INTEGRALIDADE E AS REDES DE CUIDADO

O termo “gestão em redes” teve seu nexo constituinte nas práticas de integralidade e no cuidado em saúde (PINHEIRO; MATTOS, 2006), na medida em que “a integralidade seria essencialmente integralidade justamente no cuidado” (XAVIER; GUIMARÃES, 2005, p. 139).

Em dezembro de 2010 o Ministério da Saúde (MS) editou a Portaria n. 4.279 (BRASIL, 2010b), estabelecendo diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Esta última é definida como:

A Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que

integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão,

buscam garantir a integralidade do cuidado. (BRASIL, 2010b, grifo nosso)9.

Desta forma, desde quando se pensou na gestão de redes quanto na atual constituição de Rede de Atenção à Saúde (RAS) evidencia-se a integralidade enquanto cuidado.

Buscando o conceito de cuidado, Heller (2011) encontrou algo em comum na grande variedade de conceitos de cuidado, mas todos têm a ver com responsabilidade e confiança. Xavier e Guimarães (2005), buscando a raiz do termo cuidado no latim, “cogitare”, tomando por base Descartes e Heidegger, relacionam os sentidos de cogitare à ocupação e preocupação. Alia-se a isso o cuidado relacionado a “pensar em”, logo, o cuidado entendido como ocupação e preocupação para fora de si. Preocupação e ocupação têm sentido de preservação do outro e caracterizam-se por uma ação. Somando o achado de Heller (2011) com a busca de Xavier e Guimarães (2005), pode-se afirmar que o cuidado é uma dimensão da vida humana, se estabelece em função do outro e que há várias formas de cuidar.

Assim, a integralidade tem ênfase na concretização do cuidado, devendo ser atribuição das práticas profissionais e dos serviços de saúde a ocupação e preocupação com o outro, ou seja, em função do usuário.

Logo, para tomar a integralidade um eixo de análise da organização dos serviços de saúde, é necessário transformá-la em conceitos operacionais das práticas dos serviços de saúde (SILVA JÚNIOR et al., 2008). Conceitos estes que se apliquem a realidade e cooperem com a prática do cuidado.

Unindo as dimensões, cuidado e organização da atenção, Silva Júnior e Mascarenhas (2005) propuseram uma operacionalização da integralidade, valorizando os conceitos operacionais: acolhimento, vínculo-responsabilização e qualidade da atenção.

O acolhimento pode ser visto em três dimensões: como postura, como técnica e como princípio de reorientação de serviços. O acolhimento pressupõe a atitude, por parte dos profissionais e da equipe de saúde, de prestar reconhecimento

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às demandas – receber, escutar e tratar humanizadamente os usuários e todas as suas demandas (SILVA JÚNIOR; MASCARENHAS, 2005).

O vínculo também pode ser observado por três dimensões: como afetividade, como relação terapêutica e como continuidade. É constituído por relações tão próximas que fazem com que o outro (inclusive profissionais de saúde) se sensibilize com o sofrimento do usuário numa relação sujeito-sujeito e não sujeito-objeto (SILVA JÚNIOR; MASCARENHAS, 2005). A responsabilização associa-se diretamente ao cuidado, reflete-se na capacidade dos profissionais e dos serviços em não somente intervir pontualmente, mas de cuidar longitudinalmente, exercitando uma prática mais comprometida e ética.

A qualidade pode ser apreciada de duas perspectivas: clínica e populacional. A primeira em relação ao impacto das ações dos profissionais de saúde individualmente e a segunda foca a disponibilidade de atenção e capacidade resolutiva desta. Logo, aparece em função do tratamento de melhor equilíbrio na relação usuário-profissional, na congruência das expectativas entre ambos e a máxima manutenção da autonomia do usuário, e na estrutura, no processo e resultado dos serviços de saúde (SILVA JÚNIOR; MASCARENHAS, 2005).

A Figura 2 demonstra a interseção entre os conceitos operacionais da integralidade propostos por Silva Júnior e Mascarenhas (2005).

Figura 2 – Diagrama da interseção entre modelo assistencial, integralidade e conceitos operacionais

Este tripé conceitual pode ser visualizado na trajetória assistencial dos sujeitos pelos serviços de saúde, e são nichos de discussão para análise da efetivação da integralidade, do direito e do cuidado no sistema local de saúde.

Estes conceitos poderiam ser observados no âmbito real, na concretude do cotidiano, contribuindo para uma análise que, por fim, colabora com a reformulação de um sistema que supere modelos idealizados pela gestão em prol da configuração de redes de cuidado. Designamos de modelo idealizado de gestão o modelo tecno- assistencial piramidal intencionado em uma lógica racionalizante e utilitarista muito distante de efetivar sua intenção na realidade.

Cecílio (1997) corrobora com a distância entre a intenção dos gestores e a realidade:

O modelo tecno-assistencial que pensa o sistema de saúde como uma pirâmide, com fluxos ascendentes e descendentes de usuários acessando níveis diferenciados de complexidade tecnológica, [...] cujo maior mérito seria o de garantir a maior eficiência na utilização dos recursos e a universalização do acesso e a eqüidade. Reconhecendo que, na prática, os fatos se dão de maneira muito diferente da pretendida por uma certa racionalidade tecnocrática [...]. (CECÍLIO, 1997, p. 469).

Logo, no presente estudo, analisou-se as trajetórias assistenciais, não a partir de razões de ordem técnica, normativos da gestão, nem a partir de aspectos quantitativos da relação entre a oferta e a demanda, mas a partir da experiência cotidiana do usuário em sua busca por serviços de saúde.

Neste âmbito, a integralidade baseia-se no cuidado e não no simples acesso entre níveis de atenção, o cuidado não cabe em uma lógica que o fracione em níveis. Ressalta-se de sobremaneira a inter-relação dos serviços e práticas profissionais que propiciem o cuidado na medida da necessidade e do direito do usuário. O cuidado referido não é entendido como (nem contido em) um nível de atenção do sistema, nem como procedimento simplificado. Embora se considere o nível primário de assistência como o melhor para o desenvolvimento da integralidade em sentidos amplos, ele (e qualquer outro nível) é incapaz, isoladamente, de dar todas as respostas à demanda da população (SILVA JÚNIOR et al., 2008).

Desta forma, a discussão e os conceitos de Silva Júnior e Mascarenhas (2005) fogem à ótica da gestão, focam-se na organização de uma rede de cuidado

ininterrupto para garantir a integralidade baseada na resolução das necessidades do usuário, independentemente do nível de atenção.

Enfim, o conceito de integralidade remete à integração de serviços por meio de redes de cuidado assistenciais. Reconhecer a materialidade ou imaterialidade da integralidade no cotidiano do encontro e desencontros dos usuários com os serviços/profissionais de saúde propicia a operacionalização da análise alicerçada na efetivação do cuidado e no direito.