Procedimento de coleta de dados

O procedimento de coleta do Teste do Pezinho seguiu o protocolo recomendado pela Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto (ANEXO A). A coleta do exame deve ser feita em todos RN com três a sete dias de vida, de preferência até o 5º dia, desde que a criança já esteja sendo amamentada por pelo menos 48 horas. Em prematuros, recomenda-se a coleta em duas amostras, sendo a primeira com três a sete dias de vida e a segunda com 25 dias a um mês completo de vida; essa última deverá ser antecipada, caso o bebê necessite de transfusão sangüínea (MANUAL..., 2002).

No presente estudo, a coleta de dados foi realizada somente em uma das amostras para o Teste do Pezinho, independente desta ser a primeira ou a segunda, sendo que o mesmo RN não pode participar duas vezes do estudo.

Atendidos os critérios de inclusão na amostra, inicialmente foi feito um levantamento do prontuário do prematuro para a coleta e registro (item 1 do apêndice A) dos dados relacionados à identificação do RN (registro, nome, data de nascimento, sexo, Apgar, peso ao nascer, idade gestacional e pós-natal e tipo de parto); dados relacionados à internação (tipo de internação prévia e atual, tempo de internação, diagnósticos clínicos desde o nascimento até a data da coleta); dados relacionados aos procedimentos invasivos (realizados desde o nascimento até 24 horas antes da coleta e nas últimas 24 horas que anteciparam a coleta, e analgesia); dados relacionados à amamentação (tipo de aleitamento e técnica de amamentação) e dados relacionados à mãe (paridade e idade materna, tabagismo e experiências prévias com o método canguru). Tais dados

possibilitaram estabelecer possíveis relações com a reatividade dos prematuros nos diferentes momentos de filmagem, conforme utilizados em estudos sobre dor em RN (GUINSBURG et al., 2000; GRUNAU et al., 2001a; JOHNSTON et al., 2003; TADDIO et al., 2002; LEITE, 2005).

Foram considerados como procedimentos invasivos todos aqueles que envolvem rompimento da epiderme, tal como punção de calcâneo, venopunção, inserção de cateter venoso ou arterial, punção lombar e intubação (HOLSTI et al., 2004).

O procedimento de coleta foi dividido em sete fases: período basal (PB), tratamento (PT), antissepsia (PA), punção (PP), ordenha (PO), compressão (PC) e recuperação (PR) para possibilitar uma comparação intra-sujeito e entregrupos das variáveis mensuradas.

Os RN pré-termo do grupo experimental estavam vestidos somente com fralda e foram segurados pelas suas mães que os mantinham em posição elevada, a um ângulo de aproximadamente 60o entre o seio materno, proporcionando o máximo de contato pele a pele entre ambos. Foi solicitado à mãe para retirar a roupa e vestir uma camisola do hospital aberta na frente, posicionar o bebê no colo e manter suas mãos escondidas embaixo do cobertor na costa do bebê, na tentativa de diminuir a chance dos observadores identificarem o grupo de estudo (JOHNSTON et al., 2003).

A mãe permaneceu sentada em uma cadeira próxima ao leito (berço/incubadora) do bebê para realizar o contato pele a pele durante o PB e PT, no entanto, durante o procedimento de coleta de sangue para o Teste do Pezinho (PA, PP, PO, PC) e PR, a mãe ficou em pé com o bebê na posição de contato pele a pele para facilitar a coleta, conforme realizado no estudo-piloto e recomendado pelo Laboratório de Screening Neonatal do HCFMRP - USP (MANUAL..., 2002).

No grupo controle, os RN pré-termo foram mantidos na condição usual, berço ou incubadora, em decúbito lateral, vestidos somente com uma fralda e enrolados em um cobertor durante todo o procedimento. A mãe pode acompanhar o procedimento, mas foi orientada a não tocar ou falar com o bebê.

A temperatura da sala onde realizamos a coleta dos dados foi mantida com o ar condicionado na temperatura de 27 oC, no mínimo, para assegurar que os bebês não sentissem frio, evitando-se correntes de ar no local.

Os comportamentos dos prematuros de ambos os grupos foram filmados dois minutos após a instalação dos eletrodos para verificação da FC (PB) enquanto permaneceram no berço/incubadora. Logo após, os RN do grupo controle foram mantidos no berço/incubadora, sem manipulação, durante 15 minutos, período esse igual àquele em que o grupo experimental permaneceu em contato materno pele a pele. Então, no 13º minuto, ou seja, nos últimos dois minutos do período de 15 minutos, os RN foram filmados, imediatamente antes do início do procedimento (PT). Os RN continuaram sendo filmados continuamente após a antissepsia (PA), punção de calcâneo (PP), ordenha (PO), compressão (PC) e dois minutos após o imediato término do procedimento, sem que houvesse manipulação do RN (PR).

O período basal e da recuperação foram reduzidos para dois minutos, ao invés dos cinco minutos propostos anteriormente, pois no estudo-piloto observamos que o procedimento estava muito longo, o que cansava a mãe e interferia nas outras rotinas da unidade.

Além disso, nos baseamos em outros estudos que também utilizaram o mesmo tempo de observação no período basal (GRAY; WATT; BLASS, 2000; GRAY et al., 2002).

A mímica facial pelo NFCS e os estados de sono e vigília foram registrados nos itens 3 e 4 do apêndice A, em cada período da coleta, conforme instrumentos adaptados de Leite (2005).

No estudo-piloto, pretendíamos assegurar que os observadores permanecessem cegos para o grupo de intervenção, porém tivemos dificuldades em assegurar tal condição para todos os RN filmados, já que, algumas vezes, no grupo experimental, o RN mais agitado movimentava a face e expunha o colo materno.

No entanto, a filmagem foi realizada focalizando-se o máximo possível só a face do RN, evitando que aparecesse o que está ao redor, na tentativa de minimizar a identificação do grupo. A face da mãe não aparecia na filmagem.

Para realizar a filmagem da face do RN, foi necessária a presença de uma auxiliar de pesquisa, já familiarizada com a temática e metodologia utilizada. Esta auxiliar foi treinada pela pesquisadora durante o estudo-piloto.

3.7.1 Registro dos dados durante a coleta

O registro da FC minuto a minuto foi feito pela pesquisadora no instrumento de coleta de dados (item 2 do apêndice A), já que o equipamento só era capaz de integralizar e memorizar a FC a cada cinco minutos.

O estado de sono e vigília foi avaliado continuamente durante todo o procedimento de coleta do Teste do Pezinho a cada dois minutos, em blocos de 20 segundos (item 4 do apêndice A), sendo considerado o estado com maior freqüência em cada período (PB, PT, PA, PP, PO, PC e PR), ou seja, o estado predominante naquele período específico de coleta.

Com relação ao choro, além de sua freqüência estar incluída nos estados de sono e vigília, registrou-se sua duração em minutos e segundos a cada período (PB, PT, PA, PP, PO, PC e PR).

O NFCS foi avaliado a cada dois segundos durante os 20 segundos iniciais de cada fase do procedimento (PB, PA, PP, PO, PC e PR), exceto no PT, onde foram considerados os últimos 20 segundos iniciais dos últimos dois minutos do período. Assim, foi obtido um escore de dor para cada período da coleta (item 3 do apêndice A).

As análises seqüenciais e associação dos indicadores coincidentes sobre a dor (mímica facial, estado de sono e vigília e choro) foram feitas a partir da observação dos DVD em Televisor Philips 29, por dois observadores treinados. Foram selecionadas as fitas que ofereceram uma visão completa e específica da face do RN e contexto da dor.

Na análise das filmagens, os observadores não permaneceram cegos ao grupo devido à natureza da intervenção, mas não tiveram conhecimento dos objetivos do estudo. Apenas foi dito aos observadores que seria avaliado o comportamento de dor dos RN.

3.8 Processamento e análise dos dados da coleta