Síntese e análise dos resultados

1.3.3.2.5.1. Estudos excluídos

Construiu-se um quadro para descrever os estudos que não foram analisados e o motivo pelo qual não o foram. Apresenta-se um quadro dos estudos excluídos da fase de avaliação do texto integral com informação sobre o motivo de exclusão. São, ainda, utilizadas frequências absolutas e relativas para referir quais os motivos de exclusão mais frequentes.

1.3.3.2.5.2. Estudos incluídos

Uma vez identificados os estudos incluídos na RSL, sintetizaram-se as evidências encontradas de modo a conhecer a direcção e o peso da evidência relativamente à questão subjacente e identificar as áreas de incerteza e insuficiências no conhecimento (geral ou específico). Foi igualmente importante produzir uma síntese que ajudasse à tomada de decisão relativamente às evidências encontradas (Mays et al., 2005b).

A síntese e análise dos resultados teve como objectivos coligir, combinar e resumir os resultados dos diferentes estudos incluídos na RSL, avaliar a força da evidência produzida e analisar a consistência dos resultados dos diferentes estudos (Centre for Reviews and Dissemination, 2009).

A forma de sintetizar as evidências provenientes de ensaios clínicos aleatorizados está bem definida. No entanto, quando as evidências provêm de estudos observacionais, a forma de a sintetizar é menos consensual embora se reconheça que deve continuar a ser sistemática, rigorosa e explícita (Mays et al., 2005a).

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A decisão sobre paradigma a utilizar depende da pergunta de investigação e dos objectivos da RSL, das comparações a realizar e do tipo de resultados encontrados (Alderson & Green, 2002).

No que concerne à possibilidade de uma análise quantitativa, verificou-se que, na presente RSL, a heterogeneidade dos estudos (devida ao tipo de estudo, sujeitos, medidas de efeito, exposição e condições de interesse), associada às comparações e tipo de dados, a tornava pouco adequada (Alderson et al, 2004). A realização de meta-análise baseia-se no princípio de que cada estudo fornece uma estimativa não enviesada do efeito de um tratamento e ou intervenção sendo a variabilidade entre estudos atribuída à aleatoriedade (Egger et al., 2007c). As estimativas globais provenientes da análise conjunta dos resultados destes estudos fornecem uma estimativa não enviesada do efeito aumentando a sua precisão (Egger et al., 2007c).

No entanto, no caso dos estudos observacionais a situação é diferente dado que estes podem apresentar estimativas de associação enviesadas fruto de factores de confundimento, viéses ou da combinação de ambos. Embora existam formas de tentar controlar confundimentos e viéses, a verdade é que, muitas vezes, esse controlo não é total (Egger et al., 2007c)

Assim, optou-se pela síntese e análise qualitativa dos resultados.

Utilizou-se a síntese narrativa (Popay et al., 2006) dado tratar-se de uma abordagem textual que permite a análise das relações existentes nos e entre estudos e a avaliação da robustez das evidências encontradas (Centre for Reviews and Dissemination, 2009)

A síntese narrativa é utilizada sempre que a meta-análise não é apropriada e, mesmo nos casos onde esta é apropriada e executada, como forma complementar de descrever os resultados (Coren & Fisher, 2006).

Apesar de frequentemente utilizada, não existe um consenso sobre os elementos que a constituem e, muitas vezes, as condições necessárias a uma revisão sistemática e transparente estão ausentes (Rogers et

al., 2009; Arai et al., 2007).

Na presente RSL, foram utilizadas as orientações desenvolvidas pelo projecto do Economic and Social

Research Council (ESRC) Methods Programme que propõe uma estrutura geral, instrumentos e técnicas

específicas para melhorar a transparência e fiabilidade da síntese narrativa (Popay et al., 2006). Esta escolha justifica-se pela natureza da questão de revisão que determinou a inclusão de uma plêiade de desenhos de estudos com resultados quantitativos e qualitativos o que tornou a utilização de outras abordagens inadequadas.

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Utilizou-se a abordagem ao desenvolvimento da síntese narrativa proposta por Popay et al. (2006). A Figura 6 esquematiza a forma como foi realizada a síntese narrativa.

Figura 6 – Esquema da síntese narrativa

187 Estudos ↓ Análise preliminar ↓ • Estudos incluídos ← Construção de quadros • Validade interna e externa dos estudos

incluídos

↓

• Identificação dos temas principais, recorrentes ou mais importantes

← Análise temática ↓ → Agrupamento e formação de grupos ↓ Análise de conteúdo Contagem de votos ↓ Explorar relações nos

e entre os estudos ↓ Avaliação da robustez

da síntese

→ Avaliação da validade → Reflexão crítica (processo de

síntese e opções metodológicas) Informação complementar ↓

Estudos não analisados → Conclusões Estudos excluídos

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1.3.3.2.5.2.1. Análise preliminar

Utilizaram-se quadros24 _{para apresentar os estudos incluídos com descrição do local e contexto onde} decorreu o estudo, o número e características dos participantes, a intervenção, exposição, efeito ou condição de interesse e os resultados apresentados pelos autores e relevantes para a RSL.

A construção de quadros foi também utilizada para apresentar os resultados da validade interna e externa de cada um dos estudos. Quer no primeiro caso quer no segundo foram criados quadros para cada um dos tipos de estudo incluídos na RSL: quasi-experimentais, coorte, caso-controlo e transversais.

Após a construção dos quadros realizou-se uma análise temática dedutiva (Pope et al., 2007) de modo a, com base nos objectivos estabelecidos inicialmente para a RSL, identificar os grandes temas dos estudos (Arai et al., 2007).

Assim, analisaram-se os quadros dos estudos incluídos e identificaram-se os temas saúde física, saúde mental, factores profissionais, auto-percepção do estado de saúde, qualidade de vida e bem-estar e estilos de vida e comportamentos ligados à saúde.

Após a identificação dos temas, voltou-se, novamente a ler a informação contida nos quadros de modo a identificar os subtemas de cada um dos estudos. Foram, posteriormente, construídas categorias e subcategorias que correspondiam aos temas e subtemas, respectivamente.

De seguida procedeu-se à análise do conteúdo dos resultados de cada um dos estudos o que compreendeu a codificação e a categorização (Bardin, 2008).

A codificação englobou a escolha das unidades de registo e de contexto, a determinação das regras de enumeração e a análise propriamente dita. Optou-se pelo tema25 _{como unidade de registo}26_{, a frase como} unidade de contexto27 _{e a presença e a frequência como regras de enumeração.}

As unidades de registo foram inventariadas (isto é, isoladas) e, posteriormente, reunidas sob um título genérico em razão das características comuns (Bardin, 2008). O critério de categorização utilizado foi o semântico (temas e subtemas).

24

Optou-se pela construção de quadros por ser um dos requisitos de qualidade do relato das revisões sistemáticas (Alderson et al., 2004; Alderson & Green, 2003e) e por, de acordo com Arai et al. (2007) ser uma forma fácil de comparar os resultados dos diferentes estudos.

25

“Uma afirmação acerca de um assunto (…) uma frase, ou uma frase composta, habitualmente um resumo ou uma frase condensada, por influência da qual pode ser afectado um vasto conjunto de formulações singulares.” (Bardin, 2008:131).

26

“É a unidade de significação a codificar e corresponde ao segmento de conteúdo a considerar como unidade de base, visando a categorização e a contagem frequencial.” (Bardin, 2008:130)

27

“A unidade de contexto serve de unidade de compreensão para codificar a unidade de registo e corresponde ao segmento da mensagem, cujas dimensões (…) são óptimas para que se possa compreender a significação exacta da unidade de registo…” (Bardin, 2008:133)

123

1.3.3.2.5.2.2. Relações entre os estudos

A etapa seguinte da síntese narrativa foi a análise das relações existentes entre os estudos (Pope et al., 2007).

Esta fase teve como objectivo explicar as diferenças entre os estudos relativamente à mesma intervenção, exposição, efeito ou condição de interesse (Popay et al., 2006). Assim, optou-se por adicionar aos quadros produzidos na análise preliminar, o local e o contexto em que decorreram o estudo mas também informações sobre os participantes. Os resultados da avaliação da validade interna e externa foram também adicionados.

1.3.3.2.5.2.3. Avaliação da força de evidência

Após a análise das relações entre e nos estudos, procedeu-se à avaliação das evidências sobre cada um dos subtemas.

Utilizou-se o sistema de classificação de evidências SIGN uma vez que é amplamente utilizado28_{, não é} específico para um tipo de RSL (por exemplo, de efectividade), era o que melhor se adaptava aos tipos de estudos incluídos, tinha uma aplicação fácil e não exigia nenhum software específico (como é, por exemplo, o caso do sistema GRADE).

O sistema SIGN derivou do sistema da United States Agency for Healthcare Policy and Research e tem sido utilizado, no Reino Unido, Escócia e outros países desde 2000 (Scottish Intercollegiate

Guidelines Network, 2008).

A avaliação das evidências e a atribuição de um grau de recomendação é um processo sequencial, de elaboração de juízos, que compreende as seguintes fases (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008a): volume de evidência – quantidade e qualidade metodológica da evidência disponível sobre o assunto; aplicabilidade – descrição da aplicabilidade à população alvo; generalização – razoabilidade da generalização dos resultados; consistência – grau de concordância demonstrado pelas evidências; impacto na população alvo, nível de evidência; e grau de recomendação.

O nível de evidência compreende 8 níveis que podem ir de 1++ (menor probabilidade de viéses) a 4 (grande probabilidade de viéses) (Quadro 28).

28

Em 2004 ainda não tinha sido realizada uma avaliação formal deste sistema. No entanto, avaliações informais revelaram boa aceitação dos documentos considerados rigorosos, idóneos e clinicamente relevantes (Atkins et al., 2005)

124

Quadro 28 – Níveis de evidência do sistema SIGN (adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2008) Níveis de evidência

1++

Meta-análise de qualidade elevada ou

Revisões sistemáticas de ensaios clínicos aleatorizados ou Ensaios clínicos aleatorizados com risco de viéses muito baixo 1+

Meta-análises bem executadas ou

Revisões sistemáticas de ensaios clínicos aleatorizados ou Ensaios clínicos aleatorizados com risco de viéses baixo

1- Meta-análises, revisões sistemáticas de ensaios clínicos aleatorizados ou Ensaios clínicos aleatorizados com risco elevado de viéses

2++

Revisões sistemáticas de estudos de caso controlo ou coorte de elevada qualidade ou

Estudos de caso-controlo ou coorte com risco de viéses, confundimentos ou acaso muito baixo e elevada probabilidade da relação ser causal

2+ Estudos de caso-controlo ou coorte bem conduzidos com baixo risco de confundimentos, viéses ou acaso e probabilidade moderada de a relação ser causal

2- Estudos de caso-controlo ou coorte com risco elevado de confundimentos, viéses ou acaso e risco significativo de a relação não ser causal

3 Estudos não analíticos 4 Opinião de peritos

As principais forças do sistema SIGN são a sua simplicidade estrutural e o potencial para discriminar entre os diferentes requisitos dos estudos necessários para responder às diversas questões (Atkins et al., 2004). A sua principal desvantagem é a forma pouco estruturada de atribuição das notas de recomendação o que, por vezes, dificulta a reprodutibilidade do método (Atkins et al., 2004).

No caso específico da presente RSL não se cumpriu a fase de recomendações dado esta não se adequar ao problema em estudo.