Os potenciais candidatos a biomarcadores em câncer precisam ser testados por uma série de critérios metodológicos antes que possam finalmente ser considerados como marcadores de alguma doença ou condição (McShane et al., 2005). Assim, identificar uma molécula relacionada ao câncer é apenas o primeiro passo para o processo de validação e uso clínico desta potencial molécula. Na pesquisa oncológica, diversos estudos buscaram padronizar os critérios para a verificação de biomarcadores, aprimorando o rigor metodológico para o uso em pacientes (McShane et al., 2006). Neste contexto, outras pesquisas investigaram especificamente a metodologia para a validação de marcadores prognósticos, de onde surgiu a base para a criação dos Relatórios de Recomendações para os Estudos de Marcadores Tumorais Prognósticos (do inglês,
Reporting Recommendations for Tumor Marker Prognostic Studies – REMARK). As
principais recomendações do REMARK estão resumidas no Quadro 1. Recentemente, dois estudos investigaram os marcadores prognósticos em CEC oral (Almangush et al., 2017a; Rivera et al., 2017), demonstrando que até o momento não houve um marcador que chegasse efetivamente até o uso clínico.
Dentre as diferentes abordagens para a verificação de biomarcadores em câncer oral, o principal método utilizado é a reação de imuno-histoquímica. Esta técnica permite a rápida visualização de um ou alguns alvos moleculares, proteínas, por exemplo, em tecidos parafinizados (Hoeben et al., 2006). Esse procedimento permite análises em áreas muito bem definidas de uma mesma neoplasia, garantindo correlações detalhadas de tipos
e graus de doenças com a marcação de moléculas, tornando possível validar a expressão de um determinado alvo. Assim, a imuno-histoquímica consiste em uma poderosa ferramenta de rotina para a patologia investigativa aplicada e vem sendo utilizada com resultados consistentes para a classificação de pacientes com baixo e alto risco para um pior desfecho clínico no CEC oral (Almangush et al., 2015; Sundquist et al., 2017; Rodrigues et al., 2017). Os tecidos fixados em formalina e parafina conservam características celulares, morfológicas e estruturais observadas por avaliação microscópica de cortes teciduais finos. Além da facilidade e manuseio dos blocos, esse processo também estabiliza os tecidos, permitindo um fácil armazenamento à temperatura ambiente por longos períodos (Andrade et al., 2007; Geytak et al., 2015).
Por outro lado, o uso da saliva tem emergido como um método alternativo para a validação de marcadores em câncer (Wang et al., 2017). Por ser um fluido de fácil acesso, com coleta não invasiva e com possibilidade de reproduzir o estado de saúde do paciente, muitos estudos apontam a saliva como ferramenta para diagnóstico e monitoramente dos pacientes com diferentes tipos de cânceres e outras doenças (Lee & Wong, 2009; Winck et al., 2015). No CEC oral, a saliva poderia ser utilizada para estratégia de acompanhamento pós-opertório dos pacientes, predizendo prognóstico (Kawahara et al., 2016) e biomarcadores para a infeção por HPV (Wang et al., 2015).
Quadro 1 – Recomendações para os Estudos de Marcadores Tumorais Prognósticos. Introdução
1. Indicar o marcador examinado, os objetivos do estudo e quaisquer hipóteses pré-especificadas.
Materiais e Métodos Pacientes
2. Descrever as características (por exemplo, estágio ou comorbidades) dos pacientes do estudo, incluindo origem e critérios de inclusão e exclusão.
3. Descrever os tratamentos recebidos.
Características da Amostra
4. Descrever o tipo de material biológico utilizado (incluindo amostras controle) e métodos de preservação e armazenamento.
Métodos de Ensaio
5. Especificar o método de ensaio utilizado, indicando o protocolo detalhado ou fazendo referência a estudo prévio (incluir reagentes ou kits específicos, procedimentos de controle de qualidade, avaliações de reprodutibilidade, métodos de quantificação e protocolos de pontuação e relatórios). Especificar se e como os ensaios foram realizados de maneira cega.
Desenho do Estudo
6. Indicar o método de seleção dos casos. Especificar o período de tempo a partir do qual os casos foram retirados, o final do período de acompanhamento e o tempo médio de acompanhamento.
7. Definir com precisão todos os pontos clínicos finais examinados.
8. Listar todas as variáveis candidatas examinadas inicialmente ou consideradas para inclusão em modelos.
9. Explicar o tamanho da amostra; se o estudo foi projetado para detectar um tamanho de efeito especificado.
Métodos de análise estatística
10. Especificar todos os métodos estatísticos, incluindo detalhes de procedimentos de seleção de variáveis e outros problemas de construção de modelos, como os pressupostos do modelo foram verificados e como os dados faltantes foram tratados.
11. Esclarecer como os valores dos marcadores foram tratados nas análises; se relevante, descrever os métodos utilizados para a determinação do ponto de corte.
Dados de resultados
12. Descrever o fluxo de pacientes através do estudo, incluindo o número de pacientes incluídos em cada etapa da análise (um diagrama pode ser útil). Especificamente, tanto em geral quanto para cada subgrupo amplamente examinado, relatam o número de pacientes e o número de eventos.
13. Reportar as características demográficas básicas (pelo menos idade e sexo), variáveis prognósticas (específicas da doença) e marcador tumoral, incluindo números de valores faltantes.
Análise e apresentação
14. Mostrar a relação do marcador com as variáveis prognósticas.
15. Apresentar análises univariadas mostrando a relação entre marcador e resultado, com o efeito estimado (por exemplo, razão de risco e probabilidade de sobrevivência). Preferencialmente fornecer análises semelhantes para todas as outras variáveis a serem analisadas. Para o efeito de um marcador de tumor em um resultado de tempo para evento, uma análise de Kaplan-Meier é recomendada.
16. Para as principais análises multivariáveis, relatar os efeitos estimados (por exemplo, razão de risco) com intervalos de confiança para o marcador.
17. Entre os resultados relatados, fornecer efeitos estimados com intervalos de confiança a partir de uma análise na qual o marcador e variáveis prognósticas estão incluídos.
18. Se feito, informar os resultados de novas investigações, como verificar hipóteses, análises de sensibilidade, validação interna.
Discussão
19. Interpretar os resultados no contexto das hipóteses pré-especificadas e outros estudos relevantes; incluir uma discussão das limitações do estudo.
20. Discutir as implicações para futuras pesquisas e valor clínico. Fonte: Adaptado de McShane et al., (2006).
3 OBJETIVO
Considerando a agressividade e o prognóstico das diferentes regiões de um tumor no desfecho clínico de pacientes com CEC oral, o escopo desta tese está fundamentado nos objetivos: