significantes quando comparados indivíduos diferentes em uma mesma amostra, ou seja, com um grupo de pacientes irradiado e outro não irradiado como se realizou nessa pesquisa. Nesse trabalho não obtivemos resultados significantes, fato que ressalta a importância de se utilizar a dosimetria adequada e reforça a necessidade de mais estudos para elucidá-la.
6.4.
Considerações clínicas
O presente trabalho demonstrou que a mecânica utilizada foi eficaz na correção da relação molar classe II observada nos pacientes e que as alterações observadas foram predominantemente dento-alveolares.
Quanto à presença dos segundos molares alguns trabalhos consideram sua posição sem diferença estatisticamente significante na perda de ancoragem e inclinação dos primeiros molares distalizados6, 7, 8, 10, 16, 25. Observou-se que a quantidade de distalização encontrada para esses dentes nesse trabalho foi relativamente menor que o encontrado para a maioria dos trabalhos revisados 4, 5, 6, 8, 10, 15
, porém, pode-se considerá-la semelhante aos trabalhos de
GHOSH, NANDA16 (1996) e BYLLOF, DARANDELILER7 (1997) e maior que os valores
encontrados por ANGELIERI et al2 (2006) e KIZINGER et al24 (2000). A perda de ancoragem, caracterizada pela inclinação dos incisivos centrais superiores, foi maior que em todos os trabalhos encontrados na literatura 2, 6, 7, 8, 10, 15, 16, 24. Dessa forma pôde-se observar que a presença dos segundos molares acentuou a perda de ancoragem, porém não é possível afirmar que influencie no movimento de distalização dos primeiros molares, já que este de fato ocorreu até a sobrecorreção da relação molar.
Para que o tratamento ortodôntico seja executado com segurança deve ser realizado da forma mais lenta possível, para evitar reabsorção radicular e necrose óssea. Em contrapartida, um tratamento prolongado aumenta o risco de inflamação gengival e cárie, além de tornar-se cansativo para o paciente que tende em querer apressar a remoção da aparelhagem. Dessa forma, o uso do laser de baixa intensidade teria a proposta de reduzir o tempo total de tratamento, minimizando os efeitos negativos produzidos por ele, além de proporcionar um efeito analgésico que o tornaria mais confortável ao paciente, como observado nos trabalhos de YOUSSEF et al44 (2007) e TORTAMATO et al41 (2009).
A laserterapia já provou seus inúmeros benefícios nas diversas áreas da medicina e odontologia28, 27, 29, muitas práticas já são corriqueiras nos consultórios odontológico e outras se restringem ainda ao âmbito da pesquisa. GOULART et al17 (2006) afirmam em seus estudos que por meio de altas doses de radiação pode-se obter maturação óssea para ancoragem dentária e SOUZA37 (2008) considerou a possibilidade de se investigas a
aplicação do laser dentro da Ortodontia para inibir a movimentação dentária, contribuindo para a ancoragem de alguns dentes ou grupos de dentes que não se deseja movimentar.
A possibilidade de oferecer aos pacientes os benefícios propostos pela laserterapia no tratamento trará mais um aliado a Ortodontia e tornar-se-á um diferencial a ser oferecido em um mercado competitivo como o atual. Para isso mais pesquisas serão necessárias na intenção de se determinar a correta dosimetria a ser utilizada para se obter os efeitos desejados.
CONCLUSÕES
Segundo a metodologia empregada e diante da análise e discussão dos resultados obtidos, conclui-se que:
1 - As alterações promovidas pelo aparelho Pêndulo de Hilgers modificado foram predominantemente dento alveolares:
inclinação para distal dos primeiros e segundos molares superiores;
perda de ancoragem acentuada caracterizada pela inclinação vestibular dos incisivos centrais superiores;
ausência de alterações verticais significativas nos molares.
rotação do plano mandibular no sentido horário com o consequente aumento da altura facial anterior inferior e estabilidade do plano palatino.
2 – A terapia com o laser de baixa intensidade sob o protocolo utilizado não apresentou diferença estatisticamente significante na velocidade de movimentação ortodôntica dos primeiros e segundos molares superiores e também não alterou nenhuma das variáveis estudadas.
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE E RESPONSÁVEL LEGAL1 – Nome do paciente: ___________________________________________________ ID: _________________________________ Sexo M( ) F( ) Data Nascimento: ____\____\_______ Endereço: _____________________________________________________________ Cidade: ______________________________________ CEP: ___________________ Telefone: DDD( ) _____________________________________________________ 2 – Nome do responsável: ________________________________________________ ID:__________________________________ Sexo M( ) F( ) Data Nascimento: ____\____\_______ Endereço: ______________________________________________________________ Cidade: ______________________________________ CEP: ____________________ Telefone: DDD( ) ______________________________________________________
II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1 – Título do protocolo de pesquisa: Avaliação das alterações dentárias e esqueléticas na distalização de molares superiores com aparelho pêndulo sob a influência do laser de baixa intensidade.
o Orientador: Dr. Marco Antonio Scanavini o Pesquisadora: Cirurgiã-Dentista Fabíola Francio
Inscrição regional: SC - 6358
Cargo\função: Aluna do Mestrado em Odontologia, área de concentração em Ortodontia.
o Instituição: UMESP
1- Justificativa da pesquisa:
Identificar e tratar os problemas dentários em que os dentes superiores estão tortos ou projetados para frente.
Buscar alternativa de tratamento que possibilite o uso de aparelho ortodôntico por menos tempo.
2 – Objetivos da pesquisa:
Avaliar se o dente que receberá a aplicação do laser movimentará mais rápido do que o dente que não receber a aplicação do laser.
3- Desconfortos e riscos que poderão ocorrer durante o tratamento:
Quebra do aparelho ocasionada pelo consumo de alimentos duros que deverão ser evitados durante o tratamento. O paciente deverá dar preferência a alimentos de consistência mole. Caso o aparelho seja danificado será realizada sua substituição; Inflamação da gengiva e cárie ocasionadas pela má higiene bucal. Para evitá-las o
paciente deverá realizar escovação dentária e uso diário do fio dental evitando assim o acumulo de alimentos entre os dentes e aparelho. Caso ocorra algum desses eventos o paciente será encaminhado para tratamento na clínica odontológica da UMESP.
4- Benefícios que poderão ser obtidos com o trabalho:
O tratamento com aparelho pêndulo pode evitar a extração de dentes permanentes ou o uso de aparelhos que comprometam a vida social do paciente como aparelhos extrabucais conhecidos popularmente como “freios”;
Redução do tempo total de tratamento.
5- Procedimentos alternativos para o tratamento:
Os problemas que a pesquisa pretende corrigir podem ser tratados de outras maneiras como extrações de dentes permanentes ou o uso de aparelhos extrabucais.
As desvantagens do tratamento com aparelho extrabucal são (1) a necessidade de cooperação do paciente, pois o aparelho é removível e se o paciente não usa-lo os resultados esperados não serão alcançados, (2) o desconforto estético já que o aparelho é utilizado fora da cavidade bucal e (3) a necessidade de duas fases de tratamento, uma para o aparelho
extrabucal e outra para o aparelho fixo. As vantagens são (1) a possibilidade de remoção do aparelho para realizar higiene bucal e alimentação e (2) a possibilidade de tratar sem extrair dentes permanentes.
As desvantagens do tratamento com extração dentária são (1) o procedimento cirúrgico para a extração, (2) o desconforto estético até concluir o fechamento do espaço ocasionado peça ausência do dente extraído e (3) o uso de algum aparelho ou dispositivo para ancoragem (procedimento que impede a movimentação dos dentes posteriores para frente ocupando o lugar do dente extraído que deveria ser ocupado pela movimentação dos dentes anteriores para trás). A vantagem é (1) a realização do tratamento em uma única fase.
Sob o ponto de vista financeiro os tratamentos alternativos poderão variar de acordo com o local (instituição ou profissional) elegido para sua realização. O aparelho extrabucal poderá ter um custo de aproximadamente 10% a menos que o aparelho pêndulo. O valor do tratamento com extração dentária dependerá do dispositivo de escolha para ancoragem e poderá variar de 10% a menos até 200% a mais que o aparelho pêndulo. Porém nessa pesquisa o aparelho pêndulo não será cobrado.
6 – Protocolo de tratamento:
Inicialmente será solicitado o preenchimento de fichas constando dados pessoais, exame clínico odontológico e perguntas sobre a saúde geral e bucal do paciente.
Será realizada documentação ortodôntica do paciente, constando de radiografias da face, (telerradiografia lateral e panorâmica), modelos de estudo em gesso (moldagem dos dentes realizada para reprodução em gesso), radiografias individuais dos dentes incisivos, primeiros e segundos molares, fotografias da face do paciente tanto de frente como de lado e fotografias da boca do paciente. Todos esses exames servem para realizar o diagnóstico e tratamento ortodôntico adequado.
A seguir os arcos dentários serão moldados para confecção do aparelho pêndulo. Esse aparelho será apoiado nos dentes posteriores superiores (primeiros e segundos molares) e no “céu da boca” (palato) e exigirá cuidados especiais com a alimentação e higiene bucal. A função dele será empurrar os dentes posteriores (molares) para trás e isso causará abertura
temporária de espaço entre os pré-molares e molares. Esse espaço será fechado posteriormente com aparelho ortodôntico fixo.
Após a instalação do aparelho o paciente será incluído em um dos dois grupos a seguir:
Grupo 1: Receberá a aplicação do laser nos molares superiores. Grupo 2: Não receberá a aplicação do laser nos molares superiores.
O paciente não saberá em qual grupo estará incluído e para isso no grupo 2 será realizado uma simulação da aplicação do laser. Para esse procedimento o paciente utilizará óculos de proteção. O laser consiste em uma radiação luminosa, indolor, sem apresentar qualquer risco para a saúde bucal desse paciente, visando apenas aumentar a velocidade de movimentação dos dentes desejados. A aplicação do laser se repetira após 30, 60 e 90 dias. Ao final dessa fase nova radiografia lateral da face será realizada.
Em seguida, o aparelho pêndulo será removido e outro aparelho será instalado com a finalidade de manter os molares na nova posição em que foram levados: período de contenção. Esse aparelho será apoiado também no céu da boca e nos primeiros molares.
Após o período de contenção, o tratamento ortodôntico continuará em seu percurso normal não afetando as condutas necessárias para o seu desenvolvimento clínico adequado.
QUESTIONAMENTOS:
7 – Houve esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do paciente:
( ) SIM ( ) NÃO
8 – Houve esclarecimento sobre a liberdade do indivíduo de se retirar da pesquisa a qualquer momento sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado e tratamento:
9 – Foi esclarecido que todas as informações obtidas neste estudo como modelos bucais, fotos, radiografias, históricos de antecedentes familiares e quaisquer outras informações relacionadas ao tratamento poderão ser utilizados pela Universidade Metodista de São Paulo