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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO – UMESP Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia Curso de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde. TATIANA ALMEIDA GOULART MACHADO. A UTILIZAÇÃO DA CONSULTA TERAPÊUTICA COMO TÉCNICA DE INTERVENÇÃO EM UM AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL INFANTIL. São Bernardo do Campo 2008.

(2) 10. TATIANA ALMEIDA GOULART MACHADO. A UTILIZAÇÃO DA CONSULTA TERAPÊUTICA COMO TÉCNICA DE INTERVENÇÃO EM UM AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL INFANTIL. Dissertação apresentada no curso de PósGraduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo – UMESP como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Psicologia da Saúde Orientador: Prof. Dr. José Tolentino Rosa. São Bernardo do Campo 2008.

(3) 11. FICHA CATALOGRÁFICA M18u. Machado, Tatiana Almeida Goulart A utilização da consulta terapêutica como técnica de intervenção em um ambulatório de saúde mental infantil / Tatiana Almeida Goulart Machado. 2008. 63 f. Dissertação (mestrado em Psicologia da Saúde) –Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2008. Orientação de: José Tolentino Rosa 1. Winnicott, Donald Woods (1896-1971) 2. Distúrbios psicossomáticos 3. Psicologia da criança 4. Intervenção precoce 5. Saúde pública I. Título CDD 157.9.

(4) 12. TATIANA ALMEIDA GOULART MACHADO. A UTILIZAÇÃO DA CONSULTA TERAPÊUTICA COMO TÉCNICA DE INTERVENÇÃO EM UM AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL INFANTIL. BANCA EXAMINADORA Presidente: Titular: Titular:.

(5) 13. Eu fico Com a pureza da resposta das crianças É a vida, é bonita e é bonita Viver, e não ter a vergonha de ser feliz Cantar e cantar e cantar A beleza de ser um eterno aprendiz Ah meu Deus eu sei, eu sei Que a vida devia ser bem melhor e será Mas isso não impede que eu repita É bonita, é bonita e é bonita E a vida E a vida o que é diga lá, meu irmão Ela é a batida de um coração Ela é uma doce ilusão Mas e a vida Ela é maravilha ou é sofrimento Ela é alegria ou lamento O que é, o que é, meu irmão Há quem fale que a vida da gente é um nada no mundo É uma gota é um tempo que nem dá um segundo Há quem fale que é um divino mistério profundo É o sopro do criador Numa atitude repleta de amor Você diz que é luta e prazer Ele diz que a vida e viver Ela diz que melhor é morrer pois amada não é E o verbo é sofrer Eu só sei que confio na moça E na moça eu ponho a força da fé Somos nós que fazemos a vida Como der ou puder ou quiser Sempre desejada Por mais que esteja errada Ninguém quer a morte Só saúde e sorte E a pergunta roda E a cabeça agita Eu fico Com a pureza da resposta das crianças É a vida, é bonita e é bonita. “O que é o que é – Gonzaguinha”.

(6) 14. AGRADECIMENTOS. Aos professores José Tolentino Rosa e Eda Marcone, e à Dra. Ivette Kairalla, pelos ensinamentos. À professora Marília Martins Vizzotto, pela confiança, apoio e incentivo. Aos amigos e colegas de profissão Karina Louzado, Juliana Pacheco e Richard de Paes Lira pelo grande auxílio na finalização deste trabalho. À minha mãe, pela confiança que sempre depositou em mim. Ao meu pai, por estar sempre presente me incentivando e me acolhendo. À minha irmã, pela cumplicidade e pelo colo nos momentos mais difíceis. Aos pacientes, por tudo que aprendi com eles. À família e aos amigos, pela paciência, compreensão e por permanecerem sempre ao meu lado. À Deus, por permitir que tudo isso se concretizasse..

(7) 15 SUMÁRIO RESUMO. 07. ABSTRACT. 08. INTRODUÇÃO. 09. 1. Psicologia da Saúde e dados epidemiológicos sobre a saúde mental da criança pequena. 10. 2. Atuação do psicólogo na rede pública de saúde (SUS). 11. 3. Atuação do psicólogo na saúde infantil. 13. 3.1. Atendimento às crianças com orientação de base comportamental. 14. 3.2 Atendimento às crianças com orientação de base humanista-existencial. 15. 4. A clínica psicanalítica com crianças no SUS. 17. 5. A clínica psicossomática na primeira infância. 19. 6. Desenvolvimento Infantil segundo Winnicott. 25. 7. O método de Consultas Terapêuticas. 30. 8. Objetivos. 33. MÉTODO. 34. Amostra. 34. Local. 34. Material. 34. Prontuário do paciente. 34. Procedimento. 34. RESULTADOS. 36. Dados Epidemiológicos. 36. Evolução Clínica. 37. DISCUSSÃO. 56. CONCLUSÃO. 59. REFERÊNCIAS. 60.

(8) 16 RESUMO. A presente pesquisa teve por objetivos analisar a consulta terapêutica como técnica de atendimento psicológico da criança pequena na rotina ambulatorial e discutir seis casos emblemáticos e representativos da população constituída de 55 crianças, a partir do referencial teórico de Winnicott. Foram levantados os prontuários de pacientes menores de cinco anos atendidos no Ambulatório de Saúde Mental Infantil de São Bernardo do Campo, no período de janeiro a junho de 2007. O estudo clínico foi feito com 10% do total dos prontuários. A partir dos dados contidos no prontuário, foi feito um levantamento epidemiológico registrando a idade dos pacientes assistidos e o diagnóstico dos menores de cinco anos. Os prontuários dos pacientes menores de cinco anos foram selecionados a partir das hipóteses diagnósticas psicopatológica e psicodinâmica. Foram apresentados as consultas terapêuticas de seis casos identificados com hipótese diagnóstica do grupo três do diagnóstico de Winnicott, complementados por Hisada, em A Clínica do Setting. A análise dos casos identificados do grupo três mostrou que os respectivos pais podiam ser identificados como pacientes do grupo um ou dois, pelos dados da entrevista inicial. Foram selecionados casos com psicopatologias diferentes e foram excluídos casos de psicopatologias de origem orgânica, como autismo, deficiência mental e transtorno global do desenvolvimento. Houve boa evolução, com melhora dos sintomas e bom prognóstico das crianças atendidas com o método de consultas terapêuticas, de Winnicott. O período de atendimento foi breve, atendendo a solicitação institucional e do grupo social, entretanto com boa eficácia, com melhora dos sintomas, da dinâmica familiar e desenvolvimento emocional compatível com as crianças pequenas e respectivos pais. Descritores: Winnicott, distúrbios psicossomáticos, intervenção precoce, psicologia da criança, saúde pública..

(9) 17 ABSTRACT. The present research had for objectives to analyze the therapeutical consultation as a technique of psychological attendance to early child, inside the ambulatory routine, and to discuss clinical evolution of six emblematic and representative cases of a population of 55 children, founded on the theoretical referential of Winnicott. The clinical records of five-year early children was the patients’ material at The Clinic of Childhood Mental Health that had been attended in Sao Bernardo do Campo, a city located near Sao Paulo, Brazilian southeast region, in the period of 2007 Jan-June. The clinical sample was correspondent to 10% of the amount of children. From the data contained in clinical records, a special attention was given to epidemiological data, clinical symptoms, patient's age, and family needs, beyond psychodynamic diagnosis of five-year children. The records of five-year lesser patients had been selected from the psychopathological and psychoanalytic diagnostic hypotheses. The therapeutical consultations of six cases identified with diagnostic hypothesis of group three of the Winnicott diagnosis group, as complemented for Hisada, in The Setting Clinic. The analysis of cases of group three showed that the respective parents could be classified in the group one or two, according the data of initial interview. Cases with different psychopathologies had been selected and had been excluded cases of organic psychopathology, as autism, mental deficiency and global disorders of development. They have had good evolution, with improvement of symptoms, and good prognostic by the children treated with the Winnicott therapeutical consultation. The period of attendance was brief, taking care of institutional guidelines and the social group needs, however with good effectiveness, improvement of symptoms, and attention to family needs, and compatible emotional development of early child and his parents.. Index-terms: therapeutic consulting; Winnicott; psychosomatic disorder; early child intervention; maternal infantile public health..

(10) 18 O serviço público de saúde brasileiro orienta-se desde 1988 pelo SUS - Sistema Único de Saúde, que preconiza, de acordo com o Ministério da Saúde (2004), acesso universal e gratuito às ações e serviços de saúde de maneira descentralizada, além de integralidade e equidade nas ações. Para atender às normas do SUS, o serviço de Saúde Mental Municipal de São Bernardo do Campo é composto, segundo Souza (1999), por três setores chaves de atenção: Atenção Primária à Saúde – Prevenção; Atenção Secundária à Saúde – Tratamento; Atenção Terciária à Saúde, divididos conforme exigência do Ministério da Saúde. A atenção secundária, segundo Caplan (1980), consiste em programas que visam à redução da prevalência do distúrbio na comunidade, contribuindo assim para diminuir a taxa de incapacidade causada por um distúrbio. Essa redução pode ocorrer quando a taxa de novos casos for diminuída pela alteração de fatores que geram o distúrbio, ou quando a taxa de casos antigos for reduzida ao se diminuir a duração dos casos existentes através do diagnóstico precoce e de tratamento eficaz. Em São Bernardo do Campo, este atendimento é desenvolvido nas unidades ambulatoriais especializadas. No município, há dois Ambulatórios de Saúde Mental (Infantil e Adulto) e ambos funcionam de segunda a sexta das 07:00 às 17:00 hs. No Ambulatório de Saúde Mental Infantil são realizados atendimentos psicológicos, fonoaudiológicos e psiquiátricos. O atendimento psicológico atende crianças de 0 a 11 anos e é realizado mediante agendamento prévio e encaminhamento psiquiátrico. Os atendimentos realizados pela psicologia acontecem em salas específicas, onde há, em geral, uma mesa, duas cadeiras para pacientes e uma para a psicóloga e alguns brinquedos. Os brinquedos e objetos podem variar de uma sessão para outra. Devido à grande demanda para atendimento no serviço público de saúde e em especial neste ambulatório, justifica-se a utilização da consulta terapêutica como técnica eficaz na rotina ambulatorial e a reflexão acerca da evolução de casos emblemáticos e representativos das crianças atendidas no Ambulatório de Saúde Mental Infantil, a partir do referencial teórico de Lebovici e Winnicott, representados na psicossomática por Joyce McDougall..

(11) 19 Com o intuito de construir um enfoque teórico que valide uma intervenção psicológica eficaz na rede pública de saúde, pesquisou-se a literatura em busca de mais dados epidemiológicos referentes às queixas encontradas em crianças menores de cinco anos, dados referentes à atuação do profissional de psicologia na rede pública e na clínica infantil, a psicossomática da infância e o desenvolvimento infantil baseados na teoria de Winnicott. Segundo a literatura, a consulta terapêutica de Winnicott tem sido utilizada em casos psicossomáticos da infância e em distúrbios do desenvolvimento infantil.. 1. Psicologia da Saúde e dados epidemiológicos sobre a saúde mental da criança pequena O termo “Psicologia da Saúde” corresponde ao conjunto de ciências e de medidas de prevenção da doença mental e tratamento biopsicosocial, fornecendo uma visão menos distorcida do paciente, que se constitui no principal motivo das atenções e programas de saúde. A Organização Pan-Americana da Saúde e a Organização Mundial de Saúde (1995) propõem que a Saúde Mental seja estudada a partir da compreensão dos transtornos mentais e comportamentais como produto de fatores biológicos, psicológicos e sociais e ressalta a importância da pesquisa, relatando sobre a necessidade de mais estudos sobre os aspectos biológicos e psicossociais da saúde mental a fim de melhorar a compreensão dos transtornos mentais e desenvolver intervenções mais efetivas, sendo urgentemente necessário o fortalecimento da capacidade de investigação nos países em desenvolvimento. A questão da saúde materno-infantil é preocupante no cenário brasileiro, havendo um alto índice de mortalidade entre crianças menores de cinco anos. Segundo Victoria e César (2003), os níveis de mortalidade e morbidade no Brasil não correspondem ao potencial econômico do país e apesar de ser observado progresso nos últimos anos, medidas de intervenção são necessárias para garantir a sobrevivência de mães e bebês. Segundo os mesmo autores, as infecções respiratórias representam a terceira maior causa de mortes infantis no país, tendo seu maior índice na região sudeste (KERR-PONTES E ROUQUAYROL, 2003). Dados do Ministério da Saúde (1996) apud Rosa (2005) revelam que cuidados médicos no pré-natal, parto e pós-parto diminuem a incidência de óbitos em até 90%..

(12) 20 Assim como os programas de maternidade segura, Hospital Amigo da Criança e o programa de Atenção Humanizada ao Recém-nascido de baixo peso para a idade gestacional (Método Canguru) tem resultado em qualidade de vida e redução de mortalidade e morbidade infantil na região sudeste.. 2. Atuação do psicólogo na rede pública de saúde (SUS) A atuação do psicólogo tem sido objeto de estudos e discussões em diversos fóruns, inclusive no Conselho Federal de Psicologia (CFP), que tem articulado discussões a respeito da formação em psicologia, a atuação do psicólogo e o compromisso social da profissão. Esta reflexão freqüentemente relaciona o crescimento e o fortalecimento da atuação do psicólogo com a competência para atender as demandas da população brasileira (FRANCO e MOTA, 2003; SOARES, 2005). A profissão de psicólogo possibilita uma diversificada gama de alternativas de atuação. Ao analisar as representações da profissão, Bock (1998) demonstra que esta é fortemente vinculada a atuação clínica em consultórios particulares. Embora o cargo de psicólogo tenha sido criado oficialmente nas unidades de saúde pública em meados da década de 80, observa-se que 40,8% do total dos psicólogos da 6ª região exercem a atividade clínica de maneira individual em consultórios particulares, o que limita a população assistida. Esses elementos apontam que, para a Psicologia, a questão dos modelos de atenção é uma discussão ainda muito incipiente. Atuar na promoção e na proteção à saúde, na prevenção de riscos e agravos e na reabilitação não exclui o contexto do consultório e da atenção clínica, mas indica a pertinência de outros níveis, contextos e modos de atuação. Desta forma, disponibilizar atendimento psicológico para a população brasileira exige formulações teóricas, estratégias de ação e fundamentos em política e economia da saúde que coexistam de forma integrada e articulada. Em outras palavras, a inserção de psicólogos nos serviços públicos de saúde deve suscitar a ampliação e redefinição das suas práticas, levando em consideração o fato da atenção à saúde poder ser orientada por várias concepções ou modelos de atenção. (FRANCO e MOTA, 2003; RUTSATZ, 2006)..

(13) 21 Dois fatores primordiais parecem estar implicados nas dificuldades vivenciadas pelos psicólogos na rede pública de saúde: a pouca disponibilidade de tempo, em função de uma demanda populacional muito grande e a formação em Psicologia, que parece não contemplar ou priorizar as questões de Saúde Pública. (RUTSATZ, 2006; DIMENSTEIN, 2000;) Pesquisas revelaram uma postura pouco crítica dos psicólogos quanto ao sistema de saúde e as possibilidades de atuação, não contemplando a identificação e organização de alternativas mais eficazes para intervir sobre os determinantes e condicionantes da questão da Saúde Pública em nossa realidade. Além de verificar insuficiências da formação para lidar com contextos e dinâmicas comunitárias. Um dos marcos ideológicos que sustenta a atuação do psicólogo e também uma equipe de saúde é a participação efetiva no processo de planejamento de ações em saúde. Isso garante um controle sobre as autoridades vigentes, facilita a consciência crítica da comunidade, aumenta o poder de reivindicação das classes e promove um enriquecimento mútuo de culturas. (FRANCO e MOTA, 2003; RUTSATZ, 2006). O registro do procedimento nas instituições, além de um ato burocrático, é o meio pelo qual se pode planejar e avaliar o alcance de metas, utilizando informações que também são aplicadas nas estimativas de recursos financeiros. Segundo Franco e Mota (2003), é necessário aperfeiçoar a qualidade destes dados, visto que o registro das atividades realizadas pelos psicólogos torna-se o documento que atesta sua produtividade e é fonte de avaliação e de produção de conhecimentos. Os registros em prontuário são documentos que protegem tanto os usuários quanto os profissionais, porém, discute-se o teor destes em função do sigilo. De qualquer maneira, os registros nos prontuários são uma via de acesso à produtividade do profissional que diferencia a natureza do serviço prestado e, consequentemente, a pertinência desses na rede SUS. A vivência diária e cotidiana do trabalho do psicólogo no contexto de atuação em Saúde Pública necessita um olhar e uma escuta ampliada e diferenciada. Neste sentido, faz-se necessária a construção de bases teóricas e o repensar de estratégias de ação do psicólogo, tanto no que diz respeito aos níveis de atenção quanto aos contextos de atendimento..

(14) 22 3. Atuação do psicólogo na saúde infantil O trabalho terapêutico com crianças é considerado muito importante, visto que lidar precocemente com as questões que trazem inquietações e sofrimento é muito mais proveitoso quando realizado precocemente do que quando já estão cristalizadas. Desta forma, entende-se que a intervenção infantil possui um caráter preventivo, trazendo grande gratificação ao profissional. Por outro lado, a frustração, a solidão e a sensação de impotência quando não se conta com a colaboração dos pais são sentimentos bastante presentes. “A dificuldade de conseguir estabelecer uma aliança com os pais ou responsáveis e, por conseguinte, a sua colaboração no processo terapêutico da criança, também produz no terapeuta um sentimento de impotência e solidão. Não que o processo somente com a criança não possa avançar, mas, sem dúvida, a colaboração dos pais ou responsáveis aumenta as chances de aproveitamento.” (COSTA E SILVA , 2005) As mesmas autoras afirmam que a resistência dos pais, pode decorrer da crença de que serão apontados como culpados pelos problemas da criança. Tal sentimento que permeia o imaginário dos pais, provavelmente, é decorrente de práticas que ainda se apóiam numa visão que foca mais as deficiências do que as competências e que acabam por desqualificar o saber dos pais. Outros obstáculos encontrados no trabalho com psicologia infantil referem-se à escassez de congressos, cursos e referências bibliográficas sobre teorias da prática. Segundo Costa e Silva (2005), as referências bibliográficas, dizem respeito às teorias da personalidade, do desenvolvimento infantil, psicopatologia e psicomotricidade, mas são raras as que se referem à prática clínica. Embora se concorde sobre a necessidade de descrever precisamente o que os psicólogos fazem e como o fazem, pouco se sabe sobre as variáveis importantes que direcionam as decisões psicoterapêuticas. O que leva um terapeuta a optar por uma direção ou outra dentro de um tratamento ainda é tópico de estudo e discussão..

(15) 23 Com o intuito de clarificar a atuação do psicólogo infantil, discorreremos brevemente sobre alguns tipos de intervenção psicoterapêutica com crianças, antes de chegar à atuação do psicólogo com orientação psicanalítica. 3.1. Atendimento às crianças com orientação de base comportamental O processo terapêutico, na visão da psicoterapia comportamental, pode ser compreendido como uma seqüência lógica e organizada de procedimentos psicológicos que produzem mudanças comportamentais graduais no cliente e que durante a terapia vão se alterando e subsidiando a implementação de novos procedimentos por parte do terapeuta visando à melhora do cliente. Implica na tentativa do terapeuta, de controlar variáveis que favorecem a extinção de respostas inapropriadas do indivíduo e auxiliar na aquisição de outras que o levem a uma atuação adequada em seu ambiente, reduzindo sua exposição às conseqüências negativas, e aumentando a probabilidade de expor-se a situações agradáveis. Segundo Moura e Venturelli (2004), a estruturação e sistematização de estratégias no trabalho com crianças ganha status especial, por requerer dos terapeutas habilidades diferenciadas de manejo e condução clínica, em função do relato metafórico dos problemas e da necessidade do uso de estratégias lúdicas para o treino de novos comportamentos. As especificidades da terapia infantil se iniciam já na avaliação diagnóstica, onde há a necessidade de variar as fontes e os métodos de coleta informações abrangendo entrevista com os pais, observação da criança em casa e na escola, coleta de dados nas sessões através de desenhos, redações, inventários e, quando necessário, obtenção de dados com outros profissionais que acompanham a criança (BARBOSA, 1979). O atendimento terapêutico infantil se inicia com entrevista inicial com os pais ou família, o estabelecimento do contrato com os pais e a criança e a entrevista inicial com a criança, onde o terapeuta deve apresentar-se, explicar sobre sua profissão, buscar entender qual a representação que ela tem da terapia, deixar claro quem contratou e qual a queixa apresentada pelos pais ou responsáveis. Deve esclarecer sobre o sigilo profissional, expondo seus direitos quanto às informações das sessões com os pais (MOURA e VENTURELLI, 2004; SOUZA e BAPTISTA, 2001)..

(16) 24 Durante a terapia, o terapeuta e a criança analisam o problema, na tentativa de identificar as variáveis que o mantêm. Posteriormente, são levantadas e treinadas alternativas comportamentais visando novas soluções para o seu problema. Para tanto, é importante estar atento ao nível de desenvolvimento cognitivo da criança para que as estratégias empregadas sejam compatíveis (MOURA e VENTURELLI, 2004). Treino de solução de problemas, modelagem direta, modelação e exposição imaginária e ao vivo são algumas estratégias terapêuticas utilizadas com crianças (SOUZA e BAPTISTA, 2001). Os atendimentos ocorrem em geral uma vez por semana, em sessões de 50 minutos. Em casos que envolvem problemas mais sérios ou situações de crise, podem ocorrer freqüências de duas vezes por semana. Segundo Moura e Venturelli (2004), os pais podem eventualmente ser atendidos em dupla com os filhos, para diagnóstico da interação ou mesmo para ensino de novas habilidades de convivência. Os recursos lúdicos, presentes durante todo o processo terapêutico têm como objetivos: parear a terapia e o terapeuta com atividades agradáveis, favorecendo uma generalização nesta direção; explorar o comportamento de brincar como forma de expressão indireta da criança sobre suas relações com o mundo, suas reações públicas e privadas; avaliar o curso do processo terapêutico; explicitar as situações antecedentes e conseqüentes de suas respostas para ajudá-la a identificar a ocorrência de comportamentos semelhantes fora de sessão; estudar, com a criança, alternativas mais adaptativas de comportamento e treiná-las. (MOURA e VENTURELLI, 2004). 3.2 Atendimento às crianças com orientação de base humanista-existencial Entende-se como terapeuta de base humanista-existencial, os psicoterapeutas que trabalham com psicodrama, Gestalt terapia e terapia centrada na pessoa. A meta destes psicoterapeutas, na clínica infantil, implica em exercer o papel de facilitadores do auto-conhecimento, possibilitando à criança, vivenciar a liberdade e o poder de escolher através de espaço, escuta, nominação de seus desejos e respeito à sua singularidade, propiciando ainda a ressignificação do sofrimento psíquico (COSTA e SILVA, 2005). Para a realização do atendimento psicoterapêutico, é necessária a comunicação efetiva entre terapeuta e criança. O terapeuta precisa entrar no mundo lúdico da criança,.

(17) 25 com todo seu simbolismo, respeitando sua capacidade cognitiva e despindo-se do mundo intelectualizado, possibilitando à criança compreender e sentir-se compreendida. O terapeuta precisa apresentar-se amigavelmente adulto, auxiliando a criança na busca de sua verdade. Deve criar oportunidades para desenvolver uma conversação em torno de seus interesses, de modo que o sujeito possa emergir e ser levado a sério, mesmo durante a brincadeira. Assim, embora o terapeuta tenha planos e objetivos, cada sessão é uma experiência existencial, ou seja, o que tiver que acontecer acontecerá, neste sentido, é importante manter uma atitude que sustente o potencial da criança, num ambiente de segurança e respeito às suas capacidades e sentimentos. (COSTA e SILVA, 2005). Com relação à família, as autoras afirmam a importância da mesma no processo terapêutico. Os resultados da psicoterapia infantil podem ser colocados em dúvida quando não se faz um trabalho conjunto com a família, pois esta pode atuar como colaboradora e mantenedora do sintoma da criança. Portanto, trabalhar com a criança é trabalhar simultaneamente com a família, tornando-se, assim, uma prática de grande complexidade. Todas as abordagens de base humanista-existencial trabalham com a rede social da criança; no entanto, a forma de trabalhar varia de acordo com a orientação. Para elas, a terapia deve possibilitar aos familiares serem ativos em sua história e não apenas a assistir e receber as informações a respeito de como recuperar as circunstâncias que estão produzindo sofrimento. O fato de não se colocarem como pessoas que participam como agentes transformadores de sua própria história e da história de seus filhos os isenta de uma maior responsabilidade, tornando a relação com o psicoterapeuta e com o processo psicoterápico superficial e pouco comprometida. Com relação aos recursos técnicos, os psicoterapeutas utilizam brinquedos e outros recursos de uma sala de ludoterapia, que variam entre estruturados e não estruturados de acordo com a abordagem, além de utilizarem como recurso algumas técnicas de outras abordagens, desde que com conhecimento, responsabilidade e concordância do cliente. Entende-se assim, que a técnica para a prática infantil é necessária como instrumento mediador de comunicação, mas não deve ser tomada como um fim (COSTA e SILVA, 2005)..

(18) 26 4. A clínica psicanalítica com crianças no SUS A psicanálise, historicamente, tem passado por uma série de releituras influenciadas pelo momento histórico e pelo contexto social. Muitas questões foram repensadas ou sofreram distintas interpretações desde que Freud iniciou sua prática clínica e sua produção teórica. Entretanto, certos conceitos e construções persistem quase inalterados, sobrevivendo às releituras e contextualizações. A permanência destes traços garante que a psicanálise, mesmo sob influência das alterações históricas, possa seguir existindo, sem transformar-se em algo que se confunda com outras formas de trabalho clínico (GOIDANICH, 2001). No texto Sobre o Início do Tratamento (1913), Freud ressalta que as regras ou recomendações que podem ser estabelecidas para o exercício do tratamento psicanalítico acham-se sujeitas a limitações, devido à diversidade psíquica e a plasticidade dos processos mentais. Na medida em que trabalha com a subjetividade, com aquilo que está em jogo na constituição de cada sujeito, tanto a teoria como a prática psicanalítica têm que ser dinâmicas, acompanhando a singularidade daqueles que escuta. A psicanálise se mantém entre um movimento de constante reconstrução, da dinâmica da cultura e a permanência de traços identificatórios, conceitos peculiares. A preocupação relacionada à saúde mental em meios onde, há pouco tempo, o interesse restringia-se essencialmente a questões da chamada saúde orgânica, retrata a transformação cultural. “Hoje a psicanálise passa a ser cada vez mais convocada também no meio público a tentar dar conta das questões que a medicina tradicional não é capaz de responder. Profissionais com variados graus de afinidade com a psicanálise estão, cada vez mais, trabalhando não apenas em seus consultórios particulares, mas também em instituições e serviços da rede pública. Com suas práticas estes profissionais fazem renascer a questão: como é possível a psicanálise passar por todas as alterações impostas pelas.

(19) 27 circunstâncias específicas da saúde pública sem perder suas características fundadoras, sem deixar de ser psicanálise? É possível tal inserção?” (GOIDANICH, 2001, p. 30). O atendimento clínico em saúde mental nos serviços públicos de saúde é uma ampliação dos primeiros modelos da clínica psicanalítica de crianças. Mudanças relacionadas ao tempo de tratamento e freqüência de sessões, por exemplo, influenciam a prática clínica, porém, faz-se pensar no aspecto fundamental que deveria manter-se para que algo de psicanalítico se sustente na clínica, este aspecto parece ser a escuta das produções do inconsciente que ocorrem na relação transferencial. A escuta sustenta-se por uma compreensão de sujeito distinta da difundida pela ciência contemporânea positiva. Lança a possibilidade de que cada indivíduo se singularize através de sua fala, podendo construir ou reconstruir para si um lugar único no laço social. A construção singular, no entanto, nem sempre parece encontrar lugar na clínica do ambulatório público, onde os sujeitos muitas vezes não dispõem de um espaço para falar de suas particularidades, sendo imediatamente incluídos em grupos (GOIDANICH, 2001). A dialética público/privado está em jogo em qualquer tratamento psicanalítico, mas é ressaltada pela freqüente dificuldade de encontrar um lugar de escuta singular no ambulatório público, onde a demanda é muito elevada, ultrapassando freqüentemente a possibilidade de atendimento. O que revela a necessidade de criar, a partir da particularidade de cada serviço, alguma solução possível, que mesmo longe de um ideal possibilite o andamento do trabalho, onde seja possível combinar quantidade e qualidade ou ampliar o número de psicólogos para atender à comunidade de forma satisfatória, como ocorre em vários países da Europa: Áustria, Alemanha, Inglaterra, Dinamarca e Suécia. “Há no serviço público uma inevitável pressão em relação à produtividade, ao aumento do número de atendimentos, à passagem de grande número de pacientes para grupos e à redução dos atendimentos individuais. A saúde pública é um direito de todos e, como tal, teria de dar conta de atender a todos. O que se percebe, no entanto, é que muitas vezes o elevado número de atendimentos acaba por comprometer a qualidade destes. A pressão para o aumento do trabalho em.

(20) 28 grupos dificulta, muitas vezes, a possibilidade dos sujeitos serem escutados em suas particularidades e talvez reedite uma história de massificação, onde a singularidade não tem valor nem lugar. Por outro lado, para certos sujeitos o trabalho em grupos terapêuticos é possibilitador e de grande validade, o que aponta mais uma vez para a importância de respeitar-se sempre as diferenças de cada caso e não deixarse levar por regras previa e rigidamente estabelecidas.” (GOIDANICH, 2001, p. 31). O serviço de saúde mental recebe para suas primeiras entrevistas uma gama bastante variada de pacientes onde freqüentemente escuta-se um pedido de socorro, uma queixa de sofrimento intenso que vem acompanhada da expectativa de uma solução mágica. A possibilidade de conviver com falhas e faltas intrínsecas nem sempre é suportada em uma sociedade onde o imperativo de felicidade fala mais alto. Tais questões são visíveis também nos consultórios particulares, porém, enquanto nestes o profissional pode dispor de relativa liberdade para trabalhar tais questões, no espaço público há certa pressão institucional para que a resolutividade das queixas realmente se dê do modo breve, ocorrendo uma sobreposição do pedido do paciente com a demanda social e institucional. Neste sentido, mais uma vez percebe-se a necessidade de repensar as práticas do psicólogo na rede pública de saúde. (FIGUEIREDO, 1997; GOIDANICH, 2001) 5. A clínica psicossomática na primeira infância A Psicologia psicossomática da infância, como área de estudo, tem sido estudada mais amplamente nas últimas décadas, em função de uma maior compreensão da natureza psicogênica de patologias infantis e, segundo Soto (2006), pela necessidade de um modelo teórico próprio capaz de responder questões surgidas na prática. O entendimento da patologia infantil sofre influência de diversas áreas como pediatria, psiquiatria, psicologia e da própria psicossomática como estudadas no adulto, tornandose um campo rico, porém de difícil entendimento. O primeiro psicanalista, segundo Soto (2006), a estudar os distúrbios psicossomáticos infantis foi René Spitz, psiquiatra húngaro, nascido em Viena, Áustria,.

(21) 29 em 29 de janeiro de 1887 e falecido em Denver, Colorado, E.U.A. em 14 de setembro de 1974. Spitz conheceu Sándor Ferenczi, psicanalista que o apresentou ao Freud, introduzindo-o na Sociedade Psicanalítica de Viena. Submeteu-se a treinamento e análise com Freud, de 1910 a 1911, tornando-se psicanalista. Atuou em Viena e Berlim, seguindo em 1932 para Paris em função do movimento nazista. Em 1938 para Nova York, onde trabalhou por 17 anos no Instituto de Psicanálise. Em 1956 Spitz tornou-se professor na Universidade do Colorado. (COBRA, 1998; SOTO, 2006) René Spitz interessava-se pelo conhecimento das relações iniciais entre mãe e bebê, campo que acreditava ter sido pouco estudado por Freud, e passou a investigar o desenvolvimento afetivo na infância, baseado no texto “Três ensaios sobre a teoria da sexualidade” (Freud, 1905). Em 1958, Spitz utilizou seus conhecimentos em psicanálise para elaborar uma teoria própria sobre o desenvolvimento precoce do bebê, descrevendo a gênese da relação objetal e da comunicação humana. “Convencido da influência preponderante do meio para o desenvolvimento da criança, Spitz se opôs à concepção kleiniana que admitia a existência de uma vida mental complexa logo após o nascimento, com a presença de fantasias e conflitos entre impulsos opostos, entendendo que, no início da vida, o bebê, existe em um estágio indiferenciado que sofrerá um lento desdobramento, de onde surgirão os processos psicológicos a partir dos protótipos fisiológicos que lhe servem de apoio” (SOTO, 2006, p.74). Com seu interesse e método de estudo aplicado as crianças abandonadas, Spitz conquistou a admiração do meio científico americano, ficando conhecido nos meios educacionais, na primeira metade do século XX, devido às suas observações pioneiras quanto ao efeito dos carinhos em crianças mantidas em um berçário. Para construir sua teoria, Spitz realizou sua pesquisa com crianças internadas, com o propósito de isolar e investigar os fatores responsáveis, ou desfavoráveis, ligados ao desenvolvimento infantil em crianças internadas de até 2 anos e meio de idade. Escolheu para suas observações um impecável orfanato para crianças enjeitadas e um berçário de uma prisão de mulheres. No orfanato, organizado e limpo, as crianças.

(22) 30 mostravam um sensível retardamento em seu desenvolvimento mental e progressiva debilidade física. Uma epidemia de sarampo matou 23 das 88 crianças com idade inferior a 2 anos e meio. Das sobreviventes, apenas 2 começaram a falar e aprenderam a caminhar no espaço da pesquisa. Nenhuma aprendeu a comer sozinha e todas eram incontinentes. Em grande contraste estava o quadro do berçário da prisão de mulheres, onde as crianças eram a fascinação das próprias mães reclusas e de todo o pessoal de serviço. Seu desenvolvimento era tão acelerado e sadio que o problema era de como conter as manifestações de sua vitalidade e inteligência. Nos testes de quociente de desenvolvimento que utilizou, Spitz pode conferir uma média de 105 pontos para o segundo grupo, e apenas de 72 pontos para o primeiro, concluindo que a falta de contato materno era o que prejudicava o desenvolvimento das crianças do orfanato. Descrevendo os diferentes momentos vividos pelas crianças de sua pesquisa, Spitz propôs conceitos emblemáticos para o entendimento das patologias das relações objetais no primeiro ano de vida. (COBRA, 1998; SOTO, 2006). Em suas pesquisas, o autor verificou que bebês que viviam boas relações com a mãe por no mínimo seis meses e depois eram privados de sua companhia apresentavam alterações comportamentais e clínicas que eram intensificadas em função da duração da separação, mas eram revertidas quando a mãe reaparecia ou era encontrada uma substituta adequada, após um período máximo de cinco meses. Spitz compreendeu este transtorno como decorrente de uma privação afetiva parcial e o nomeou de depressão anaclítica, devido a ruptura do vínculo objetal. O termo anaclítico utilizado por Spitz refere-se ao descrito por Freud (1914) em seu estudo sobre narcisismo primário, indicando o tipo e a fonte de escolha objetal feitos pela criança pequena, na qual os objetos sexuais são derivados das experiências de satisfação. Segundo Freud (1914), inicialmente, os instintos sexuais estão ligados aos instintos de satisfação do ego, ou seja, seus objetos são as pessoas que cuidam dela, a protegem e alimentam, portanto a mãe ou quem a substitua. Spitz demonstrou que a ausência da figura materna afetivamente cuidadora produz no bebê uma carência do investimento libidinal necessária para sua evolução. Apropriando-se do conceito de “díade”, da sociologia, para designar a relação mãe-bebê do início, o autor entende o objeto-mãe, não só como libidinal, mas social também..

(23) 31 Ao fim do estudo, Spitz descreveu fases da nomeada depressão anaclítica. No primeiro mês de separação o bebê mostrava-se chorão e exigente, buscando contato com qualquer pessoa que se aproximasse. No segundo mês o choro se transformava em gemidos, havendo perda de peso e parada no desenvolvimento. No terceiro mês havia uma recusa de contato com outra pessoa, permanência da posição de decúbito ventral, continuação da perda de peso, face contraída, generalização do atraso motor, insônia e tendência a contrair enfermidades intercorrentes. Após este período, a expressão facial mostrava-se rígida, o choro cessava sendo substituído por raros gemidos e o atraso motor se intensificava até um estado de letargia. (SOTO, 2006) Num segundo estudo, foram observados durante dois anos, 91 bebês que após três meses sendo amamentados por suas mães, foram separados destas, sendo cuidados por babás em um orfanato. Cada babá cuidava de aproximadamente dez bebês, o que resultava em uma parcela muito pequena de provisões afetivas. Assim que separados de suas mães os bebês apresentaram as fases descritas no quadro de depressão anaclítica, com um acentuado atraso motor logo de início, acrescentado de total passividade e com o rosto inexpressivo, chegando a manifestar espasmos de dedos e cabeça muito semelhantes aos portadores de danos cerebrais. Spitz denominou este quadro mais grave decorrente de carência afetiva total de síndrome do hospitalismo e estabeleceu um paralelo com o papel dos impulsos agressivos na organização libidinal estabelecido por Freud em 1905. (...) quando a ausência de relações objetais não permite a descarga de impulsos agressivos, o bebê volta a agressão contra si mesmo. Torna-se incapaz de assimilar a comida, cai vítima da insônia e se auto-agride, batendo com a cabeça na grade do berço ou arrancando mechas de cabelo (...) o impulso libidinal se desliga do impulso agressivo e cessam todas as atividades auto-eróticas, inclusive a sucção do polegar (...) o bebê retorna ao narcisismo primário, e não pode sequer usar o próprio corpo como objeto. Tem-se a impressão de que, nos bebês com marasmo, o impulso libidinal é empregado com fins de conservação, para manter o mais possível a ação da força vital que vai se debilitando. (SPITZ, 1983, p.113).

(24) 32 A partir dos estudos de René Spitz, compreende-se que a carência ou privação de cuidados afetivos podem produzir graves danos à saúde física e psíquica da criança, podendo ocasionar até sua morte, mesmo com cuidados materiais e necessidades biológicas satisfeitas. Desta forma, Spitz descreve a gênese das primeiras relações objetais, considerando a. relação inicial mãe-bebê. puramente. biológica,. se. transformando gradativamente na primeira relação social do sujeito e descreve os organizadores do psiquismo. Após o nascimento o recém-nascido encontra-se num estágio sem objeto, ou préobjetal, que corresponde, segundo Soto (2006), ao estágio do narcisismo primário de Freud (1914), onde o aparelho psíquico está protegido do mundo por uma barreira de estímulos, que só é ultrapassado por estímulos excessivamente intensos, causando desprazer. Neste momento o ambiente ainda não existe como entidade exterior. O próximo estágio, que surge aproximadamente no terceiro mês de vida do bebê, é o precursor do objeto (Spitz, 1983). Trata-se do indicador do estabelecimento do primeiro organizador do psiquismo. É o aparecimento da reação de sorriso frente à face humana, que demonstra o estabelecimento de traços de memória e de um ego rudimentar, substituindo a barreira de estímulos. “Nessa etapa do precursor do objeto, pelo aparecimento do auto-erotismo, a excitação é investida em uma parte do corpo que, infiltrada de fantasia, poderá substituir por algum tempo o objeto-mãe (...) se o auto-erotismo surge do equilíbrio entre a presença e a ausência de cuidados maternos, a criança só pode compensar de forma errática a ausência da mãe se tiver obtido satisfações prévias no contato com a mesma. Por outro lado, como os sinais afetivos da mãe são determinados, predominantemente, por sua atitude afetiva inconsciente para com o filho, podem apresentar desvios do esperado como normal.” (SOTO, 2006, p.80). O investimento materno favorece ao bebê a formação de relações objetais adequadas ou não, e que serão determinantes para seu o equilíbrio psicossomático. Entre seis e oito meses de vida o bebê torna-se capaz de distinguir um amigo de um desconhecido, sentindo e demonstrando angústia frente ao estranho. A capacidade de.

(25) 33 deslocamento da catexia em traços de memória reflete o fato de que o bebê estabeleceu uma verdadeira relação objetal, onde a mãe tornou-se objeto libidinal. Desta forma, com oito meses de idade o bebê encontra-se no segundo ponto organizador do psiquismo, caracterizado por este estabelecimento do objeto libidinal. Spitz também pesquisou desvios nas relações objetais e verificou que na relação mãe-bebê, a mãe ocupa uma parte ativa e dominante na relação, enquanto o bebê, inicialmente, é um recipiente passivo. Portanto, perturbações da personalidade materna se refletem em perturbações da criança em função da relação que estabelecem. Essas relações insatisfatórias podem decorrer tanto por fatores de natureza qualitativa (relações inadequadas) ou quantitativa (relações insuficientes). O autor chama atenção para o fato de que a relação entre os indivíduos que compõem a díade depende da personalidade de cada um e de outras inúmeras condições ambientais e culturais. O trabalho elaborado por Spitz trouxe grande contribuição ao estudo da psicossomática da infância, devido à articulação dos pontos de vista pediátrico e psicanalista, sendo muito utilizado, segundo Soto (2006), por psicossomaticistas franceses. Outro importante pesquisador na área foi o psiquiatra e psicanalista infantil Serge Lebovici. Em seu estudo sobre interações precoces, o autor afirma que assim como o bebê é influenciado pela vida mental da mãe, esta também é igualmente influenciada pela vida mental de seu bebê. (LEBOVICI, 1987). A precocidade de alguns distúrbios levou o psiquiatra perinatal a admitir sua origem na relação da mãe com o feto. Inspirado, segundo Soto (2006), por Spitz e Winnicott, Serge Lebovici se dedicou na década de 60 ao estudo da psicanálise da criança na França. Unindo-se com os psicanalistas Michel Fain e Michel Soulé e o pediatra Leon Kreisler, pesquisou os distúrbios psicossomáticos da infância numa perspectiva psicanalítica. Colega de Serge Lebovici e supervisionada por Winnicott, Joyce McDougall também trás grandes contribuições à área da clínica psicanalítica de crianças e da Psicologia psicossomática. Psicóloga e psicanalista, Joyce McDougall acredita que os sintomas neuróticos, psicóticos, perversos ou psicossomáticos consistem em criações infantis numa tentativa de auto-cura. (CECCARELLI, 1997). Sua prática clínica com crianças está documentada em “Diálogo com Sammy” (MCDOUGALL, 2005)..

(26) 34 6. Desenvolvimento Infantil segundo Winnicott Winnicott ampliou o alcance teórico-técnico da psicanálise freudiana a partir da psicanálise kleiniana. Acreditando ser a espontaneidade e a criatividade, elementos valiosos do ser humano, Winnicott não escreve um tratado de técnica analítica, mas traz grandes contribuições a esse respeito, entendendo o homem como produto de uma integração constante e permanente com o meio, ou seja, como resultado do encontro dos processos de maturação com um ambiente facilitador que possibilite o desenvolvimento das potencialidades. (SAGAWA, 1997; MELLO FILHO, 1989) D. W. Winnicott, em 1930 já apontava a existência de um conflito emocional na produção de distúrbios somáticos. Através da elaboração de um modelo teórico sobre o início do desenvolvimento, descreve os processos naturais envolvidos na conquista da unidade psique-soma pelo bebê. Melanie Klein propõe uma diferenciação entre dois grandes tipos de constelação psíquica, envolvendo desejos inconscientes, ansiedades e defesas, à qual estão associados os estados esquizo-paranóides e depressivos (STEINER, 1991). A posição esquizo-paranóide caracteriza-se por ansiedades de natureza primitiva, que ameaçam o ego imaturo. O indivíduo idealiza objetos bons e, separadamente, objetos maus persecutórios. Na posição depressiva têm-se objetos totais, há preocupação com a sobrevivência do self. Os impulsos destrutivos levam a sentimentos de perda e culpa, que possibilitam o desenvolvimento da função simbólica e de capacidades reparadoras. Rosa (1995) acrescenta aposição viscocárica, mais primitiva que a posição esquizoparanóide. Consiste em um estado de fusão, onde não há diferenciação entre o eu e o outro. Winnicott se utiliza de tais conceitos na descrição do desenvolvimento infantil. Segundo Winnicott (1975), o bebê é dotado de tendências inatas de desenvolvimento, motilidade, sensibilidade e pulsões instintivas. Nasce num estágio não integrado e aos poucos, vai adquirindo uma coesão entre psique e soma. Durante o desenvolvimento, ocorrem três processos principais: integração, personalização e adaptação à realidade. Através da interação destes processos a criança pode se reconhecer como pessoa. O desenvolvimento depende de um suprimento ambiental satisfatório e da forma como o bebê interage com ele. Um ambiente facilitador pode possibilitar o crescimento em direção à saúde, enquanto um ambiente falho pode possibilitar instabilidade e.

(27) 35 doenças. No início da vida do bebê, a mãe pode ser compreendida como este ambiente. (MELLO FILHO, 1989) Segundo Winnicott (1947) entende-se que qualquer ato de uma criança pode estar implicado em alguns pontos, tais como: seu ambiente e como essa é cuidada dentro dele pelos adultos; a maturidade de acordo com sua idade cronológica e emocional; ou apesar de ser madura, ainda carregue consigo todos os graus de imaturidade, indo até os estágios mais primitivos; ou ainda, a criança em seu estado emocional desordenado, entre outros... A agressividade é apresentada em vários estágios. Quando a criança esta no estágio do “pré-concernimento” pode-se dizer que existe nela uma pessoa e que esta tem propósitos, mas não tem ainda concernimento quanto aos resultados. Esta criança ainda não percebe que o mesmo objeto que ela valoriza, ela destrói quando excitada. Neste nível pode-se ver uma dissociação entre aspectos calmos e excitados da personalidade, como se uma criança afetuosa tivesse momentos totalmente contraditórios, sem se sentir totalmente responsável pelos seus atos. Mas se a agressividade é perdida neste estágio a criança perde também uma parte da sua capacidade de amar. No estágio do concernimento, fase descrita por Melanie Klein como “posição depressiva” no desenvolvimento emocional, a integração do ego permiti que o individuo perceba a personalidade da figura materna, o que pode ter como conseqüência o sentimento de concernimento quanto aos resultados de suas experiências instintivas. Neste estágio surge a capacidade de sentir culpa que se refere ao dano que a criança imagina ter causado à pessoa amada nos momentos do relacionamento excitado. Se a criança tiver uma mãe presente e atenta ela pode dar conta dessa culpa, tornando-se capaz de descobrir um anseio pessoal por dar, construir e reparar. Assim grande parte da agressividade transforma-se em funções sociais, manifestando-se dessa forma. Quando a criança se sente abandonada, no entanto, essa transformação quebra e a agressividade reaparece. Neste estágio a criança passa a se preocupar não só com seus impulsos sobre sua mãe, mas começa a perceber também os resultados das suas experiências no seu próprio eu. Assim começa a tarefa que durará para a vida inteira. Segundo este autor pode-se dizer que no impulso do amor primitivo encontramos sempre uma reação agressiva. Winnicott deu grande importância à interação mãe-bebê, devido à possibilidade que a mãe tem de fomentar no filho a onipotência necessária à sobrevivência do recém-.

(28) 36 nascido, de que o seio que lhe é oferecido é algo criado por si. Tal experiência denomina-se criatividade primária. A inter-relação da psique e do soma constitui a base para o aparecimento e manutenção do self, mas quando a mãe não foi suficientemente boa, o processo é interrompido, dando origem à dissociação, que caracteriza a doença psicossomática. Quando isto ocorre, a criança pode apresentar dificuldades na capacidade de se relacionar com outras pessoas. (HISADA, 2000). A mãe suficientemente boa vivencia a preocupação materna primária, que consiste em um estado em que a mãe mostra uma crescente identificação com o bebê. É uma condição psicológica especial da mãe, de sensibilidade elevada, de retraimento do mundo externo para se aproximar das necessidades do bebê. Neste momento, o contato físico, handling, é fundamental para que o bebê comece a se perceber enquanto unidade, o que é necessário para integração do ego e coordenação corporal. A mamãe deve ser capaz de ser ela mesma, agindo espontaneamente, permitindo que o verdadeiro self aja e proporcionando cuidado e atenção contínuos, mas também precisa sentir prazer, para passar para o seu filho. É importante, neste período, que ela possa tentar consertar seus erros, quando fracassar. As tentativas de reparação imediata podem ser uma comunicação de amor e o não reparo pode implicar em privação. O momento em que o bebê começa a perceber sua mãe como outro, possibilita que lide com a sua ausência por meio da transicionalidade, pois a imaginação o remete à vivência satisfatória vivida anteriormente. Cria-se uma presença na ausência. Assim, a ausência do outro permite o nascimento do espaço potencial. Somente quando há confiança no ambiente é possível a desilusão saudável. Neste momento pode ocorrer a utilização de objetos transicionais. “A alternância entre ilusão e desilusão cria para o bebê um ponto imaginário que permite manter a integridade do ego, as experiências de continuidade. Estas experiências são precursoras da capacidade de simbolização.” (HISADA, 2002, p.38) Hisada (2002), fala em três funções maternas fundamentais: o holding, que consiste em conter, proteger o bebê e fornecer o que necessita; o handling, que seria o toque, o.

(29) 37 contato físico; e a apresentação do objeto, que consiste na forma como a mãe oferece o seio, que vai depender da sua estabilidade e confiança. Apesar da existência de uma tendência à integração, esta ocorre basicamente através do holding materno. Falhas muito grosseiras e constantes nesta função podem gerar na criança angústias de aniquilamento, similares à sensação de desintegração. (MELLO FILHO, 1989). Mães com problemas narcísicos acentuados quanto à identidade, vitalidade, autoestima e depressão melancólica podem prejudicar a função especular primária com seus distúrbios pessoais. Mães psicóticas (que não conseguem separar-se do bebê), mães que não podem se entregar à preocupação materna primária (por estar deprimida ou preocupada com algo), e mães atormentadoras (em geral possuem TDAH), não são capazes de proporcionar um ambiente que o bebê necessita para um desenvolvimento sadio, sendo a última, a que produz o pior efeito sobre a saúde mental do bebê, porque viola o sentimento de self através da intrusão naquilo que interrompe a continuidade do ser do bebê. Neste processo de desenvolvimento emocional, o pai também possui papel fundamental, proporcionando o holding com a mãe e o bebê, permitindo que a mãe possa regredir e se dedicar exclusivamente ao bebê. Além de possibilitar que o bebê aprenda pela primeira vez que um ser humano pode ser diferente dos outros, oferecendo assim, o primeiro elemento de integração e totalidade pessoal. O pai tem que aparecer com freqüência para que a criança o perceba como ser vivo e real. “A função do pai, segundo Winnicott, é nas fases iniciais, proteger e auxiliara mãe a ministrar os cuidados básicos e, depois, junto com ela, apresentar um mundo junto à criança em pequenas doses. O pai deve apresentar também o ambiente indestrutível que protege a mãe, o todo familiar e também a criança, de sua própria destrutividade.” (MELLO FILHO, 1989, p. 49). A mãe precisa receber apoio do ambiente no período em que cuida do bebê, para dar conta de suas experiência emocionais (medos, inseguranças etc), para fornecer sustentação psíquica necessária ao desenvolvimento e integração do filho. (COLACIQUE, 1997).

(30) 38 Quando a inter-relação não se realiza satisfatoriamente, o corpo tem um registro mental, mas não há uma integração no self, assim, os conflitos psíquicos são transformados em sintomas orgânicos, como algo fora do self, se localizando em um órgão. O mundo interno da pessoa saudável relaciona-se com o mundo real ou externo, e mesmo assim é pessoal e dotado de uma vivacidade própria. As experiências vão realimentando a realidade psíquica interna, enriquecendo-lhe, dando direção. A partir dessa compreensão sobre o desenvolvimento emocional do ser humano, a doença psicossomática pode ser entendida como um sintoma de que algo não ocorreu bem no princípio do desenvolvimento emocional do indivíduo, nota-se a presença de uma dissociação no ego do paciente, de uma divisão da personalidade. O paciente que sofre de uma doença psicossomática é incapaz de sentir angústia, expressando-a no corpo. Além disso, pode ser compreendida como um pedido de socorro, tendendo à integração e a personalização, que constituem aspectos básicos para o crescimento. Desta forma, pode-se afirmar que há correlação entre os traços de personalidade e quadros de doenças. A etiologia da doença é determinada pela combinação entre a vulnerabilidade do órgão específico, a constelação psicodinâmica característica do paciente e a situação exterior que mobilizou seus conflitos primitivos. Em outras palavras, o tipo de doença e a época da vida em que ela se manifesta tem relação com a história do paciente, com a natureza de seus conflitos intrapsíquicos e com as formas de lidar com eles. Os sintomas são, portanto, símbolos inconscientes, dos quais o ego tira proveito para o alívio de conflitos emocionais, evitando que o paciente desenvolva sintomas mais severos no aspecto psicológico. Assim, a melhora dos sintomas orgânicos implica na necessidade do ego de encontrar novo meio de vazão, que se não encontrado pode acarretar em suicídio. “Há uma grande diferença entre aqueles pacientes que tiveram experiências iniciais satisfatórias que podem ser descobertas na transferência e aqueles cujas experiências iniciais foram tão deficientes ou distorcidas, que o analista tem que ser a primeira pessoa na vida do paciente a fornecer certas coisas que são essenciais no meio ambiente. No tratamento do paciente do segundo tipo, cada detalhe técnico da prática analítica, que, no tratamento do primeiro tipo de.

(31) 39 paciente, é tido como algo natural, adquire uma importância vital” (WINNICOTT, 1947, p.282) Winnicott dividiu os pacientes em três grupos, a partir de um diagnóstico psicodinâmico. No primeiro grupo, se encontrariam os pacientes cujas dificuldades referem-se às relações interpessoais, ou seja, são pacientes que tiverem um desenvolvimento satisfatório nos estágios iniciais da vida. No segundo grupo, encontram-se pacientes depressivos, no qual a totalidade da personalidade está se esboçando. No terceiro grupo encontram-se os pacientes cuja estrutura pessoal ainda não está fundada de maneira segura, ou seja, o tratamento deve lidar com os estágios primitivos do desenvolvimento emocional. Neste terceiro caso, a ênfase do manejo está no holding. Estes pacientes requerem um atendimento diferente da análise clássica proposta por Freud, porque está análise designa-se a pacientes que querem, necessitam e podem tolerá-la. (HISADA, 2002, p.3) Crianças pertencentes ao terceiro grupo descrito por Winnicott, podem ser atendidas em consulta terapêutica com bom prognóstico quando os pais enquadram-se no primeiro ou segundo grupo. Segundo a literatura, a consulta terapêutica de Winnicott tem sido utilizada em casos psicossomáticos da infância e em distúrbios do desenvolvimento infantil.. 7. O método de Consultas Terapêuticas Segundo Winnicott (1945) apud Rosa (2005) o desenvolvimento humano é resultado da interação dos fatores herdados como tendência à maturação e força de vida, com fatores do ambiente, representados pela maternagem. Desta forma, os cuidados maternos (holding, handling e apresentação do objeto) podem favorecer, dificultar ou até mesmo impedir a realização da maturação. Ao tentar suprir as necessidades de seu bebê, a mãe vive um processo de “regressão saudável”, revivendo sua experiência de ter ou sido cuidada por uma mãe suficientemente boa. Seus gestos e comportamentos expressam o local ocupado pelo bebê fantasiado, ou seja, o local que o bebê ocupa em seu imaginário. “Lebovici. (2000). propõe. o. conceito. de. ‘bebê. fantasmático’, ‘bebê imaginário’ e ‘bebê real’ para referir-se a estes aspectos psicológicos da mãe que permeiam sua relação.

(32) 40 com o bebê real - objeto de observação via mecanismos de identificação projetiva e introjetiva. O bebê imaginário é essencialmente pré-consciente, elaborado durante a gravidez mediante um processo de rêverie diurno (sonhar acordado e devaneios). Tais devaneios podem ou não ser compartilhados entre os pais. Nesse espaço psicológico tem lugar a escolha do nome do bebê e outros processos semelhantes, repletos de expectativas e idealização. Estas são influenciadas também pelo “metabolismo” da idealização da criança através da vida conjugal dos pais.”(ROSA, 2005, p.33) O bebê fantasmático se diferencia do imaginário por ser essencialmente inconsciente. Segundo Oliveira (2001) ele se origina nos desejos infantis, ligados a conflitos edípicos (temor ao incesto), e quando não elaborados, impedem a boa maternagem. Quando o bebê é depositário de projeções patológicas parentais, ele pode desenvolver psicopatologias expressas precocemente em distúrbios funcionais e transtornos globais do desenvolvimento. Neste processo de maternagem/paternagem, ocorrem transmissões psicológicas transgeracionais e intergeracionais. O mandato transgeracional, refere-se a aspectos psicológicos não elaborados, conteúdos psíquicos inconscientes que permeiam, através principalmente das identificações introjetiva e projetiva, diversas gerações sem ser simbolizado ou elaborado, comunicando vivências traumáticas, emoções inominadas e lutos não elaborados, impedindo a integração do self. O mandato intergeracional se refere ao que é transmitido de uma geração para a outra acompanhado de algumas modificações ou transformações. É constituída de vivências psicológicas elaboradas (fantasias, imagos, identificações) que organizam a história familiar do sujeito levando em conta quem o precede, da qual vai extrair a substância de suas fundações narcísicas e tomar um lugar de sujeito, estabelecendo também as bases para intuição e empatia. (OLIVEIRA, 2001; ROSA, 2005). Lebovici acredita que através da consulta terapêutica ocorra a explicitação e a conscientização desses diferentes mandatos transgeracionais permitindo a modificação do funcionamento do bebê. A consulta terapêutica, estratégia de intervenção precoce com características e objetivo bastante específicos, foi desenvolvida por Winnicott, com a contribuição de psicanalistas franceses e se constitui enquanto instrumento de grande.