Limitações do estudo

A interpretação dos resultados deve levar em consideração que esse estudo em âmbito nacional tem algumas limitações decorrentes do sistema de notificação e armazenamento dos dados de mortalidade (DRUMOND; MARCOPITO, 2006). Dentre as limitações deste estudo cabe destacar a utilização de dados secundários, e não de dados diretamente obtidos de pacientes ou de seus prontuários, que muitas vezes apresentam inconsistência em relação à quantidade e à qualidade de suas informações. A principal limitação quantitativa refere-se ao sub-registro ou subnotificação dos óbitos (SANTO, 2009)

que, apesar do progresso importante ao longo do período em estudo tanto na cobertura do SIM, quanto na qualidade das informações de causas de óbitos, a cobertura (razão entre óbitos informados e estimados) do SIM ainda apresenta variações entre as regiões no país, especialmente na região Norte e Nordeste. A sua cobertura em 2001 foi de 82,3% para o país como um todo, variando de 96,1% no Rio Grande do Sul a 48,8% no Maranhão (BRASIL, 2004a).

As limitações qualitativas referem à propriedade dos dados demográficos e causas de morte. A proporção de causas mal definidas é o indicador de qualidade das estatísticas de mortalidade (SANTO, 2009). Assim como a subnotificação dos óbitos, a percentagem de óbitos por causas mal definidas também é desigual entre as regiões do país, e se agrava fora das capitais das UF (DRUMOND; MARCOPITO, 2006), entre os menores de um ano e idosos, nas camadas mais pobres da população e na zona rural. Os óbitos por causas mal definidas, mais do que identificar a qualidade das informações nas DO, apontam para deficiências no acesso aos serviços de saúde e na qualidade da atenção. Em 2009, a porcentagem nacional situou-se em 7,7% e nos estados com maior contribuição nos óbitos por doença de Chagas, as cifras situaram-se abaixo (Distrito Federal, 2,4%; Paraná, 4,7%; São Paulo, 6,4%; Goiás, 6,6%,) ou acima (Minas Gerais, 11,2%; Bahia, 14,1%) deste valor (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE-RIPSA, 2010). Os óbitos por causas mal definidas, mais do que identificar a qualidade das informações nas DO, apontam para deficiências no acesso aos serviços de saúde e na qualidade da atenção.

Esses fatos podem introduzir viés de informação nas análises de tendências dos coeficientes de mortalidade, pois o aumento observado no período pode estar superestimado, ou o decréscimo pode estar subestimado ao longo dos anos. No entanto, apesar de ser classicamente uma doença de populações de baixo poder aquisitivo, neste estudo a maior parte dos óbitos relacionados à doença de Chagas ocorreu nas capitais brasileiras. Desse modo, é pouco provável que as modificações na cobertura e na proporção de óbitos por causas mal definidas que vêm ocorrendo no SIM tenham afetado o total de óbitos por doença de Chagas no período. A relativa manutenção da proporção de óbitos por doença de Chagas em relação ao total de óbitos geral e por DIP no período em estudo sugere uma cobertura para óbitos relacionados à doença de Chagas, boa ou pelo menos estável entre 1999 e 2007.

Outro problema identificado no presente estudo se refere às variáreis consideradas secundárias que, apesar de grande importância, não foram preenchidas de forma adequada nas declarações de óbito. As condições sóciodemográficas, tais como raça/cor, escolaridade e ocupação habitual, consideradas como possíveis fatores preditivos para mortalidade

relacionada à doença de Chagas, apresentaram uma considerável proporção de dados ignorados/sem preenchimento, comprometendo a validade da primeira como fator de risco e excluindo a utilização das últimas neste estudo. A indisponibilidade dessas informações adicionais na declaração de óbito limitou nossa investigação sobre outros potenciais fatores de risco ou de proteção, como as variáveis do nível individual, que possam também ter desempenhado um papel importante na mortalidade relacionada à doença de Chagas. Consolidou-se entre os profissionais da área a ideia da existência de variáveis mais importantes, como o sexo, tipo de óbito e causa básica, em detrimento das demais. Esta prática pode ter surgido a partir da classificação preconizada pelo Ministério da Saúde que separava as variáveis em indispensáveis, essenciais e secundárias. Este tipo de classificação “seleciona” as variáveis “mais importantes”, trazendo a falsa impressão da pouca importância das demais variáveis, contribuindo com a cultura do não preenchimento (COSTA; FRIAS, 2011). Estes achados estão de acordo com diversos estudos que avaliaram a completude da declaração de óbito (BARROS; XIMENES; LIMA, 2001; ALMEIDA et al., 2006; ROMERO; CUNHA; 2006; PEDROSA et al., 2007; SOARES; HORTA; CALDEIRA, 2007; COSTA; FRIAS, 2011)

Além do problema relacionado ao preenchimento da declaração de óbitos pelos médicos, destacam-se alguns problemas relacionados ao processamento dos dados que podem interferir na qualidade de dados no SIM, como a adequada digitação dos dados, o grande número de variáveis sem preenchimento, ausência de crítica a documentos incompletos ou inconsistentes vindo dos serviços hospitalares (FRIAS et al., 2008). Esses problemas comprometem a codificação da causa básica e a análise de variáveis demográficas, importantes na caracterização da mortalidade relacionada à doença de Chagas. Para melhorar este cenário, é necessário instruir os funcionários administrativos e os digitadores sobre as normas, rotinas e fluxos do processamento da declaração de óbito, além de instituir uma rotina de atividades de supervisão, acompanhamento e controle de qualidade do SIM (FRIAS et al., 2008). É importante ressaltar que além dos fatores relacionados diretamente ligados ao sistema de informação, a qualidade das informações disponibilizadas pelo SIM depende de fatores externos ao sistema, como por exemplo, o acesso da população aos serviços de saúde. Quando a assistência à saúde é inadequada ou inexistente, dificilmente são coletadas informações fidedignas sobre a causa da morte (FRIAS et al., 2008).

Outra limitação deste estudo refere a não revisão das declarações de óbito em que a doença de Chagas foi identificada como causa associada, que permitiria a sua reclassificação como causa básica de morte, muitas vezes devido ao preenchimento

inadequado do atestado médico ou deficiências do processamento automático da causa de morte. Santo (2009) revisou todos os registros de óbito em que a doença de Chagas havia sido identificada como causa associada no estado de São Paulo, permitindo a reclassificar 34,1% dessas mortes como causa básica. Devido a problemas no processamento automático, o sistema gerava eventualmente uma complicação em lugar da doença de Chagas como causa básica. Se esse mesmo padrão fosse verificado em âmbito nacional, 3.201 dos óbitos por doença de Chagas que foram mencionados como causa associada seriam reclassificados como causa básica de morte.

A utilização de dados de base nacional, apesar das limitações e diferenças regionais quanto à utilização dos dados de mortalidade, não se constituiu um obstáculo para este estudo, já que o SIM possui uma ampla cobertura dos óbitos e de razoável qualidade. Ressalta-se que a avaliação da completude do preenchimento das declarações de óbito também foi muito boa para as variáveis utilizadas na análise. Todos estes fatos somados são indícios da confiabilidade dos dados disponíveis para análise. Como exemplo, a idade e o sexo dos falecidos por doença de Chagas não se constituíram obstáculos à realização deste trabalho, visto que apenas em 0,2% e 0,1% das declarações de óbito essas informações não estavam disponíveis.

Outra consideração importante é que se sabe que os coeficientes de mortalidade relacionados à doença de Chagas são fortemente influenciados pela distribuição desigual dos óbitos entre as regiões brasileiras e por possíveis diferenças nas estruturas etárias entre populações de áreas de estudo. Porém neste estudo, ao se controlar as variações por meio das padronizações dos coeficientes de mortalidade, utilizando como padrão a população brasileira de 2003, pode-se afastar as influência regionais ou da idade na mortalidade, além de permitir uma melhor comparabilidade e maior fidedignidade dos padrões de mortalidade por doença de Chagas encontrados no período. Apesar de todos estes cuidados, sugerimos que devido ao curto período do estudo (nove anos), conclusões sobre tendências e comportamentos dos coeficientes de mortalidade relacionados à doença de Chagas devem ser feitas com cautela. Como este estudo se deseja avaliar apenas tendências e não estudar causalidade ao nível agregado, não se incorreu no erro conhecido como falácia ecológica.

Na análise espacial, utilizou-se o município como unidade de análise do estudo. Quando se calcula coeficientes de mortalidade em municípios com menos de 10 mil habitantes, um pequeno número de óbitos acaba resultando em altos coeficientes de mortalidade, podendo mascarar a real situação epidemiológica. No entanto, a abordagem realizada com o agrupamento trienal minimizou o efeito da ocorrência de óbitos em

municípios com populações pequenas, fornecendo coeficientes médios de mortalidade relacionada à doença de Chagas, reduzindo as flutuações aleatórias no número de óbitos.

Apesar das limitações ou problemas mencionados, os resultados do presente estudo mostram consistência interna e coerência com conhecimentos existentes sobre a doença de Chagas, além de ser altamente representativo, já que incluíram todas as declarações de óbito durante o período de 1999 a 2007 no Brasil, um país de dimensões continentais.

7 CONCLUSÕES

1. O presente trabalho é o primeiro estudo de base populacional que apresenta a