1. Justificativa
1.3 Intervenção para Manutenção do Comportamento de Atividade Física
Diversos estudos, implementam estratégias de intervenção para a manutenção do comportamento de atividade física. Estudos com estratégias voltadas ao incremento da adesão ou para a manutenção do comportamento de atividade física durante e após alta do PRC têm se mostrado eficazes e podem servir como modelo a ser replicado em outros contextos.
Moore et al.(107) realizaram estudo randomizado de intervenção destinado a promover a manutenção do exercício no ano seguinte à alta de PRC. A intervenção foi constituída por 5 sessões de estratégias e aconselhamento para prevenção de problemas e manutenção do exercício, melhora da auto-eficácia e enfrentamento de recaídas. Foram encontrados resultados positivos em relação ao aumento da adesão à prática de atividade física entre os pacientes que participaram da intervenção.
Meta-análise constatou maior efetividade das intervenções para aumentar a atividade física que foi direcionada a uma população específica e divididas em grupos, integrando o auto- monitoramento e contato mais próximo entre participantes e intervencionistas(106).
Estudo randomizado de Duncan e Pozehl(108), estudando pacientes portadores de insuficiência cardíaca observou a participação de dois grupos em um programa de exercício supervisionado e não supervisionado, sendo que o grupo intervenção recebeu suporte para fixação de metas, feedback gráfico e orientação para solução de problemas. Este estudo mostrou que o grupo intervenção manteve os níveis de atividade física e os benefícios ganho durante as duas fases do programa de exercício.
Estudo de revisão realizado por Ferrier et al.(109) objetivou comparar a efetividade de diferentes técnicas de mudança de comportamento utilizadas nas intervenções relacionadas à prática de atividade física. Os autores concluíram que as técnicas que se mostraram mais efetivas no contexto pós PRC foram às de auto-monitorização, estabelecimento de metas
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específicas de realização de atividade física, identificação de barreiras e desenvolvimento de planos para prevenção do abandono. No contexto fora dos PRC, as intervenções baseadas na prática não supervisionada de atividade física em domicílio que se mostraram mais efetiva foram aquelas acompanhadas de seguimento, encorajamento, estabelecimento de metas pelo pesquisador e auto-monitorização.
Estudo de meta-análise sobre os efeitos de programas psicoeducacionais aplicados a pacientes com doença arterial coronariana sugere que tais programas contribuem para redução de 34% na mortalidade cardíaca e redução de 29% em reincidência do infarto agudo do miocárdio. Os dados apontaram ainda que a chance de resultados positivos em longo prazo foi maior nos estudos que demonstraram efeitos positivos sobre os alvos proximais como pressão arterial, colesterol, peso, tabagismo, atividade física e hábitos alimentares. A partir desta constatação é sugerido que seja estimulado o desenvolvimento de atividades psicoeducacionais em PRC. Os autores destacam, entretanto, que as intervenções psicoeducacionais devem ser baseadas em pesquisas guiadas por referenciais teóricos com foco na relação entre os componentes específicos das intervenções (direcionadas para as necessidades individuais do paciente) e as respectivas mudanças esperadas tanto nos alvos proximais (atividade fisica) como distais (morbimortalidade)(110).
A compreensão dos fatores que influenciam o exercício nesta população é fundamental para auxiliar o desenvolvimento de intervenções eficazes(37). Além disso, os investigadores devem selecionar os fatores que parecem ser os mais influentes para a mudança de comportamento, a fim de aumentar a eficácia da intervenção(38).
Para entender melhor o porq uê e como as pessoas podem se engajar e manter comportamentos saudáveis, diferentes modelos teóricos de comportamento em saúde têm sido desenvolvidos com o propósito de fornecer subsídios para o delineamento de intervenções eficazes futuras.
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Neste sentido, uma interessante recente meta-análise(38) foi realizada recentemente com o objetivo de identificar os determinantes psicossociais e sócio-demográficos da manutenção da atividade física e como combinações de constructos psicossociais e características sócio- demográficas poderiam prever a manutenção do comportamento. Dentre as variáveis analisadas, observou-se que os escores de auto-eficácia e de intenção foram mais elevados entre os que mantiveram o comportamento do que entre os que abandonaram o comportamento de atividade física. O modelo geral ajustado explicou 20% da variância da manutenção comportamento. Assim, foi sugerido que as crenças sobre capacidades e motivações são as variáveis mais fortemente associadas com a manutenção do comportamento. Os resultados do estudo de Amireault(38) estão alinhados com a maioria das teorias preocupadas com a manutenção de comportamento e controle de ação, que são baseados no modelo de Auto-Regulação de Carver e Scheier(111). Este modelo considera a formação de intenções positivas como um dos pré-requisitos para a auto-regulação eficaz e manutenção de um comportamento.
Segundo diferentes modelos teóricos voltados à compreensão e predição do comportamento humano, incluindo os comportamentos relacionados à saúde, a motivação (ou a intenção de agir) é principal determinante do comportamento(87,112-113). As intenções são decisões explícitas a agir de determinada maneira, e elas se concentram na motivação de uma pessoa para uma meta em termos de direção e intensidade(114). Intenções positivas, no entanto, nem sempre se traduzem em um comportamento desejado(115). Embora a intenção seja reconhecida como um forte preditor de comportamento, há evidências da existência de um gap na relação intenção-comportamento(87), determinada principalmente pelos sujeitos com intenção positiva para realizar o comportamento, mas que falham ao implementá-los(114,116-118). A intenção positiva isoladamente, não é suficiente para garantir a manutenção do comportamento(114,117,119).
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elemento preditor do comportamento de atividade física(121-123), com possível influência também sobre a formação da intenção. Consequentemente, indivíduos motivados também precisam ter confiança nas suas capacidades (auto-eficácia) para ajustar suas intenções em seu desempenho comportamental(124-127). Segundo o modelo proposto por Bandura(120), a percepção de auto-eficácia é resultante do julgamento que o indivíduo faz sobre sua capacidade para executar ações específicas, sendo um elemento crítico na determinação da motivação para agir. Segundo este modelo, as percepções do indivíduo sobre suas capacidades influenciam a escolha da atividade, o esforço gasto e sua persistência(128). Espera-se assim que as intervenções destinadas a reforçar a auto-eficácia tenham efeitos diretos e indiretos (por meio da motivação) sobre o comportamento(129).
Para Orbell e Sheeran(130) é intrigante o fato de o sujeito ter uma intenção positiva, porém falhar na ativação da intenção. Os autores sugerem que isso poderia ser explicado pelo fato de que as etapas de formulação da intenção e de implementação da ação são na verdade, dois processos diferentes, o primeiro de natureza motivacional e o segundo, volitivo. Segundo Ajzen(112,113), a fase motivacional compreende a formação da intenção, enquanto a fase volitiva é pós-intencional, compreendendo a etapa de tradução de uma intenção em uma ação efetiva.
Ao se abordar comportamentos não-hedonísticos, isto é, não associados à gratificação imediata (como os comportamentos em saúde, cujos beneficios são a longo e não em curto prazo), é necessário agir sobre o controle volitivo, pois sem este controle, o comportamento seria determinado pelas reações aprendidas ou inatas às pistas situacionais ou estados internos(131).
Curiosamente, na revisão da Amireault et al.(38), os autores observaram que as construções pós-intencionais explicitamente relacionadas à manutenção de comportamento, raramente foram investigadas até agora e continuam a ser um conceito a ser explorado e testado. Como resultado, as estratégias destinadas a reforçar a percepção de auto-eficácia,
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bem como as pós-volitivas, destinado a ajudar o indivíduo a implementar suas intenções positivas em comportamento efetivo poderiam ser interessantes para promover a manutenção da atividade física após alta do PRC.
A ativação da intenção (do original em inglês, Implementation Intentions) é uma estratégia pós-volitiva que visa ajudar as pessoas a transformar intenções positivas em comportamento efetivo(132). Esta estratégia consiste em simulações mentais, ligando pistas situacionais e respostas comportamentais concretas para situações futuras, especificando quando, como e onde uma determinada ação será implementada. Ela pode ser vista como uma ferramenta para o desenvolvimento de hábitos auto-regulatórios que ajudam na mudança de comportamento, tornando os indivíduos conscientes a combinar possíveis respostas de enfrentamento em futura realização do comportamento(132).
Alguns autores têm proposto o uso da ativação da intenção em duas etapas: planejamento de ação - action planning(133) e planejamento de enfrentamento de obstáculos -
coping planning(134), descritas como estratégias volitivas auto-regulatórias(133,135).
O planejamento é geralmente entendido como uma forma de simular o comportamento mental e de preparar prospectivamente o sujeito para situações em que o comportamento deve ser executado(136). É uma atividade econômica (em termos de economia de tempo e energia) e uma forma eficaz de promoção da realização de um dado comportamento(132). A intervenção de planejamento pode ser realizada em periodo de 15 a 30 minutos e, portanto, pode ser facilmente integrada em programas de reabilitação(137).
O planejamento da ação (action planning) tem papel importante na fase volitiva para que ocorra efetivamente o comportamento ou a ação(138). O planejamento de ação direciona-se a ativação da intenção do indivíduo por meio da especificação da ação(135), baseando-se na suposição de que pessoas que formulam um determinado planejamento têm maiores chances
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de agir conforme pretendido e também de iniciar mais rapidamente o comportamento pretendido(139). O planejamento de ação é uma estratégia para o auto-controle, definido como um processo pós-intenção, uma simulação mental que liga as repostas concretas a situações futuras, fazendo com que reações espontâneas formadas, possam ser substituídas por pré- planejamentos. Esta estratégia faz a ligação entre as respostas a situações e o objetivo pretendido por meio da especificação (quando?, onde? e como?); requer recursos e tempo para que planos prévios possam ser substituídos. É importante detectar a situação que deverá ser trabalhada, consequentemente, as respostas do planejamento podem ser executadas imediatamente(138).
O planejamento de enfrentamento de obstáculos é definido como um planejamento cognitivo independente que prepara o sujeito para lidar com sucesso e com situações nas quais existem fortes pistas que induzem tanto a respostas, inconscientes (hábitos) como a respostas intencionais através de novos planos de ação. As respostas de enfrentamento são destinadas a ajudar a manutenção do comportamento, mesmo na ocorrência de tais obstáculos(134). Esta estratégia utiliza recursos mentais mais complexos, uma vez que antecipa as possíveis barreiras e elegem meios alternativos para se atingir um objetivo ou uma meta traçada através de técnicas auto-regulatórias, como fases motivacionais auto-instruídas, reconstrução cognitiva, controle emocional, técnicas para lidar com situações, ou ainda respostas de escape. A antecipação destas situações permite uma preparação proativa das estratégias que têm como finalidade priorizar o comportamento pretendido(131).
O planejamento de enfrentamento de obstáculos tem similaridades com a clássica técnica da teoria cognitivo-comportamental, cuja finalidade é desenvolver habilidades por meio da prática antecipatória(140). O planejamento de enfrentamento de obstáculos é baseado na suposição de que as respostas de enfrentamento auto-regulatórias necessárias já estão à disposição do sujeito, recaindo sobre a experiência prévia do sujeito. Da mesma maneira,
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supõe-se que os indivíduos são capazes de reconhecer as pistas relacionadas à execução de comportamento não desejado no seu dia-a-dia. Baseado nesta suposição, o planejamento de enfrentamento de obstáculos consiste no pareamento de situações de risco antecipadas e respostas de enfrentamento. Por exemplo: se eu quiser ir caminhar, mas estiver cansado, não devo deixar o cansaço me fazer desistir, mas vou sim de uma vez fazer a caminhada(141).
Recentemente, vários estudos têm descrito resultados positivos no uso de estratégias de planejamento da ação e de enfrentamento de obstáculos (action and coping plannings), também descritos como Implementation Intentions, para aumentar a prática de atividade física de pacientes tanto na fase crônica como na fase pós-evento isquêmico(134-135,137,142-143).
Estudo realizado por Sniehotta et al.(142) mostrou que após alta em PRC a combinação de estratégias de planejamento de ação e enfrentamento de obstáculos foi útil para explicar mudanças em comportamentos relacionados à saúde nos pacientes portadores de DAC.
Spana(143) realizou estudo com intervenção baseada em estratégias de planejamento da ação e enfrentamento de obstáculos para implementação da realização de atividade física e estilo de vida mais ativo de pacientes coronariopatas isquêmicos em seguimento ambulatorial no contexto brasileiro. O autor observou que houve aumento significativo da intenção e do comportamento de realizar a caminhada no grupo intervenção em relação ao grupo controle.
Apesar de estudos direcionados à área de intervenção sobre comportamento para realização de atividade física, pouco há descrito na literatura, a respeito de programas de intervenção para manutenção do comportamento de atividade física após alta de PRC, no contexto brasileiro. Também se destaca na literatura a escassez de protocolos que avaliam a intensidade individualizada de treinamento físico aeróbio de fácil acessibilidade à população com DCV.
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treinamento físico cuja intensidade de exercício foi embasada no PDE, na indução de adaptações fisiológicas e modificação de condições clínicas relacionadas ao controle de fatores de risco cardiovascular. Como as alterações induzidas pelo treinamento físico são mantidas com a continuidade da prática regular de atividade física e que não é possível manter os pacientes em PRC supervisionado por tempo indeterminado, pretende-se também avaliar a efetividade de um PIE na manutenção do comportamento de atividade física após a alta de um PRC supervisionado. Trata-se de estudo inédito no contexto internacional, no que se refere ao uso do PDE não exaustivo aplicado a pacientes portadores de cardiopatia e no contexto nacional, no que se refere à implementação da estratégia psico-educativa após alta de um PRC.
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2. ObjetivosEste estudo teve como objetivos avaliar os efeitos de um programa de treinamento físico
aeróbico, cuja intensidade do exercício foi embasada em protocolo não exaustivo, em pacientes
de baixo risco ao treinamento em PRC, bem como avaliar a efetividade de um PIE voltada à
manutenção do comportamento de atividade física após alta do PRC.
Para a operacionalização de sua metodologia, este estudo foi dividido em duas etapas,
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OBJETIVOS
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3. Objetivos da Etapa IAvaliar os efeitos de um programa de treinamento físico aeróbico, cuja intensidade do
exercício foi embasada no PDE como método de prescrição da intensidade do exercício em
PRC na indução de modificações da capacidade física e de dados clínicos de pacientes
classificados em baixo risco para o treinamento físico (classes A e B) entre hipertensos e coronariopatas.
A capacidade física, desfecho principal desta etapa de estudo, foi avaliada através de:
- medidas diretas obtidas a partir do TEC (VO2 pico, equivalente metabólico - METs
pico) e pela velocidade crítica (Km/h) atingida durante a aplicação o PDE; e
- medidas indiretas mensuradas, com emprego de questionário para auto-avaliação da capacidade física limitada por sintomas cardiovasculares; e VO2 estimado e METs
estimado pelo teste de esforço ergométrico.
Os dados clínicos relacionados ao controle dos fatores de risco cardiovascular, estudados como desfechos secundários foram avaliados através de:
- medidas da composição corporal (massa de gordura, porcentagem de gordura corpórea, taxa de metabolismo basal);
- medidas de circunferência abdominal; - perfil lipídico.
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HIPÓTESES
Etapa I
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4. Hipóteses da Etapa IAo final do treinamento físico (12 semanas) baseado no PDE espera-se observar, em relação aos dados iniciais:
Melhora na capacidade física aeróbia, evidenciada por :
- níveis mais elevados de consumo de oxigênio (VO2pico) ao TEC
- aumento da velocidade atingida pelo paciente na execução do PDE; - relato de maior nível de capacidade física percebida.
Melhora dos dados clínicos relacionados ao controle dos fatores de risco cardiovascular:
- redução da massa de gordura, da porcentagem de gordura corpórea e elevação da taxa de metabolismo basal;
- redução das medidas de circunferência abdominal;
- aumento dos níveis séricos do HDL-colesterol e redução dos níveis de colesterol total, LDL-colesterol e triglicérides.
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MÉTODOS
Etapa I
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5. Tipo de Estudo
A Etapa I tratou-se de estudo de desenho quase-experimental, envolvendo duas etapas de coleta de dados (TE1_0 e TE1_13, 12 semanas após TE1_0).
5.1 Local do Estudo
A pesquisa foi realizada no Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de cidade do interior do estado de São Paulo, no setor de Reabilitação Cardiovascular e no setor de TEC. A referida instituição caracteriza-se por atender exclusivamente pacientes conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), visando prestar assistência à população pertencente aos municípios que integram a sua área de cobertura.
5.2 População
A população foi composta de pacientes de ambos os sexos, classificados em baixo risco para o treinamento físico (classes A e B), segundo os critérios da American Heart
Association(144) com coronariopatia ou hipertensão arterial encaminhados pelo cardiologista do AME após estratificação de risco e liberação médica para o TEC de rotina e consequentemente ao PRC.
5.2.1 Critérios de inclusão
Foram considerados elegíveis para inclusão no estudo pacientes que apresentaram uma das seguintes condições:
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- HAS estágios 1 e 2 (pressão arterial sistólica - PAS ≥ 140 mmHg e pressão arterial diastólica - PAD ≥ 90 mmHg; PAS ≤ 180 mmHg e PAD ≤ 110 mmHg) de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de HAS (2010);
- Angina estável classes 1 e 2;
- Pós Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (a partir da 4ª semana do evento agudo); - Pós Angioplastia (a partir da 4ª semana);
- Pós Revascularização do Miocárdio (a partir do 3º mês).
Os pacientes incluídos no estudo foram ainda classificados em baixo risco para o treinamento físico (classes A e B), segundo os critérios da American Heart Association(144) (Quadro 1).
Quadro 1: Critérios da American Heart Association(144) para PRC em pacientes com baixo risco.
CLASSE A:
Homens ≥ 45 anos e mulheres ≥ 55 anos sem sintomas ou diagnóstico de DCV, com 2 ou mais fatores de risco majoritários para DCV
CLASSE B:
Indivíduos com DCV estável com baixo risco de complicações para o exercício intenso. Esta classificação inclui pacientes com DAC (IAM, Angina estável, Revascularização do Miocárdio, Angioplastia), cardiomiopatia com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 30% sem cardiomiopatia hipertrófica ou miocardite recente e cardiopatia congênita, que apresente pelo menos uma das características abaixo:
1. classes I ou II da NYHA;
2. capacidade para o exercício ≤ 6 METs;
3. ausência de sintomas de insuficiência cardíaca;
4. ausência de isquemia do miocárdio ou angina de repouso ou no teste de exercício igual ou inferior a 6 METs;
5. aumento esperado na PAS durante o exercício;
6. ausência de taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada em repouso ou no exercício; 7. capacidade para acompanhar a intensidade da atividade física por meio da auto-monitoração da FC.
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5.2.2 Critérios de Exclusão:
Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam: - Não Liberação médica para prática de atividade física;
- Obesidade Grau III, ou seja, Índice de Massa Corpora (IMC) > 40kgm2; - Arritmias ventriculares complexas não controladas;
- Comorbidades associadas: Diabetes Mellitus Insulinodependentes, Valvopatias;
- Problemas musculo-esqueléticos que impedissem o treinamento fisico na esteira rolante. - falta de compreensão sobre os instrumentos aplicados.
5.2.3 Critério de descontinuidade
Foram descontinuados do estudo indivíduos cuja liberação para atividade física foi suspensa, bem como aqueles que faltaram aos encontros agendados e/ou que desistiram da participação (indivíduos que apresentaram mais de três faltas até o primeiro mês e mais de seis faltas até o segundo mês). O fluxograma completo encontra-se no Apêndice 1.
5.3 Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho amostral foi calculado para estimar a diferença média entre tempos em relação às variáveis: velocidade crítica dada pelo PDE (0,75 Km/h), VO2 pico (ml/Kg-1/min-1) e
distância percorrida durante o TEC (0,29 Km/h). Foi utilizada uma amostra piloto composta por 20 indivíduos, para obter as estimativas dos parâmetros necessários para o cálculo amostral. Foi fixado o nível de significância (alfa ou erro do tipo I) em 5%, o poder do teste em 80% e calculado o tamanho de efeito ou delta, que é a diferença obtida entre as médias dos tempos
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divididos pelo desvio-padrão, assim como o coeficiente de correlação intra-classe entre as medidas repetidas. Obteve-se uma estimativa de 54 indivíduos. Foram alocados 67 pacientes.
6. Procedimento de Coleta de dados da Etapa I
Após realizar o TEC de rotina com respectiva liberação médica pelo cardiologista responsável e estratificação de risco, o paciente era encaminhado ao PRC. Primeiramente, a pesquisadora realizou o contato inicial com o paciente destacando-se o tema, a relevância e o tempo de duração da pesquisa, além da obtenção da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 2). Posteriormente, o paciente era encaminhado para uma entrevista com a pesquisadora e para o treinamento físico supervisionado. A coleta de dados foi