Figura 5 – Médias iniciais e finais das concentrações de interleucina-1β presentes nos 146 sítios com presença de sangramento e nos 94 sítios que não apresentaram sangramento após o término do tratamento, de acordo com a profundidade de sondagem.
Foram realizados ainda testes complementares para verificar a existência de diferenças entre os valores dos sítios com e sem sangramento nos momentos inicial e final, não sendo as mesmas encontradas.
A avaliação dos resultados da prostaglandina revelou um aumento estatisticamente significativo da sua concentração nos sítios profundos (de 6 a 10mm) que continuavam a sangrar mesmo após o tratamento. Não foram encontradas diferenças para as bolsas em que o sangramento não estava mais
sangramento presente. Esses resultados estão expressos na tabela e na figura 6.
Tabela 6 – Médias dos valores da concentração de prostaglandina E2 encontrados em todos os sítios (sítios sangrantes e não sangrantes), nos momentos inicial e final do tratamento, de acordo com a profundidade de sondagem.
Inicial Final
Prostaglandina E2 Bolsas Média DP Média DP P 3-5mm 702,16 699,25 0,7623 Sítios sangrantes 6-10mm 688,68 718,50 0,0248* 3-5mm 664,30 684,08 0,3167 Sítios não sangrantes 6-10mm 674,96 673,98 0,9732 * p< 0,05, valor estatisticamente significante
DP = desvio padrão
Da mesma forma que para a interleucina, foram realizados testes complementares para verificação de diferenças nos valores iniciais e finais encontrados para essa citocina e verificou-se que os mesmos eram semelhantes.
630 640 650 660 670 680 690 700 Média 3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm
Com sangramento Sem sangramento
Prostaglandina E2
Inicial Final
Figura 6 – Médias iniciais e finais das concentrações de prostaglandina E2 presentes nos sítios com profundidade de sondagem entre 3 e 5mm e entre 6 e 10mm, avaliadas nos sítios que apresentaram e nos que não apresentaram sangramento na segunda avaliação.
Pela análise dos resultados observou-se uma melhora significativa da profundidade de sondagem, nos sítios que não apresentaram sangramento após o término do tratamento, independente da profundidade de sondagem; e nas bolsas profundas dos sítios que continuaram a sangrar. Houve aumento também em relação à recessão gengival dos sítios com sangramento persistente no final do experimento.
Para os índices de placa e gengival foram encontradas diferenças significativas somente nos sítios rasos que não apresentaram sangramento no final do tratamento. Embora o índice de placa não tenha demonstrado diferenças nos outros grupos, foram observadas reduções nos mesmos.
Esses resultados estão em consistência com os encontrados por
KALDAHL (1996)21, LIM & DAVIES (1996)26, O’BEIRNE (1996)32 e CATÃO (1999)5,
os quais demonstraram que o controle de placa supragengival altera, de forma
significativa, os parâmetros clínicos de diagnóstico da periodontite.
A realização do controle de placa promove uma diminuição na inflamação marginal. Essa redução pode causar a diminuição do edema gengival, tornando o tecido mais firme, mais saudável, com menor volume e, conseqüentemente, promovendo uma redução nas profundidades de sondagem
foi evidenciada neste trabalho pela diminuição da profundidade de sondagem e aumento da recessão gengival.
Embora os resultados do índice gengival tenham demonstrado um aumento significativo nas bolsas rasas sem sangramento e nas bolsas profundas com sangramento, o número de sítios encontrados foi muito pequeno para que este tenha relevância clínica. O sangramento marginal observado pode ser um reflexo da atividade inflamatória que está ocorrendo no interior da bolsa.
Para MACNABB et al. (1992)30, como as bolsas periodontais de 4 a 5mm
de profundidade de sondagem representam uma transição entre a gengivite crônica e a periodontite marginal, o controle da placa supragengival pode suprimir significativamente o futuro colapso periodontal. Entretanto, a influência do ecossistema supragengival na continuidade da doença ainda não foi compreendida.
O exame microbiológico utilizado para avaliar a microbiota subgengival, neste estudo, foi o exame de reação de polimerase em cadeia (PCR), o qual indicou uma diminuição significativa na presença de P. gingivalis nas bolsas de 6 a 10mm, nos sítios que apresentavam sangramento, e em todas as bolsas dos sítios não sangrantes. O B. forsythus apresentou redução significante nas bolsas de 3 a 5mm, nos sítios sangrantes e, nas bolsas de 6 a 10mm, nos sítios não sangrantes. A P. nigrescens teve uma redução significativa em todos os sítios com sangramento, independentemente da profundidade de sondagem, mas sua redução nos sítios sem sangramento ocorreu somente nas bolsas de profundidade
moderada. A P. intermedia apresentou uma diminuição nas bolsas profundas dos sítios com sangramento e o A. actinomycetemcomitans não apresentou reduções significativas decorrentes da realização do tratamento.
A persistência dos microrganismos após a realização do tratamento observada no presente estudo está em concordância com o trabalho de SLOTS &
TING (1999)39, que afirmam que mesmo a realização dos procedimentos de
raspagem e alisamento radiculares não é capaz de eliminar alguns microrganismos de bolsas periodontais profundas tais como o A. actinomycetemcomitans, devido à sua capacidade de penetrar nos tecidos periodontais, e a P. gingivalis, pela sua localização na região apical de sítios profundos, sendo necessário o uso de antimicrobianos, associados a procedimentos cirúrgicos, (no caso da P. gingivalis) para a completa eliminação dos mesmos.
SOCRANSKY et al. (1998)41 analisaram, por meio de biologia molecular
de DNA, a microbiota subgengival de 185 pacientes, e observaram a existência de interações microbianas, dividindo-as em cinco complexos. Concluíram que a presença de uma bactéria específica está na dependência da presença de, pelo menos, mais uma bactéria do mesmo complexo. Segundo os autores, os microrganismos do complexo vermelho (P. gingivalis, B. forsythus e T. denticola) estão associados às bolsas periodontais profundas, e a presença dessas bactérias na microbiota subgengival resulta em uma maior destruição dos tecidos periodontais. Além disso, esses microrganismos estão fortemente relacionados aos do complexo laranja que compreende, entre outros, espécies de Fusobacterium,
Prevotella e Campylobacter . Esses dados sugerem a existência de uma sucessão na colonização de acordo com os complexos, sendo o complexo laranja antecessor do vermelho. Esses achados sugerem que, mesmo com a diminuição significativa da P. nigrescens nos sítios com sangramento, observada no presente estudo, a manutenção de outro microrganismo do mesmo complexo (P. intermedia) pode ter facilitado a persistência dos microrganismos do complexo vermelho.
Para RENVERT et al. (1996)35, o tratamento só pode ser considerado
finalizado após a eliminação completa do A. actinomycetemcomitans e da P. gingivalis, além da supressão da P. intermedia em níveis inferiores a 5%. Sendo assim, o tratamento proposto neste trabalho não foi capaz de eliminar os microrganismos periodontopatógenos do sulco gengival. Além disso, no presente estudo, os níveis médios dos microrganismos A. actinomycetemcomitans (13,9%) e P. gingivalis (25,4%) encontrados após o término do tratamento são superiores
aos reportados por ASIKAINEN & CHEN (1999)4, em pacientes que apresentavam
doença periodontal ativa (4% e 16-23%, respectivamente).
DARVEAU et al. (1997)9, acreditam que a associação dos
microrganismos P. gingivalis e B. forsythus desempenham um importante papel para uma evolução mais rápida do processo infeccioso nos tecidos periodontais. Neste trabalho, a associação desses dois microrganismos foi encontrada em 38 sítios no período inicial, e em 9 sítios no final do tratamento.
A presença inicial de microrganismos detectada nos sítios, de acordo com a profundidade de sondagem (bolsas entre 3 e 5mm e bolsas entre 6 e
10mm) foi semelhante (77 e 98, respectivamente). Ao final do tratamento, a presença de periodontopatógenos foi semelhante nas bolsas entre 6 e 10mm (57) do que nas bolsas entre 3 e 5mm (42). Apesar da diminuição nas profundidades de sondagem e do aumento no número de bolsas entre 3 e 5mm, a proporção de microrganismos dentre as duas categorias de profundidade de sondagem permaneceu próxima a dos valores iniciais.
A identificação de microrganismos periodontopatogênicos na placa supragengival e em outras regiões da cavidade oral sugere que sua colonização ocorre primeiramente na placa supragengival, sendo a colonização da região subgengival facilitada pela presença da inflamação, que provoca edema e facilita o
acesso dos microrganismos ao ambiente subgengival (SOCRANSKY et al., 1999)42.
Sendo assim, o controle de placa supragengival torna-se extremamente importante no controle da infecção e na manutenção da saúde periodontal, mas sua limitada capacidade de alteração da microbiota subgengival torna-o ineficiente como
terapia única. Por outro lado, HELLSTRÖM et al. (1996)16 relataram em seu estudo
que a microbiota subgengival é, em parte, dependente do ambiente supragengival, e através do controle da placa supragengival, observou-se a diminuição das profundidades de sondagem, sugerindo que este controle pôde provocar alterações na composição da microbiota subgengival.
A técnica de PCR tem sido amplamente aplicada em estudos para a detecção de microrganismos. Dessa forma, esta técnica foi escolhida para a análise microbiológica devido à sua facilidade de realização, ao domínio da técnica, ao seu
baixo custo, pelo fato de demonstrar um excelente limite de detecção, e uma alta especificidade para a maioria das bactérias como o A. actinomycetemcomitans e a
P. gingivalis (CHEN & SLOTS, 1999)7.
A persistência das bactérias e o reparo inadequado dos danos teciduais causados por elas levam a alterações na resposta imune do hospedeiro,
caracterizadas pela liberação excessiva de citocinas, tais como interleucina-1β e
prostaglandina E2, que podem resultar em uma maior destruição tecidual, deixando
o indivíduo mais susceptível a um aumento na severidade da doença (FIVES-
TAYLOR et al., 1999)12.
A interleucina-1β (IL-1β) é uma citocina de reabsorção óssea altamente
potente, que é responsável pela maior parte da atividade do chamado fator de atividade osteoclástica (OAF). É produzida em larga escala por macrófagos e monócitos, em resposta a uma grande variedade de estímulos, incluindo os
constituintes bacterianos, tais como os lipopolisacárides (LPS). Concentrações de
LPS tão baixas quanto 1ng/ml são capazes de ativar a produção e liberação de
quantidades de IL-1β tão altas quanto 100ng/106 células, em um período de 24
horas (PAGE, 1991)34. A IL-1β exerce ainda outras atividades biológicas,
relacionadas com seu papel como mediador de destruição tecidual na periodontite humana. Essas atividades incluem: a inibição da formação óssea, a estimulação da síntese de prostaglandinas e tromboxano, a estimulação da produção de colagenase e protease, a potencialização da degranulação de neutrófilos e produção de superóxido, além do aumento da adesão leucocitária de células
endoteliais e a estimulação da proliferação de fibroblastos e queratinócitos
(STASHENKO et al., 1991)43.
Um dos efeitos pró-inflamatórios da Il-1 é a indução de síntese de
prostaglandina E2 (PGE2) por macrófagos e fibroblastos gengivais. A PGE2 é
vasodilatadora e um co-fator envolvido no aumento da permeabilidade vascular que ocorre em sítios com inflamação, e um mediador de desmineralização óssea.
Possivelmente, o fator mais importante da PGE2 na destruição dos tecidos
periodontais não é seu envolvimento na reabsorção óssea, e sim sua capacidade de atrapalhar vários outros processos, pela supressão da produção de Il-1 e FNT-
α, alternado o controle de iniciação e perpetuação do processo.
A detecção de citocinas e células contendo citocinas em tecidos clinicamente saudáveis é esperada, pois um pequeno número de células inflamatórias crônicas está usualmente presente em tecidos gengivais clinicamente
sadios (STASHENKO et al., 1991)43. Sendo assim, ALEXANDER et al. (1996)1
estabeleceram um valor ≥70,0 pg/µl de Il-1β no fluido crevicular como
demonstrativo de doença periodontal ativa.
No presente estudo todos os valores, independentemente das profundidades de sondagem e da presença ou ausência do sangramento, encontravam-se acima desse padrão.
FIGUEREDO et al. (1999)11, avaliaram a concentração de IL-1β em
pacientes com gengivite e pacientes com periodontite, e concluíram que sua concentração no fluido era maior em pacientes com periodontite, mesmo quando
bolsas rasas nesses pacientes eram comparadas com as bolsas de pacientes que apresentavam somente gengivite. Da mesma forma, os resultados do presente
estudo não demonstraram diferença significativa na concentração de IL-1β entre
bolsas rasas e profundas.
A concentração de PGE2 no fluido crevicular, utilizada como indicador de
risco de perda de inserção, é de 66,2 ng/ml (LAMSTER, 1997)25. A realização do
tratamento supragengival não promoveu diminuição na concentração desse mediador de inflamação, sendo observado ainda um aumento significativo da sua quantidade em bolsas de 6 a 10mm, que permaneceram com sangramento ao final do experimento.
Esses achados indicam que a produção da IL-1β e da PGE2 não reflete
simplesmente a presença de uma inflamação clinicamente visível, e estão em
concordância com a divergência reportada por STASHENKO et al. (1991)43 entre os
sinais clínicos de inflamação e a atividade de doença. É importante lembrar que os mediadores presentes no fluido são o resultado da resposta leucocitária às alterações oferecidas pelos microrganismos na placa subgengival. Além disso, os microrganismos supragengivais, que são predominantemente gram-positivos, não
são capazes de estimular a produção de IL-1β, em contraste com os
periodontopatógenos gram-negativos, que se localizam na área subgengival e que
possuem LPS (STASHENKO et al., 1991)43.
O LPS do A. actinomycetemcomitans estimula os macrófagos a produzir
superfície contém vários fatores de virulência que podem desencadear a produção
de PGE2 (HOLT et al., 1999). A densa cápsula que envolve a P. gingivalis dificulta
sua fagocitose. Esse microrganismo é um fraco ativador da produção de IL-1β,
sendo mais relacionado a PGE2 por sua maior relação com a perda óssea.
Embora novos métodos de análise tais como seqüências de RNAr, PCR, sondas de DNA, entre outros, tenham demonstrado a existência de variações no genótipo, serotipo, na produção de enzimas e toxinas e no poder de invasão celular das espécies microbianas, resultando em diferentes potenciais de virulência, a supressão ou eliminação desses microrganismos ainda é a melhor forma de prevenção e manutenção da saúde periodontal.
A presença ou a ausência do sangramento à sondagem é amplamente usada como parâmetro clínico para determinar a presença ou a ausência de
doença periodontal (NEWBRUN, 1996)31.
Estudos clínicos revelaram que o sangramento à sondagem apresenta um baixo ou modesto valor preditivo positivo (LANG, 1990; JOSS et al., 1994 e
NEWBRUN, 1996)24, 20, 31. Por outro lado, esses estudos demonstraram que a
ausência de sangramento apresentava um valor preditivo de 98%. A partir disso, os autores concluíram que a ausência de sangramento à sondagem era um indicador confiável da estabilidade periodontal, a ser monitorado durante a terapia de manutenção.
De acordo com KALKWARF et al. (1989)22, a tendência da bolsa ao
grande variedade de lesões inflamatórias no tecido gengival, podendo não apresentar relação direta com o estágio de desenvolvimento do processo inflamatório, ou seja, o sangramento à sondagem pode estar presente ou ausente, dependendo da presença de características particulares dos tecidos por ocasião do exame. Esse fator pode explicar a razão de que, no presente trabalho, observou-se ausência de sangramento em bolsas que ainda apresentavam microrganismos periodontopatogênicos e altos índices de mediadores de inflamação.
Um fator a ser considerado durante a análise dos resultados ora apresentados é o tempo relativamente curto entre as avaliações inicial e final. Não foi encontrado na literatura pesquisada nenhum trabalho que indique um período determinado para que a resolução da inflamação seja observada. De acordo com
ALEXANDER et al. (1996)1, a redução na concentração desses mediadores
inflamatórios pode não ocorrer por, pelo menos, seis meses após o término do tratamento. Porém, deve-se considerar que esse prazo foi determinado pelo aumento no tempo de cicatrização dos sítios relacionados à realização de cirurgias durante o tratamento.
O’BEIRNE et al. (1996)32 compararam os efeitos de uma escova sônica
com os de uma escova manual pela análise da concentração de IL-1β e a IL-6, não
encontrando diferença significante na quantidade IL-1β, mesmo após oito
semanas.
As diferenças encontradas entre os resultados deste estudo e os dos anteriores são devidas, provavelmente, não só a diferenças relacionadas à seleção
dos pacientes, como também ao tipo de avaliação realizada. Nos estudos de
MCNABB et al. (1992)30, DAHLÉN et al. (1992)8, HELLSTRÖM et al. (1996)16 e LIM
& DAVIES (1996)26, os pacientes apresentavam periodontite leve ou moderada,
enquanto que os voluntários examinados por ROSLING et al. (1997)36, WESTFELT
et al. (1998)45 e no presente estudo, exibiam doença periodontal avançada,
indicando que a terapia por meio do controle de placa supragengival pode ser efetiva em pacientes que apresentam bolsas rasas ou moderadas, mas não é suficiente para prevenir a destruição periodontal em pacientes que apresentam bolsas periodontais profundas. Além disso, ainda não existem na literatura trabalhos que associem, concomitantemente, as análises microbiológica e imunológica para verificação dos resultados desse tipo de tratamento.
De acordo com FERNANDES et al. (1989)11, a determinação do estado
inflamatório da região subgengival pode somente ser estabelecida após um completo controle de placa supragengival. Embora os resultados dos parâmetros clínicos encontrados no presente estudo tendam a confirmar esta afirmação, a não eliminação dos microrganismos periodontopatogênicos e a ausência de diferenças significativas nos mediadores de inflamação avaliados demonstram a necessidade de mais estudos para a determinação da estabilidade periodontal, quando o sangramento à sondagem não for mais encontrado após o controle da placa supragengival.
Dentro dos limites deste estudo e com base nos resultados, pode-se concluir que o controle de placa supragengival:
1 – Promoveu melhoras nos parâmetros clínicos avaliados.
2 – Provocou diminuição no número de microrganismos
periodontopatógenos, mas estes não foram completamente eliminados.
3 – Embora os sinais clínicos de inflamação tenham demonstrado melhoras, a persistência dos seus mediadores indica atividade de doença.
4 – A análise da ausência de necessidade de tratamento periodontal em sítios profundos, após a realização do controle de placa supragengival, baseada somente na ausência de sangramento à sondagem pode subestimar a atividade da doença periodontal.