Reabilitação cardiovascular : avaliação de protocolo não exaustivo para determinação de treinamento aeróbico e efetividade de programa de intervenção para manutenção do comportamento de atividade física

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GABRIELA DE BARROS LEITE DOMINGUES

REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR: AVALIAÇÃO DE PROTOCOLO

NÃO EXAUSTIVO PARA DETERMINAÇÃO DE TREINAMENTO

AEROBICO E EFETIVIDADE DE PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PARA

MANUTENÇÃO DO COMPORTAMENTO DE ATIVIDADE FÍSICA

CAMPINAS

2014

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Enfermagem

GABRIELA DE BARROS LEITE DOMINGUES

REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR: AVALIAÇÃO DE PROTOCOLO

NÃO EXAUSTIVO PARA DETERMINAÇÃO DE TREINAMENTO

AEROBICO E EFETIVIDADE DE PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PARA

MANUTENÇÃO DO COMPORTAMENTO DE ATIVIDADE FÍSICA

Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos

requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora

em Ciências da Saúde. Área de Concentração:

Enfermagem e Trabalho.

Orientadora: Profª. Dra. Maria Cecília Bueno Jayme Gallani

Co-Orientador: Prof. Dr. Claúdio Alexandre Gobatto

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA

GABRIELA DE BARROS LEITE DOMINGUES E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA CECÍLIA BUENO JAYME GALLANI

Assinatura da Orientadora

CAMPINAS

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Para a operacionalização de sua metodologia, este estudo conduzido com pacientes de baixo risco ao treinamento (hipertensos e coronariopatas) encaminhado a um Programa de Reabilitação Cardíaca (PRC) foi dividido em duas etapas. A Etapa I teve como objetivo avaliar os efeitos de programa de treinamento físico aeróbico embasado em um Protocolo de Duplos Esforços (PDE) não exaustivo para determinação da intensidade do exercício em relação à melhoria da capacidade aeróbica e fatores de risco cardiovasculares. Esta etapa do estudo empregou modelo quase-experimental (n=67), ao longo de um seguimento de 12 semanas de treinamento físico aeróbico. O Protocolo de treinamento físico foi realizado 3 vezes por semana, com intensidade dada pela velocidade crítica embasada no PDE, duração de 35 minutos. O PDE foi baseado nos resultados de quatro testes de exercício aeróbico realizados de forma aleatória em diferentes intensidades em uma esteira motorizada, através de estimativas do delta de consumo de oxigênio e freqüência cardíaca obtidos em cada teste para determinação da velocidade crítica. A Etapa II do estudo teve como objetivo avaliar a efetividade de um programa de intervenção educativa (PIE) pós-alta do PRC em relação à manutenção da atividade física, dados de capacidade aeróbia e fatores de risco cardiovascular. Esta etapa empregou desenho experimental, incluindo todos os pacientes que concluíram a Etapa I do estudo (n=58). Os pacientes foram randomizados em grupo controle (GC) e intervenção (GI). O PIE é uma intervenção combinando reforço de auto-eficácia e estratégia pós-volitiva para auxílio da implementação da intenção de agir (estratégias de planejamento de ação e enfrentamento de obstáculos). Análise de dados: Na Etapa I, os dados foram submetidos às

análises Teste t pareado e Teste da Soma de Postos Sinalizados de Wilcoxon para comparação de medidas repetidas. Na Etapa II, os dados foram submetidos às análises Teste da Soma de Postos Sinalizados de Wilcoxon e Teste de Mann-Whitney para comparação de medidas dependentes (tempo) e independentes (grupos). Foi adotado como nível de significância

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p<0,05. Resultados: Ao final do acompanhamento da Etapa I, houve um aumento de 14,4% no VO2 pico (p<0,0001) e aumento da velocidade crítica atingida no PDE de 12,3% (p<0,0001);

redução na circunferência abdominal de 2,8% (p<0,0001) e aumento de 6,2% no HDL-colesterol (p=0,01). Ao final do acompanhamento da Etapa II, houve um aumento significativo da atividade física dado pelo auto-relato do GI em relação ao GC (p<0,001) e aumento de atividades no lazer no GI em T3 (p<0,01); diminuição do VO2 pico e METs pico no GC (p<0,05) e manutenção

no GI, e aumento do VO2 máximo estimado no GI em T3 (p<0,05). A circunferência abdominal,

peso corporal e índice de massa corporal aumentaram no GC (p<0,05) e mantiveram no GI em T3. Houve diminuição do colesterol total no GI em T3, em comparação ao GC (p<0,05). Conclusão: O PDE mostrou-se um método promissor para a prescrição de treinamento físico

entre os pacientes com doença cardiovascular, apresentando benefícios em relação à capacidade física, e marcadores de risco cardiovascular como circunferência abdominal e HDL-colesterol. O PIE apresentou evidência de eficácia na manutenção e melhora do comportamento de atividade física, bem como dos benefícios obtidos pelo PRC.

Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem

ix

ABSTRACT

For implementation of its methodology, this study conducted low-risk patients to training (hypertension and coronary artery disease) referred to a Cardiac Rehabilitation Program (CRP) was divided into two steps. Objectives: The Step I aimed to evaluate the benefits of an aerobic exercise training based on non-exhaustive Double Efforts Protocol (NEDE) for determining exercise intensity to improve aerobic capacity and cardiovascular risk factors. This step employed a quasi-experimental design (n=67) over a 12-week follow-up of physical training. The Protocol of Physical training was performed 3 times per week, lasting 35 minutes, with intensity given by the critical speed grounded in PDE. The NEDE was based on the results of four tests of aerobic exercise performed randomly at different intensities on a treadmill, using estimates of delta oxygen consumption and delta heart rate obtained in each test for determination of critical speed. The Step II aimed to evaluate the effectiveness of an educational intervention program (EIP) after discharge from the CRP in relation to the physical activity maintenance, aerobic capacity data and cardiovascular risk factors. This step employed experimental design, including all patients who have completed Step I of the study (n=58). Patients were randomized into control group (CG) and intervention group (IG). EIP is an intervention combining reinforcement of self-efficacy and post-volitional strategy to aid the implementation of the intention to act (action planning strategies and coping with obstacles). Data analysis: In Step I, the data were subjected to analyzes Paired t-test and Wilcoxon Signed-Rank test to compare repeated measures (normal and non-normal distribution). In Step II, the data were submitted to analysis of

Wilcoxon Signed-Rank test and the Mann-Whitney Model for comparison of independent (groups) and dependent measures (time). It was adopted as the significance level p<0.05.

Results: At the final follow-up of Step I, there was an increase of 14.4% in VO2 peak (p<0.0001)

and an increased in the critical speed reached in PDE of 12.3% (p<0.0001). Furthermore, there was a reduction in waist circumference of 2.8% (p<0.0001) and an increase of 6.2% in

HDL-x

cholesterol (p=0.0159). At the end of follow Step II, there was a significant increase in physical activity given by self-related in IG compared to CG (p<0.001) and increase in leisure activities in IG at T3 (p<0.01); decrease in VO2 peak and METs peak in the CG (p<0.05) and maintenance in

IG, and increase of VO2 peak estimated in IG at T3 (p<0.05). Waist circumference, body weight

and body mass index increased in CG (p<0.05) and remained in the GI T3. There was a

decrease in total cholesterol in IG at T3, compared to the CG (p< 0.05). Conclusion: The NEDE

showed to be a promising method for prescribing exercise training among patients with cardiovascular disease with benefits in relation to physical capacity and cardiovascular risk markers such as waist circumference and HDL-cholesterol. The EIP showed evidence of efficacy in the maintenance and improvement of physical activity behavior as well as the benefits gained by the CRP

.

Research Interests: Process of Care in Health and Nursing

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SUMÁRIO

Introdução... 1

1. Justificativa... 3

1.1 Determinando a intensidade do exercicio para o programa de condicionamento físico: é possível um método alternativo?... 6

1.2 A manutenção do comportamento após a alta do PCR... 11

1.3 Intervenção para Manutenção do Comportamento de Atividade Física.... 14

2. Objetivo... 23

3. Objetivos da Etapa I... 29

4. Hipótese da Etapa I... 33

Métodos Etapa I... 37

5. Tipo de Estudo... 39 5.1 Local do Estudo... 39 5.2 População ... 39 5.2.1 Critérios de inclusão... 39 5.2.2 Critérios de Exclusão... 41 5.2.3 Critério de descontinuidade... 41

5.3 Cálculo do tamanho da amostra... 41

6. Procedimento de Coleta de dados da Etapa I... 42

6.1 Primeira Fase da Etapa I (TE1_0, ou baseline) ... 42

6.1.1 Treinamento Físico Supervisionado... 43

6.2 Segunda Fase da Etapa I (TE1_13) ... 44

7. Instrumentos de Coleta de Dados Etapa I... 44

7.1 Caracterização Sociodemográfica e Clínica... 44

7.1.1 Medidas Antropométricas... 45

Medida do Peso e Altura e Calculo do IMC... 45

Medida da Circunferência Abdominal... 45

7.1.2 Medida da Pressão Arterial... 46

7.2 Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) / Nomograma... 46

7.3 Análise da Composição Corporal... 47

7.4 Exames Laboratoriais... 47

xii

7.5.1 VO2pico e Parâmetros Ventilatórios... 49

7.6 Escala de Borg... 50

7.7 Protocolo de Duplos Esforços... 50

8. Análise Estatística... 54

9. Aspectos Éticos... 55

10. Objetivos Etapa II... 59

11. Hipóteses da Etapa II... 63

Métodos Etapa II... 67

12. Tipo de Estudo... 69

12.1 Local do Estudo... 69

12.2 População... 69

12.2.1 Critérios de inclusão... 69

12.2.2 Critério de descontinuidade... 69

13. Procedimento de Coleta de dados Etapa II... 70

13.1 Primeira Fase da Etapa II (TE2_0, ou baseline) ... 70

13.2 Programa de Intervenção Educativa para manutenção do comportamento de atividade física... 71

13.2.1 Primeira Sessão... 72

13.2.2 Segunda Sessão... 72

13.2.3 Terceira Sessão... 73

13.2.4 Quarta Sessão... 73

13.2.5 Contato Telefônico... 74

13.3 Segunda Fase da Etapa II (TE2_24)... 76

14. Instrumentos de Coleta de dados... 78

14.1 Questionário de Atividade Física de Baecke... 78

14.2 Questionário para Identificação dos Fatores Psicossociais Determinantes do Comportamento de Atividade Física... 79

14.2.1 Auto-Relato de Comportamento de Atividade Física... 79

14.2.2 Medida de Intenção... 79

15. Análise Estatística... 81

16. Aspectos Éticos... 81

17. Pré-Teste... 83

xiii

xv

Dedicatória

Ao meu marido Fábio por todo apoio, incentivo e companheirismo e aos meus pais José Olímpio e Maria da Graça, base da minha existência.

xvii

Agradecimentos

À Deus, a Grande Força Imanente no Universo que me proporciona tantas oportunidades de crescimento e coloca em meu caminho pessoas maravilhosas e amigas;

- aos estimados pacientes por terem aceitado participar com muita disposição desse trabalho, pela agradável convivência com cada um durante 6 meses, e por cada um com sua história de vida reforçar meu aprendizado sobre amor, humildade e a verdadeira razão de minha profissão; - ao meu marido Fábio, que esta sempre apoiando e incentivando minhas decisões, grande companheiro em todos os momentos da minha vida;

- aos meus amados pais: José Olímpio e Maria da Graça pela dedicação ímpar, amor e apoio durante todas as etapas de minha vida; sempre me incentivando a alcançar as metas da minha carreira profissional e pessoal;

- à minha querida família que amo muito e está sempre me apoiando, minha irmã Luciana, meus tios Liris, Carina e Marcos;

- aos meus avós Mariana e João, Zita e Geraldo, Taís e Luiz, que abriram caminhos para que hoje eu aqui estivesse cumprindo minha missão...

- aos meus queridos sogros Rui e Valéria, que me acolheram em suas famílias como pais; e meus cunhados Daniella e Marcelo que me acolheram como irmãos;

- aos meus eternos e grandes amigos: Andressa e Rafael que sempre estão ao meu lado comemorando e crescendo juntos com nossas vitórias ou momentos difíceis;

- à minha querida orientadora Maria Cecília Bueno Jayme Gallani, que desde o início da minha carreira me estendeu a mão e acreditou em meu trabalho, me ajudou a crescer como pessoa e

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profissional, minha inspiração e admiração. A ela minha eterna gratidão e meu pedido para que sempre esteja presente em minha vida;

- ao meu co-orientador Claudio A. Gobatto e sua esposa Fúlvia, pelos quais tenho profunda admiração e respeito pessoal e profissional, e que com toda a disposição me ofereceram suporte, ensinamentos e incentivos desde o início do mestrado;

- à professora Audrey Borghi e Silva, meus agradecimentos pela disposição em discutir o projeto bem como por seus questionamentos e sugestões nas etapas do exame de qualificação e da pré-banca e que muito contribuíram para esta forma final da dissertação;

- à professora Aparecida Maria Catai, que me acompanhou e contribui muito para meu trabalho de mestrado, e agora aceitou prontamente contribuir em meu trabalho de doutorado;

- Aos professores Sergio Eduardo de Andrade Perez, Sebastião Gobbi e Marlene Aparecida Moreno que aceitaram contribuir prontamente como banca;

- ao professor José Luiz Tatagiba Lamas pelos ensinamentos e confiança nas disciplinas de Semiologia, e por todas as contribuições no exame de qualificação;

- às professoras Neusa Maria Costa Alexandre e Roberta Cunha Matheus Rodrigues, da Faculdade de Enfermagem por toda persistência diante as dificuldades e toda dedicação para que o grupo ProCardio acontecesse...;

- à todos os funcionários do Ambulatório Médico de Especialidades de Limeira, médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, técnicos da enfermagem, nutricionistas, meninas da limpeza, recepcionistas que sempre me acolheram muito bem, meu especial agradecimento ao Dr. Marcelo ramos que permitiu a implementação do serviço do ProCardio;

- à médica do teste de esforço e amiga Adriana, que desde o começo do serviço foi muito receptiva e colaborativa, não só com minha pesquisa, mas com todo o serviço do ProCardio;

xix

- a todas minhas colegas enfermeiras e fisioterapeutas do ProCardio – Unicamp Limeira, que contribuíram para a manutenção do programa de reabilitação cardiovascular; Dalila, Taís, Thaís, Laura, Kátia, Luciana, Jucian, Rafaela e Fernanda.

- à minha amiga irmã Cinthya que me acompanhou desde o mestrado e me ajudou a todo o momento deste nosso trabalho, sem essa cumplicidade e carinho teria sido mais difícil. Meu muitíssimo obrigado pelas múltiplas e inestimáveis contribuições e principalmente por sua amizade;

- à minha amiga Simone que a todo o momento esteve comigo em nossa coleta de dados, viajando para Limeira, pela contribuição e amizade;

- aos professores e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem;

- à CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, à FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, e à FAEPEX - Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e Extensão – Unicamp, pelo apoio financeiro.

- enfim, a todas as pessoas que de forma direta ou indireta contribuíram para a realização e o resultado final deste estudo.

xxi

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1. Critérios da American Heart Association (2001) para Programa de Reabilitação Cardiovascular em pacientes com baixo risco... 40

Quadro 2. Programa de Intervenção Educativa para Manutenção do Comportamento de Atividade Física... 75

Figura 1. Comparação dos modelos propostos por Monod & Scherrer e

Chassain para estimativa da Pcrit. 9

Figura 2. Velocidade obtida através do Teste de Exercício Cardiopulmonar 52

Figura 3. Protocolo de Duplos Esforços. Cada duplo esforço utiliza uma

velocidade aleatória... 53

Figura 4. Gráfico de dispersão exemplificando interpolação linear individual equivalente à velocidade crítica... 54

xxiii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição das variáveis dos pacientes no Pré-Teste (n=06)... 86

Tabela 2. Caracterização da amostra do Estudo Piloto (n=20)... 92

Tabela 3. Distribuição das variáveis dos pacientes descontinuados do Estudo Piloto (n=10)... 93

Artigo 1

Table 1. Sociodemographic and clinical profile... 119

Table 2. Effects of aerobic exercise training based on the intensity of Non- Exhaustive Double-Efforts Protocol on objective and subjective measures, and metabolic evaluation... 120

Artigo 2

Table 1. Sociodemographic and clinical profile... 144

Table 2. Effects of Educational Intervention Program on aerobic capacity, clinical data, level of physical activity and psychosocial determinants of physical activity behavior, comparing independent measures (groups) by Mann-Whitney Model, and dependente Measures (time) by Wilcoxon Signed-Rank Test... 145

xxv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AME Ambulatório Médico de Especialidades CT Colesterol Total

DAC Doença Arterial Coronária DCV Doença Cardiovascular FC Frequência cardíaca

FEVE Fração de ejeção do ventrículo esquerdo

GC Grupo controle

GI Grupo intervenção

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HDL-c High Density Lipoproteins– colesterol

IAM Infarto agudo do miocárdio IMC Índice de Massa Corpórea Lan Limiar de anaerobiose

LDL-c Low Density Lipoproteins–colesterol

METs Equivalente metabólico NYHA New York Heart Association

PAD Pressão arterial diastólica PAS Pressão arterial sistólica Pcrit Potência crítica

PDE Protocolo de Duplos Esforços PIE Programa de Intervenção Educativa PRC Programa de Reabilitação Cardiovascular RER Quociente respiratório

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TEC Teste de Exercício Cardiopulmonar

TE1_0 Tempo Etapa I - semana 0 TE1_13 Tempo Etapa I - semana 13 TE2_0 Tempo Etapa II - semana 0 TE2_26 Tempo Etapa II – semana 26 TFS Treinamento físico supervisionado

TG Triglicérides

VCO2 Produção de gás carbônico

VE Ventilação-minuto

VO2 Consumo de oxigênio

VO2 max Consumo de oxigênio máximo

1

3

1. Justificativa

As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morte e incapacidade no mundo(1-4). Atualmente no Brasil e nos Estados Unidos, aproximadamente 32% das mortes são causadas por DCV, afetando desproporcionalmente indivíduos com baixo nível de educação e de renda(5-7). Estima-se que até o ano de 2030, 7 a cada 10 mortes no mundo será o resultado de uma doença crônica, sendo a DCV a maior contribuinte(8).

No Brasil, de acordo com dados provenientes do Ministério da Saúde(9), as principais causas de mortalidade por DCV, ocorrem principalmente devido à doença cerebrovascular (50/100.000) e doença isquêmica do coração (48/100.000), tendo ambas a hipertensão arterial sistêmica (HAS) como um dos fatores de risco majoritários.

A mortalidade por DCV aumenta progressivamente de forma linear, contínua e independente com elevação da pressão arterial a partir de 115/75 mmHg(10). Além de representar grande contribuinte para a morbimortalidade por DCV(11), a HAS esta associada a uma mortalidade estimada de 7,4 milhões de pessoas por ano(5), sendo a maioria em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos(12).

A HAS constitui também um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da doença arterial coronária (DAC). A DAC representa cerca de 50% das DCV, sendo responsável por 15% da mortalidade(13). No Brasil, estima-se uma prevalência de DAC de 5% a 8% entre adultos brasileiros, com mais de 40 anos(14).

Como consequência, diretrizes internacionais destacam as DCV como prioridade a ser considerada entre profissionais da área da saúde e o governo. Ambas as prevenções primária e secundária têm sido recomendadas como estratégias chaves ao combate das DCV(15-17). O Programa de Reabilitação cardíaca (PRC) é uma das estratégias mais eficazes na prevenção

4

secundária(15), resultando em redução das admissões hospitalares assim como da mortalidade por DCV(18-20). Implementado por uma equipe multidisciplinar, o PRC engloba estratégias de treinamento físico estruturado e aconselhamento visando melhora dos aspectos funcional, psicológico e social(21).

A literatura acumula evidências de que a prática regular de atividade física nos PRC resulta em melhora da capacidade aeróbica, redução dos sintomas cardiovasculares, melhora da função muscular, melhora da qualidade de vida, redução de sintomas depressivos(22), bem como controle de fatores de risco cardiometabólico, com destaque para a obesidade viceral e perfil lipídico. Estudos randomizados e metanálises apontam que o treinamento físico leva à importante redução da mortalidade relacionada à DCV entre pacientes com DAC e HAS(23-29).

Uma vez que a capacidade aeróbica é considerada importante preditor da mortalidade relacionada à DCV(30-32), a individualização do treinamento físico, de acordo com a capacidade individual ao exercício e com o perfil de risco do paciente é uma estratégia importante nos PRC para obtenção de melhores resultados no aumento da capacidade aeróbica e consequentemente redução da morbimortalidade(22).

O padrão-ouro para avaliação da capacidade aeróbica e posterior determinação da intensidade ideal de treinamento aeróbico é o teste de exercício cardiopulmonar (TEC). No entanto, os centros de reabilitação cardíaca no Brasil que empregam esse tipo de avaliação são escassos(33). Assim, um dos desafios aos profissionais de saúde implicados na prevenção secundária de DCV consiste em encontrar meios alternativos para identificar a intensidade ideal de atividade física a ser realizada por cada paciente, para que ele possa obter o máximo possivel de benefícios do treinamento, minimizando seus riscos.

Outro desafio constantemente encontrado em tais programas refere-se à manutenção da prática de atividade física, após alta do PRC. Vários estudos relatam que uma proporção

5

importante de pacientes não mantém os níveis adequados de atividade física, após a alta hospitalar. Somente 15 a 50% dos pacientes que participaram de um PRC de 12 semanas continuavam ativos seis meses após a alta do PRC, sendo observada proporção ainda menor aos 12 meses(34-36). A não continuidade da prática regular de atividade física resulta em perda parcial ou total dos benefícios obtidos durante o programa de reabilitação. Desta maneira, é fundamental a proposição e avaliação de estratégias de intervenção embasadas em modelos teóricos para auxiliar o paciente a manter a prática regular de atividade física, após a alta do PRC(37-38).

Desta maneira, este estudo teve como finalidade avaliar os efeitos de um protocolo alternativo para determinação individualizada da intensidade do treinamento a ser prescrito a pacientes de baixo risco ao treinamento entre hipertensos e coronariopatas encaminhados ao PRC, assim como, de avaliar a efetividade de uma intervenção educativa na manutenção do comportamento de atividade física, após a alta do PRC.

Para embasar a proposição deste estudo, nos próximos itens serão abordadas as bases fisiológicas de um protocolo alternativo para a prescrição da intensidade individualizada de treinamento físico e, as bases teóricas de uma estratégia de intervenção educativa voltada para a manutenção do comportamento de atividade física após alta do paciente de PRC.

6

1.1 Determinando a intensidade do exercicio para o programa de condicionamento fisico: é possivel um método alternativo?

A redução da mortalidade relacionada à DCV pode ser atribuída a um aumento da capacidade aeróbica resultante do treinamento físico aeróbico(30-32). Consequentemente, diretrizes clínicas salientam a importância do exercício físico como parte de PRC(39).

Durante a prescrição de exercício aeróbico em pacientes portadores de DCV, componentes como tipo de atividade, freqüência, duração e principalmente intensidade devem ser levados em consideração para que os benefícios dessa prática sejam maximizados e os riscos minimizados(40). A seleção de exercício inicial deve basear-se no nível individual de condicionamento físico, bem como condições clínicas além de distúrbios músculo-esqueléticos(41). Resultados de vários estudos têm demonstrado que a intensidade do exercício é mais importante do que a duração para a prevenção de DCV e sua mortalidade(42-44). Devido a essa importância, diferentes métodos e protocolos são utilizados para prescrever intensidade do exercício aeróbio(45).

Métodos embasados em fórmulas e escalas são utilizados para monitorar e prescrever o treinamento em pacientes portadores de DCV: baseados em variáveis fisiológicas como a freqüência cardíaca (FC) (% FC pico dado pelo teste de esforço, ou por fórmula da FCmax: 220-idade; ou Cálculo de Karvonen(46)); e baseados em avaliação subjetiva de esforço percebido através da escala de Borg(45).

Protocolos máximos e submáximos são utilizados para a identificação da intensidade do treinamento aeróbico, pois permitem a identificação da zona de transição metabólica em humanos(47-49). Kindermann et al.(50) e Skinner e McLelan(51) sugerem que esta intensidade é nomeado como Lan, porque marca o limite superior de um metabolismo aeróbio, quase

7

considerada adequada para melhorar a aptidão cardiorrespiratória(52-53), pois indica o trabalho máximo que pode ser mantido durante o exercício submáximo(54).

O TEC é um método considerado padrão ouro, amplamente utilizado para prescrever o treinamento aeróbio, pois fornece a quantificação não-invasiva mais precisa da capacidade aeróbica máxima além do limiar anaeróbio (Lan)(39). A determinação da intensidade do

treinamento através do Lan pode ser definida por meio de parâmetros ventilatórios, já que cada

variável ventilatória, segundo a literatura, tem íntima relação com predominâncias metabólicas. Meyer et al.(55) afirmam que testes que avaliam tais variáveis ventilatórias oferecem informações de qualidade para diferenciar as intensidades do exercício. No entanto, o TEC não está disponível para os centros de reabilitação em geral, principalmente por restrições financeiras(33,

56)

.

O Lan foi originalmente proposto para verificar a capacidade aeróbia de pacientes

portadores de DCV(47) e tem sido empregado para prescrição de treinamento físico nesta população. O Lan é interpretado como um indicador submáximo da capacidade de resistência (57-60) _{e é considerado como um método apropriado para determinação da intensidade de}

treinamento(61).

Diferentes métodos permitem a identificação dessa zona de transição metabólica em humanos(47-49,62-63). Métodos utilizando a resposta da frequência cardíaca durante o exercício dinâmico(64); espectroscopia por infravermelho por inspeção visual de curva da oxi-hemoglobina e deoxihemoglobina(65), variabilidade da frequência cardíaca, lactato sanguíneo(66) entre outros métodos têm sido utilizados para inspeção da transição metabólica.

Outro método interessante para estimativa da capacidade aeróbia por meio da identificação da zona de transição em humanos é o modelo de potência crítica (Pcrit) proposto por Monod e Scherer(48) e posteriormente validado por Moritani et al.(67). O modelo de Pcrit

8

propõe uma máxima intensidade de exercício que pode ser mantida pelo indivíduo por um longo período de tempo sem que ocorra exaustão e fadiga, representando sua capacidade aeróbia. Acima dessa potência, há a utilização de um estoque limitado de energia anaeróbia para atender as necessidades adicionais do esforço. Assim, o modelo de Pcrit é capaz de fornecer, o indicador da capacidade aeróbia e anaeróbia do indivíduo.

Desse modo, é plausível admitir que a PCrit demarca a intensidade na qual a estabilização do lactato sangüíneo, consumo de oxigênio (VO2) e FC pode ocorrer(49,68). Os

testes envolvidos nos cálculos de PCrit são máximos, pois há necessidade de estabelecer o tempo de exercício até a exaustão. Nessas condições, a FC, o VO2 e a concentração de lactato

sangüíneo aumentam progressivamente até atingirem seus valores máximos. Apesar do modelo de Pcrit ser simples e não invasivo há a necessidade de exaustão do esforço para identificação do tempo limite de exercício, reduzindo sua aplicabilidade para pacientes portadores de DCV.

A utilização de parâmetros submáximos para identificar a zona de transição do metabolismo aeróbio para anaeróbio para prescrição de exercício é um método importante e alternativo a ser considerada na prescrição de atividade física para pacientes com DCV(59, 61,69).

Neste contexto, o Protocolo de Duplos Esforços (PDE) proposto por Chassain(49), baseado no modelo de Pcrit, porém não exaustivo, parece ser um método adequado para a determinação da intensidade de exercício para prescrição de treinamento físico a essa população.

Tendo como base a existência de uma Pcrit, Chassain(49), propõe a existência de uma intensidade elevada de exercício, na qual ocorre a estabilização de variáveis fisiológicas como FC, VO2 e lactacidemia, mesmo com execução de esforços distintos (como por exemplo, duplos

9

variáveis fisiológicas é plotada uma interpolação linear individual equivalente à velocidade crítica no qual teoricamente, ocorre a máxima fase estável dessas variáveis definida como a mais alta intensidade na qual o metabolismo aeróbio ainda prepondera sobre o anaeróbio.

A aplicação do PDE permite avaliar somente o parâmetro aeróbio, o que pode ser considerado como uma desvantagem em relação ao modelo de Pcrit por cargas exaustivas, que possibilita a identificação de ambos os parâmetros aeróbios e anaeróbios. Por outro lado, o PDE, além de sua praticidade, não requer procedimento exaustivo para obtenção da Pcrit, o que o coloca como um método mais prático para uso no contexto das cardiopatias. A grande aplicabilidade do PDE consiste no fato de não requerer necessariamente a análise metabólica, pois o protocolo permite encontrar a intensidade de treinamento apenas pela análise da FC ou lactato nos casos em que a utilização de outras variáveis torna-se inviável. O gráfico 1 compara os modelos propostos por Monod e Scherer(48) e Chassain(49).

Figura 1: Comparação dos modelos propostos por Monod e Scherer (1965) e Chassain (1986)

para estimativa da Pcrit.

Estabilização das variáveis fisiológicas (Pcrit) Exaustão Modelo proposto por Chassin Metabolismo predominante aeróbio Metabolismo predominante anaeróbio

Modelo proposto por Monod & Scherrer

10

Apesar do PDE já ter sido utilizado na avaliação aeróbia de modelo animal(70-72), não há estudos descritos sobre sua utilização junto a pacientes portadores de DCV, constituindo um dos objetivos do presente estudo, avaliar os efeitos de um programa de treinamento físico cuja intensidade do exercício foi prescrito pelo PDE em pacientes de baixo risco ao treinamento em PRC.

11

1.2 A manutenção do comportamento após a alta do PCR

A participação em PRC ambulatorial pode ser o primeiro passo para desenvolver uma rotina de atividade física para prevenção secundária de eventos cardíacos, reduzir as admissões hospitalares tanto por causas cardiovasculares como por causas não cardiovasculares, além de reduzir a mortalidade(20). O exercício aeróbico melhora a capacidade aeróbica dada pelo consumo de oxigênio máximo (VO2 max)(73), reduz a demanda miocárdica,

contribui para o controle dos fatores de risco cardiovasculares majoritários, retarda a progressão, podendo até mesmo promover a reversão da placa de aterosclerose, além de resultar em benefícios também na esfera psicossocial(74-76). Por outro lado, um período de inatividade de duas a três semanas pode causar uma diminuição da capacidade aeróbica de 4 a 14% do VO2 max; e um período de inatividade de 8 a 10 semanas é suficiente para inverter

completamente os ganhos da capacidade aeróbica em indivíduos sedentários(77-79).

A comprovação dos inúmeros benefícios do exercício sobre a saúde, assim como a comprovação da perda desses benefícios com a inatividade física de um modo geral não é suficiente para assegurar a implementação de PRC, menos ainda assegurar a adesão de atividade física durante e após alta do PRC.

Problemas são enfrentados desde a implementação do PRC por falta de cobertura por convênios, baixo nível educacional, dificuldade de transporte, falta de profissional de saúde qualificado e falta de encaminhamento(21); além de dificuldades de ordem social: distância do centro de reabilitação e problemas de horário(80). A literatura também relata dificuldades relacionadas à adesão dos pacientes durante PRC por períodos prolongados(81).

No entanto, um grande problema enfrentado em PRC é apontado em relação a uma proporção substancial de pacientes que não conseguem manter níveis adequados de atividade física após a alta(18,34-36,82-83). A frequência de atividade física tende a decrescer ao longo dos

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meses que se seguem após a alta do PRC, como demonstrado nos estudos de Ades et al.(35) e Bock et al.(36): seis meses após a alta de um PRC de 12 semanas, apenas 15% de 50% dos pacientes continuavam a se exercitar de maneira regular. Este percentual foi ainda menor 12 meses após a alta. Em estudo realizado por Kotseva et al.(84), os efeitos benéficos da reabilitação cardíaca em relação aos fatores de risco foram perdidos 1 ano e meio após alta.

As razões para a não-adesão à prática de atividade física são multifatoriais. É reconhecido que variáveis psicológicas e cognitivas como motivação,(85-89) crenças em saúde, auto-eficácia(38,90-92) e ausência de depressão(93-95) influenciam de maneira significativa a prática de atividade física por pacientes com DCV. Variáveis sociodemográficas como sexo, idade, raça, condição socioeconômica, por sua vez tendem a exercer um efeito de mediação sobre os fatores que influenciam a prática de exercício por este grupo de pacientes(89-90,94,96-99). Fatores dificultadores de ordem individual social e mesmo ambiental também são fatores que parecem interferir na adesão à PRC(81,100).

Por outro lado, adesão e manutenção do comportamento regular de atividade física é necessária para ganhar e manter os benefícios não somente durante o PRC, mas também e sobretudo após a alta(101-102).

Muitas vezes, a manutenção em longo prazo do paciente em PRC supervisionado torna-se uma solução pouco prática e não funcional, colocando a reabilitação supervisionada à distância como uma alternativa viável para pacientes portadores de DCV(80,103).

De fato, estudos de revisão sistemática realizados com pacientes com doença coronariana de baixo risco compararam PRC supervisionados em Centros de reabilitação e a PRC realizados em casa, e verificou que ambos são eficazes na modificação de fatores de risco cardiovascular, melhora do quadro de morbimortalidade e qualidade de vida(104-105).

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física em programas de reabilitação realizados em casa e supervisionados à distância após alta de PRC supervisionados devem ser considerados. Diversos estudos que utilizaram estratégias para aumentar ou manter o comportamento ativo durante e após alta de PRC apresentaram resultados positivos(106-109).

Considerando as dificuldades relacionadas à manutenção da atividade física após alta de um PRC, parece interessante a idéia de propor um Programa de Intervenção Educativa (PIE) após um período limitado de PRC supervisionado, integrado a estratégias que visem estimular a manutenção do comportamento de atividade física em pacientes de baixo risco ao treinamento.

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1.3 Intervenção para Manutenção do Comportamento de Atividade Física

Diversos estudos, implementam estratégias de intervenção para a manutenção do comportamento de atividade física. Estudos com estratégias voltadas ao incremento da adesão ou para a manutenção do comportamento de atividade física durante e após alta do PRC têm se mostrado eficazes e podem servir como modelo a ser replicado em outros contextos.

Moore et al.(107) realizaram estudo randomizado de intervenção destinado a promover a manutenção do exercício no ano seguinte à alta de PRC. A intervenção foi constituída por 5 sessões de estratégias e aconselhamento para prevenção de problemas e manutenção do exercício, melhora da auto-eficácia e enfrentamento de recaídas. Foram encontrados resultados positivos em relação ao aumento da adesão à prática de atividade física entre os pacientes que participaram da intervenção.

Meta-análise constatou maior efetividade das intervenções para aumentar a atividade física que foi direcionada a uma população específica e divididas em grupos, integrando o auto-monitoramento e contato mais próximo entre participantes e intervencionistas(106).

Estudo randomizado de Duncan e Pozehl(108), estudando pacientes portadores de insuficiência cardíaca observou a participação de dois grupos em um programa de exercício supervisionado e não supervisionado, sendo que o grupo intervenção recebeu suporte para fixação de metas, feedback gráfico e orientação para solução de problemas. Este estudo mostrou que o grupo intervenção manteve os níveis de atividade física e os benefícios ganho durante as duas fases do programa de exercício.

Estudo de revisão realizado por Ferrier et al.(109) objetivou comparar a efetividade de diferentes técnicas de mudança de comportamento utilizadas nas intervenções relacionadas à prática de atividade física. Os autores concluíram que as técnicas que se mostraram mais efetivas no contexto pós PRC foram às de auto-monitorização, estabelecimento de metas

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específicas de realização de atividade física, identificação de barreiras e desenvolvimento de planos para prevenção do abandono. No contexto fora dos PRC, as intervenções baseadas na prática não supervisionada de atividade física em domicílio que se mostraram mais efetiva foram aquelas acompanhadas de seguimento, encorajamento, estabelecimento de metas pelo pesquisador e auto-monitorização.

Estudo de meta-análise sobre os efeitos de programas psicoeducacionais aplicados a pacientes com doença arterial coronariana sugere que tais programas contribuem para redução de 34% na mortalidade cardíaca e redução de 29% em reincidência do infarto agudo do miocárdio. Os dados apontaram ainda que a chance de resultados positivos em longo prazo foi maior nos estudos que demonstraram efeitos positivos sobre os alvos proximais como pressão arterial, colesterol, peso, tabagismo, atividade física e hábitos alimentares. A partir desta constatação é sugerido que seja estimulado o desenvolvimento de atividades psicoeducacionais em PRC. Os autores destacam, entretanto, que as intervenções psicoeducacionais devem ser baseadas em pesquisas guiadas por referenciais teóricos com foco na relação entre os componentes específicos das intervenções (direcionadas para as necessidades individuais do paciente) e as respectivas mudanças esperadas tanto nos alvos proximais (atividade fisica) como distais (morbimortalidade)(110).

A compreensão dos fatores que influenciam o exercício nesta população é fundamental para auxiliar o desenvolvimento de intervenções eficazes(37). Além disso, os investigadores devem selecionar os fatores que parecem ser os mais influentes para a mudança de comportamento, a fim de aumentar a eficácia da intervenção(38).

Para entender melhor o porq uê e como as pessoas podem se engajar e manter comportamentos saudáveis, diferentes modelos teóricos de comportamento em saúde têm sido desenvolvidos com o propósito de fornecer subsídios para o delineamento de intervenções eficazes futuras.

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Neste sentido, uma interessante recente meta-análise(38) foi realizada recentemente com o objetivo de identificar os determinantes psicossociais e sócio-demográficos da manutenção da atividade física e como combinações de constructos psicossociais e características sócio-demográficas poderiam prever a manutenção do comportamento. Dentre as variáveis analisadas, observou-se que os escores de auto-eficácia e de intenção foram mais elevados entre os que mantiveram o comportamento do que entre os que abandonaram o comportamento de atividade física. O modelo geral ajustado explicou 20% da variância da manutenção comportamento. Assim, foi sugerido que as crenças sobre capacidades e motivações são as variáveis mais fortemente associadas com a manutenção do comportamento. Os resultados do estudo de Amireault(38) estão alinhados com a maioria das teorias preocupadas com a manutenção de comportamento e controle de ação, que são baseados no modelo de Auto-Regulação de Carver e Scheier(111). Este modelo considera a formação de intenções positivas como um dos pré-requisitos para a auto-regulação eficaz e manutenção de um comportamento.

Segundo diferentes modelos teóricos voltados à compreensão e predição do comportamento humano, incluindo os comportamentos relacionados à saúde, a motivação (ou a intenção de agir) é principal determinante do comportamento(87,112-113). As intenções são decisões explícitas a agir de determinada maneira, e elas se concentram na motivação de uma pessoa para uma meta em termos de direção e intensidade(114). Intenções positivas, no entanto, nem sempre se traduzem em um comportamento desejado(115). Embora a intenção seja reconhecida como um forte preditor de comportamento, há evidências da existência de um gap na relação intenção-comportamento(87), determinada principalmente pelos sujeitos com intenção positiva para realizar o comportamento, mas que falham ao implementá-los(114,116-118). A intenção positiva isoladamente, não é suficiente para garantir a manutenção do comportamento(114,117,119).

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elemento preditor do comportamento de atividade física(121-123), com possível influência também sobre a formação da intenção. Consequentemente, indivíduos motivados também precisam ter confiança nas suas capacidades (auto-eficácia) para ajustar suas intenções em seu desempenho comportamental(124-127). Segundo o modelo proposto por Bandura(120), a percepção de auto-eficácia é resultante do julgamento que o indivíduo faz sobre sua capacidade para executar ações específicas, sendo um elemento crítico na determinação da motivação para agir. Segundo este modelo, as percepções do indivíduo sobre suas capacidades influenciam a escolha da atividade, o esforço gasto e sua persistência(128). Espera-se assim que as intervenções destinadas a reforçar a auto-eficácia tenham efeitos diretos e indiretos (por meio da motivação) sobre o comportamento(129).

Para Orbell e Sheeran(130) é intrigante o fato de o sujeito ter uma intenção positiva, porém falhar na ativação da intenção. Os autores sugerem que isso poderia ser explicado pelo fato de que as etapas de formulação da intenção e de implementação da ação são na verdade, dois processos diferentes, o primeiro de natureza motivacional e o segundo, volitivo. Segundo Ajzen(112,113), a fase motivacional compreende a formação da intenção, enquanto a fase volitiva é pós-intencional, compreendendo a etapa de tradução de uma intenção em uma ação efetiva.

Ao se abordar comportamentos não-hedonísticos, isto é, não associados à gratificação imediata (como os comportamentos em saúde, cujos beneficios são a longo e não em curto prazo), é necessário agir sobre o controle volitivo, pois sem este controle, o comportamento seria determinado pelas reações aprendidas ou inatas às pistas situacionais ou estados internos(131).

Curiosamente, na revisão da Amireault et al.(38), os autores observaram que as construções pós-intencionais explicitamente relacionadas à manutenção de comportamento, raramente foram investigadas até agora e continuam a ser um conceito a ser explorado e testado. Como resultado, as estratégias destinadas a reforçar a percepção de auto-eficácia,

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bem como as pós-volitivas, destinado a ajudar o indivíduo a implementar suas intenções positivas em comportamento efetivo poderiam ser interessantes para promover a manutenção da atividade física após alta do PRC.

A ativação da intenção (do original em inglês, Implementation Intentions) é uma estratégia pós-volitiva que visa ajudar as pessoas a transformar intenções positivas em comportamento efetivo(132). Esta estratégia consiste em simulações mentais, ligando pistas situacionais e respostas comportamentais concretas para situações futuras, especificando quando, como e onde uma determinada ação será implementada. Ela pode ser vista como uma ferramenta para o desenvolvimento de hábitos auto-regulatórios que ajudam na mudança de comportamento, tornando os indivíduos conscientes a combinar possíveis respostas de enfrentamento em futura realização do comportamento(132).

Alguns autores têm proposto o uso da ativação da intenção em duas etapas: planejamento de ação - action planning(133) e planejamento de enfrentamento de obstáculos -

coping planning(134), descritas como estratégias volitivas auto-regulatórias(133,135).

O planejamento é geralmente entendido como uma forma de simular o comportamento mental e de preparar prospectivamente o sujeito para situações em que o comportamento deve ser executado(136). É uma atividade econômica (em termos de economia de tempo e energia) e uma forma eficaz de promoção da realização de um dado comportamento(132). A intervenção de planejamento pode ser realizada em periodo de 15 a 30 minutos e, portanto, pode ser facilmente integrada em programas de reabilitação(137).

O planejamento da ação (action planning) tem papel importante na fase volitiva para que ocorra efetivamente o comportamento ou a ação(138). O planejamento de ação direciona-se a ativação da intenção do indivíduo por meio da especificação da ação(135), baseando-se na suposição de que pessoas que formulam um determinado planejamento têm maiores chances

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de agir conforme pretendido e também de iniciar mais rapidamente o comportamento pretendido(139). O planejamento de ação é uma estratégia para o auto-controle, definido como um processo pós-intenção, uma simulação mental que liga as repostas concretas a situações futuras, fazendo com que reações espontâneas formadas, possam ser substituídas por pré-planejamentos. Esta estratégia faz a ligação entre as respostas a situações e o objetivo pretendido por meio da especificação (quando?, onde? e como?); requer recursos e tempo para que planos prévios possam ser substituídos. É importante detectar a situação que deverá ser trabalhada, consequentemente, as respostas do planejamento podem ser executadas imediatamente(138).

O planejamento de enfrentamento de obstáculos é definido como um planejamento cognitivo independente que prepara o sujeito para lidar com sucesso e com situações nas quais existem fortes pistas que induzem tanto a respostas, inconscientes (hábitos) como a respostas intencionais através de novos planos de ação. As respostas de enfrentamento são destinadas a ajudar a manutenção do comportamento, mesmo na ocorrência de tais obstáculos(134). Esta estratégia utiliza recursos mentais mais complexos, uma vez que antecipa as possíveis barreiras e elegem meios alternativos para se atingir um objetivo ou uma meta traçada através de técnicas auto-regulatórias, como fases motivacionais auto-instruídas, reconstrução cognitiva, controle emocional, técnicas para lidar com situações, ou ainda respostas de escape. A antecipação destas situações permite uma preparação proativa das estratégias que têm como finalidade priorizar o comportamento pretendido(131).

O planejamento de enfrentamento de obstáculos tem similaridades com a clássica técnica da teoria cognitivo-comportamental, cuja finalidade é desenvolver habilidades por meio da prática antecipatória(140). O planejamento de enfrentamento de obstáculos é baseado na suposição de que as respostas de enfrentamento auto-regulatórias necessárias já estão à disposição do sujeito, recaindo sobre a experiência prévia do sujeito. Da mesma maneira,

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supõe-se que os indivíduos são capazes de reconhecer as pistas relacionadas à execução de comportamento não desejado no seu dia-a-dia. Baseado nesta suposição, o planejamento de enfrentamento de obstáculos consiste no pareamento de situações de risco antecipadas e respostas de enfrentamento. Por exemplo: se eu quiser ir caminhar, mas estiver cansado, não devo deixar o cansaço me fazer desistir, mas vou sim de uma vez fazer a caminhada(141).

Recentemente, vários estudos têm descrito resultados positivos no uso de estratégias de planejamento da ação e de enfrentamento de obstáculos (action and coping plannings), também descritos como Implementation Intentions, para aumentar a prática de atividade física de pacientes tanto na fase crônica como na fase pós-evento isquêmico(134-135,137,142-143).

Estudo realizado por Sniehotta et al.(142) mostrou que após alta em PRC a combinação de estratégias de planejamento de ação e enfrentamento de obstáculos foi útil para explicar mudanças em comportamentos relacionados à saúde nos pacientes portadores de DAC.

Spana(143) realizou estudo com intervenção baseada em estratégias de planejamento da ação e enfrentamento de obstáculos para implementação da realização de atividade física e estilo de vida mais ativo de pacientes coronariopatas isquêmicos em seguimento ambulatorial no contexto brasileiro. O autor observou que houve aumento significativo da intenção e do comportamento de realizar a caminhada no grupo intervenção em relação ao grupo controle.

Apesar de estudos direcionados à área de intervenção sobre comportamento para realização de atividade física, pouco há descrito na literatura, a respeito de programas de intervenção para manutenção do comportamento de atividade física após alta de PRC, no contexto brasileiro. Também se destaca na literatura a escassez de protocolos que avaliam a intensidade individualizada de treinamento físico aeróbio de fácil acessibilidade à população com DCV.

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treinamento físico cuja intensidade de exercício foi embasada no PDE, na indução de adaptações fisiológicas e modificação de condições clínicas relacionadas ao controle de fatores de risco cardiovascular. Como as alterações induzidas pelo treinamento físico são mantidas com a continuidade da prática regular de atividade física e que não é possível manter os pacientes em PRC supervisionado por tempo indeterminado, pretende-se também avaliar a efetividade de um PIE na manutenção do comportamento de atividade física após a alta de um PRC supervisionado. Trata-se de estudo inédito no contexto internacional, no que se refere ao uso do PDE não exaustivo aplicado a pacientes portadores de cardiopatia e no contexto nacional, no que se refere à implementação da estratégia psico-educativa após alta de um PRC.

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Este estudo teve como objetivos avaliar os efeitos de um programa de treinamento físico

aeróbico, cuja intensidade do exercício foi embasada em protocolo não exaustivo, em pacientes

de baixo risco ao treinamento em PRC, bem como avaliar a efetividade de um PIE voltada à

manutenção do comportamento de atividade física após alta do PRC.

Para a operacionalização de sua metodologia, este estudo foi dividido em duas etapas,

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O

BJETIVOS

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Avaliar os efeitos de um programa de treinamento físico aeróbico, cuja intensidade do

exercício foi embasada no PDE como método de prescrição da intensidade do exercício em

PRC na indução de modificações da capacidade física e de dados clínicos de pacientes

classificados em baixo risco para o treinamento físico (classes A e B) entre hipertensos e coronariopatas.

A capacidade física, desfecho principal desta etapa de estudo, foi avaliada através de:

- medidas diretas obtidas a partir do TEC (VO2 pico, equivalente metabólico - METs

pico) e pela velocidade crítica (Km/h) atingida durante a aplicação o PDE; e

- medidas indiretas mensuradas, com emprego de questionário para auto-avaliação da capacidade física limitada por sintomas cardiovasculares; e VO2 estimado e METs

estimado pelo teste de esforço ergométrico.

Os dados clínicos relacionados ao controle dos fatores de risco cardiovascular, estudados como desfechos secundários foram avaliados através de:

- medidas da composição corporal (massa de gordura, porcentagem de gordura corpórea, taxa de metabolismo basal);

- medidas de circunferência abdominal; - perfil lipídico.

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H

IPÓTESES

Etapa I

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Ao final do treinamento físico (12 semanas) baseado no PDE espera-se observar, em relação aos dados iniciais:

 Melhora na capacidade física aeróbia, evidenciada por :

- níveis mais elevados de consumo de oxigênio (VO2pico) ao TEC

- aumento da velocidade atingida pelo paciente na execução do PDE; - relato de maior nível de capacidade física percebida.

 Melhora dos dados clínicos relacionados ao controle dos fatores de risco cardiovascular:

- redução da massa de gordura, da porcentagem de gordura corpórea e elevação da taxa de metabolismo basal;

- redução das medidas de circunferência abdominal;

- aumento dos níveis séricos do HDL-colesterol e redução dos níveis de colesterol total, LDL-colesterol e triglicérides.

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M

ÉTODOS

Etapa I

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5. Tipo de Estudo

A Etapa I tratou-se de estudo de desenho quase-experimental, envolvendo duas etapas de coleta de dados (TE1_0 e TE1_13, 12 semanas após TE1_0).

5.1 Local do Estudo

A pesquisa foi realizada no Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de cidade do interior do estado de São Paulo, no setor de Reabilitação Cardiovascular e no setor de TEC. A referida instituição caracteriza-se por atender exclusivamente pacientes conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), visando prestar assistência à população pertencente aos municípios que integram a sua área de cobertura.

5.2 População

A população foi composta de pacientes de ambos os sexos, classificados em baixo risco para o treinamento físico (classes A e B), segundo os critérios da American Heart

Association(144) com coronariopatia ou hipertensão arterial encaminhados pelo cardiologista do AME após estratificação de risco e liberação médica para o TEC de rotina e consequentemente ao PRC.

5.2.1 Critérios de inclusão

Foram considerados elegíveis para inclusão no estudo pacientes que apresentaram uma das seguintes condições:

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- HAS estágios 1 e 2 (pressão arterial sistólica - PAS ≥ 140 mmHg e pressão arterial diastólica - PAD ≥ 90 mmHg; PAS ≤ 180 mmHg e PAD ≤ 110 mmHg) de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de HAS (2010);

- Angina estável classes 1 e 2;

- Pós Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (a partir da 4ª semana do evento agudo); - Pós Angioplastia (a partir da 4ª semana);

- Pós Revascularização do Miocárdio (a partir do 3º mês).

Os pacientes incluídos no estudo foram ainda classificados em baixo risco para o treinamento físico (classes A e B), segundo os critérios da American Heart Association(144) (Quadro 1).

Quadro 1: Critérios da American Heart Association(144) para PRC em pacientes com baixo risco.

CLASSE A:

Homens ≥ 45 anos e mulheres ≥ 55 anos sem sintomas ou diagnóstico de DCV, com 2 ou mais fatores de risco majoritários para DCV

CLASSE B:

Indivíduos com DCV estável com baixo risco de complicações para o exercício intenso. Esta classificação inclui pacientes com DAC (IAM, Angina estável, Revascularização do Miocárdio, Angioplastia), cardiomiopatia com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 30% sem cardiomiopatia hipertrófica ou miocardite recente e cardiopatia congênita, que apresente pelo menos uma das características abaixo:

1. classes I ou II da NYHA;

2. capacidade para o exercício ≤ 6 METs;

3. ausência de sintomas de insuficiência cardíaca;

4. ausência de isquemia do miocárdio ou angina de repouso ou no teste de exercício igual ou inferior a 6 METs;

5. aumento esperado na PAS durante o exercício;

6. ausência de taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada em repouso ou no exercício; 7. capacidade para acompanhar a intensidade da atividade física por meio da auto-monitoração da FC.

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5.2.2 Critérios de Exclusão:

Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam: - Não Liberação médica para prática de atividade física;

- Obesidade Grau III, ou seja, Índice de Massa Corpora (IMC) > 40kgm2; - Arritmias ventriculares complexas não controladas;

- Comorbidades associadas: Diabetes Mellitus Insulinodependentes, Valvopatias;

- Problemas musculo-esqueléticos que impedissem o treinamento fisico na esteira rolante. - falta de compreensão sobre os instrumentos aplicados.

5.2.3 Critério de descontinuidade

Foram descontinuados do estudo indivíduos cuja liberação para atividade física foi suspensa, bem como aqueles que faltaram aos encontros agendados e/ou que desistiram da participação (indivíduos que apresentaram mais de três faltas até o primeiro mês e mais de seis faltas até o segundo mês). O fluxograma completo encontra-se no Apêndice 1.

5.3 Cálculo do tamanho da amostra

O tamanho amostral foi calculado para estimar a diferença média entre tempos em relação às variáveis: velocidade crítica dada pelo PDE (0,75 Km/h), VO2 pico (ml/Kg-1/min-1) e

distância percorrida durante o TEC (0,29 Km/h). Foi utilizada uma amostra piloto composta por 20 indivíduos, para obter as estimativas dos parâmetros necessários para o cálculo amostral. Foi fixado o nível de significância (alfa ou erro do tipo I) em 5%, o poder do teste em 80% e calculado o tamanho de efeito ou delta, que é a diferença obtida entre as médias dos tempos

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divididos pelo desvio-padrão, assim como o coeficiente de correlação intra-classe entre as medidas repetidas. Obteve-se uma estimativa de 54 indivíduos. Foram alocados 67 pacientes.

6. Procedimento de Coleta de dados da Etapa I

Após realizar o TEC de rotina com respectiva liberação médica pelo cardiologista responsável e estratificação de risco, o paciente era encaminhado ao PRC. Primeiramente, a pesquisadora realizou o contato inicial com o paciente destacando-se o tema, a relevância e o tempo de duração da pesquisa, além da obtenção da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 2). Posteriormente, o paciente era encaminhado para uma entrevista com a pesquisadora e para o treinamento físico supervisionado. A coleta de dados foi realizada por meio de consulta ao prontuário eletrônico do serviço (para obtenção dos dados de caracterização clínica), por meio de entrevistas periódicas (para caracterização sociodemográfica e medidas indiretas com emprego de questionários); por avaliações periódicas da composição corporal, perfil lipídico e avaliações diretas e indiretas da capacidade aeróbia. Foi empregada entrevista individual visando garantir a uniformidade das informações, uma vez que a maioria dos sujeitos da população atendidos na instituição onde foi realizada a pesquisa apresenta baixo nível de escolaridade. Durante essa etapa do estudo, os dados foram obtidos pela pesquisadora em duas etapas, ao longo de um seguimento de três meses.

6.1 Primeira Fase da Etapa I (TE1_0, ou baseline)

No primeiro contato com o paciente, procedia-se à assinatura do TCLE (Apêndice 2), à explicação detalhada e instruções sobre o programa de treinamento físico, coleta das informações sobre caracterização sociodemográfica e clínica (Apêndice 3), caracterização de medidas subjetivas: versão Brasileira do Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)

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(Anexos 1 e 2) Questionário de Atividade Física Habitual de Baecke (Anexo 3), auto-relato de comportamento de atividade física (Anexo 4) e medida da intenção para realização de atividade física (Anexo 5). A seguir, eram obtidas as medidas objetivas: capacidade física pelo PDE e VO2 pico dado pelo TEC realizado anteriormente; e avaliação metabólica: medidas

antropométricas, composição corporal por bioimpedância, perfil lipídico. Uma vez os dados coletados, os pacientes eram convocados a comparecer ao ambulatório para realizar o treinamento físico supervisionado (TFS).

6.1.1 Treinamento Físico Supervisionado

Os pacientes realizavam o TFS durante o período de 12 semanas, sendo três sessões por semana, com duração de uma hora por dia. Os exercícios eram executados em esteira rolante (Johnson Health Tech Co. /GS 500/ Taichung/Taiwan) com a intensidade (velocidade em Km/h) obtida através de PDE, descrito a seguir, no item 7.9.

Cada sessão era iniciada com 10 minutos de alongamentos para membros superiores e inferiores. Em seguida, os pacientes caminhavam na esteira ergométrica durante 35 minutos, iniciando e finalizando com resfriamento de 1 minuto dos grupos musculares na esteira e 10 minutos de exercícios de relaxamento no colchonete ao final do exercício aeróbio.

O treinamento era supervisionado pela pesquisadora e a cada sessão eram obtidas as seguintes aferições: pressão arterial (antes e depois do treinamento), FC (antes, durante e após o treinamento), regularidade de pulso, fadiga e exaustão pela escala de Borg (Anexo 6) (Apêndice 4). Além disso, foram considerados critérios para interrupção da sessão de exercício: sintomas cardiovasculares (precordialgia, palpitações, dispnéia), queda da PAS a níveis superiores a 15 mmHg, entre outros sintomas.