A facoemulsificação é a técnica mais moderna para a remoção do cristalino. Para além de ser mais eficaz, requer um menor tempo cirúrgico e a recuperação do animal é mais rápida (Cyon, 2003).
Nesta técnica, realiza-se inicialmente uma pequena incisão na córnea (aproximadamente 3 mm), a cerca de 1 a 2 mm do limbo (Dziezyc, 1990). Após isso, procede-se à capsulectomia parcial, que permite a introdução da peça terminal do facoemulsificador que contém uma agulha de titânio de 1 mm de diâmetro revestida por silicone. A vibração da agulha, a uma frequência de 40.000 Hz, e os ultrassons consequentes, são responsáveis pela fragmentação do córtex e
- 50 - núcleo do cristalino. Todo este processo é facilitado com a utilização de um sistema fechado de aspiração e irrigação presente no aparelho facoemulsificador (Dziezyc, 1990; English, 1992; Dziezyc, 1993).
No sentido de minimizar danos endoteliais pós-cirúrgicos na córnea, a técnica sofreu algumas modificações ao longo dos anos. Usam-se substâncias viscoelásticas de melhor qualidade e fabricadas especificamente para cirurgias oftálmicas, que correspondem a fluidos mais viscosos do que as soluções fisiológicas utilizadas normalmente, para manter de forma mais duradoura a estrutura e a pressão interna do olho e impedir assim o colapso do globo ocular durante a cirurgia (Netto, 1994). Chung et al demonstraram a eficácia e segurança na utilização do azul de tripano 1% durante as manipulações intraoculares (Chung et al., 2005). Há ainda alguns autores que referem que as substâncias viscoelásticas possuem propriedades protetoras do endotélio da córnea durante o procedimento cirúrgico (Netto, 1994; Chung et al., 2005)).
Neste método pode ser implantada uma lente intraocular (LIO) entre a cápsula anterior e a posterior do cristalino, que é fabricada especificamente para ser usada em medicina veterinária. Esta lente permite que eventuais diplopias sejam corrigidas e que ocorra a refração dos raios luminosos (emetropia) sem o cristalino (Davidson et al., 1991; Carastro, 1993; Dziezyc, 1993; Whitley et al., 1993; Nasisse, 1995). A maioria dos cães está a 1 D de emetropia, sendo que a maior parte das raças é ligeiramente hipermetrópica e o astigmatismo é pouco frequente. A acomodação também é limitada nos cães. A aplicação de uma LIO + 41 D após lensectomia nos cães pode restabelecer a emetropia na maioria dos casos (Gelatt & Gelatt, 2011). Vários estudos demonstram que a utilização da lente de 41 a 42 D positivas de 6 mm, fabricada em polimetil-metracrilato, concedem emetropia na maioria dos cães cujo cristalino foi removido (Davidson et al., 1991; Carastro, 1993; Dziezyc, 1993; Whitley et al., 1993; Nasisse, 1995). Como o glaucoma e os descolamentos de retina são as complicações mais frequentes após a remoção das lentes luxadas no cão, espera-se que a intervenção cirúrgica e o implante de uma LIO mais cedo melhorem a visão no pós-operatório e reduzam significativamente essas complicações (Gelatt & Gelatt, 2011).
Apesar de ser uma técnica muito segura, é necessário evitar o contacto entre a ponta do transdutor com a íris ou com a cápsula posterior (Dziezyc, 1990). A taxa de sucesso desta cirurgia é de aproximadamente 95%, independentemente da idade do cão, sendo superior em cirurgiões com maior experiência com o facoemulsificador (Davidson et al., 1991; Nasisse et al., 1991; Neumann, 1991; Roversi & Giavini, 1992; Carastro, 1993; Netto, 1994).
O elevado custo associado ao facoemulsificador e do restante material necessário para a realização desta técnica cirúrgica compromete o progresso da cirurgia oftálmica (Ferreira et al., 1997).
A tabela 3 resume as diferentes técnicas que permitem a remoção da catarata em animais.
Tabela 3: Diferentes técnicas de remoção da catarata em animais (Gelatt & Gelatt, 2011)
Legenda: CAC - Cápsula anterior do cristalino, CPC - Cápsula posterior do cristalino.
O tratamento cirúrgico da catarata nos animais apresenta um elevado custo dado que utiliza os mesmos instrumentos da cirurgia ocular humana e que é necessário que o médico veterinário tenha especialização na área de oftalmologia. O principal objetivo é promover o bem-estar dos animais e a reabilitação visual (Grottone, 2003).
Período pós-cirúrgico
Após a realização da cirurgia, o animal deve comparecer a diversas consultas de revisão, para avaliação da pressão intraocular e do fundo do olho, do grau de inflamação e do comportamento do animal (Slatter, 2005). É muito importante que o animal se encontre quieto e confinado a um pequeno espaço, de forma a manter a integridade da câmara anterior e da PIO, à custa de uma pequena quantidade de fibrina que obstrui a linha de incisão. É ainda importante
Técnica Descrição Indicação
Discisão Múltiplas incisões na cápsula e
conteúdo Congénitas/moles
Aspiração Sucção do material da lente Moles/porções de catarata Extracapsular Preserva parte da CAC e toda CPC Cataratas
imaturas/maduras/hipermaduras Intracapsular Remoção da lente na totalidade
com CAC e CPC Não recomendado Facoemulsificação Preserva parte da CAC e toda CPC Cataratas
- 52 - o uso de um colar isabelino e uma coleira peitoral, dado que a tensão aplicada em redor do pescoço por uma coleira normal pode causar hifema (Gelatt et al., 2013).
Médico
Uma rigorosa medicação pós-operatória é quase tão importante quanto a própria cirurgia (Pereira, 2009). A tabela 4 apresenta os fármacos cuja administração é indispensável após a cirurgia.
Tabela 4: Recomendações para o tratamento pós-operatório dos cães submetidos a remoção da catarata (Gelatt &
Gelatt 2011).
A profilaxia antibiótica e anti-inflamatória após a extração do cristalino é muito importante para minimizar a inflamação ocular e evitar a infeção ocular (Ledbetter et al., 2004).
Tal como já foi referido, nos cães com cataratas de origem hereditária, os corticosteroides devem ser administrados 3 dias antes, sendo que esta administração termina apenas alguns meses após a cirurgia. A dexametasona, um potente corticosteroide sintético, é um dos corticosteroides oftálmicos mais utilizados na cirurgia da catarata (Holmberg & Maggs, 2004; Yi et al., 2006). Não é recomendado por rotina a aplicação tópica de corticosteróide. Por outro lado, a não utilização de corticosteróides sistémicos aumenta a probabilidade de desenvolver uveíte severa, glaucoma secundário, hifema e hemorragia ou descolamento de retina (Bagley & Lavach., 1994). Na presença de comorbilidades como a diabetes mellitus ou de infeções sistémicas, preferencialmente deverá optar-se por anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Por outro lado, a administração tópica de AINEs pode retardar o processo de reparação corneal e conduzir ao aumento da pressão intraocular (Giuliano, 2004), como também alterar a ação
Midriáticos Anti-inflamatórios Antibióticos Complicações:
Tropicamida 1%, Atropina 1% OU se necessário, escopolamina 10%, fenilefrina QID ou ajustado ao cão, tudo topicamente
Prednisolona 1% tópica QID (ou a cada 4h)
Antibióticos tópicos
PIO alta: inibidores anidrase carbónica tópica e/ou sistémica; timolol 0,5%
tópico Prostaglandina tópica QID
Amoxicilina sistémica: 10- 120 mg/kg BID. Continuar durante 7-10 dias
Excesso de fibrina no humor aquoso: 25 µg ativador de plasminogénio tecidual (injetado na câmara anterior) Prednisolona sistémica 1mg/kg BID (diminuir gradualmente durante 2 sem). Manter dose 4-6 meses. Pode
substituir-se por não- esteróides tópicos ou
das plaquetas, induzir insuficiência renal e hemorragia ou ulceração gastrointestinal (Curry, 2005; Monteiro-Steagall et al., 2013).
Complicações e Prognóstico
A maioria das complicações decorrentes da cirurgia de remoção da catarata podem ser evitadas com uma adequada preparação do animal e, principalmente, com a mínima manipulação intraocular durante a cirurgia (Pigatto, 2009). Outros fatores que influenciam, ainda o sucesso da cirurgia são a técnica cirúrgica realizada, a habilidade e experiência do cirurgião, os equipamentos e o instrumental microcirúrgico utilizados, o posicionamento do animal na mesa cirúrgica e a utilização de corticosteroides e agentes anti-inflamatórios não esteroides no pré e pós-operatório (Gomes et al, 2017).
Entre as intercorrências peri-operatórias mais frequentes da remoção da catarata em cães, incluem-se a miose, o prolapso da íris, as hemorragias intraoculares e a expansão do vítreo (Pigatto, 2009).
Determinadas raças de cães apresentam uma maior predisposição para algumas complicações após a realização da cirurgia, como descrito na Tabela 5 (Brian, 2002).
Tabela 5: Complicações associadas a determinadas raças (Brian, 2002).
Complicações pós-operatórias Raças com risco elevado
Glaucoma
Cocker Spaniel Americano Husky Siberiano Caniche Miniatura Descolamento de retina Shih tzu Greyhound taliano Bichon Frisé
Edema de córnea Boston Terrier
Chihuahua
- 54 - Entre as complicações pós-operatórias mais frequentes encontram-se as uveítes, hipertensão intraocular transitória, edema corneano, sinéquia, endoftalmite, opacificação da cápsula posterior da lente e descolamento de retina (Pigatto, 2009).
A inflamação da cirurgia da catarata prejudica a produção e a estabilidade do filme lacrimal. As suturas e os colírios produzem a rutura iatrogénica do filme lacrimal, sendo que a recuperação pode demorar vários meses. Pode-se utilizar como tratamento óleo de peixe (ómega 3) que auxilia na recuperação (Wouk, 2006). Para além disso, a utilização de lágrimas artificiais no pós-operatório é de extrema importância, dado que a anestesia pode conduzir à diminuição da produção lacrimal nas primeiras 24 horas após a cirurgia (Adkins & Hendrix., 2003).
Os descolamentos de retina podem surgir em diferentes alturas, mas geralmente ocorrem vários meses após as extrações de catarata e lensectomias. Normalmente, resultam do desenvolvimento de membranas fibrosas, dentro da pupila e corpo vítreo anterior, que fazem tração na retina anterior quando contraem, que permitem que a retina se separe. É mais comum em determinadas raças de cães (Tabela 5). A intervenção cirúrgica pode ser indicada em casos selecionados para romper as membranas vítreas e para recolocar a retina. No entanto, o prognóstico para a restauração da visão nestes casos é, geralmente, mau (20 a 30%) (Gelatt & Gelatt, 2011).
Para além disso, as complicações variam consoante a técnica adotada (Gelatt & Gelatt, 2011). Existem diversas complicações associadas à técnica intracapsular, resumidas na Tabela 6 (Ferreira et al., 1997; Gelatt & Gelatt, 2011).
Tabela 6: Complicações que podem resultar a curto e longo prazo da técnica intracapsular (adaptada de Ferreira et al, 1997; Gelatt & Gelatt, 2011).
Intraoperatórias Pós-operatórias
Acumulação de fibrina Algum défice na refração (mesmo com lentes intraoculares)
Linha de incisão extensa Maior probabilidade de deiscência de sutura
Hemorragia com origem no corpo ciliar
Glaucoma secundário (ocorre em 12-16% dos cães) Descolamento de retina
Tabela 6: Continuação (adaptada de Ferreira et al, 1997; Gelatt & Gelatt, 2011).
Atualmente, o procedimento cirúrgico de Facoemulsificação é minimamente invasivo pelo que os riscos associados diminuíram consideravelmente devido aos avanços recentes nos instrumentos utilizados durante a cirurgia e ao facto das incisões serem mais pequenas. Uma das complicações mais relevantes é a inflamação pós-cirúrgica (Sigle & Nasisse 2006; Klein et al., 2011). Segundo um estudo realizado por Klein et al., as complicações pós-cirúrgicas mais comuns são hipertensão ocular pós-cirúrgica (22,9%), opacidade corneal lipídica (19,0%), uveíte (16,2%), hemorragia intraocular (12,3%), descolamento de retina (8,4%), e glaucoma (6,7%). A opacificação capsular é uma complicação da facoemulsificação muito comum, porém a ausência de um critério objetivo que permita a sua mensuração neste estudo retrospetivo fez com que este não fosse considerado (Klein et al., 2011).
De notar que a cirurgia de remoção da catarata pode implicar perda de proteína da lente e subsequente uveíte induzida que deverá ser tratada. As complicações mais comuns da uveíte induzida são glaucoma e phthisis bulbi. Além disso, as cataratas hipermaduras têm maior risco de subluxação ou luxação da lente (Pigatto, 2009).
Segundo um estudo, não existem diferenças estatisticamente significativas relativamente às complicações pós-cirúrgicas de animais diabéticos submetidos a facoemulsificação comparativamente com não diabéticos, (Bagley & Lavach, 1994). Todavia, considera-se que a uveíte, complicação comum, é menos frequente nos animais diabéticos, podendo resultar do facto da opacificação e a cegueira decorrer mais rapidamente pelo que a procura do médico veterinário ocorre muitas vezes antes de se desenvolver uveíte.
Relativamente à técnica extracapsular, existem igualmente diversas complicações associadas (Tabela 7). A uveíte pós-operatória pode resultar do facto da incisão ser ampla, o que conduz ao colapso da câmara anterior. Para além disso, a extensa incisão está também associada a situações de deiscência de sutura ou conduzir à presença de uma cicatriz extensa ao longo da incisão (Dziezyc, 1990).
Segundo Collinson e Peiffer, as falhas nos procedimentos cirúrgicos extracapsulares manuais foram associadas a sinéquia e glaucoma no pós-operatório, comparativamente com o
Expansão e prolapso do vítreo (o vítreo deve ser removido a partir da câmara
anterior)
- 56 - método de facoemulsificação, em que estas se encontram relacionadas com infeções e descolamentos de retina hematogénica (Collinson & Peiffer, 2002). Tal como Gelatt e Gelatt descrevem, também há relatos de edema de córnea, opacidade da córnea, deiscência de sutura e o prolapso da íris. Estas complicações foram encontradas em cães, cuja adesão do tutor nos cuidados no pós-operatório era baixa (Patil, 2016).
A Tabela 7 resume as complicações das técnicas extracapsular e de facoemulsificação.
Tabela 7: Complicações que podem resultar a curto e longo prazo das técnicas extracapsular e facoemulsificação
(Gelatt & Gelatt, 2011).
Apesar do número de cães incluídos num estudo de Sande et al. ser reduzido, os resultados indicaram que o tratamento diário com melatonina, administrada oralmente, reduz as complicações pós-operatórias de Facoemulsificação em cães diabéticos e não diabéticos, com uma eficácia semelhante ou mesmo melhor do que os tratamentos de referência (como AINEs e corticosteróides). Nos estágios iniciais após a cirurgia, a melatonina foi mais eficaz que o tratamento de referência em cães diabéticos (isto é, AINEs), sendo que em cães com catarata hereditária mostrou uma eficácia similar à dexametasona (Sande et al., 2016). Não obstante, a melatonina pode superar significativamente os corticóides e os AINEs em termos de ausência de efeitos colaterais indesejáveis, como baixa toxicidade e elevada segurança (Karasek et al., 2002; Sande et al. 2016), já que previne também a irritação conjuntival e olho seco, como ocorre frequentemente com a administração tópica de corticosteroides tópicos e AINEs (Mantelli et al., 2011). Tudo isto se deve à ação anti-inflamatória da melatonina, que limita a produção de quantidades excessivas de prostanóides, leucotrienos e óxido nítrico, além de outros mediadores
Uveíte anterior (100%)
- com sinequia posterior (40%) - com íris bombé (1%)
Edema corneal:
- focal (10%) - generalizado (1-2%)
Hipertensão ocular transitória (50%) Glaucoma afáquico (10-15%)
Hifema (2%)
Opacificação capsular posterior (90-95%) Descolamento de retina (5%)
do processo inflamatório, tais como quimiocinas, citocinas e moléculas de adesão (Mauriz et al., 2013; Sande et al., 2016).
Normalmente, o sucesso pós-cirúrgico nos animais que apresentam cataratas hipermaduras é menor, devido à elevada probabilidade de desenvolver uveíte facogénica, descolamento de retina e opacificação da cápsula posterior do cristalino (Nasisse, 1995).
O prognóstico cirúrgico para animais com cataratas galactosémicas é complicado, devido à uveíte pós-cirúrgica e à opacificação do vítreo existente nestes animais jovens (Slatter, 2005).
Profilaxia
É difícil prevenir o aparecimento e desenvolvimento da catarata, dado que não existe um método profilático específico. Deste modo, com o intuito de diminuir a sua incidência, seria importante evitar cruzamentos entre os animais afetados para não aumentar a predisposição da descendência, já que esta patologia é difícil de controlar.
É de extrema importância a realização de uma avaliação oftalmológica de rotina, principalmente nas raças predispostas, para que o diagnóstico desta afeção seja precoce.
Aconselha-se, se possível, evitar algumas das suas causas adquiridas, como traumas e uma alimentação inadequada (que poderá conduzir a hiperglicemia no animal e ao aparecimento de cataratas com etiologia diabética).
Tal como foi abordado na patogenia de cataratas, um dos fatores envolvidos está relacionado com a diminuição dos agentes antioxidantes, sendo que há danos causados por radicais livres de oxigénio, peróxido de hidrogénio, hidróxido e radiação ultravioleta. Deste modo, a administração de agentes antioxidantes, como glutationa, catalase, superóxido dismutase e ascorbato, parecem ser benéficos, dada a proteção da lente contra a oxidação (Gelatt, 1999). Para além destes, existem outros agentes antioxidantes que são vendidos como a Vitamina E e selénio. Porém, muitas vezes isto decorre sem qualquer orientação médica (Slatter, 2005).
Foi demonstrado que a administração tópica do inibidor da aldose redutase (Kinostat®) inibe o desenvolvimento de cataratas em cães diabéticos (Kador et al., 2010; Kador et al., 2016). Efeitos semelhantes foram encontrados na administração oral de uma mistura de ácido alfa lipóico, inibidor da aldose redutase e antioxidantes, disponível como OcuGLOTM (Salehian &
- 58 - Mahabadi, 2015). Foi demonstrada que a preparação oral de ácido alfa lipóico é segura nos cães (Zicker et al., 2002) e ainda o efeito de proteção das células ganglionares da retina em animais com retinopatia diabética (Kan et al., 2017). Este atraso na formação da catarata em cães diabéticos resulta da ação antioxidante do ácido alfa lipóico (Williams, 2017).