Quanto aos resultados da interferência de algumas variáveis no escore do teste TUG, foi demonstrado que idosos do grupo SIM da variável MMII apresentaram escores médios do teste TUG estatisticamente superiores aos escores médios do grupo NÃO dessa variável (p < 0,0001). Idosos do grupo I da variável IC apresentaram escores médios do teste TUG estatisticamente superiores aos escores médios do grupo C (p < 0,0001). Idosos do grupo SIM da variável Auxílio locomoção apresentaram escores médios do teste TUG estatisticamente superiores aos escores médios do grupo NÃO da mesma variável (p < 0,0001). Idosos que tinham Doenças neurológicas não apresentaram escores médios do teste TUG estatisticamente diferentes daqueles que não tinham Doenças neurológicas (p = 0,0562) e idosos do grupo NÃO da variável MMSS não apresentaram escores médios do teste TUG estatisticamente diferentes daqueles do grupo SIM (p = 0,8335). Esses resultados podem ser observados nos gráficos 6, 7, 8, 9 e 10.
Gráfico 7. Variáveis IC x Escore do teste TUG.
Gráfico 9. Variável Doenças neurológicas x Escore do teste TUG.
Existe correlação entre o teste TUG e as variáveis EEB, IB e Velocidade da marcha. Quanto à verificação das variáveis IB, EEB, Velocidade da marcha, MEEM e Idade se correlacionadas com o escore do teste TUG, inicialmente, observou-se que os resíduos do modelo com todas as variáveis independentes apresentavam uma distribuição normal. O gráfico normal probabilístico mostrou que os resíduos se afastaram da distribuição gaussiana e uma transformação logarítmica foi realizada sobre a variável dependente o que tornou os resíduos mais próximos da distribuição gaussiana.
Gráfico 11. Distribuição normal probabilística dos resíduos.
R es id ua l -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 Normal Quantile -3 -2 -1 0 1 2 3
A aleatoriedade dos pontos em relação à origem comprova a homocedasticidade dos resíduos, o que equivale aos resíduos do modelo apresentarem variância constante ao longo dos valores preditos. Não foi observada uma tendência, estando os pontos dispostos de forma aleatória.
Através do gráfico dos resíduos, em função dos valores estimados verificou- se que esses apresentavam variância constante.
Gráfico 12. Valores dos resíduos versus os valores preditos.
R es id ua l -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 Predicted Value 1.75 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00
O gráfico dos resíduos em função de cada variável independente quantitativa foi construído objetivando verificar se a relação entre cada uma delas e a variável dependente é linear.
A aleatoriedade dos pontos em relação à origem comprova a relação linear entre as variáveis independentes quantitativas e o teste TUG.
As variáveis IB, EEB, Velocidade da Marcha, MEEM e Idade explicaram 83,69% da variação do log do teste TUG sendo que associação se dá da seguinte forma: para cada aumento de uma unidade no IB, o teste TUG decresce em média de 0,01, controlando-se o efeito das outras variáveis no modelo, no entanto essa associação é marginalmente significativa (p = 0,0535). Para cada aumento de uma unidade na EEB o teste TUG decresce em média de 0,01, controlando-se o efeito das outras variáveis no modelo (p = 0,0002). Para cada aumento de uma unidade na Velocidade da Marcha o teste TUG decresce em média de 1,00, controlando-se o efeito das outras variáveis no modelo (p < 0,0001). Não existiu relação significativa do MEEM e da Idade com o teste TUG (p = 0,7570 e p = 0,2712, respectivamente). Esses resultados podem ser observados nos gráficos 13, 14, 15, 16
Gráfico 13. Resíduos versus IB.
R es id ua l -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 Barthel 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Gráfico 14. Resíduos versus EEB.
Gráfico 15. Resíduos versus Velocidade da marcha
R es id ua l -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 E_E_Berg 20 30 40 50 60 70 80 90 100 R es id ua l -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 Ve_Marcha 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
Gráfico 16. Resíduos versus MEEM.
Gráfico 17. Resíduos versus Idade
R es id ua l -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 MEEM 14 16 18 20 22 24 26 28 30 R es id ua l -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 idade 60 65 70 75 80 85 90
6 DISCUSSÃO
A amostra com grande número de mulheres retrata a feminização, manifestação do processo de transição para o gênero feminino do envelhecimento, que acompanha o envelhecimento populacional em curso em todo o mundo (NERI et al., 2007).
Instrumentos e medidas são necessários para desenvolver estudos em diferentes culturas, porém não se pode aceitar uma simples tradução desses e considera-los válidos e confiáveis em diferentes idiomas. Esse processo requer o acompanhamento dos guias de tradução e de adaptação cultural. Instrumentos padronizados têm a vantagem de serem menos susceptíveis a vieses, são mais acurados e reprodutíveis.
O processo de tradução proposto por Guillemin (1995) é bastante criterioso e sua metodologia bem aceita e utilizada em todo o mundo (FERNANDES, 2003). A partir das recomendações sugeridas, foi realizada a tradução e a validação do teste
TUG, um teste rápido e de fácil aplicação (SHIMADA et al., 2010 e FARIA;
SALMELA; NADEAU, 2009), pois se faz necessário validar instrumentos de fácil compreensão. Não foram encontrados nas referências utilizadas comentários que contrariassem a facilidade de aplicação do teste TUG. A validade e a confiabilidade do instrumento devem auxiliar os profissionais a determinar os objetivos do tratamento, avaliar os seus efeitos e predizer os riscos (BERG et al.,1989). Essa afirmativa é também valorizada por Minosso et al., 2010, Mitre et al., 2008 e Miyamoto et al., 2004.
Na presente pesquisa, durante as fases da tradução para o português e da validação do teste TUG não se observou a existência de comandos não aplicáveis, a ponto de necessitar uma mudança do seu conteúdo ou forma. Com isso pode-se considerar que não houve necessidade de adaptação cultural, pois o teste envolve a avaliação direta do desempenho de tarefas simples do dia a dia. O próprio comitê de revisão visando facilitar ainda mais a compreensão do teste durante o comando em relação à velocidade da marcha, acrescentou na tradução a expressão “no passo do seu dia a dia”.
O fato de não ter sido necessárias alterações no comando e na aplicação do teste deve-se, possivelmente, à simplicidade do instrumento, em razão do que pode-
se prever que a interpretação sofra poucas influências culturais. As orientações do teste analisadas são pertinentes às duas culturas e os termos apresentam similaridade em ambos os idiomas, caracterizando uma tradução simétrica.
A altura da cadeira de 46 cm foi mantida na validação no Brasil, por ser uma medida padronizada pelas fábricas e lojas de móveis e ser a altura aproximada mais comum. Segundo Carriel (2007), independentemente da altura do povo brasileiro quando comparado aos outros povos, apesar de os padrões antropométricos internacionais de idosos serem consideravelmente diferentes dos padrões nacionais, o padrão das cadeiras de rodas é o mesmo.
Este estudo, por meio da aplicação da versão em português do teste TUG, apresentou uma excelente confiabilidade e reprodutibilidade, o que é demonstrado pela análise estatística que teve como resultados um excelente Coeficiente de Correlação interexaminadores (0,994 e 0,992) e intraexaminadores (0,967 e 0,959), todos os limites inferiores de intervalo de 95% de confiança foram bem superiores a 0,75, indicando excelente reprodutibilidade tanto inter quanto intraexaminadores, corroborando os resultados de Podsiadlo e Richardson (1991), autoras do teste. Na fase de validação do teste TUG brasileiro, na ausência de um padrão ouro (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991), o teste foi comparado a outros parâmetros habitualmente utilizados para avaliar o equilíbrio e a independência funcional, sendo que para cada aumento de uma unidade do IB, o teste TUG decresce em média 0,01 sendo essa associação marginalmente significativa (p = 0,0535), para cada aumento de unidade da EEB (p = 0,0002), o teste TUG decresce 0,01 e, para cada aumento de uma unidade na Velocidade da marcha, o teste TUG decresce em média de 1,00 (p < 0,0001).
Segundo Podsiadlo e Richardson (1991) há uma correlação do teste TUG
com a EEB (r = - 0,72), com o IB (r = - 0,51) e com a Velocidade da marcha (r = - 0,55). As relações entre o equilíbrio e o desempenho na realização do teste
TUG são evidentes e poderiam explicar a correlação do seu escore com o da EEB e
a correlação negativa com a Velocidade da marcha (FARIA; SALMELA; NADEAU, 2009, SILVA et al., 2008, ZAINO; MARCHESE; WESTCOTT, 2004, FRETER; FRUCHTER, 2000). Dados similares aos trabalhos de Hofhneiz e Schusterschitz (2010) relatam que a validade de critério do teste TUG dupla tarefa (TUG realizado junto a uma tarefa cognitiva ou TUG realizado junto a uma atividade manual) é determinada pela comparação com os resultados da EEB. Segundo Heung e
Shamay (2009), o teste TUG apresenta boa validade de constructo e confiabilidade na avaliação de sobreviventes de acidentes vasculares cerebrais, amputados em MMII, parkinsonianos e idosos frágeis. No trabalho de Lin et al. (2004) foi mostrada excelente confiabilidade no teste-reteste para o teste TUG.
O teste TUG é um instrumento que apresenta validade de conteúdo, pois contempla as AVD na sua avaliação e, validade simultânea, uma vez que se correlaciona com medidas mais específicas de equilíbrio, velocidade da marcha e habilidades funcionais (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991). Apresenta validade convergente com a EEB (Pearson r = .72), com a Velocidade da marcha (Pearson r = - .50 to - .88) e com o IB (Pearson r = - .51) e coeficientes de
confiabilidade inter examinadores muito bons (ICC = .87 - .99; Spearman p = .93 - .96) e teste-reteste (ICC = .89 - .99) (DEMERS et al., 2010).
Eekhof et al. (2001) também relataram em seu artigo quanto a validade de conteúdo do teste TUG, a confiabilidade interexaminadores e a validade concorrente com a EEB, o IB e a Velocidade de marcha.
Segundo Kristensen et al. (2009), o teste TUG é confiável, correlaciona-se com a Velocidade da marcha e com escalas funcionais como a EEB, a Functional Independence Measure (FIM) e o Tinetti Balance.
Não foram observadas, na literatura, informações discrepantes quanto a confiabilidade do teste TUG e quanto a sua correlação com escalas de equilíbrio e funcional, sendo que dentre os artigos utilizados para esta pesquisa, apenas o de Figueiredo, Lima e Guerra (2007) cita que não há informação de validade de constructo reportada para o teste TUG.
Conforme verificado na literatura, existem várias formas de comando para a realização do teste TUG o que pode comprometer o resultado e a comparação entre os trabalhos. Segundo Macintyre, Stavness e Adachi (2010), o teste TUG mede em segundos, o tempo em que o indivíduo se levanta da cadeira, anda 3 metros, vira e retorna para a cadeira o mais rápido possível, enquanto mantém-se seguro e senta novamente, sendo esse comando também utilizado por Cunha-Filho et al. (2010) e Hofhneiz e Shusterschitz (2010), Ries et al. (2009) e Greve et al. (2007) e citado por Figueiredo, Lima e Guerra (2007). A orientação quanto à Velocidade da marcha, entretanto, contraria a orientação baseada no artigo original do teste TUG (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991) que foi traduzido e validado no presente estudo. As pesquisas realizadas por Demers et al. (2010), Faria, Salmela e Nadeau
(2009), Dehail et. al (2007), Flansbjer et al. (2005) e Eekhof et al. (2001) seguiram a orientação quanto ao comando da marcha e demonstraram que o teste TUG e a velocidade confortável da marcha têm alta correlação com a locomoção e autonomia do idoso.
Nos trabalhos de Cunha-Filho et al. (2010) e de Heung e Shamay (2009), o teste TUG foi realizado sem a utilização dos braços da cadeira para se levantar. Esse comando contraria o estudo original de Podsiadlo e Richardson (1991) e deste estudo e interfere no resultado do teste conforme descrito por Siggeirssdóttir et al. (2002) em que 18% dos indivíduos relataram dificuldade em levantar-se de uma cadeira sem braços durante o teste TUG. Como verificado também por Heung e Shamay (2009) os braços e o encosto da cadeira podem interferir no ato de levantar- se. Informação semelhante foi observada no trabalho de Alexander et al. (2001) que constataram que a utilização ou não das mãos para levantar-se interfere no tempo de realização dessa ação. Já no estudo de validação de ETUG (TUG expandido), o idoso não recebe comando em relação ao posicionamento dos braços, apesar de a cadeira ter braços (BOTOLFSEN et al., 2008) e segundo Pondal e Ser (2008) o teste TUG deve ser realizado com uma cadeira com braços, apesar de seu estudo ter sido realizado com cadeira sem braços devido à conveniência. Com isso, pode- se perceber que há uma falta de padronização quanto à utilização ou não dos braços da cadeira durante a aplicação do teste TUG. Já os trabalhos de Faria, Salmela e Nadeau (2009), Lopes et al. (2009), Greve et al. (2007) e Soares et al. (2003) citam sobre a utilização dos braços da cadeira.
A realização de uma tentativa de familiarização com o teste TUG e de duas tentativas cronometradas, sendo considerada a média entre as duas últimas medidas, é preconizada no estudo de Greve et al. (2007). Giriko et al. (2010) optaram pela orientação de repetir o teste três vezes e, nas orientações de Heung e Shamay (2009) o indivíduo realiza duas vezes o teste da familiarização. Essas orientações são discrepantes quando comparadas àquelas utilizadas por Podsiadlo e Richardson (1991), que orientam para que o teste de familiarização seja realizado apenas uma vez, como realizado também na pesquisa de Soares et al. (2003) e validado na presente pesquisa.
No trabalho de Giriko et al. (2010) citado anteriormente, solicita-se que o indivíduo se levante, ande três metros em linha reta, dê a volta em torno de um cone colocado a três metros da cadeira e retorne, sentando-se novamente, orientação
utilizada também por Ries et al. (2009). Conforme descrito por Dite e Temple (2002), deve-se avaliar quatro etapas da virada: a instabilidade, o número de passos para a ação, o tempo gasto e o tipo de virada (em pivô ou com vários passos). Segundo Thigpen et al. (2000), o tipo de virada (em pivô ou combinação de passos com pivô parcial e suas variáveis) interfere no resultado final do teste TUG, comprovando que quanto maior o número de passos nessa etapa, maior é o tempo gasto para desempenhar o teste. A colocação do cone pode interferir na realização do teste e, consequentemente, no resultado, contrariando a forma sugerida por Podsiadlo e Richardson (1991), aquela utilizada nas pesquisas de Hofheinz e Schusterschitz (2010) e Shumway-Cook, Brauer e Woolacott (2000) bem como após a tradução e validação do teste TUG no presente estudo.
Quanto à padronização da altura da cadeira para a realização do teste, Faria, Salmela e Nadeau (2009) não optaram pela altura padronizada aproximada (46cm) de acordo com Podsiadlo e Richardson (1991) e utilizaram o parâmetro de 100% o comprimento da perna, Lin et al. (2004), citaram uma variabilidade de altura da cadeira entre 40 e 50 cm, Giriko et al. (2010) citaram uma cadeira confortável, sem relato da altura bem como na pesquisa de Soares et al. (2003). Conforme demonstrado nesta pesquisa, há interferência da altura da cadeira no escore do teste, com isso a padronização da altura torna-se necessária para a validação do instrumento.
Com o aumento do número de projetos de pesquisas multiculturais se faz necessária a adaptação das medidas do estado de saúde (BEATON et al. 2000). Percebe-se que mesmo em outros idiomas o teste TUG também tem comandos e orientações que se diferem do artigo original. Pode–se ainda fazer uma correlação entre os comandos do teste TUG e os modelos de cadeira que interferem no levantar. Por exemplo, o fato de não se utilizar o braço da cadeira pode inviabilizar ou dificultar a ação, o comando de andar o mais rápido possível não retrata a habilidade da marcha no dia a dia, e a utilização do cone para dar a volta modifica o ato de virar e retornar, interferindo no equilíbrio e no tempo final do teste.
Vale considerar que apesar de o teste TUG ser de simples tradução, há muitas formas de orientação para realizar o teste e para verificar do seu resultado. A realização de uma tradução formal do teste inclui a orientação quanto à altura da cadeira, à presença e à altura dos braços da cadeira, ao apoio dos braços do idoso nos braços da cadeira, à forma de comando da velocidade da marcha, à marcação
do chão e à verificação do tempo gasto em um único teste após a familiarização, bem como quanto à utilização ou não do auxílio locomoção.
Quanto à aplicação clínica do instrumento, sugere-se que o avaliador enfatize as orientações padronizadas para a realização do teste a fim de garantir que os resultados sejam fidedignos (SIGGEIRSDÓTTIR et al., 2002).
Segundo Podsiadlo e Richardson (1991), após os resultados do teste TUG, os pacientes foram subdivididos em três grupos de acordo com o tempo para a realização do teste: menos de 20 segundos, entre 20 e 29 segundos e 30 segundos ou mais. Aqueles que completaram o teste em menos que 20 segundos foram considerados independentes para as tarefas básicas do dia a dia, muitos eram independentes para o banho, a maioria subia escadas e saía de casa sozinho, era capaz de sair e voltar para a cadeira sem assistência, apresentou equilíbrio adequado e velocidade da marcha funcional (no mínimo 50 centímetros por segundo, o suficiente para atravessar a rua) de forma independente ou com bengala. Aqueles indivíduos que gastaram 30 segundos ou mais para completar o teste tenderam a ser mais dependentes, sendo que muitos necessitaram de ajuda para as transferências da cadeira e para fazer higiene e a maioria necessitou de ajuda para tomar banho. Desses, nenhum foi capaz de subir escadas sem assistência ou ir sozinho para a rua, nenhum apresentou altos escores na EEB e todos andaram mais devagar. De acordo com a amostra da presente pesquisa, 15 idosos apresentaram escore abaixo de 10 segundos, 41 apresentaram escore entre 10 e abaixo de 20 segundos, 7 deles apresentaram escore entre 20 e abaixo de 30 segundos (zona cinza) e 13 idosos apresentaram escore de 30 segundos ou mais.
Para Podsiadlo e Richardson (1991), o teste classifica como indivíduos totalmente independentes aqueles que realizaram o teste em menos de dez segundos e como muito dependentes aqueles que não conseguem levantar-se da cadeira ou andar sem assistência, dados corroborados pela presente pesquisa por meio das correlações com as escalas de equilíbrio e de independência nas AVD. Segundo Faria, Salmela e Nadeau (2009), indivíduos que sofreram acidente vascular cerebral têm pior desempenho no teste TUG do que indivíduos saudáveis.
Esses achados da correlação do escore do teste TUG associados à independência foram corroborados no trabalho de Giriko et al. (2010) quando se constatou que indivíduos que realizam o teste em menos de 10 segundos são capazes e independentes nas AVD. Pontuações abaixo de 20 segundos podem
significar relativa independência nas AVD e marcha com velocidade funcional. Já aqueles que levam 30 segundos ou mais são considerados dependentes na maioria das AVD e na capacidade de mobilidade. Esses resultados foram também encontrados nesta pesquisa e reforçam a ideia de que o teste TUG mede o que se propõe medir, ou seja, indivíduos que gastam mais tempo na realização do teste são mais dependentes nas AVD, caracterizando a mobilidade funcional.
A forte correlação entre o teste TUG e a EEB encontrada nesta pesquisa pode sugerir que quando há melhora no equilíbrio do indivíduo, ele necessita de menos tempo para se ajustar, sendo capaz de realizar a marcha e as atividades de mobilidade em menos tempo (GIRIKO et al., 2010).
Lopes et al. (2009) realizaram uma pesquisa com idosos e verificaram que 78,91% executaram o teste TUG em um tempo médio de 17,73 segundos, revelando independência parcial para transferências básicas, dados observados também no trabalho de Silva et al. (2008) em que idosos que gastaram mais que 20 segundos para realizar o teste eram mais dependentes nas tarefas diárias, corroborando o fato de o tempo gasto estar diretamente associado ao nível de mobilidade funcional. Dentre várias formas de avaliação de intervenção, a velocidade da marcha e o resultado do teste TUG são os testes mais sensíveis às mudanças da mobilidade dos idosos (IERSEL, 2007). Segundo Brooks, Davis e Naglie (2006) o teste TUG e o teste de caminhar dois minutos, mostraram grande responsividade à intervenção terapêutica, sendo utilizado como parâmetro o auxílio locomoção. Achados nas pesquisas de Kim et al. (2010) sugerem que a velocidade da marcha prediz eventos adversos na função do idoso, além de mostrarem que indivíduos com alto risco de fragilidade têm pior desempenho em testes funcionais, dentre eles o teste TUG. Segundo Lin et al. (2004), os idosos que utilizam auxílio locomoção são menos ágeis que idosos saudáveis o que é similar à constatação de Kristensen et al. (2009) de que o escore do teste TUG tem correlação com o uso do auxílio locomoção. Obtivemos o mesmo dado nesta pesquisa na qual, constatamos que idosos que utilizam auxílio locomoção apresentam escores médios do teste TUG
estatisticamente superiores aos escores médios daqueles que não utilizam (p < 0,0001).
O aumento no tempo de execução do teste TUG está associado a idosos com maiores deteriorações físicas e que apresentam equilíbrio e deambulação afetados (LOPES et al., 2009), dados que têm associação com a presente pesquisa que
demonstra a correlação entre as escalas de equilíbrio e funcional e a velocidade da marcha, bem como com o uso de auxílio locomoção. Nesta pesquisa, não foi encontrada relação significativa do escore do teste TUG com a idade (p = 0,2712), porém na pesquisa de Pondal e Ser (2008) há relato de uma associação positiva entre essas duas variáveis e Lin et al. (2004) também relatam a associação do teste
TUG com idosos mais frágeis que, nessa pesquisa, eram os mais velhos.
No estudo de Greve et al. (2007), o escore do teste TUG em indivíduos institucionalizados teve média de 24,26 segundos e a média do grupo não institucionalizado foi de 15,45 segundos, o que evidencia diferenças significativas entre os grupos. Conforme verificado na presente pesquisa constatamos que idosos institucionalizados apresentam escores médios do teste TUG estatisticamente superiores aos escores médios do grupo residente em comunidade (p < 0,0001). A