A Integração e Continuidade dos Cuidados Como Resposta: Um Novo Paradigma de

A crescente preocupação dos diferentes Estados e governos com a escassez da oferta de cuidados continuados para as pessoas dependentes e a procura de respostas capazes de responder às necessidades dessas pessoas e as suas famílias têm vindo a ocupar a agenda política atual. O aumento da população idosa e o consequente declínio da taxa de natalidade, o

94

retardamento da idade de procriação, o aumento das famílias monoparentais e da participação da mulher no mercado de trabalho são algumas das razões dessa preocupação. Mas, o principal problema que hoje se coloca às famílias é a sua incapacidade para cuidar e acompanhar os seus familiares dependentes. A estas dificuldades acresce o problema da pobreza, comprometendo gravemente a capacidade dessas pessoas e dos seus familiares proverem todos os cuidados de que necessitam no seu quotidiano. Neste quadro, solicita-se ao sistema formal (político) que

dê uma resposta que respeite, em simultâneo, a necessidade de prestar cuidados de qualidade e especializados a uma população (…) de criar instituições adequadas a prestar esses cuidados por forma a reservar os hospitais para episódios de doença aguda, de aliviar as famílias do encargo pesado de cuidar dos seus familiares dependentes de cuidados continuados e relativamente especializados e de integrar as ajudas que o sector social presta aos doentes e suas famílias (Hespanha & Hespanha, 2011, p. 83).

Perante a evolução permanente e crescente do ambiente externo e dos constrangimentos que decorrem da atual estrutura de oferta de cuidados, os sistemas de saúde defrontam-se com novos desafios, impondo uma resposta urgente por parte dos responsáveis pela gestão desses mesmos sistemas.

Conforme defendem Santana e Costa (2008), a integração de cuidados de saúde pode constituir uma resposta organizacional aos novos paradigmas dos sistemas de saúde. Esta solução estratégica não reúne consenso, além de não permitir que a sua operacionalização seja feita de forma linear. Ainda assim, reconhece-se a importância das suas potencialidades, principalmente ao nível da sua estrutura vertical, uma vez que potencia “uma focalização na criação de valor para o utente e necessariamente na concentração do desenvolvimento das actividades nas fases primárias da doença” (Santana & Costa, 2008, p. 29).

A intenção é instaurar um modelo de intervenção integrado e ou articulado das vertentes saúde e social, de natureza preventiva, recuperadora e paliativa, envolvendo a participação e colaboração de diferentes atores sociais, a sociedade civil e o Estado, enquanto principais incentivadores.

Este modelo de intervenção de cuidados continuados designado RNCCI situa-se num novo nível intermédio (entre os de base comunitária e os de internamento hospitalar) de cuidados de saúde e de apoio social, e é definido pelo Decreto – Lei nº 101/2006, de 06 de junho, que cria esta rede, no âmbito dos Ministérios da Saúde e do Trabalho e Solidariedade Social. A lei em causa esclarece-nos alguns conceitos fundamentais na compreensão da filosofia da rede.

95

Os «Cuidados Continuados Integrados» entendidos como

o conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente da avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia, melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social (MS & MTSS, 2006, p. 3857).

A «Continuidade de Cuidados» vista como “a sequencialidade no tempo e nos sistemas de saúde e de segurança social, das intervenções integradas de saúde e de apoio social” e a «Integração de Cuidados» que consiste na “conjugação das intervenções de saúde e de apoio social, assente numa avaliação e planeamento de intervenções conjuntas”. A estes conceitos, surgem outros, entre eles: o «Processo Individual de Cuidados Continuados», que reúne o conjunto de informação relativa à pessoa em situação de dependência que recebe estes cuidados”; o «Plano familiar de intervenção», que resulta da definição de uma série de objetivos a atingir e de intervenções a adotar face as necessidades identificadas, com vista à recuperação global ou a manutenção, tanto a nível clínico como social; a «Dependência»; o «Serviço Comunitário de Proximidade», enquanto estrutura funcional criada através de parceria formal entre instituições locais de saúde, de segurança social e outras entidades comunitárias, constituída pelas Unidades de Saúde Familiar (USF), ou enquanto estas não existirem, pelo próprio Centro de Saúde (CS), “pelos serviços locais de segurança social, pelas autarquias locais e por outros serviços públicos sociais e privados de apoio comunitário que a ele queiram aderir” (MS & MTSS, 2006, p. 3857).

A problemática da integração dos cuidados é uma estratégia chave na reforma dos sistemas de saúde de todos os países do mundo. A sua importância assume hoje um lugar de destaque e as teorizações à volta do conceito não são fáceis em virtude da sua complexidade e falta de especificidade e clareza, dificultando a compreensão e interferindo no sucesso da sua aplicação e avaliação.

Para Dennis Kodner (2009) cuidados integrados é um “conceito-chave global em saúde” que permitiu conduzir e moldar políticas, introduzindo, nas útlimas duas décadas, mudanças de natureza prática nos sistemas de saúde de diferentes países do mundo, desde a América do Norte à Europa. Conforme este autor,

a integração é projetada para criar coerência e sinergia entre várias partes do sistema de saúde, com vista à melhoria da eficiência do sistema, da qualidade dos cuidados, a qualidade de vida e consumo, a

96 satisfação, especialmente para pacientes complexos e multi-problemáticos ou clientes (Kodner, 2009, p.7).

Nesta lógica, os cuidados integrados podem ser vistos “como uma procura-resposta dirigida os cuidados de saúde modernos com preocupações de acesso, serviços fragmentados, cuidados disjuntos, qualidade ótima, ineficiências do sistema e dificuldades difíceis de usar, custos de controle” (Kodner, 2009, p. 7). Tais desafios resultam de um conjunto de fatores, sendo que o principal fator reside na diferenciação, especialização, segmentação e mentalidade do silo20 profundamente inserido em todos os elementos do sistema de saúde, nomeadamente na política, regulamentação, financiamento, organização, prestação de serviços e cultura institucional. Existe, ainda, um forte desajustamento entre as complexas necessidades de um número crescente de pessoas idosas e pessoas com condições crónicas e deficiências e o sistema saúde (Kodner, 2009).

Para continuar a prestar cuidados de saúde acessíveis e de qualidade, os governos não tem escolha senão reestruturar o sistema de saúde de forma a aumentar a eficiência e reduzem a fragmentação. E a integração é um dos principais impulsionadores da reforma (Contandriopoulos et al., 2003, citado por Kodner, 2009), mas o desafio surge da falta de uma definição comum. A noção de cuidados integrados é frequentemente usada por pessoas diferentes para significar coisas diferentes, sendo muitas vezes equiparada a organização de cuidados, continuidade de cuidados, gestão de casos/cuidados, cuidados centrados no paciente, cuidados compartilhados, cuidados de transição e sistemas integrados (Kodner, 2009, p. 8).

Conforme Kodner (2009), a noção de cuidados integrados desempenha um papel essencial na forma como visualizamos, projetamos, gerimos e avaliamos os cuidados e os serviços de saúde, cuja aplicação na realidade torna-se ainda mais complicada pela falta de uma estrutura empírica sólida que potencie e facilite a formulação de políticas e o desenvolvimento e avaliação de programas. Este autor sugere assim, a partir de uma adaptação desenhada por Lloyd e Wait (2006), diferentes formas de perspetivar os cuidados integrados em função dos diferentes intervenientes: os pacientes olham os cuidados como um cuidado contínuo e de fácil acesso e mobilidade;os provedores de cuidados que olham os cuidados numa perspetiva

20 _{Mentalidade de silo é uma expressão utilizada no mundo empresarial para explicar que a estrutura de uma dada empresa está organizada}

por funções ou departamentos, sendo que cada uma das funções e departamentos se fecham sobre si própria, prosseguindo os seus próprios objetivos, limitando a sua cooperação com os outros departamentos ou, até mesmo, competindo com os outros departamentos em situações mais complidas (Kodner, 2009).

97 interdisciplinar, de trabalho em equipa, de coordenação de tarefas, serviços e cuidados profissionais e institucionais, com limites de atuação; os Gerentes, cuja visão assenta na supervisão da combinação fluxos de financiamento, na coordenação de metas de desempenho conjuntas, na supervisão alargada e profissional de pessoal diversificado, na gestão complexa de estruturas organizacionais e relacionamentos, na construção e manutenção de uma cultura partilhada; e os promotores de políticas que centram a sua visão no design da integração amigável de políticas, regulamentos e financiamento, na avaliação holística de sistemas e programas (Lloyd & Wait, 2006, como referido em Kodner, 2009).

Comparando a uma árvore, Kodner refere que os cuidados integrados têm muitas raízes e ramos. Recorrendo à teoria organizacional e à ciência de gestão, estas desenvolveram um estudo sistemático das organizações sob diferentes perspetivas, isto é, o indivíduo e o grupo, a dinâmica interna da organização, o poder, a cultura e as redes. Diferentes autores evidenciam que o design e o desempenho organizacional efetivo dependem da obtenção do estado de integração (Scott, 1992 & Thompson, 1967, citados por Kodner, 2009).

Acrescenta Pfeffer (1982, citado por Kodner, 2009) que todas as organizações consistem em partes separadas, embora interconectadas, sendo que essas partes devem desempenhar papéis complementares para realizar tarefas compartilhadas. Contudo, a divisão, a descentralização e a especialização detetadas na arquitetura de organizações mais complexas tendem a interferir com as intervenções. O cumprimento de objetivos organizacionais exige cooperação e colaboração entre os diferentes componentes e processos (Galbraith, 1973, citado por Kodner, 2006). Na sua essência, “a integração é a cola que liga a entidade em conjunto, permitindo assim alcançar objetivos comuns e resultados ótimos” (Kodner, 2009, p. 8).

Numa revisão sistemática sobre a integração dos sistemas de saúde, Suter, Oelke, Adair e Armitage (2009) concluíram que os princípios e as lições de comportamento organizacional e práticas de gestão no setor empresarial podem contribuir para a compreensão de cuidados integrados. Justificam que as empresas têm objetivos semelhantes aos da saúde – fornecedores de cuidados com respeito à integração como estrutura e processo. A cultura organizacional foi, igualmente, identificada como uma barreira à integração.

Neste contexto, Kodner enuncia um conjunto de imperativos à integração dos sistemas e serviços de saúde, são eles: envelhecimento, doença crónica e deficiência; saldo equilibrado de cuidados “desequilibrado”; fragmentação do serviço, lacunas e redundâncias; problemas de

98

acesso, continuidade e coordenação; uso ineficiente de recursos; resultados subóptimos e erros médicos; montagem, custos difíceis de controlar; responsabilidade defeituosa; redução da confiança do público no sistema de saúde (Kodner, 2009).

Muitas definições de cuidados integrados tocam direta ou indiretamente sobre a problemática da continuidade dos cuidados, e a literatura está repleta de definições. Assim, quando se fala em continuidade de cuidados somos conduzidos a vários aspetos que caracterizam essa continuidade, designadamente: longitudinal, que determinada o período de tempo em que o paciente se relaciona com o profissional/cuidador formal; relacional, que implica tempo e qualidade desse relacionamento; geográfico, no sentido da gestão geográfica do relacionamento entre níveis de cuidados; tratamento, que se relaciona com natureza do cuidados integrado ou fragmentado dentro do mesmo nível; continuidade como flexibilidade, que se traduz na capacidade de adaptar cuidados às mudanças das necessidades do paciente; informativo, que implica registros e dados relacionados com o atendimento ao paciente; comunicações enquanto meios de interação distante entre fornecedor e o paciente (por exemplo, telefone e internet); experiencial traduzida na forma como os pacientes experienciam a continuidade dos seus cuidados (Solinís, 2008, citado por Kodner, 2009, p. 9). Nas palavras de Kodner (2006), “o continuum de cuidados é um antídoto bastante recomendado para sistemas de saúde e serviços sociais fragmentados e não coordenados, em que a continuidade dos cuidados frequentemente é a vítima.” (p. 10). Outros autores concluem que a continuidade dos cuidados é o método pelo qual os pacientes experimentam a coesão e a conexão do sistema de saúde” (Reid et al., 2002, & Haggerty et al., 2003, citado por Kodner, 2009, p. 10).

Em conclusão, Kodner entende que o cuidado integrado é ao mesmo tempo global, sistemático e abrangente, cuja orientação para os cuidados de saúde deve basear-se nas necessidades. A integração de cuidados constrói-se à volta de noções relacionadas com a continuidade e coordenação dos cuidados. Estas noções, agregadas entre si, formam a espinha dorsal do sistema de saúde e a força de integração de serviços.

O modelo de integração potencia a abordagem conjunta de preocupações com a eficiência e eficácia da saúde. Contudo, a sua relevância foca-se especialmente para as pessoas com vários problemas como pessoas idosas e pessoas com doenças crónicas, incapacitantes e frágeis ou

99

em condições de alto risco. Essas populações sofrem de problemas de acesso, continuidade, fragmentação e problemas de qualidade encontrados em todos os sistemas de saúde.

O cuidado integrado depende, contudo, de uma combinação construída a partir de estruturas, processos e técnicas para abordar as necessidades dessas pessoas e as circunstâncias da relação sistema-institucional-comunidade. Para o efeito, usa estruturas organizacionais, acordos de rede para reunir instituições, gestores e prestadores. Além disso, adota uma ampla gama de técnicas (sendo o mais relevante a gestão de casos e a gestão de doenças) para garantir os cuidados adequados e de alta qualidade dentro de um quadro integrado de serviços. Essas técnicas são muitas vezes confundidas com o facto de serem cuidados integrados, mas na verdade elas são apenas parte dos meios para alcançar esse fim (Kodner, 2009).

Nas palavras de Kodner,

para usar uma analogia médica, o cuidado integrado é mais um procedimento cirúrgico preciso do que um antibiótico de amplo espectro. Não há abordagens “tamanho único” ou “bala mágica” para integrar sistemas ou serviços de saúde (…) O cuidado integrado é como um país. Exige uma cultura própria, que abrange diferentes organizações e profissões, mentalidades temporais, elimina limites e preconceitos, criando um espaço compartilhado para facilitar as inter-agências muito necessárias de colaboração e trabalho interdisciplinar em nome de o paciente (Kodner, 2009, p. 13).

A integração de cuidados parece, na perspetiva de Kodner (2009), estar relacionado com uma série de resultados positivos, incluindo melhor desempenho do sistema, melhores resultados clínicos e melhor qualidade e satisfação do paciente. Ainda assim, há menos certeza sobre qual o “pacote de estratégias” que traz melhores resultados ou se os cuidados integrados geram economia de custos, pelo menos a longo prazo. Claramente impõe formas de trabalho muito mais exigentes e complexas.

Por fim, independentemente dos dilemas e incógnitas inerentes aos cuidados integrados, aquele autor acredita que ainda é possível que essa integração funcione. Pode não ser fácil, mas com visão clara, a combinação correta de estratégias e recursos, as circunstâncias e as posições para apoiá-lo, é possível alcançar os benefícios da integração para as populações com maior necessidade, bem como para o sistema de saúde em geral (Kodner, 2006, p. 13). Para Santana e Costa, comparativamente com as outras organizações ditas «convencionais», as organizações ligadas à saúde apresentam particularidades e especificidades que lhes conferem um elevado grau de complexidade na sua gestão. Um dos aspetos centrais na gestão destas organizações reside na definição das suas funções, responsabilidades e incentivos ao

100

nível interno (Daft, 1998, citado por Santana & Costa, p. 47), sendo que a forma como estas funções surgem nas organizações é através de um organigrama, por norma, apreendida como a sua estrutura organizacional. Segundo Williams (1992), “um bom desenho da estrutura organizacional não garante o sucesso mas um mau impede-o” (Williams, citado por Santana & Costa, p. 47). Por outro lado, a estrutura organizacional é uma realidade dinâmica e evolutiva que pode sofrer influências sempre que a organização atravessa problemas ao nível dos resultados obtidos, quando existe uma alteração do contexto externo e são criadas novas linhas de produtos ou serviços ou quando existe uma mudança na liderança da organização. Segundo a teoria contigencial aplicada às organizações, tais alterações impõem a necessidade das organizações lidarem, ao mesmo tempo, com a diferenciação e integração do trabalho desenvolvido, sendo que “a diferenciação passa pela necessária divisão do trabalho em funções específicas e a integração pela coordenação das diferentes unidades operacionais ou funções” (Charns & Tewksbury, 1993, citado por Santana & Costa, p. 48).

Da mesma forma, autores como Leatt, Shortell e Kimberly (2000), falam da existência de um conjunto de fatores críticos de sucesso de uma estrutura organizacional assente em programas de saúde, designadamente: a gestão de um sistema de informação que interligue dados clínicos, financeiros e de produção por doente; um sistema de contabilidade capaz de desagregar custos e proveitos de forma a serem corretamente aplicados às respetivas unidades; um apoio em áreas como o planeamento, marketing e finanças; a existência de sistemas de incentivos que estimulem a inovação e o risco; o envolvimento dos profissionais no processo de produção dirigido ao consumidor; o alinhamento entre autoridade e responsabilidade; a capacidade de comunicação entre diferentes unidades operacionais e flexibilidade para o trabalho em equipas multidisciplinares (Leatt, Shortell & Kimberly, citado por Santana & Costa, p. 48).

Não obstante as potencialidades inerentes ao processo de integração, o que acontece é que, na sua generalidade, os estudos apresentados sobre os resultados da integração de cuidados, não são conclusivos (na sua maioria produzidos nos EUA). Shortell et al. (2000), identificou uma série de dificuldades experimentadas em processos de integração de cuidados, são elas (Shortell et al., citado por Santana & Costa, 2008, p. 51):

 Falhas de interpretação do “novo core business originado pelas realidades integradas”, como por exemplo: o novo enfoque estratégico, sobretudo direcionado para os

101

cuidados de primeira linha em detrimento da utilização de cuidados diferenciados que exigem mais consumos e técnicas diferenciadas.

 Na “resistência provocada pelas diferentes culturas organizacionais das unidades que integraram a nova organização”. As unidades integradas emergiram da agregação de diferentes organizações prestadoras de cuidados de saúde e, como tal, não surgiram de novas realidades sem histórico. A cultura organizacional é, sem dúvida, um dos aspetos mais difíceis de transformar.

 “À proximidade polar existente entre as organizações”, isto porque a integração advém de uma perspetiva geográfica de proximidade. As organizações que passaram por um processo de integração constituíram-se através de outras instituições, que no passado se situavam próximas e que se habituaram a lutar entre si por recursos humanos, técnicos ou mesmo orçamentais, o que, aliada a um grau de desconfiança inicial, conduziu a posturas baseadas por uma competição pelos recursos disponíveis em detrimento de estratégias de partilha e concertação.

 “À desigualdade relativa existente entre instituições”, cuja agregação de organizações com diferentes dimensões estruturais conduz a uma situação de luta de interesses, em que as organizações de menor dimensão reivindicam a perda do controlo dos processos de gestão e produção ou a discriminação não preferencial ao nível orçamental. Esta postura dificulta o prosseguimento dos objetivos específicos da instituição, assim como a operacionalização das estratégias definidas com vista ao alcance de ganhos comuns.

4. Considerações Finais

Os constrangimentos e os problemas colocados pela constante e cada vez mais rápida evolução dos sistemas de saúde geram uma combinação bastante complexa de desafios às organizações que prestam cuidados de saúde.

Neste capítulo procuramos refletir sobre os aspetos relacionados com uma solução organizacional integrada que poderá constituir uma resposta para alguns desses desafios. A atenção que tem vindo a recair sobre a questão da integração de cuidados de saúde é fortemente motivada pelas suas potencialidades, onde impera o foco no utente, buscando, em simultâneo, a promoção da qualidade assistencial e a eficiência técnica e económica. Exemplo disso tem sido o surgimento de movimentos de integração em Portugal, com a criação de

102

novos Centros Hospitalares, Agrupamentos de Centros de Saúde e Unidades Locais de Saúde. Este movimento impõe uma alteração profunda na forma como perspetivamos a gestão de organizações de saúde com efeitos significativos no planeamento estratégico, na estrutura organizacional ou ainda no processo de produção. Conforme referem Santana e Costa, uma das alterações que resultaram de processos de integração vertical assentou no “redireccionamento das estratégias das instituições prestadoras de cuidados de saúde” (Santana & Costa, 2008, p. 51).

Para Santana e Costa, “a integração vertical de cuidados de saúde não foi, nem é, um processo consensual. Nem todas as iniciativas obtiveram sucesso, nem o sucesso esperado, motivado substancialmente pela presença de algumas barreiras” (Santana & Costa, 2008, p. 52).

103