Intervenções não-farmacológicas para o manejo da dor aguda neonatal

Diversas intervenções farmacológicas e não-farmacológicas têm sido desenvolvidas para o alívio da dor durante e após procedimentos em RN. Os medicamentos indicados para prematuros são os analgésicos opióides e não opióides, analgésicos tópicos e sedativos. Ações de conforto, posicionamento, contenção, terapias de relaxamento (KUTTNER, 1996), amamentação (LEITE, 2005; CARBAJAL et al., 2003), leite materno (SHA; ALIWALAS; SHA; 2006) contato pele a pele (JOHNSTON et al., 2003), sucção não-nutritiva (BLASS; WATT, 1999), glicose e sacarose (STORM; FREEMING, 2002; DESHMUKH; UDANI, 2002) constituem medidas não- farmacológicas.

O uso de solução adocicada constitui-se em uma intervenção já documentada em diversas pesquisas, tendo sido a sacarose apontada como a solução mais eficaz para o alívio da dor aguda. A partir de uma revisão sistemática da literatura na biblioteca Cochrane, da aplicação de um questionário entre os membros do National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions quanto ao uso da sacarose em hospitais, e da discussão dos resultados com enfermeiros de unidades neonatais e com um grupo multidisciplinar da clínica pediátrica, recomenda-se a administração de 0,2 a 0,4 ml de sacarose 24% embebida de 1 a 2 vezes em uma chupeta para os RN com 27 a 37 semanas de idade gestacional, durante um procedimento de dor aguda (MORASH; FOWLER, 2004). No entanto, apesar das recomendações para o uso rotineiro da sacarose em UCIN, ainda não se sabem seus efeitos colaterais a longo prazo após o uso de doses repetidas (GASPARDO; LINHARES; MARTINEZ, 2005; LEITE, 2005).

Outras medidas naturais específicas para o alívio da dor aguda em RN a termo foram investigadas, tal como a administração de 2 ml de leite humano pela seringa dois minutos antes do procedimento doloroso (BLASS, 1997), 30 sucções não-nutritivas por minuto (BLASS; WATT, 1999), bem como a amamentação cinco minutos antes e

durante a punção de calcâneo (LEITE, 2005). Além de possuírem ação analgésica, estas medidas possuem efeito sinérgico quando combinadas com a sacarose ou glicose (GRADIN; FINNSTRÖM; SCHOLLIN, 2004; ÖRS et al., 1999; GASPARDO; LINHARES MARTINEZ, 2005).

Em uma revisão sistemática realizada por Cignacco et al. (2006), foram avaliados todos os estudos que investigaram intervenções não-farmacológicas (sucção nutritiva e não-nutritiva, facilitar a organização, contenção, música, estímulos olfativos e multissensoriais, posicionamento e contato pele a pele) para o alívio da dor em neonatos, tendo sido encontrado um grau de evidência II para as mesmas. A sacarose não foi incluída, pois os autores acreditam que apesar de ser apontada como a intervenção mais eficaz para a redução dos indicadores de dor em RN e das lacunas ainda existentes, esta já foi amplamente estudada, inclusive em outras revisões sistemáticas recentes, conforme apresentado anteriormente.

Com relação à sucção nutritiva e não-nutritiva, os autores encontraram que possuem efeito moderado no comportamento de RN a termo e pré-termo. No entanto, estes resultados não podem ser extrapolados para aqueles com complicações neonatais.

O som dos batimentos cardíacos maternos, música instrumental ou cantigas, demonstraram um efeito positivo na estabilização e redução da FC, menor tempo de recuperação, aumento na SpO2 e redução do estado de agitação e mímica facial. No

entanto, os estudos ressaltam que a música não deve ser oferecida por um período superior a 15 minutos pelo risco de provocar danos auditivos (CIGNACCO et al., 2006).

Foram encontrados três estudos que avaliaram a ação de facilitar a organização do bebê no alívio da dor, sendo que um deles não utilizou uma escala específica para

dor (CORFF et al., 1995). Demonstrou-se redução na FC, choro (CORFF et al., 1995) e na mímica facial (WARD-LARSON; HORN; GOSNELL, 2004; HUANG et al., 2004).

A contenção do bebê significa enrolá-lo em um cobertor, o que demonstrou ser efetivo para redução da mímica facial e do choro em RN com idade gestacional inferior a 31 semanas (HUANG et al., 2004). Segundo uma revisão sistemática realizada por Prasopkittikun e Tilokskulchai (2003) (apud CIGNACCO et al., 2006), a contenção possui efeito analgésico efetivo até quatro minutos para RN a termo, e em um tempo inferior para os RN pré-termo, apontando para um efeito moderado do posicionamento. No entanto, Grunau et al. (2004) não confirmaram tal efeito. Concluímos, assim, que os resultados dos estudos com relação ao efeito do posicionamento ainda são inconclusivos.

Goubet et al. (2003) encontraram que o odor familiar ao RN foi eficaz somente em situações de dor leve a moderada, como na punção de venosa, porém não durante a punção de calcâneo.

Com relação ao contato materno pele a pele, houve uma menor resposta comportamental à dor, sendo constatada uma redução de 20% na mímica facial em prematuros com 32 a 36 semanas de gestação (JOHNSTON et al., 2003). No entanto, não há estudos que investiguem sua efetividade no RN com idade gestacional inferior a 32 semanas (CIGNACCO et al., 2006).

Bellieni et al. (2001, 2002) investigaram 120 e 17 RN a termo e pré-termo, respectivamente. Os neonatos foram divididos em seis grupos (controle, glicose 33% ou 30%, água e saturação sensorial com ou sem glicose 30%) A saturação sensorial consistiu em manter o RN em flexão, olhar na face, massagear as costas, conversa com ele gentilmente e oferecer o estímulo de uma fragrância de bebê. Todos os grupos receberam a solução pela seringa, sendo estimulada a sucção. A sucção proporcionou

uma redução no escore de dor, porém a máxima analgesia foi obtida por meio da combinação de sucção com glicose e saturação sensorial com glicose, sendo este o mais efetivo. Os autores concluem que a estimulação multissensorial possibilitou o aumento do número de caminhos sensoriais durante a punção de calcâneo, adicionando ao estímulo gustatório os estímulos auditivo, tátil, visual, olfativo e vestibular.

Gormally et al. (2001) apontaram que segurar o bebê no colo, assim como a sacarose, podem modificar a atividade comportamental e os componentes fisiológicos dos sistemas de resposta à dor e ao estresse. Para a maioria destes sistemas, a combinação destas intervenções é mais efetiva do que cada modalidade sozinha no enfrentamento de um procedimento doloroso moderado (efeito aditivo) com relação à redução dos parâmetros comportamentais. No caso da FC e tônus vagal, existe um efeito significativo somente quando os tratamentos estão combinados (efeito sinérgico).

Dentre as estratégias do cuidado desenvolvimental, temos interesse pelo contato materno pele a pele ou método-canguru (MC), definido como o contato pele a pele precoce, prolongado e contínuo (conforme as circunstâncias permitam) entre a mãe e seu RN de baixo peso ao nascer, desde sua internação no hospital e mantido após alta até pelo menos 40 semanas de idade corrigida, de forma ideal, com amamentação exclusiva e acompanhamento adequado (CATTANEO et al., 1998). O MC implica em estímulos sensoriais de várias magnitudes, com o contato cutâneo (corpo/tórax) entre o prematuro e sua mãe, desencadeando mudanças no organismo de ambos (VENANCIO; ALMEIDA, 2004).

A escolha pelo contato materno pele a pele se deu por este constituir-se em uma intervenção simples e natural, sem custos adicionais, podendo ser facilmente aplicado em diversas situações de dor aguda pelo fato de as mães terem livre acesso e

participação na assistência ao filho na unidade neonatal, na perspectiva do cuidado desenvolvimental.

1.4 O contato materno pele a pele como medida não-farmacológica para o alívio