Lázaro – quatro anos e dez meses de idade 1 Casuística

6.1.1. Queixa principal: queixas depressivas com quadro dermatológico psicossomático.

6.1.2. Outras queixas: crise de choro, nervosismo, agitação, pouca tolerância à frustração, infecções respiratórias freqüentes, alergias.

6.1.3. Hipótese diagnostica psicopatológica: depressão e reações de ajustamento (F32)

6.1.4. Hipótese psicodinâmica: quadro dermatológico psicossomático 6.2. Atendimento

6.2.1. Anamnese: os pais eram amigos desde os 13 anos de idade, mãe amiga da irmã dele, vizinhos. Começaram a namorar quando a mãe tinha 20 anos. Com seis meses de namoro eles casaram, mas a mãe da mãe não aceitava, pois o marido já havia sido casado anteriormente com outra mulher, mesmo assim são casados até hoje – 14 anos. Com um ano e seis meses de casados ela engravidou. Gravidez planejada, tranqüila (irmão), nasceu de nove meses, parto normal, saudável (hoje tem 12 anos); bom comportamento, segundo a mãe é quieto demais. Andou aos dois anos, falou com dois anos e seis meses, com 11 meses largou a fralda (mãe o colocava para ir ao banheiro). Internado duas vezes com pneumonia (primeira vez com cinco anos e a segunda vez com oito anos). Desconfiança de meningite com dois anos (ficou internado). Mamou até um mês, o leite secou. Mãe diz que ficou feliz quando foi mãe pela primeira vez. Quando o primeiro filho tinha seis anos mãe engravidou do Lázaro (não planejado). Nasceu pré-maturo, ficou um mês internado, teve pequeno atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em função da prematuridade. Fez uso de botas ortopédicas e óculos, só pode tomar leite de soja. Desde os três anos de idade a mãe observa choros freqüentes. Com três anos e meio aproximadamente tomou desinfetante.

6.2.2. As consultas terapêuticas / Observações da criança:

1º atendimento – mãe e filho. Mãe traz as queixas de crises de choro e nervosismo. Fala que o filho e muito agitado (mas parece calmo durante a sessão). Mãe percebe que as crises de choro do filho não são “manha” e não sabe o que fazer. Há uma alteração dermatológica há 8 meses, aproximadamente, manchas mais claras na pele, espalhadas por todo o corpo, sem diagnóstico definido pelo dermatologista. Quando era pequeno, mãe acha que o filho chorava para chamar atenção, agora não. Mãe fala que o filho é muito carinhoso, mas ao mesmo tempo nervoso, com pouca tolerância à frustração. Há muita disputa entre os irmãos (principalmente o mais velho com ele). Mãe diz ser nervosa, diz que brinca com ele, mas ele sempre fica nervoso, acha que ela vai rir dele. L. pede para ir ao banheiro antes da sessão terminar.

2º atendimento – mãe e ele. Mãe diz que filho continua igual. Acolho o paciente. Inicia-se anamnese. Mãe um pouco confusa, fala uma coisa depois muda, percebo medo de falar que errou em algo, acolho.

4º atendimento – oriento mãe a explicar para o filho porque não veio. Paciente parece gostar de ouvir explicação da mãe. Mãe acha que ele está mais calmo, crise de choro melhorou, com menos freqüência. Mãe percebe suas falhas e melhoras do filho. Pele dele melhorando, mãe o auxiliou a montar o quebra cabeças, relação melhor embora ainda complicada, mãe se faz de vítima em alguns momentos. Aponto e acolho.

5º atendimento – mãe e paciente. Paciente parece bem, sem crises de choro ou agitação, quadro dermatológico melhorou. Brinca com a mãe. Mãe diz estar um pouco mais calma. Ele mais feliz. Trouxe o Woody, pôs ele para dormir com o tigre e o leão. Sorridente diz que esta feliz. Teve retorno com a psiquiatria no dia anterior. A psiquiatra encaminhou a mãe para psicoterapia e o irmão também e disse que está vendo progressos em L, por isso não o medica.

6º atendimento – mãe e ele. Dizem estar bem. Ele sorridente trouxe quatro jogadores do Brasil. Joga “rouba queijo”, pede para brincar com a mãe já que é de duas pessoas. Mãe o auxilia. Ele falando bastante, se expressando bem. Diz que sente falta do pai que trabalha o dia todo e chegou tarde no aniversário dele. Sente dificuldade na brincadeira e acha recursos (faz com a mão). Sono mais tranqüilo, não mexe mais, não grita mais, às vezes tem pesadelo.

7º atendimento – mãe e ele. Ele se expressando bem, falando bastante, tenta montar nomes com o alfabeto divertido (jogo), mãe o auxilia. Mãe diz que não esta mais nervoso, crises de choro cessaram, pele melhorando (fazendo tratamento dermatológico junto). Mãe mais adequada. Choro agora parou, às vezes fica nervoso e chateado com o irmão. Pensa muito no irmão (irmão mais velho às vezes esconde coisas dele). O retorno é marcado para quinze dias.

8º atendimento – mãe e paciente. Continua sem queixas, pele sem manchas. Mãe e filho, bem integrados, brincam juntos. É dada alta, mas fico a disposição para qualquer necessidade de retorno ao tratamento.

6.2.3. Histórico e evolução da queixa: o fato de ser prematuro provocou alteração no vínculo emocional devido atraso no desenvolvimento psicomotor. Paciente expressa comportamento suicida aos três anos de idade tomando desinfetante, ou seja, desejo de se limpar. Em função da sensação de não ajustamento, o paciente desenvolve quadro dermatológico psicossomático e depressão. Conforme o vínculo familiar se desenvolve de maneira mais adequada os sintomas cessam.

6.3. Análise do caso

Quadro dermatológico indica expressa dificuldade de contato com mundo, quando já se esgotaram os recursos internos da pessoa. A mudança de cor da pele pode ser compreendida como um delírio persecutório, ou seja, a criança muda de cor para se proteger, distrai a atenção de quem o vê para a cor dele, deixando de ver a pessoa que está por traz do sintoma. Tal fato é confirmado quando a mãe fala sobre as queixas do filho de “rirem dele”. O fato de ter tomado desinfetante revela o desejo de se limpar, de todos as suas falhas. Conforme o tratamento ocorre, o paciente se integra com o auxílio da mãe. O pedido que faz para a mãe auxiliá-lo a montar quebra cabeça indica a vontade de que ela o ajude a pensar. As crises de choro revelam desejo de trazer a mãe para próximo e a incapacidade de viver com objetos transicionais. Conforme expressa-se através dos objetos transicionais, os sintomas cessam.

DISCUSSÃO

Os resultados da pesquisa revelam um grande número de crianças com distúrbios de origem psicodinâmica (cerca de 62% dos casos assistidos), o que indica dificuldades no processo de integração destas crianças, ou seja, aponta para um suprimento ambiental não satisfatório, como descrito por Mello Filho (1989).

Alguns casos descritos apresentaram dificuldades das crianças e frequentemente dos pais, em se relacionarem com outras pessoas, indicando uma dissociação, caracterizada pelo sintoma psicossomático. Hisada (2000) fala na tendência à integração propiciada pelo holding materno. Neste sentido a psicóloga propicia o holding à família, que acolhida integra-se, possibilitando o desenvolvimento saudável do filho. O acolhimento da psicóloga parece ter auxiliado as mães a agirem espontaneamente, proporcionando cuidado e atenção contínuos e sentindo prazer, para passar para o seu filho. Percebendo-se como alguém que pode falhar e corrigir. O apoio no processo terapêutico auxiliou as mães na vivência de suas experiências emocionais, possibilitando que fornecessem a sustentação psíquica necessária ao desenvolvimento e integração da criança.

A utilização da consulta terapêutica proporcionou atendimentos mais breves, além de uma maior adesão ao tratamento, visto que as resistências da família ao tratamento, que é citada por Costa e Silva (2005) como as maiores dificuldades no atendimento infantil, podem ser trabalhadas nas sessões de acordo com o surgimento, além da possibilidade de acolher esta família que em geral sente muita culpa pelos sintomas apresentados pelos filhos.

As sessões foram realizadas em tempo reduzido, considerando-se os tradicionais 50 minutos, a sala não esteve organizada da mesma maneira durante todo o processo, visto que por se tratar de um serviço público, o material era dividido entre as profissionais de acordo com a necessidade de cada paciente, no entanto, durante todo o processo a figura da terapeuta manteve-se constante, possibilitando que os pacientes se sentissem acolhidos no ambiente terapêutico. A escuta ao sujeito manteve as características de um atendimento de base psicanalítica, levando-se em conta os conteúdos latentes e manifestos.

Na verificação epidemiológica, observa-se que dos 55 pacientes que possuíam idades até cinco anos, aproximadamente 35 possuíam transtornos de origem

psicodinâmica, ou seja, os casos relatados nesta pesquisa representam além de 10% do total de pacientes atendidos com idade menor de cinco anos, 17% dos casos com transtornos de origem psicodinâmica.

Os casos, descritos sucintamente nos resultados, ilustraram a utilização das consultas terapêuticas na rotina ambulatorial. O papel da psicóloga desenvolveu-se através da transferência, acolhendo os sentimentos que emergiam dos pais e da criança, proporcionando o holding necessário para uma maior integração familiar. A partir do acolhimento da psicóloga, a mãe conseguia propiciar o holding necessário ao seu filho, que apresentava sinais de melhora rapidamente, em função da idade e do ambiente familiar propício para o desenvolvimento da criança.

Os atendimentos permitiram às famílias perceberem seus filhos como crianças reais, rompendo os mandatos transgeracionais, descritos por Lebovici (1987), Oliveira (2001) e Rosa (2005), possibilitando a vivência dos mandatos intergeracionais de maneira saudável. Apesar das dificuldades de algumas mães em vivenciar o processo de regressão saudável e comum durante a maternidade, todas apresentavam estruturas psíquicas suficientes para proporcionar o holding necessário ao desenvolvimento do filho, ou seja, encontravam-se nos grupos de pacientes um e dois descritos por Winnicott.

Do total de pacientes menores de cinco anos atendidos nos seis primeiros meses de 2007 por transtornos de origem psicodinâmica, apenas dois foram encaminhados para psicoterapia individual, visto que as mães não possuíam estrutura emocional suficiente para propiciar um ambiente seguro para o desenvolvimento emocional do filho.

O tempo médio de atendimento para cada caso variou entre cinco e treze sessões, ou seja, de um a quatro meses, atendendo as expectativas institucional e social de resultados breves e dando indícios de uma alternativa para assistir a grande demanda, que em geral era tratada em grupo, independentemente do diagnóstico. Pode-se pensar em efetividade nos atendimentos visto que após seis meses de alta os pacientes não retornaram ao ambulatório.

A consulta terapêutica mostrou-se uma técnica eficaz na realização da prevenção secundária do município, reduzindo as taxas de morbidade na população, que segundo Kerr-Pontes e Rouquayrol (2003), não corresponde ao potencial econômico do país.

Apesar da possibilidade de atendimentos mais efetivos e breves na população, é necessário uma avaliação adequada do caso, o que corrobora com os dados citados por Bock (1998) Franco e Mota (2003) e Rutsatz (2006), sobre a necessidade de mais profissionais e mais qualificados para realização dos atendimentos psicológicos na rede pública de saúde.

CONCLUSÃO

A pesquisa apresentou a consulta terapêutica como uma técnica adequada para utilização na rotina ambulatorial.

Acredito que a dissertação poderia ter trazido mais dados referente aos atendimentos, ampliando ainda mais os ensinamentos, através de análises mais detalhadas. No entanto, isso não foi possível devido o acesso apenas aos prontuários, que possuem informações limitadas, tanto em função do tempo pra redigir quanto em função do sigilo.

Sugiro a realização de mais pesquisas utilizando esta técnica, visto que mostrou-se eficaz e efetiva, utilizada na rotina ambulatorial em um serviço público de saúde.

REFERÊNCIAS

BARBOSA, N.B. Do pediatra às mães. Santo André: Diário do Grande ABC, 1979. BOCK, A.M.B. Eu caçador de mim. In: O conhecimento no cotidiano. São Paulo,

Brasiliense, 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção

psicossocial / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção á Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília, 2004.

CAPLAN, G. Princípios de Psiquiatria Preventiva. Rio de Janeiro: Zahar, 1980. CATAFESTA, I. F. da M. Sobre consultas terapêuticas. In: ____ (org) A clínica e a

pesquisa no final do século: Winnicott e a Universidade. São Paulo: IPUSP, 1997.

CECCARELLI, P. R. Joyce Mcdougall - Uma Apresentação. Percurso, São Paulo, Vol.18, p.104-106, 1997. Disponível em: www.ceccarelli.psc.br/artigos. Acesso em: 13. jul. 2007.

COBRA, R. Q. René Spitz. Brasília, 1998. Disponível em: www.cobra.pages.com.br. Acesso em: 10. jan. 2007.

COLACIQUE, M.A.M 1997 Algumas considerações sobre o enfoque psicológico de sintomas orgânicos em crianças. In: CATAFESTA, I. F. da M. (org) A clínica e a

pesquisa no final do século: Winnicott e a Universidade. São Paulo: IPUSP, 1997.

COSTA, M. I. M.; DIAS, C. M. S. B. A prática da psicoterapia infantil na visão de terapeutas nas seguintes abordagens: psicodrama, Gestalt terapia e centrada na pessoa. Estud. psicol.,Campinas, v.22, n.1, p.43-51, 2005.

DIMENSTEIN, M. D. B. A cultura profissional do psicólogo e o ideário individualista: implicações para a prática no campo da assistência pública a saúde. Estudos em

Psicologia, Natal, v.5, n.1, p.95-121, 2000. Disponível em: www.scielo.br/scielo

Acesso em: 30. jun. 2007.

FIGUEIREDO, A. C. Vastas Confusões e Atendimentos Imperfeitos. A clínica

FRANCO, A.; MOTA, E. Distribuição e atuação dos psicólogos na rede de unidades públicas de saúde no Brasil. Psicologia: ciência e profissão, 2003, v.23, n.3, p.50-59. FREUD, S. (1905). Três Ensaios sobre a teoria da Sexualidade. In: Obras Completas,

vol.VII, Rio de Janeiro: Imago, 1976.

_________ (1913) Sobre o Início do Tratamento. (Novas recomendações sobre a técnica da psicanálise I). Em Obras Completas. v. 12. Rio de Janeiro: Imago, 1980. __________ (1914) Sobre o Narcisismo: Uma Introdução. In: Obras Completas,

vol.VII, Rio de Janeiro: Imago, 1976.

GOIDANICH, M. Saúde mental na rede pública: possibilidade de inserção psicanalítica? Psicologia, ciência e profissão, v.21, n.4, p.26-33, 2001.

HISADA, S. Conversando sobre psicossomática. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. _________. Transtornos psicossomáticos: uma visão winnicottiana. Mudanças –

Psicologia da Saúde. v.8 n.14, jul-dez, p.81-88. 2000.

KERR-PONTES, L.R.S.; ROUQUAYROL, M.Z. Medida da Saúde Coletiva. In: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi, Guanabara-Koogan, 2003.

LEBOVICI, S. O bebê, a mãe e o psicanalista. Porto Alegre: Artes Médicas, 1987. MCDOUGALL, J. Diálogo com Sammy. São Paulo: Martins Fontes, 2005.

MELLO FILHO, J. de. O ser e o viver: uma visão da obra de Winnicott. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989.

MOURA, C. B. de; VENTURELLI, M. B. Direcionamentos para a condução do processo terapêutico comportamental com crianças. Revista Brasileira de terapia

comportamental e cognitiva, São Paulo, jun. 2004, v.6, n.1, p.17-30, 2004.

Disponível em: www.pepsic.bvs-psi.org.br/scielo. Acesso em: 19. ago. 2007.

OLIVEIRA, T. M. de. Consulta terapêutica e intervenção precoce: Contribuições da clínica psicanalítica na pós-modernidade. In: OUTEIRAL, J; HISADA,S.; GABRIADES, R. (orgs.) Winnicott: Seminários Paulistas. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.

OPAS/OMS. Organización Panamerica de la Salud y organización Mundial de la

ROSA, J. T. (Org.) Atualizações clínicas com o Teste de Phillipson. São Paulo: Lemos, 1995.

_________ Atenção psicológica a pessoas com distúrbios de ansiedade: pânico, trauma

e vertigem, sob o enfoque da clínica psicanalítica - Palestra proferida no I Encontro

Nacional de Ciências da Saúde, Centro de Convenções de Pernambuco. Recife, Pernambuco, 2005.

RUTSATZ, S. do N. B. e CAMARA, S. G. O psicólogo na saúde pública: trajetórias e percepções na conquista desse espaço. Aletheia, Canoas, n.23, p.55-64, 2006. Disponível em: www. pepsic.bvs-psi.org.br/scielo. Acesso em: 07. jun. 2007.

SAGAWA, R.Y. O paradoxal e o transicional num setting modificado. In: CATAFESTA, I. F. da M. (org) A clínica e a pesquisa no final do século: Winnicott

e a Universidade. São Paulo: IPUSP, 1997

SOARES, T. C. “A vida é mais forte do que as teorias" o psicólogo nos serviços de atenção primária à saúde. Psicologia, ciência e profissão, Brasília, v.25, n.4, p.590- 601, 2005. Disponível em: www.pepsic.bvs-psi.org.br/scielo. Acesso em: 07. jun. 2007.

SOTO, R. F. A psicossomática na primeira infância: a contribuição de Winnicott para um estudo das alergias respiratórias. 2006. 230f. Tese (doutorado) – Departamento de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. SOUZA, M.M.A. Histórico do Ambulatório de Saúde Mental. Secretaria de Saúde e

Ambulatório de Saúde Mental, 1999 (xerocopiado).

SOUZA, C. R.; BAPTISTA, C. P. Terapia cognitivo-comportamental com crianças. In: Rangé B. P. (Org) Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a

psiquiatria. p.523-535. Porto Alegre: Artmed, 2001.

SPITZ, R. O Primeiro Ano de Vida. São Paulo: Martins Fontes, 1983.

STEINER, J. O interjogo entre organizações patológicas e as posições esquizoparanóide e depressiva. In: Spillius, E.B., editor. Melanie Klein Hoje: desenvolvimento da teoria

e técnica. Rio de Janeiro: Imago, 1991.

VICTORA, C.G.; CÉSAR, J.A. Saúde materno infantil no Brasil – Padrões de morbimortalidade e possíveis intervenções. In.: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi, Guanabara-Koogan, 2003.

WINNICOTT, D.W. O brincar e a realidade. Rio de janeiro: Imago, 1975.

________ (1947). O ódio na contratransferência. In.: _______, Da pediatria à psicanálise. Rio de Janeiro: Imago, 2000.