Se na maior parte dos casos o rheuma- tismo articular agudo se manifesta exclusiva- mente pela febre e pelas arthrites, n'um gran- de numero d'elles também se manifesta por différentes complicações visceraes, dependen- tes do próprio rheumatismo, dando logar a modalidades clinicas diversas; e assim temos:
Rheumatismo cardíaco
As complicações cardiacas do rlieumatis- mo são as mais frequentes e mais graves.
Bouillaud nos seus trabalhos refere-se á indocardite rheumatica, fazendo notar que esta indocardite, passando ao estado chronico, torna-se o factor mais importante das lesões orgânicas do coração.
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Antes de Bouillaud, já muitos auctores haviam referido a historia das affecções car- diacas desenvolvidas depois do rheumatismo; mas, é sobretudo ás laboriosas investigações d'esté auctor que devemos os conhecimentos que temos de todos estes factos. Fundando-se na analyse de 114 casos de rheumatismo ar- ticular agudo, Bouillaud fixou as relações das cardiopathias com o rheumatismo, estabele- cendo as duas famosas leis de coincidência:
1.° No rheumatismo articular agudo, vio- lento e generalisado, a coincidência d'uma pe- ricardite ou d'uma indocardite é a regra; a não coincidência é a excepção.
2.° No rheumatismo articular agudo, li- geiro, parcial, a não coincidência é a regra; a
coincidência é a excepção.
As leis de Bouillaud, embora demasiada- mente absolutas, não deixam de ser a expres- são da verdade na maioria dos casos, e pode- mos dizer que, na metade dos individuos ata- cados de rheumatismo articular agudo, o co- ração é mais ou menos compromettido.
E nos individuos d'idade pouco adiantada, e até aos 25 annos principalmente, que o rheu- matismo agudo, mesmo nas suas formas li- geiras, dá logar ás lesões cardiacas. Bouillaud dizia que os corações de individuos novos se comportam como uma articulação.
mo appar,ecem em épocas variáveis, e condi- ções lia que podem favorecêl-as : uma lesão anterior do pericárdio, a vulnerabilidade es- pecial de certos corações hereditariamente transmittida. Com effeito, lia familias cujos membros são todos victimados por cardiopa- thias.
As afíecções cardiacas não teem caracter algum especial : são ordinariamente latentes ; isto é", os doentes não accusam dôr, não teem dispnea, nem syncopes, nem palpitações e só os nossos meios physicos d'investigaçao é (jue podem guiar-nos sobre o estado do co- ração. Algumas vezes, apezar de faltarem a dyspnêa suffocante, a dôr precordial, a an- ciedade, a syncope, etc., a attenção do clini- co é logo despertada por um cortejo de sym- ptomas que o guiam ao diagnostico d'uma pericardite; como sejam: palpitações, irregu- laridade e extrema frequência do pulso, ás vezes sub-delirio e movimentos respiratórios accelerados.
Rheumatismo pleuro-pulmonar
Não são somente as affecções do coração que complicam o rheumatismo articular agu- do; as manifestações rheumaticas das vias respiratórias também são bastante frequentes.
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Os auctores antigos, observando numero- sos casos d'oppressao, dyspnea, expectoração sanguinolenta, no curso do rheumatismo ar- ticular agudo não hesitaram em attribuir estes phenomenos ás manifestações do rheumatis- mo nos órgãos respiratórios. Porém, não dis- pondo dos meios d'exploraçao que hoje temos não podiam chegar a um diagnostico preciso acerca da doença caracterisada por semelhan- tes symptoinas.
Mas, reconhecendo-se recentemente que <o rheumatismo articular agudo acommette com tanta frequência as vias respiratórias como o coração, confirma-se assim a opinião antiga.
A pleurisia, é incontestavelmente de todas as affecções dos órgãos respiratórios, a que se observa com maior frequência. Esta pleurisia rheumatica é caracterisada pela dôr do lado pouco intensa, e por dyspnea quasi nulla.
Observa-se quasi sempre no curso das manifestações articulares,, mas pôde appare- cer depois ou precedêl-as.
A presença dos signaes physicos é muito importante para podermos affirmai- a sua exis- tência.
Excepcionalmente sêcca, a pleurisia rheu- matica é caracterisada pela formação d'uni derrame.na apparencia considerável e de rá- pida evolução, desapparecendo no fim d'alguns dias. Pôde acontecer que o liquido desappa-
reça d'uma das pleuras, formando-sc na outra um derrame cuja evolução se faz como a do primeiro.
Os signaes physicos são os de todo o der- rame pleuritico : som baço, desaparecimento do
frémito thoracico, sopro e egophonia.
A extensão do som baço modifíca-se rapi- damente, devido á congestão pulmonar que acompanha estas pleurisias rheumaticas. Esta coincidência faz-nos compreliender a rapidez apparente dos primeiros accidentes e a explo- são possivel de symptomas ameaçadores e sem proporção com a affecção pleural propriamen- te dita; mais ainda, a congestão modifica os signaes physicos que algumas vezes são de natureza a fazer acreditar na existência de um grande derrame, quando, na realidade, a quantidade de liquido é mediocre; emíim, como o elemento congestivo é susceptível de desapparecer em algumas horas, póde-se ver a linha do som baço, que corresponde a um derrame estendido em lamina, baixar brusca- mente até ás partes declives da parede thora- cica.
Edema pulmonar
0 edema pulmonar que também appa- rece no curso do rheumatismo articular agu- do, é caracterisado por dyspnêa e suffocação
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bastante intensas de que o doente é acom- mettido.
A tosse, que é constante, é acompanhada de expectoração abundante, os escarros são arejados, espumosos e de strias sanguinolen- tas.
A auscultação revela-se a existência de signaes de broncliite generalizada nos dois pulmões ou n'um só. Dentro em pouco a si- tuação do doente aggrava-se; a face torna-se pallida, coberta de suores, os lábios violáceos e o doente pode succumbir rapidamente.
Pneumonia rheumatica
A pneumonia rheumatica, apezar de ser pouco vulgar, também pode apparecer no curso do rlieumatismo articular agudo, ou manifestar-se isoladamente.
No primeiro caso desenvolve-se insidiosa- mente de maneira a passar desapercebida a um exame superficial ; porém, no segundo caso os seus symptomas são bastante caracteristi- cos para chamar desde logo a attenção do clinico.
O rlieumatismo pulmonar de forma pneu- mónica caracterisa-se pelos seguintes sympto- mas : a face do doente não se apresenta con- gestionada como na pneumonia franca; pelo
contrario, apresenta-se pallida, coberta de suores abundantes, de clieiro empyreumático característico do rheumatismo..
Os signaes fornecidos pela auscultação teem o caracter de fugacidade e de mobili- dade que conhecemos em todas as manifesta- ções rheumaticas ; assim, d'um dia para ou- tro, podemos deixar d'ouvir um sopro locali- sado n'uni dos pulmões e que, todavia, no dia anterior ouviamos perfeitamente e vamos en- contrar, muitas vezes, novos signaes em pon- tos onde o nosso exame anterior nada reve- lara.
Os caracteres d'esta forma de rheumatis- mo pulmonar são : sopro geralmente extenso, movei, escarros pouco abundantes ou nullos e desapparecimento rápido dos syinptomas.
O prognostico é mais ou menos grave, se- gundo os symptomas desapparecem rapida- mente, ou persistem, acarretando dentro em poiico a morte do doente.
Rheumatismo cerebral
Os accidentes cerebraes de natureza rheu- matica são bastante frequentes ; porém, incon- testavelmente menos que as outras manifesta- ções rheumaticas. Em geral apparecem du- rante o ataque rheumatico, sendo raríssimo
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observal-os desde o começo da doença;^e quando se manifestam tardiamente já não apresentam o caracter agudo intenso que ob- servamos em plena evolução do rheumatismo.
Os accidentes cerebraes do rheumatismo articular agudo manifestam-se de différentes formas.
Besnier descreve três typos principaes: rheumatismo cerebral mper-agudo, rheuma- tismo cerebral agudo e rheumatismo cerebral
sub-agudo.
Outros auctores dividem o rheumatismo cerebral em forma delirante, apopléctica, con-
vidava, etc.. . ., segundo a predominância
d'esté ou d'aquelle symptoma e o seu modo d'assoeiaçao; cm formas meningitica, hydro-
cephalica,, bolhar, etc , segundo as locali-
sações ou lesões anatómicas hypothetical. Porém, a classificação de Besnier é prefe- rível, por isso que se funda na marcha dos accidentes e na temperatura, portanto será esta que descreveremos.
RHEUMATISMO CEREBRAL SUPER-AGUDO. —
(Forma comatosa e apopléctica) foi descripto por Stoll que o denominou apoplexia rheu- matica. É o rheumatismo cerebral apoplecti- forme, cujo caracter principal é a rapidez do seu desenvolvimento e da sua evolução, ter- minando pela morte.
pio bastante eloquente: tratava-se d'uni ho- mem atacado de rheumatismo articular agudo que não apresentava plienomeno algum notá- vel ; parecia mesmo que ia melhorando, quan- do, no decimo oitavo dia da doença, subita- mente, mostra-se muito agitado, accusa per- turbações visuaes, dá gritos alarmantes, atira- se do leito e lucta tenazmente com os enfer- meiros que procuram agarral-o, empregando uma força prodigiosa; e depois fica inerte, e em menos d'um quarto de hora, era cadaver. O prognostico n'esta forma depende da hyperthermia.
RHEUMATISMO CEREBRAL AGUDO. — É a for-
ma mais commum.
No segundo ou terceiro septenario d'um rheumatismo articular intenso e generalisado, acompanhado d'uma affecção cardíaca, de suores profusos, de febre alta, apparecem al- guns phenomenos prodromicos; elevação rá- pida de temperatura 40 ou 41 graus;pulso ac- celerado, respiração apressada ; a face, de pal- lida que era, torna-se voluptuosa, apparecem tremores e sobresaltos dos membros ; vem de- pois o delirio, a principio tranquillo intermit- tente; mais tarde, o doente apresenta-se agi- tado, inquieto, com a respiração cada vez mais accelerada, os olhos injectados, sympto- mas que se aggravam pouco a pouco, accen- tuando-se também o delirio; e o doente que
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dias antes se queixava de fortes dores articu- lares, executa movimentos incessantes com os membros doentes.
Depois d'esté estado d'agitaçao succède um estado de torpor e finalmente o coma.
A respiração torna-se cada vez mais em- baraçada, a face cyanosa-se, o pulso torna-se frequente, as extremidades resfriam-se e o doente succumbe.
A hyperthermia que já existia antes do apparecimento dos accidentes cerebraes exag- g e r a t e ; porém, a elevação da temperatura não é um symptoma absolutamente constan- te ; ha, com"effeito, casos de rheumatismo ce- rebral agudo em que a temperatura nunca at- tingiu 39 graus.
O rheumatismo cerebral agudo tem uma evolução rápida e duração muito variável, podendo durar de dois dias a duas semanas pouco mais ou menos e tendo os seus perío-
dos de remissão.
A cura é possivel, quer sobrevenha espon-
taneamente rquer pelo emprego dos meios the-
rapeuticos. É, sem duvida, n'esta forma que a nossa intervenção se torna mais necessária, salvando por vezes o doente da morte. Estas perturbações cerebraes persistem, todavia, em alguns casos de cura.
KHEUMATHISMO CEREBRAL SUB-AGTJDO. —
No fim do ataque de rheumatismo o doen- te apresenta todos os caracteres de melanco- lia : o mutismo, as ideias de suicidio ; recusa os alimentos e se este estado se prolonga, o emmagrecimento é notável ; as illusões senso- riaes passageiras são frequentes.
N'esta forma, geralmente obtem-se a cura e só excepcionalmente persiste a demência.
Rheumatismo das vias digestivas Uma das manifestações mais frequentes é a angina, que precede habitualmente as loca- lisações articulares. As determinações rheu- matismaes do estômago e do intestino sáo muito raras; manifestam-se debaixo da forma d'um catarrlio gástrico, cólicas, fluxo intesti- nal abundante, diarrhea serosa ou evacua- ções dysenteriformes. A fluxão hepática com ou sem ictericia é egualmente muito rara.
Manifestações das vias genito-urinarias A albuminuria pode existir no curso do rheumatismo articular agudo, e sobre este as- sumpto Saint-Germain chegou ás conclusões seguintes:
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A albumhmria faz parte as mais das vezes das manifestações desde o principio do ata- que, coincidindo com os plienomenos geraes iniciaes, alta temperatura e a angina quan- do existe. Esta albuminuria, algumas vezes pouco abundante, dura dois ou três dias, mas também se pôde prolongar sete ou oito. Acom- panlia-se de dores lombares que por vezes precederam muitos dias as dores articulares e accentuam-se d'uma, maneira sensível quando estas apparecem. E difficil saber se a albu- minuria acompanha estas dores lombares pre- coces, pois, os doentes em geral não se apre- sentam á observação medica senão quando a fluxão polyarticular os immobilisa.
Pelo contrario, a albuminuria pode appa- recer no curso da doença, coincidindo com a apparição de complicações visceraes; não pôde ser attribuida ao uso do salicylate de soda, que, pelo contrario parece por vezes fazer desapparecer a albuminuria.
A albuminuria rhexunatismal pode attin- gir uma intensidade sufficiente e acompanhar- se de plienomenos complementares bastante característicos (edema generalisado, presença de cylindros na urina) para fazer admittir a realidade d'uma nephrite rheumatismal. Esta nephrite pôde apparecer no principio do ata-
que ou no curso da doença, mesmo n u m pe- ríodo já bastante tardio.
Esta nephrite pode curar ou parecer cura- da; pois, quando os doentes sabem do hospi- tal, as suas urinas teem muitas vezes o aspe- cto normal e não contem albumina. Longe de serem sempre, segundo a descripção clássi- ca, raras, de cor carregada e sedimentosas, são, na maior parte dos casos, albuminuricas, abundantes, pallidas e turvas.
Ha, ao mesmo tempo que a acção prová- vel do veneno rheumatismal sobre os epithe- lios do rim, phenomenos d'irypersecreçao, re- velando sem duvida perturbações vaso-moto- ras que, n'uni certo numero de casos, dão á albuminuria rheumatismal uma physionomia particular.
Esta hypersecreção renal persiste muitas vezes depois da desapparição da albumina, e não é raro ver os doentes deixar o hospital completamente curados, mas apresentando uma taxa Urinaria ligeiramente superior á taxa normal.
Além das localisaçõcs visceraes que aca- bamos de descrever, o rheumatismo articular agudo pode também apresentar manifestações cutâneas, das quaes, as dermatoses que mais habitualmente se observam são o erythema, a
purpura e a urticaria; porém, estas manifes-
tações cutâneas são antes o facto de pseudo- rheumatismos.
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do pôde também localisar-se na espinhal me- dulla e seus envolucros.
Rheumatismo espinhal
Estas manifestações medullares do rheu- matismo articular agudo, são muito mais ra- ras que as manifestações cerebraes.
Landouzy e outros tratadistas, occupando- se d'esté assumpto, citam observações de in- divíduos que bruscamente foram atacados de intensa rachialgia, seguida de paresia dos membros inferiores e ás vezes de incontinência
d'urinas; estes phenomenos desapparecem do mesmo modo bruscamente, apparecendo de- pois as manifestações articulares.
Descreveremos no rheumatismo espinhal , três formas clinicas: forma benigna, média e
grave.
FORMA BENIGNA.—A localisação medullar
n'esta ferma denuncia-se por crises dolorosas nos membros inferiores que são affcctados de paraplegia incompleta com exagero dos re- flexos, podendo comtudo haver paraplegia sem dôr nos membros. A columna vertebral e as massas musculares são dolorosas á pressão.
A febre é pouco intensa, mas ha enfraque- cimento do sphyncter vesical e constipação
de ventre. A duração d'esta forma é muito curta, no máximo de très a sete dias, pouco mais ou menos.
FORMA MÉDIA.—N'esta forma, é ordinaria- mente a localisação espinhal a primeira que se manifesta; as articulações são comprometti- das em segundo logar. A racliialgia é intensa, apparece bruscamente, e é acompanhada de grande prostração de forças.
As perturbações da sensibilidade são mui- to variáveis segundo os casos ; e, ás vezes, no mesmo doente, conforme os dias, nota-se exa- gero, diminuição, perversão ou integridade completa da sensibilidade. As perturbações dos sphyncteres são quasi constantes. A para- lysia, que se localisa sobretudo nos membros inferiores, pôde ser acompanhada de pertur- bações convulsivas, e d'ahi o grande numero de formas descriptas: formas convulsivas, for- mas paraplégicas, etc., do rheumatismo espi- nhal.
N'esta forma, o prognostico comquanto não seja grave, todavia é-o mais que na for- ma anterior.
FORMA GRAVE. — Os symptomas medulla-
res n'esta forma são os mesmos: paraplegia, perturbações da sensibilidade, paralysia dos sphyncteres; mas aqui as escaras do decúbi- to apparecem d'um modo precoce e apresen- tam uma marcha progressiva, aprofundando-
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se rapidamente. A temperatura é elevada e a terminação, geralmente, é pela morte.
Todas as manifestações medullares apre- sentam os caracteres typicos do rlieumatismo agudo: apparecem e desapparecem brusca- mente, coincidem ou alternam com os sym- ptomas liabituaes do rlieumatismo articular agudo e podem coexistir com cpiaesqiier ou- tras manifestações, como sejam as cahiiopa-
Tratamento
0 tratamento do rheuniatismo articular agudo tez grandes progressos desde que se introduziram na therapeutica as preparações salicylicas; por isso mesmo, que ninguém hoje contesta a efficacidade d'esta medicação pelo emprego dos salicylates.
Antes, porém, que esta medicação fosse preconisada, vários meios se empregaram, taes como: a sangria preconisada por Bouil- laud, os vesicatórios, as ventosas, etc., medi- camentos que hoje estão completamente aban- donados. Ainda mesmo ha poucos annos se empregava o sulfato de quinino e o bi-carbo- nato de soda. Porém, vários tratadistas no- tando que, debaixo da influencia dos prepara- dos salicylicos, os accidentes do rheuniatismo articular agudo diminuíam extraordinariamen- te, fez-se d'esté modo acreditar na especifici-
Bit
dade therapeutica do acido salicylico. E, tanto assim é, que hoje os preparados salieylicos são considerados tão específicos para o rlieumatis- íiio articular agudo, corno o mercúrio o é para a syphilis e o quinino para o impaludismo.
Com effeito, a acção therapeutica dos pre- parados salieylicos nianií'esta-se rapidamente no rheumatismo articular agudo; algum tem- po depois da sua administração, as dores arti- culares diminuem, a fluxão articular desappa- rece no fim de pouco tempo e a temperatura baixa progressivamente, de sorte que no fim de três ou quatro dias os movimentos tornam- se livres e fáceis.
Para que os effeitos dos preparados sali- eylicos sejam duradouros, é necessário que se continue a medicação mesmo depois do desap- parecimento dos symptomas mórbidos, por- quanto se suspendermos permaturamente o seu emprego, é possivel o reapparecimento dos phénomènes dolorosos e a temperatura ele- var-se.
Quanto aos effeitos therapeuticcis do sali- cylate de soda, de que já falíamos, obtidos elles, é necessário continuar a medicação du- rante alguns dias, empregando-se doses extre- mamente fracas.
Como vemos, os effeitos benéficos do sali- cylate de soda nas manifestações articulares, são incontestáveis; porém já se não dá o mes-
mo nas manifestações visceraes, particular- mente nas complicações cardíacas.
Sob este ponto de vista, todos os auctores estão d'accordo; dizendo que, se as complica- ções cardiacas, uma vez desenvolvidas não são beneficiadas pela medicação salicylada, é incontestável que ella tem a grande vantagem de prevenir estas complicações, desde que seja instituida a tempo e em dose sufficiente.
Relativamente ao modo d'acçao do salicy- late de soda, diversas theorias se tem pro- posto; porém, todas ellas pouco ou nenhum valor apresentam, e nós, d'accordo com a theoria microbiana do rheumatismo articular agudo, acreditamos antes n'uma acção anti- septica do salicylate sobre o agente patlio- genico.
Administração do salicylate de soda e doses
Antes #de se usar o salicylate de soda no
rheumatismo articular agudo, empregava-se o acido salicylico ; porém, o salicylate veio sub- stituil-o e até com vantagem, não só pela sua maior solubilidade como por ser mais difficil de provocar perturbações gastro-intestinaes,
vómitos, diarrhea, etc. \ Administra-se em dose variável, segundo
i l
a intensidade da doença, dose que pôde variar entre 5 e 8 grammas em 24 horas.
Uns preferem admmistral-o em doses mas- siças; outros em doses fraccionadas, de modo que o doente tome de cada vez 1 a 2 gram- mas no máximo.
Este medicamento pode ser tomado em capsula ou em poção, contendo uma infusão aromática qualquer que se addiciona para mascarar o gosto desagradável do salicylate
Kmquanto a temperatura se conservar ele- vada e emquanto persistirem as dores, empre- ga-se a dose maxima; depois diminue-se pro- gressivamente, tendo o cuidado de nunca sus- pender bruscamente a administração do sali- cylate e continual-a durante alguns dias, em dose menor, depois do desapparecimento dos symptomas.
Accidentes que podem resultar das prepa- rações salicyladas
Estes accidentes são raros, e nunca re- vestem uma forma grave, todavia apontare- mos alguns, taes como:
P E R T U R B A Ç Õ E S GASTEO-INTESTINAES. —
Como dissemos, o salicylate de soda não pro- voca com tanta facilidade estas perturbações,
como o acido salicylico, mas também dá lo- gar a ellas em menor escala.
A manifestação d'estes accidentes, tradnz- se por nauseas, vómitos e diarrhea, que des- apparecem desde qne se suspenda o nso do medicamento.
PERTURBAÇÕES AUDITIVAS.—Estas pertur-
bações manifestam-se por zumbidos e surdez passageira, phenomenos raramente acompa- nhados de vertigem. Como anteriormente, estes accidentes desde que se suspende o me- dicamento, raras vezes persistem.
PERTURBAÇÕES NERVOSAS.—Estas pertur-
bações traduzem-se por delirio, agitação, in- somnia, etc.. . ., em virtude da acção toxica