Loewenstein Communication Scale for the Minimally Responsive Patient

A Loewenstein Communication Scale for the Minimally Responsive Patient (LCSMRP) (Borer-Alafi et al., 2002) avalia cinco grandes funções distribuídas hierarquicamente: mobilidade, respiração, respostas visuais, compreensão auditiva e habilidade para comunicar (verbal e não-verbal). Cada função é subdividida em 5 parâmetros que estão cotados em 5 níveis de dificuldade numa escala de 0-4 (0 – não funcional; 1 – disfunção severa; 2 – disfunção moderada; 3 – disfunção média; 4 – funcional), sendo que o máximo “score” para cada função é de 20. A soma dos diferentes “scores” das 5 principais funções preenche um perfil quantitativo acerca da comunicação em cada data em que a escala é avaliada.

Esta escala foi descrita no estudo de Borer-Alafi et al. (2002) o qual visava desenvolver um novo instrumento que permitisse obter informação rápida, válida e quantitativa acerca do

progresso na capacidade para comunicar dos doentes com resposta mínima e, ainda servir como indicador do potencial de reabilitação.

A amostra do estudo foi constituída por 42 doentes (27 masculinos e 15 femininos) com um intervalo de idades situado entre os 17 e os 72 anos de idade. Estes doentes encontravam- se internados numa UCI, tinham traumatismo craniano e diferentes graus de consciência. Os autores (Borer-Alafi et al., 2002) concluíram que a escala é adequada para medir o progresso na comunicação ao longo do tempo e, ainda para prever potencial de reabilitação do doente. Desta forma, o uso desta escala torna-se fundamental para a equipa multidisciplinar poder determinar de um modo mais rigoroso o início da recuperação e, assim traçarem antecipadamente um correcto plano de reabilitação do doente.

2.2.8 Coma Recovery Scale

A Coma Recovery Scale (CRS) foi desenvolvida (Kalmar & Giacino, 2005) com o intuito de caracterizar e monitorizar as funções dos doentes do estado I (resposta generalizada) até ao estado IV (resposta confusa/agitada) da LCFS.

A CRS foi inicialmente descrita por Giacino, Kezmarsky, Deluca, & Cicerone (1991), sendo reestruturada mais tarde por Giacino, Kalmar, & White (2004) e publicada por Giacino & Kalmar (2004) como JFK Coma Recovery Scale – Revised. O pressuposto da escala original era auxiliar no diagnóstico diferencial, na determinação do prognóstico e na execução de um plano de tratamento dos doentes com perturbações da consciência. Esta escala foi aplicada, quer por clínicos, quer por investigadores da Europa e dos Estados Unidos da América (EUA), existindo vários estudos que demonstraram a sua importância para avaliar os doentes com perturbações da consciência (Giacino et al., 1991).

A escala era composta por 23 itens que compreendiam 6 sub-escalas que se referem às funções auditiva, visual, motora, oromotora, comunicacional e da consciência (Kalmar & Giacino, 2005). Estas sub-escalas eram compostas por itens que se organizam segundo uma hierarquia associada aos processos da região subcortical, cortical e do tronco cerebral. O item com menor cotação, em cada uma destas sub-escalas representa a actividade reflexa, enquanto o item com maior cotação caracteriza os comportamentos cognitivos. A atribuição dos “scores” é estandardizada e é baseada na presença ou ausência de comportamentos definidos operacionalmente como resposta a estímulos específicos.

A validação da CRS como um instrumento de avaliação importante para a detecção de mudanças nas respostas neuro-comportamentais foi apresentada por Giacino et al. (1991). A revisão da CRS surgiu da própria experiência clínica dos autores (Giacino & Kalmar, 2004) que evidenciou a limitação de alguns dos seus itens, do “feedback” de outros

utilizadores da escala e de alguns estudos realizados por outros autores (Kalmar & Giacino, 2005). Outro motivo para esta revisão tem a ver com o recente desenvolvimento dos critérios de diagnóstico para o estado mínimo de consciência recomendado pelo Aspen Workgroup (Giacino et al., 2002). Este grupo de trabalho propôs o uso de novos critérios para a diferenciação diagnóstica entre o estado mínimo de consciência e o estado vegetativo, e para o estabelecimento das situações de emergência para o estado mínimo de consciência. A CRS original não incluía todos os critérios comportamentais necessários para o diagnóstico do estado mínimo de consciência o que limitava a sua utilidade diagnóstica. As modificações realizadas incluíram a soma de novos itens, a fusão de itens que eram estatisticamente similares em termos da sua capacidade na diferenciação do “status” neuro- comportamental do doente, o desaparecimento de itens que mostravam um ajustamento pobre subjacente à construção métrica da escala CRS e ainda a renomeação de alguns itens com o intuito de estes representarem melhor o comportamento a que se referiam (Kalmar & Giacino, 2005). Desta forma, a escala revista passou a ser composta por 29 itens organizados hierarquicamente e subdividindo-se igualmente em 6 sub-escalas que se referem aos processos auditivos, visuais, motores, oromotores, comunicacionais e de consciência. O “score” total da escala varia entre 0 e 23 (Giacino & Kalmar, 2004).

O “score” menor ou igual a 2 nas sub-escalas auditiva, motora e oromotora/verbal, menor ou igual a 1 na sub-escala visual e, de 0 na sub-escala da comunicação é consistente com o diagnóstico de estado vegetativo. Um “score” de 3-4 na sub-escala auditiva, ou de 2-5 sub- escala visual, ou de 3-5 na sub-escala motora, ou de 3 na sub-escala oromotora/verbal, ou de 1 na sub-escala da comunicação é consistente com o diagnóstico de estado mínimo de consciência. E, o “score” de 6 na sub-escala motora ou de 2 na sub-escala da comunicação indica a emergência do estado mínimo de consciência (Lombardi, Gatta, Sacco, Muratori, & Carolei, 2007).

O estudo realizado por Giacino et al. (2004) para a validação da escala revista sugere que esta permite fazer o diagnóstico diferencial entre o estado mínimo de consciência e o estado vegetativo, no entanto, são ainda necessários mais estudos empíricos para o comprovar. A comparação das alterações entre a escala original e a revista demonstraram que esta última permite realizar durante as primeiras quatro semanas após a admissão do doente, previsões do “outcome” da reabilitação até um ano após a mesma (Lombardi et al., 2007).

Segundo Lombardi et al., (2007), que traduziu a CRS-R para a língua italiana, esta é única na forma como incorpora os critérios correntes do diagnóstico do coma, do estado vegetativo, e do estado mínimo de consciência, permitindo ao examinador a realização do diagnóstico baseando-se directamente nas observações dos comportamentos “à cabeceira do doente”. Os mesmos autores (Lombardi et al., 2007) defendem que o rigor desta escala permite estabelecer um programa de tratamento e recuperação mais eficiente, permitindo

responder de forma mais realista e rigorosa às questões colocadas pela família, aspecto que consideram essencial para uma boa relação entre os profissionais de saúde e a mesma, promovendo uma melhor recuperação do doente.

Num esforço para desenvolver uma versão italiana da escala CRS-R, Lombardi et al., (2007), traduziram a escala original procurando que esta espelhasse a estrutura e o conteúdo da mesma, utilizando a seguinte metodologia:

1. Inicialmente foram formados três grupos, constituídos pelos autores com o objectivo da tradução concomitante da escala;

2. Posteriormente à tradução inicial, foi realizada uma retroversão para detectar possíveis erros de tradução e, para assegurar que não existiram más interpretações das “guidelines” da administração e da atribuição dos “scores” dos respectivos comportamentos;

3. De seguida, foi realizada uma reunião para chegarem a um consenso

acerca do rigor e da compreensão da versão italiana consistente com a original;

4. Quando este consenso não foi conseguido foram consultados os autores da

CRS-R original;

5. A versão final italiana emergiu da retroversão baseada no entendimento de

todos.

Além da tradução Italiana da CRS-R também já foram desenvolvidas versões em Alemão (Dahncke, When, & Wittenberg, 2008), Francês (Schnakers et al., 2008), Norueguês, Dinamarquês, Holandês e Espanhol (Schnakers, Giacino, & Laureys, 2010).

Majerus et al. (2000) realizando uma pesquisa acerca dos diferentes métodos de avaliação do comportamento realizada por investigadores europeus recomendaram o uso da CRS-R como uma ferramenta promissora na avaliação da consciência após traumatismo craniano grave.

Enquanto que a GLCS se interessa pelas respostas hierarquicamente inferiores, a CRS-R avalia as funções mais complexas, tais como, a comunicação ou ainda a tomada de decisão. Ela permite, assim, detectar melhor as alterações ao nível da recuperação da pessoa e de melhor prever a recuperação funcional. É também preferível, tal como na GCS, que o utilizador não se prenda ao “score” total, mas que se baseie sobretudo no “score” obtido ao nível das diferentes sub-escalas (Schnakers et al., 2004).