INE Instituto Nacional de Estatística
INSA Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge
INS Inquérito Nacional de Saúde
Max Valor máximo
MHI Mental Health Inventory
MeSH Medical Subject Heading
Min Valor mínimo
lviii
NUTS-II Nomenclatura das Unidades Territoriais para fins Estatísticos, nível 3
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds ratio
p Valor de prova
P* Estimativa da proporção
PM Proporção de mortalidade
PCS Profissionais dos cuidados de saúde
Q1 Primeiro quartil
Q3 Terceiro quartil
RMP Razão de mortalidade proporcional
RSL Revisão sistemática da literatura
SAD/GNR Serviço de Assistência na Doença à Guarda Nacional Republicana SAD/PSP Serviço de Assistência na Doença à Polícia de Segurança Pública
SAMS Serviço de Acção Médica e Social dos Bancários
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SLR Systematic Literature Review
SNS Serviço Nacional de Saúde
SRS Serviço Regional de Saúde
TB Tuberculose
µ Média populacional
µ5% Média aparada a 5%
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
VIH Vírus da Imunodeficiência Humana
VHA Vírus da Hepatite A
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1.FUNDAMENTO DA INVESTIGAÇÃO
Em todo o mundo, preconizam-se sistemas de saúde mais eficientes e efectivos, pró-activos, que respondam às necessidades da população, que sejam técnica e cientificamente sólidos mas, acima de tudo, humanistas (Hesbeen, 1997).
No entanto, para que os sistemas de saúde possam ser, não só efectivos, mas ter um desempenho de excelência são necessários profissionais de saúde (Van Lerberghe & Ferrinho, 2004) com estes atributos e elevados padrões de exigência ética.
Estes profissionais devem ser capazes de funcionar em plenitude dentro da esfera pessoal, profissional, familiar e social. É essencial para este funcionamento produtivo que a saúde seja entendida, aqui, como um activo para a vida em sociedade, como um activo para o trabalho.
Em 2007, em Portugal, os enfermeiros eram, no conjunto do pessoal do Ministério da Saúde, o grupo profissional mais numeroso, representando 30% de todos os seus efectivos (Ribeiro et al., 2009). Em 2009, em Portugal, existiam 59 745 enfermeiros sendo que 56% exerciam funções em hospitais, 12% em centros de saúde e 4% em estabelecimentos privados de saúde (Ordem dos Enfermeiros, 2010)1.
Torna-se assim claro que os enfermeiros têm um importante papel a desempenhar não só no sistema de saúde mas também na determinação do estado de saúde da população: efectivam o sistema de saúde, prestam os seus cuidados, garantem uma relação personalizada com os doentes.
Como “determinantes” da saúde de uma população, o desempenho dos enfermeiros, mas também as condições em que trabalham e o impacto que estas têm na sua saúde deve ser estudado de modo a que se consiga, através deles, da sua prática, do seu estado e da sua acção, melhorar a saúde de uma população (Kerr et al., 2002). Para desenvolver estratégias que promovam a saúde e bem-estar dos enfermeiros e que, consequentemente, melhorem o seu desempenho (e, em última análise, o do sistema de saúde) os decisores políticos necessitam desta informação. Aliás, em 2006, a Organização Mundial da Saúde (OMS), reconheceu a importância do desempenho dos profissionais de saúde (onde se incluem enfermeiros) para os sistemas de saúde e propôs como solução, entre outras, ambientes de trabalho positivos (World Health Organization, 2006).
Alguns autores sugerem que os enfermeiros têm um estado de saúde diferente do da restante população, com problemas de saúde específicos, que condicionaria a respectiva actuação profissional e, em última análise, a saúde da população (Trinkoff et al., 2001; Hasselhorn et al., 2005).
1
O facto da soma das percentagens de enfermeiros a trabalhar em hospitais, centros de saúde e estabelecimentos, ilustra a existência de enfermeros que, simultaneamente, trabalham em diferentes locais.
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Essa diferença no perfil de saúde dos enfermeiros adviria da própria natureza do respectivo trabalho. O trabalho de enfermagem é, por definição, complexo – cuidar, lato senso. Hesbeen (1997) postula que este cuidado consiste numa atenção especial ao outro, ao seu bem-estar, à sua circunstância. Di-lo numa perspectiva de ajuda, de apoio, de substituição, de ensino e de aprendizagem.
Esta atenção especial é diferente da que os outros profissionais dos cuidados de saúde prestam ao sujeito de cuidados. Esta diferença advém da proximidade, do exercício de uma prática, científica mas não esgotada e limitada por regras, e do poder fazer sempre mais alguma coisa (Hesbeen, 1997). A natureza do trabalho de enfermagem resultaria da simbiose entre a complexidade emocional e física do cuidar.
Em Portugal, existe insuficiências no conhecimento sobre o perfil de saúde dos enfermeiros: das doenças que os afectam, do que morrem, dos seus comportamentos, da utilização que fazem dos serviços de saúde, da forma como percepcionam a sua saúde.
A presente investigação tem como objectivo contribuir para a compreensão do perfil de saúde dos enfermeiros e do papel que o trabalho de enfermagem, e no sector da saúde, têm no perfil de saúde. A inteligibilidade desse contributo faz-se por analogia com os outros profissionais dos cuidados de saúde e com os outros profissionais e/ou população em geral.
Está, assim, subjacente a teoria2 de que os enfermeiros têm um perfil de saúde diferente da restante população, perfil que é condicionado pela natureza do seu trabalho e pelo sector onde trabalham.
O termo saúde é aqui usado no seu âmbito mais lato. Incorpora a saúde física e a capacidade de funcionar fisicamente, a saúde social e a capacidade de funcionar em sociedade, o bem-estar psicológico e emocional, a percepção que o indivíduo tem sobre a sua saúde, os comportamentos que adopta face a esta e a qualidade de vida (Ribeiro, 2005).
Neste sentido, foram enunciadas hipóteses de estudo que versaram sobre o conhecimento científico existente à data sobre o perfil de saúde dos enfermeiros, o estudo do perfil de saúde (percepção do estado de saúde, morbilidade, consumo de medicamentos, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos ligados à saúde) e as causas de morte dos enfermeiros portugueses
Assim, numa revisão sistemática de literatura revê-se as evidências existentes sobre a saúde dos enfermeiros. Nos estudos dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e de 2005/2006 descreve- se e compara-se o perfil de saúde dos enfermeiros com os dos outros profissionais dos cuidados de saúde e os dos outros profissionais. No estudo de mortalidade proporcional estuda-se as causas de
2
De acordo com Sampieri et al.(2003) uma teoria é um esquema conceptual, ou seja, um “…conjunto de conceitos relacionados que representam a natureza de uma realidade.”.
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morte utilizando a razão de mortalidade proporcional entre os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais (Figura 1).
Figura 1 – Representação esquemática da teoria, hipóteses em estudo, estudos efectuados, análise e resultados esperados Teoria
Os enfermeiros têm um perfil de saúde diferente do da restante população que é condicionado pela natureza do seu trabalho e pelo sector onde trabalham
Operacionalização do conceito perfil de saúde
PERFIL DE SAÚDE = auto-percepção do estado de saúde + morbilidade + consumo de medicamentos + utilização dos serviços de saúde e despesa com a saúde + comportamentos relacionados com a saúde + qualidade de vida e bem estar
HIPÓTESES EM ESTUDO
H1: As evidências científicas, baseadas em estudos experimentais e observacionais, demonstram que os enfermeiros possuem um perfil de saúde diferente do da restante população e dos restantes profissionais cuidados de saúde.
H2: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais percepcionam o seu estado de saúde de forma diferente.
H3: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais têm um perfil de morbilidade diferente
H4: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais utilizam os serviços de saúde e têm despesas com a saúde diferentes
H5: Os comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais são diferentes
H6: A exposição ao trabalho no sector da saúde causa determinadas doenças que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos outros profissionais dos cuidados de saúde do que nos outros profissionais;
H7: A exposição ao trabalho de enfermagem causa determinadas doenças que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos enfermeiros do que nos outros profissionais dos cuidados de saúde e do que nos outros profissionais.
Revisão sistemática da literatura Estudo Transversal analítico Estudo de mortalidade proporcional
Evidências Inquérito Nacional de Saúde 98/99 e 05/06 Base de dados de certificados de óbito (Junho a Setembro de 2003)
Enfermeiros Outros PCS Enfermeiros Outros PCS
Outros profissionais Outros
profissionais
Todos PCS Todos PCS
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2.UM MODELO CONCEPTUAL PARA O ESTUDO DA SAÚDE DOS
ENFERMEIROS
2.1.O
CONCEITO DE SAÚDENuma primeira análise, definir a saúde parece ser uma tarefa relativamente linear. No entanto, à medida que se enquadra o conceito de saúde no contexto cultural e social, a complexidade aumenta.
Não se pode discordar que a saúde tem muitos componentes. Terá tantos quantos a subjectividade das definições individuais conseguir admitir. Terá certamente um aspecto mais médico, de tratamento – a saúde como a ausência de doença. Mas terá, também, um aspecto mais social, de funcionamento, de activo; um aspecto económico e com certeza um aspecto espiritual, religioso.
Poder-se-á defini-la em termos de quantidade – viver mais anos, adiando a morte. Esta herança quantitativa da saúde, alicerçada no modelo biomédico, encontra entre os seus primeiros defensores Francis Bacon. Descartes, Vesalius e Harvey, contribuem mais tarde com a sua perspectiva do corpo humano como uma máquina (Larson, 1999). Assim, a saúde seria a ausência de defeito, de avaria, de estrago. Esta visão mecanizada da saúde (e do corpo) possibilitou muitos dos avanços que se conhecem hoje na medicina: por focar a acção sobre aspectos tangíveis, físicos e orgânicos.
Mas, cada vez mais, e mercê, também, das sucessivas alterações do panorama epidemiológico, a saúde é definida em termos de qualidade. A necessidade de atribuir um valor qualitativo à saúde emergiu, em grande parte, da incapacidade do modelo biomédico enquadrar os problemas de saúde mental (apesar de sempre ter existido uma percepção latente de outras dimensões, para além da física, na definição de saúde).
Já no séc. V a.C., Hipócrates definia a saúde como um equilíbrio e um estado de harmonia. Pascal, no séc. XVIII terá sido um dos primeiros a entender a saúde de um ponto de vista holístico: não se pode conhecer as partes sem estudar o todo.
Mas foi em 1947 que a saúde passou a ser entendida em termos mais latos (mas também mais complexos) quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) a definiu como “Um estado de completo
bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade.” (WHO,
2006:sp).
Talvez uma das mais importantes dimensões desta definição seja a social que introduziu a ideia de que o ser humano deve ser encarado e tratado como um ser social cuja saúde é afectada, também, pelos comportamentos e interacções sociais [apesar de, nos anos 70 e 80, os estudos RAND Health
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directamente a saúde, não podem ser, eles próprios, definidores da saúde (Larson, 1999; Thisted, 2003)].
Outra dimensão interessante trazida ao conceito de saúde foi a do modelo do bem-estar em que houve um claro reconhecimento da saúde como uma experiência interna, sentida. É este modelo que defende a saúde, efectivada no bem-estar, que envolve um nível elevado de funcionamento, uma visão optimista do futuro. Assim, a saúde seria, mais do que a ausência de doença, o bem-estar, a energia, a capacidade de trabalhar e ser eficiente (Larson, 1999).
Mas, ainda que a saúde seja assim definida, o certo é que toda a construção teórica de saúde surge num ambiente, num contexto. Assim, a saúde será também, resultado desse ambiente e da capacidade que os indivíduos têm de responder, de forma adequada, aos seus estímulos. Será o reflexo dos seus próprios comportamentos, da forma como a percepciona e como utiliza os serviços de saúde em seu favor (Larson, 1999; Beaglehole, 2002).
Na presente investigação, entende-se a saúde como um activo para uma vida social e laboral plena e eficiente. Compreende-se que, mais do que o somatórioa das diferentes dimensões, a saúde é a interacção e a simbiose entre saúde física e mental, a percepção que o indivíduo tem da sua própria saúde e a qualidade de vida e bem-estar.
2.2.D
ETERMINANTES DA SAÚDESão vários os factores que influenciam a saúde. De uma maneira geral, podem ser classificados em três grandes grupos: características e comportamentos dos indivíduos, ambiente económico e social e ambiente físico (World Health Organization, 2010).
Nas características e comportamentos dos indivíduos estão englobados, para além de outros, os factores biológicos, genéticos e a capacidade de, enquanto ser biológico, lidar com o meio exterior (Beaglehole, 2002).
No ambiente económico e social encontram-se factores relativos às capacidades humanas básicas como a educação ou as percepções e comportamentos de saúde e o trabalho (Murray & Chen, 1993b). Englobam, ainda, o sistema de saúde e a sua capacidade de resposta às necessidades de saúde da população e qualidade com que lhes responde, infra-estruturas públicas existentes, processo de reforma do sistema de saúde, orientação do sistema de saúde e opções estratégicas que são tomadas (Murray & Chen, 1993a; Beaglehole, 2002). O ambiente físico inclui aspectos como o saneamento, a acesso a água e a habitação (World Health Organization, 2010).
Actualmente sabe-se que existe uma relação entre a saúde e o trabalho que ultrapassa as fronteiras dos perigos ocupacionais tradicionais: a existência de trabalho, a realização e a satisfação no trabalho,
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o controlo e direccionamento e a relação esforço recompensa são importantes factores na saúde das pessoas (Theorell, 2000; Bartley et al., 2006).
De acordo com Way & MacNeil (2006), nos estudos realizados no local de trabalho, 20 a 40% da variação na saúde e bem-estar depende de características organizacionais como as exigências, o apoio social e o controlo sobre o trabalho. Ainda de acordo com as mesmas autoras, a carga de trabalho e a descentralização da tomada de decisão são importantes determinantes da saúde dos trabalhadores.
Sabe-se, hoje, que existe mortalidade e morbilidade que resulta directamente de perigos e riscos específicos do trabalho (Devereux et al., 2002) e que existem efeitos positivos e negativos na saúde atribuíveis ao tipo de controlo e autonomia no local de trabalho (National Development Agency, 2004).
São também conhecidas as consequências da falta de trabalho e do desemprego (Bartley et al., 2006; Ferrie et al., 2002; Virtanen et al., 2003).
2.3.O
S DETERMINANTES DA SAÚDE DOS ENFERMEIROSA globalização económica tem contribuído para o desenvolvimento do sector da saúde através da disseminação rápida da informação biomédica, aumento do fluxo de conhecimento com desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico e tratamento de problemas de saúde, da bio- informática e das tecnologias de comunicação. Paralelamente, a redução dos recursos disponíveis, alterações no fluxo de trabalho, não regulação dos serviços, crescente especialização dos profissionais de saúde e aumento global dos custos têm tido um impacto potencialmente devastador nas condições de trabalho do sector da saúde. Este impacto faz-se sentir através do aumento da competição, das restrições orçamentais, dos esforços para melhorar o custo eficiência e da reengenharia dos processos de trabalho (Yassi et al., 2004e).
Por outro lado, os clientes dos sistemas de saúde têm, cada vez mais, acesso a informação sobre as novas tecnologias, tratamentos e diagnósticos o que condiciona uma cultura de exigência face aos sistemas de saúde e à resposta que estes são capazes de dar às suas necessidades. Cada vez mais, os clientes exigem prestação de cuidados de saúde de qualidade e efectivos (Wanless, 2004).
A este cenário acrescem, ainda, as profundas mudanças epidemiológicas e demográficas que as sociedades ocidentais têm vindo a sofrer. A diminuição das taxas de mortalidade materna, infantil e de fertilidade, o aumento da esperança de vida, a tendência para que doenças anteriormente letais, ou com carácter predominantemente agudo, se tornem crónicas, têm, igualmente, acentuado uma tendência dinâmica para aumentar os gastos com os sistemas de saúde.
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Na maioria dos países desenvolvidos assiste-se a uma crescente incapacidade para lidar com a despesa pública (e com a saúde) e garantir, através das mais diversas formas de financiamento, que todos os indivíduos tenham direito, de forma equitativa e socialmente justa, à saúde e aos cuidados de saúde.
Os enfermeiros, pilar essencial dos sistemas de saúde, acabam, em última análise, por sofrer os constrangimentos destas forças antagónicas quer no seu papel de actores profissionais quer como pessoas cujo funcionamento físico, mental e social depende, largamente, do ambiente onde vivem e trabalham.
Para este contexto, contribuem, também, a reforma do sistema de saúde, com as inerentes implicações de mudança, reajuste dos serviços e das funções, delineamento de competências/ definição de papéis, financiamento instável e planeamento inadequado; e, igualmente, a contenção dos gastos com a saúde, com os constrangimentos à contratação de pessoal e consequente aumento da carga de trabalho, más condições de trabalho e baixos salários.
Deste modo, a saúde e bem-estar dos enfermeiros são, também, determinados pelo sistema de saúde onde trabalham e, em última análise pelos problemas e desafios que este enfrenta.
O impacto dos desafios colocados ao sistema de saúde como local de trabalho dos profissionais de saúde pode resultar no aumento do trabalho em tempo parcial e para além do tempo integral3 e no aumento do número de casos de duplo emprego4 (Yassi et al., 2004d). Num estudo realizado em enfermeiros de um hospital da região da Grande Lisboa, em 2002, 31% dos enfermeiros tinha um duplo emprego e 26% não tinham duplo emprego à altura do estudo mas já tinha tido (Fronteira & Ferrinho, 2003).
Outros dos possíveis efeitos são a redução do número de efectivos, reestruturação, aumento da contratação externa e privatização de algumas funções do sistema, o que resulta em insegurança laboral (Yassi et al., 2004c). Em 2007, existiam 40 956 (32%) trabalhadores sem vínculo ao Ministério da Saúde de Portugal, 5% tinha sofrido um acidente de trabalho contra 3% dos trabalhadores com vínculo (87 937; 68%) (Amaral et al., 2009).
Os enfermeiros, enquanto profissionais de saúde, estão expostos a uma variedade de riscos ocupacionais que podem resultar numa série de problemas de saúde agudos e crónicos (Bulhões, 1998; Uva & Prista, 2004; Uva & Faria, 1992; Rogers, 1997). O risco de doença ocupacional e acidentes no trabalho aumenta à medida que aumentam as exigências dos cuidados que são prestados, o número de horas de trabalho, a rotatividade dos turnos e o número de clientes que necessita de serviços altamente complexos (Rogers, 1997).
3
Por aumento da proporção dos que trabalham mais de 50 ou menos de 30 horas por semana
4
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De 1997 a 2007 os acidentes de trabalho no Ministério da Saúde cresceram 66%. Em 2007, ocorreram, 5 063 acidentes de trabalho, 39% em enfermeiros (Amaral et al., 2009), que, como se viu, correspondem a 30% da força de trabalho deste Ministério. Apesar disso, a taxa de absentismo nos enfermeiros era inferior (7,3%) à média (7,8%) do Ministério da Saúde (Ribeiro et al., 2009). Um estudo realizado, entre 2000 e 2004, sobre os acidentes de trabalho nos enfermeiros de uma unidade hospitalar do Norte de Portugal, revelou que por cada acidente de trabalho declarado cinco não o eram. Os acidentes de trabalho declarados envolviam, com maior frequência, material corto-perfurante enquanto que os não declarados tinham na sua origem o esforço excessivo ou a mobilização de doentes (Faria, 2008).
Em Portugal, em 2002, a prevalência de doença profissional nos enfermeiros era de 8,3% e 11,9% tinham sofrido um acidente de trabalho só nesse ano (Universidade Católica Portuguesa, 2004).
Trabalhar num ambiente particularmente stressante, em equipas com manifestas insuficiências, com pouco controlo e muita responsabilidade, muitas horas seguidas, com conflitos entre os diferentes papéis sociais, parece contribuir para o aumento da morbilidade dos enfermeiros (Michie & Williams, 2003; Martins, 1994; Martins & Martins, 1999; Martins, 2007; Adams & Bond, 2000; Ahlberg Hulten