Maria do Céu Ferreira1, Catarina da Costa Campos1, Teresa Sousa-Ferreira2, Joana Mesquita Machado1, & Beatriz Santos1
1-Serviço de Psiquiatria do Hospital de Braga
2-Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, Penafiel Resumo Segundo a Lei de Saúde Mental, o internamento compulsivo (IC) é um procedimento legal excepcional, uma vez que os cuidados de saúde mental devem ser prioritariamente promovidos no meio menos restritivo possível. Este trabalho tem como objectivos caracterizar a nível sociodemográfico e clínico uma população de doentes compulsivos internados durante o ano de 2014 e descrever a sua evolução clínica nos 6 meses seguintes ao IC. Neste período foram internados compulsivamente 48 doentes e a maioria teve alta em regime de tratamento ambulatório compulsivo. Nos 6 meses seguintes de follow up, as frequências de comparência em consulta de psiquiatria foram elevadas, particularmente nos indivíduos sob tratamento ambulatório compulsivo. No entanto, nestes doentes, a má adesão terapêutica ocorreu na maioria dos casos, condicionando frequências mais altas de reinternamentos precoces. É urgente a realização de estudos de âmbito nacional que contemplem a evolução clínica dos doentes submetidos a IC.
Palavras-chave: Internamento compulsivo; follow up.
INTRODUÇÃO
O Internamento Compulsivo (IC) em psiquiatria é um procedimento legal de último recurso cuja complexidade tem levantado inúmeras questões de natureza médica, legal, ética e até política e económica (Silva, 2010).
A actual Lei de Saúde Mental (LSM) que regulamenta o IC foi publicada em Diário da República a 24 de Julho de 1998 (Lei nº 36/98) e está em vigor desde Janeiro de 1999. Segundo esta, o IC é um procedimento legal que deve ser accionado exclusivamente em situações excepcionais, uma vez que a prestação de cuidados de saúde mental deve centrar-se nas necessidades e condições específicas de cada indivíduo e ser prioritariamente promovida a nível da comunidade, no meio menos restritivo possível. Apesar da escassez de estudos nacionais neste âmbito, as investigações existentes parecem ser consistentes quanto ao perfil sociodemográfico e clínico mais frequente dos indivíduos sujeitos a IC em Portugal: homem, solteiro, na faixa etária dos 40 anos, 3º ciclo ou ensino secundário, desempregado, com o diagnóstico de esquizofrenia, bom suporte familiar, seguido em consulta de psiquiatria, com história de internamentos psiquiátricos prévios, alguns dos quais em regime compulsivo (20%) e com descompensação da doença mental por abandono da toma da medicação psicofarmacológica. O IC ocorre sobretudo no âmbito dos artigos 22º e seguintes da LSM referentes ao internamento de urgência (Almeida et al., 2008; Almeida et al., 2012; Loureiro et al., 2004).
Adicionalmente, não há estudos que avaliem a interacção entre a vertente judicial e médica da LSM e por conseguinte, o seu real impacto na prática psiquiátrica em Portugal.
Este trabalho tem como objectivos caracterizar do ponto de vista sociodemográfico e clínico os indivíduos internados compulsivamente no Serviço de Psiquiatria do Hospital de Braga durante o ano de 2014 e descrever a sua evolução clínica nos 6 meses seguintes à alta hospitalar psiquiátrica.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo retrospectivo, observacional e descritivo, tendo sido efectuada a análise dos processos clínicos dos doentes internados em regime compulsivo no Serviço de Psiquiatria do Hospital de Braga entre 1 de Janeiro de 2014 e 31 de Dezembro de 2014.
RESULTADOS
Durante o ano de 2014 foram internados 48 doentes em regime compulsivo no Serviço de Psiquiatria do Hospital de Braga.
Em termos sociodemográficos (Tabela 1), a maioria dos doentes era do género masculino, solteiro, com baixa escolaridade, não tinha actividade laboral no momento do internamento e residia com familiares.
A nível clínico (Tabela 2), a maioria apresentava antecedentes psiquiátricos (sobretudo esquizofrenia) de longa evolução, história de internamentos prévios incluindo compulsivos, má adesão terapêutica e comparência irregular nas consultas de psiquiatria. A maior parte dos indivíduos não tinha antecedentes de abuso/dependência etílica (68.8%, n=33) nem história de consumos de substâncias ilícitas (68.8%, n=33). Dos 31.2% (n=15) que apresentavam antecedentes de consumos de substâncias ilícitas, todos (n=15) tinham história de consumos de cannabinóides, 10.4% (n=5) história de consumos de cocaína e 6.3% (n=3) de heroína.
Apenas 12.5% (n=6) dos doentes apresentavam antecedentes de criminalidade: 8.3% (n=4) ofensa à integridade física, 2.1% (n=1) furto e 2.1% (n=1) condução sob efeito do álcool.
Todos (100%, n=48) os IC ocorreram ao abrigo dos artigos 22.º e seguintes (internamento de urgência) da Lei 36/98 de 24 de Julho, não se tendo verificado nenhum IC relativo a avaliações clínico-psiquiátricas efetuadas no âmbito do artigo 17.º da LSM.
Na avaliação psicopatológica da admissão, 85.4% (n=41) apresentavam ideação delirante, 83.3% (n=40) agitação psicomotora, 33.3% (n=16) actividade alucinatória, 10.4% (n=5) humor elevado/disfórico, 6.3% (n=3) desinibição comportamental ou sexual, 2.1% (n=1) ideação suicida e 2.1% (n=1) humor depressivo.
Na maioria dos doentes (52.1%, n=25) havia comportamentos de agressividade
aquando do internamento
(heteroagressividade em 50,0%, n=24 e autoagressividade em apenas 2.1%, n=1). Aquando do IC, em 33.3% (n=16) dos casos existiam abusos etílicos concomitantes e em 31.3% (n=15) havia consumos de substâncias ilícitas: cannabinóides em 31.3% (n=15), cocaína em 6.3% (n=3), heroína em 2.1% (n=1) e outras substâncias em 2.1% (n=1).
Durante o internamento, em 64.6% (n=31) dos casos foi estabelecido contacto entre o psiquiatria assistente e os familiares/instituição do doente através de entrevista clínica presencial com os mesmos.
A maioria dos doentes (54.2%, n=26) teve alta em regime de tratamento ambulatório compulsivo. Os diagnósticos psiquiátricos na data da alta foram os seguintes: 45.8% (n=22) Psicose Esquizofrénica; 14.6% (n=7) Perturbação Bipolar; 12.5% (n=6) Psicose em estudo; 10.4%
Género
n=48
Masculino 68.7% (n=33)
Feminino 31.3% (n=15)
Idade média 39.9±13.0 anos Estado civil Solteiro 62.5% (n=30) Casado/União de Facto 20.8% (n=10) Divorciado/Separado 10.4% (n=5) Viúvo 6.3% (n=3) Estado Laboral Activo 31.2% (n=15) Desempregado 29.2% (n=14) Reformado 35.4% (n=17) Estudante 4.2% (n=2) Escolaridade Sem escolaridade 0% (n=0) Ensino primário 10.4% (n=5) Ensino básico 25.0% (n=12) Ensino secundário 8.3% (n=4) Ensino superior 10.4% (n=5) Sem informação 45.8% (n=22) Residência Sozinho 20.8% (n=10) Família 77.1% (n=37) Instituição 2.1% (n=1)
Antecedentes psiquiátricos prévios ao IC n=48
Não 16.7% (n=8) Sim 83.3% (n=40) Esquizofrenia 39.6% (n=19) Psicose em estudo 12.5%(n=6) Pert. Bipolar 10.4% (n=5) Pert. Esquizoafectiva 8.3% (n=4)
Pert. Delirante crónica 6.3% (n=3)
Pert. Depressiva com sintomas psicóticos 2.1% (n=1)
Depressão Major 2.1% (n=1)
Pert. Associada ao Álcool 2.1% (n=1)
Duração pert. psiquiátrica (anos) n=40
<2A 10.0% (n=4)
2-5A 10.0% (n=4)
>5A 80.0% (n=32)
Internamentos psiquiátricos prévios n=40
Não 20.0% (n=8)
Sim 80.0% (n=32)
Internamentos compulsivos prévios n=40
Não 60.0% (n=24) Sim 40.0% (n=16) ≤ 2 20.0% (n=8) >2 20.0% (n=8) Adesão terapêutica n=40 Não 92.5% (n=37) Sim 7.5% (n=3)
Comparência em consulta de Psiquiatria n=40
Não/Irregular 57.5% ( n=23)
Sim 42.5% (n=17)
Tabela 1: Variáveis sócio-demográficas
(n=5) Perturbação Esquizoafectiva; 8.3% (n=4) Perturbação Delirante Crónica; 2.1% (n=1) Psicose Tóxica; 2.1% (n=1) Depressão Major; 2.1% (n=1) Perturbação Depressiva com sintomas psicóticos e 2.1% (n=1) Perturbação associada ao Álcool.
Em 60.4% (n=29) dos casos o acompanhamento psiquiátrico posterior ao IC ocorreu no Serviço de Psiquiatria do Hospital de Braga.
Nos 6 meses seguintes à alta psiquiátrica, dos doentes com alta em regime de tratamento ambulatório voluntário (45.8%, n=22), 77.3% (n=17) compareceram à consulta de psiquiatria agendada, 63.6% (n=14) estavam a cumprir a terapêutica psiquiátrica instituída e 13.6% (n=3) foram reinternados por descompensação psiquiátrica, sendo que 9.1% (n=2) foram reinternados em regime compulsivo.
Em relação aos doentes com alta em regime de tratamento ambulatório compulsivo (54.2%, n=26), a maioria (84.6%, n=22) compareceu à consulta de psiquiatria agendada, 57.7% (n=15) apresentavam má adesão terapêutica, 23.1% (n=6) foram reinternados em psiquiatria e 11.5% (n=3) foram novamente internados em regime compulsivo.
CONCLUSÕES
Este trabalho sugere algumas particularidades inerentes aos IC. Por um lado, o perfil do internando compulsivo é semelhante ao reportado previamente na literatura, excepto no que concerne à escolaridade já que neste estudo a maior frequência de IC surgiu em doentes com baixa escolaridade. No entanto, é de ressalvar que em quase metade dos casos não havia informação disponível nos processos clínicos quanto à escolaridade, o que poderá ter contribuído para o enviesamento desta variável.
A nível psiquiátrico, os resultados deste estudo foram também congruentes com os reportados na literatura: os doentes com o diagnóstico de esquizofrenia de longa evolução, internamentos psiquiátricos prévios, alguns dos quais compulsivos e com má adesão terapêutica parecem ser os que apresentam maior risco para IC.
A nível psicopatológico, a ideação delirante, a agitação psicomotora e a heteroagressividade estavam presentes na grande maioria dos doentes submetidos a IC.
Neste estudo, mais de metade dos doentes teve alta em regime de tratamento ambulatório compulsivo. Nos 6 meses seguintes ao IC a maioria dos doentes compareceu às consultas de psiquiatria agendadas, sendo que a comparência dos doentes em regime de tratamento ambulatório compulsivo foi superior, o que se pode justificar pela obrigatoriedade judicial. No entanto, a adesão terapêutica destes doentes foi inferior comparativamente àqueles em regime de tratamento ambulatório voluntário, o que poderá ter condicionado maior número de reinternamentos compulsivos.
Para além disso, foi evidente que um número importante dos doentes internados compulsivamente necessitou de reinternamentos precoces, independentemente da alta ter ocorrido em regime de tratamento ambulatório ou compulsivo.
Estes dados sugerem que o IC em psiquiatria é um recurso actualmente ainda necessário e útil para aqueles que não possuam o discernimento para avaliar a necessidade de tratamento psiquiátrico. No entanto, este deve ser encarado como um recurso de excepção, na medida em que representa a configuração de uma restrição ao direito fundamental da liberdade do indivíduo que padece de anomalia psíquica grave. Neste contexto, as políticas de saúde no âmbito da saúde mental devem focar-se na criação de equipas multidisciplinares capacitadas para dar resposta a questões de teor médico, psicológico, social, de enfermagem e de reabilitação inerentes ao doente mental, de forma a detectar precocemente descompensações psicopatológicas passíveis de tratamento em ambulatório, evitando a retirada destes doentes do seu meio habitual com consequente redução do número de IC.
Este estudo sugere que os doentes em regime de tratamento ambulatório compulsivo têm maior frequência de comparência nas consultas de psiquiatria. Se o tratamento em regime ambulatório compulsivo fosse uma opção de primeira linha equiparável ao IC, mas sem necessidade de realizar um IC prévio, possivelmente o número de IC diminuiria, especialmente para doentes com bom suporte sócio- familiar, promovendo uma melhor integração social dos doentes com patologia mental, já que evidenciaria de forma mais rápida a eventual descompensação psicopatológica cuja abordagem psiquiátrica seria também mais precoce.
Tendo em conta que as taxas de IC de indivíduos com doença mental são consideradas um indicador das características das leis nacionais de cuidados de saúde mental e perante a escassez de dados nacionais nesta temática deve ser, por isso, amplamente fomentada a realização de investigações que reportem de forma padronizada dados básicos sobre o IC em Portugal para avaliação e melhoria das políticas nacionais (Correia &Almeida, 2012).
Assim, de forma a evitar privações ilícitas da liberdade dos doentes e visando a promoção da saúde mental, será fundamental no futuro próximo objectivar alguns dados a nível nacional, nomeadamente as taxas globais e actualizadas de IC; a congruência entre o número de mandados emitidos, particularmente
pelas Autoridades de Saúde e o número de IC realizados; a comunicação do resultado da avaliação clínico-psiquiátrica do doente ao emissor do mandado de condução; a evolução clínica dos doentes submetidos a IC, bem como o impacto da manutenção de tratamento em regime ambulatório compulsivo. Em conclusão, é urgente a realização de estudos de âmbito nacional que contemplem a evolução clínica dos doentes submetidos a IC para a aquisição de conhecimentos objectivos e reais do impacto da LSM na prática psiquiátrica em Portugal.
CONTATO PARA CORRESPONDÊNCIA
Maria do Céu Ferreira; email: [email protected] Serviço de Psiquiatria, Hospital de Braga Sete Fontes, 4710-243 São Victor, Braga
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Almeida, F., Marques, A., Castro, A., Coelho, C., Palha, J., Carneiro, L., ... Alves, V. (2008). Internamentos Compulsivos no Hospital de Magalhães Lemos. Psiquiatria, Psicologia & Justiça, 2, 87-102.
Almeida, F., Moreira, D., Silva, V., & Cardoso, A. (2012). Internamento Compulsivo. Psiquiatria, Psicologia & Justiça, 5, 49-66.
Correia, D., & Almeida, F. (2012). O internamento e o tratamento involuntários na União Europeia. Psiquiatria, Psicologia & Justiça, 5, 95-113.
Loureiro, C., Cunha, S., & Coelho, R. (2004). Internamento compulsivo- da teoria legislada à aplicação prática da Lei de Saúde Mental. Psiquiatria Clínica, 25(3), 233-240.
Silva, A. (2010). Internamento Compulsivo. (Dissertação de Mestrado não publicada). Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.