O rheumatismo articular agudo

ORHE

ARTICULAR AGUDO

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

70

v / í

_e

TYP. DE fí. f. yASCONCELI-OS, SUCCESSORES 51, Rua de Sa Noronha, 59

ESCOLA MEDICO-CIRIMICA DO PORTO

D I R E C T O R

DR. A N T O N I O J O A Q U I M DE M O R A E S C A L D A S

LENTE SECRETARIO

Gemente Joaquim dos Santos @intc

^ = m i u ^ 3 E

C o r p o C a t h e d r a t i c o Lentes Cathedraticos 1." Cadeira—Anatomia

descripti-va geral Carlos Alberto de Lima. Cadeira— Physiologia . . . Antonio Placido da Costa. 3.* Cadeira—Historia natural dos

medicamentos e materia

me-dica Illydio Ayres Pereira do Valle. 4.* Cadeira — Pathologia externa

e therapeutica externa . . Antonio Joaquim ée Moraes Gp,ldas. 5.* Cadeira—Medicina operatória. Clemente J. dos Santos Pinto, ti.* Cadeira—Partos, doenças das

mulheres de parto e dos

re-cem-nascidos Cândido Augusto Corrêa de Pinho. 7.* Cadeira — Pathologia interna

e therapeutica interna . . Antonio d'Oliveira Monteiro. 8." Cadeira — Clinica medica . . António d'Azevedo Maia. 9." Cadeira —Clinica cirúrgica . ltoberto B. do llosario Frias. 10." Cadeira —Anatomia

patholo-gica Augusto H. d'Almeida Brandão. 11." Cadeira-Medicina legal . . Maximiano A. d'Oliveira Lemos. 12." Cadeira—Pathologia geral,

se-meiologia e historia medica. Alberto Pereira Pinto d'Aguiar. 13.* Cadeira — Hygiene . . . . João Lopes da S. Martins Junior. Pharmacia Nuno Freire Dias Salgueiro.

Lentes jubilados

) José d'Andrade Gramaxo. Secção medica j m. J o g é C a r l o g L o p e s

\ Pedro Augusto Dias.

Secção cirúrgica j D r A g o s t i n h o A n t o n i o d o S o u to .

Lentes substitutos

i José Dias d'Almeida Junior Secção medica í v a

l Luiz de Freitas Viegas. Secção cirúrgica „

Lente demonstrador

OX metis tio

one Ijcílro ^jaz |)omea |

m e i

enetra

| . j | a ú a |ugusta |Ja« |ei«t _metva

Toda a minha vida será ineuffi-ciente para testeinunhar-vos o men eterno reconhecimento.

(jjkttJz. èe (pousa (ffligfo Quedes

A MEUS IRMÃOS

JfôsíO

Digníssimo Keitoi- de Sucçães

iTihai?

m

W/L 1 fo„.

Aos meus sobrinhos

Csíniezico-CsÇao&ixicla. {Jiy.nzpio.

beij n u betjo

.A.

l^EHs^OKE-A-DE MINHA CARINHOSA MÃE

i^y. ÒJandcia cJ LCaiici L/az Cseixci

_ta

DE MEUS AVOS

|ost $m% (bamzs ïï>nmm

$nna

^fls pereira

f. liaria ¥ a ï Hereira

Gratidão e immorretloura saudade.

A' MEMORIA DO SAUDOSO AMIGO

RÃYMUKDO P E S S A N H A

1." Official da Alfandega do Porto

Jraiutsco fiktro îjeretra ïorges

AO MEU PRESADO AMIGO

^Digníssimo medico no "Vimioso

E EM ESPECIAL

A'quelles que me distinguiram com a sua amisade

JLos m@ua amigos

A08 M1ÏÏ8 CQV-TIICPOIAIIOS

AOS QUE ME DEDICARAM AS SUAS THESES

<9to iUuitzaào cospe doce-nte

DA

E EM ESPECIAL

/kos JLL."OS n px."°" SNRS.

<S>rl Augusío d'Afmeida brandão

<£)r. Anionic (Joaquim de Dflïoraes Caídas @r. OMaximiano A,. QCweira Memos

3)r. '3[o6erh 3 . do Rosário Crias S)r. Cândido JL. Corrêa de Pinho

(9 Stt.™ 6 &X.m° &Ù.Z-.

F

iîl h f Ftíla| lfÍ6|i|

Testemunho da minha con-sideração e respeito pelo seu talento.

Introducção

A ideia que hoje fazemos do rheumatismo é muito différente da que faziam os antigos auctores.

Com effeito, para elles não havia distinc-ção precisa entre o rheumatismo articular chronico, a gotta e o rheumatismo articular agudo.

Serviam-se da palavra rheumatismo, para designar as diversas manifestações que tinham por principal caracter serem passageiras e mo-veis, não sendo possível absolutamente in-cluil-as n'uma classe nosologica bem defi-nida.

Foi somente com Bouillaud, que chaman-do a attenção para as complicações cardia-cas, estabelece definitivamente a unidade do rheumatismo articular agudo.

outros teem apparecido de maior ou menor importância (pie novos esclarecimentos tem dado sobre a doença de que vou occupar-me, conforme estiver ao meu alcance, pedindo des-culpa aos meus leitores e benevolência ao meu

CAPITULO I

*

Etiologia e Symptomatologia

Na etiologia do rheumatismo articular agudo, temos que considerar as causas pre-disponentes que comprehendem todas as dições exteriores ou interiores que podem con-tribuir para pôr o organismo em condições de receptividade, mas, que por si sós, não são suficientes para determinar o apparecimento da doença.

Quanto á causa determinante do rheuma-tismo articular agudo, ninguém hoje contesta a existência d'um micro-organismo capaz de provocal-o. É uma noção acceita, comquanto ainda não tenhamos a prova bacteriológica.

As causas predisponentes dividem-se em

Causas predisponentes extrínsecas

CLIMAS. — 0 rheumatismo articular agudo

é unia doença que se nota em quasi todos os

climas, porém, mais especialmente nos climas temperados ; havendo comtudo nas zonas tem-peradas regiões onde o rheumatismo é rara-mente observado ou mesmo nunca appareceu.

A altitude, as estações, a temperatura e

mesmo o frio são factores etiológicos mais ou menos contestáveis; apezar de muitos aucto-res considerarem o frio como um factor etio-lógico quasi que exchisivo.

Porém, para avaliar a banalidade de se-melhante causa, basta termos em vista a va-riabilidade e mesmo a nullidade dos seus ef-feitos.

Individuos ha que expostos ao frio mais ou menos rigoroso, apanham ora uma bron-chite, ora uma simples coryza, outras vezes nevralgias, ao passo que outros, debaixo da mesma causa, nada apresentam.

Portanto, se esta causa pode produzir ef-feitos tão variáveis, não pôde ser considerada como um factor etiológico de grande impor-tância.

Bouillaud e Dieulafoy consideram o frio como uma causa occasional, e assim me pare-ce que seja, porque vê-se muitas vezes desen-volver o rheumatismo em individuos que

sof-29

freram uma exposição prolongada á clrava, ou receberam um pouco d'ar frio, estando com o corpo suado, ou que passaram a noite deita-dos em logares húmideita-dos.

Causas predisponentes intrínsecas ou individuaes

Póde-se observar o rheumatismo articular agudo em todas as idades, desde a infância até á velhice ; porém, a sua maior frequência é entre os 20 e 30 annos. Na primeira infân-cia o rheumatismo articular agudo é muito raro; o diagnostico por vezes torna-se muito difficil, porquanto n'essa idade são muito fre-quentes as arthrites infecciosas. De 5 annos em diante vae-se tornando mais frequente. Entre 40 e 50 annos é mais raro observar-se a forma aguda do rheumatismo articular.

SEXO. — Os homens são, mais do que as

mulheres, sujeitos aos ataques de rheuma-tismo.

1 HEREDITARIEDADE. — Para muitos

aucto-res exerce um papel importante na etiologia do rheumatismo; querendo que um primeiro ataque predisponha o individuo para um se-gundo.

TRAUMATISMO.—E muitas vezes a

sião do desenvolvimento do rlieumatisnio ar-ticular agudo. Assim uma luxação é muitas vezes a causa d'um ataque de rheumatismo.

Symptomatologia

Na symptomatologia do rheumatismo ar-ticular agudo ora são os -phenomenos locaes, ora os phenomenos gemes que iniciam a scena dos accidentes.

Os phenomenos prodromicos são raros ; no entretanto algumas vezes os doentes accusam antes um mau estar indefinível, cansaço, inap-petencia, dores erráticas e alguns calefrios re-petidos.

Phenomenos locaes

D O R . — A dor é o caracter mais dominante do quadro symptomatico ; e é por ella que ge-ralmente começa a doença. Assim é que, ap-parecem primeiro umas ligeiras dores articu-lares que pouco a pouco augmentam de inten-sidade, apparecendo então verdadeiras iluxões articulares que se manifestam, a principio, para o lado das articulações dos membros inferio-res, depois para os membros superiores. Ou-tras vezes a doença começa bruscamente por

31

um forte calefrio ou por calefrios repeti-dos.

As manifestações articulares apresentam os caracteres próprios das arthrites inflam-matorias. As grandes articulações são com mais frequência a sede da fluxão rlieumatica que muitas vezes começa por uma ou um pe-queno numero d'articulações, abandonando-as no fim d a l g u m tempo, para reapparecer n'ou-tras articulações. É a este deslocamento da fluxão que os antigos attribuiam o desloca-mento do rlieumatismo.

0 rlieumatismo não se desloca; vae mar-chando pelos tecidos da mesma natureza his-tológica que são atacados pela mesma condi-ção etiológica.

Sendo, como disse, a dor o caracter mais dominante do quadro symptomatico, muitas vezes é intolerável, atroz, e o menor movi-mento que o doente executa, uma ligeira pres-são exercida nas articulações compromettidas, são sufficientes para provocal-a no mais alto grau.

Para minorar os seus soffrimentos o doen-te procura mandoen-ter-se immovel no leito, collo-cando as suas articulações em attitude mais favorável ao relaxamento dos músculos e dos ligamentos; assim conserva o membro doente em semiflexão.

articu-lações occipito-atloidiaua ou das articuarticu-lações dos maxillares, a situação do doente é muito angustiosa, por quanto não pôde mover a ca-beça, nem tomar alimento.

Analysando os caracteres da dôr, verifica-se que o máximo da sua intensidade está, não na articulação propriamente dita, mas nas partes fibrosas, nos tendões ou laminas tendi-nosas que se inserem nas extremidades ósseas. E, com effeito, se tomarmos o membro dolo-roso e lhe imprimirmos movimentos de flexão e de extensão, verifica-se que todos os movi-mentos se executam sem que o doente accuse a mais ligeira dôr, comtanto que estes movi-mentos não excedam um certo limite afim de que os tecidos fibrosos peri-articulares não se-jam repuxados, provocando assim o reappa-recimento da dôr.

Além dos plienomenos dolorosos localisa-dos nos tecilocalisa-dos articulares ou peri-articulares, temos ainda as perturbações da sensibilidade cutanea.

A sensibilidade tactil ou a dolorosa pôde acbar-se notavelmente diminuida ou, pelo con-trario, exaltada.

Por ultimo, a articulação que soffre um primeiro ataque apresenta uma predisposição a um novo ataque ; e aquellas articulações que se fatigam primeiro, acliam-se mais expostas á localisação da arthropathia rheumatica.

33

CALOR. — A temperatura local attinge

al-guns décimos de grau mais do que a tempe-ratura da articulação symetrica.

RUBOR.— A pelle que reveste as articula-ções apresenta um rubor mais ou menos ac-centuado, não apresentando ecchymoses.

TuMEFACÇÃo.—As articulações compro-mettidas apresentam um certo grau de ede-ma, cuja sede pócle ser o tecido cellular cir-cumvisinlio ; outras vezes o edema é o re-sultado da distensão da synovial por um der-rame seroso ou sero-fibrinoso.

Phenomenos geraes

F E B R E . — O symptoma fundamental e

con-stante no rlieumatismo articular agudo é a febre de typo continuo com exacerbações e remissões bastante pronunciadas ; a curva ther-mica é irregular nos casos mais simples ; isto é, na ausência de complicações visceraes a temperatura attinge 39° e mesmo 40°; porém esta temperatura não se mantém; lia remis-sões, podendo baixar a 38°,5, 38° e até 37°,5.

O prognostico será tanto mais favorável quanto mais pronunciadas forem as remissões, e, todas as vezes que a temperatura se man-tém por muito tempo a 40°, sem remissões ou com remissões insignificantes, devemos temer

o apparecimento de complicações visceraes e nomeadamente dos accidentes cerebraes.

Ao mesmo tempo a lingua apresenta-se coberta d'um inducto esbranquiçado, lia falta d'appetite c a sêde é intensa.

A constipação de ventre e diarrhea alter-nam.

PULSO. — O pulso é cheio, facilmente

de-préssivel; dá 90 a 140 pulsações por minuto; a artéria é volumosa como em certos casos de anemia; algumas vezes ha dicrotismo muito pronunciado, apresentando certa semelhança com o pulso da insufficiencia aórtica.

SUORES.—Em geral são copiosos, contí-nuos ou apenas apparecem durante a noite. A face e os membros do doente parecem orva-lhados e a temperatura mantem-se, parecendo assim ser o agente morbifico que determina uma perturbação sobre a innervação. Os suo-res teem um cheiro acre caracteristico, devido ás fermentações ulteriores que se desenvol-vem e que dão origem aos ácidos acético, fór-mico c butyrico.

A^ acidez da reacção fez com que alguns medicos considerassem o rheumatismo como uma consequência d'um estado particular do sangue, d'uma retenção d'acidos e de saes que os rins deviam eliminar.

As urinas apresentam os caracteres das urinas febris; são raras; não passando d'um

85

litro no máximo, muito carregadas na sua cor, variando a densidade de 1:020 a 1:030.

Pelo resfriamento fornecem depósitos ura-ticos abundantes, d'um vermelho escuro.

A analyse verifica uma diminuição notá-vel do notá-veliiculo aquoso, o que se explica pela abundância dos suores e pelo augment© dos princípios sólidos ; existe maior quantidade

d'urêa e de materia corante por conta d'uma maior destruição dos glóbulos sanguíneos. E m alguns casos, encontra-se na urina outros ele-mentos anormaes ; pode haver albuminuria in-significante, indicio d'uma congestão renal, d'uma ligeira nephrite d'origem rheumatica. Outras vezes, a albuminuria é notável, constituindo um dos principaes symptomas da nephrite rheumatica.

O rheumatismo articular agudo determi-na, desde o começo da sua evolução, uma ane-mia, ás vezes tão considerável, que só pôde ser comparada á que é produzida pelas he-morrhainas abundantes.

Os antigos auctores impressionados com a febre e o descoramento notável dos tegumen-tos, deram ao rheumatismo agudo a denomi-nação de febre branca.

Evolução, formas, prognostico

e diagnostico

A marcha do rlieumatismo articular ajrado não é cyclica; o seu caracter predominante é a irregularidade, apresentando differenças con-sideráveis na sua evolução, de sorte que é muito difficil precisar a sua duração mesmo approximada.

Os antigos auetores marcavam-lhe 3 perio-dos : — o de augmente, o de estado e o de decli-nação — ; que, se n'alguns casos se observam, na maior parte é muito difficil, e até mesmo impossível.

Algumas vezes o rheumatismo articular agudo começa pelo período prodromico, já descripto; outras vezes porém são os pheno-menos locaes que annunciam o apparecimen-to da doença.

0 doente começa por sentir ligeiras dores nos membros, cuja sede não pôde precisar

37

com exactidão. Depois estas dores vão-se tor-nando cada vez mais intensas, localisando-se nos membros inferiores, impedindo qualquer movimento, e em seguida apparecem os outros plienomenos locaes, acompanhados do movi-mento febril que já conhecemos.

Este estado dura mais ou menos tempo, com exacerbações e remissões, até que a fe-bre, bem como os demais symptomas geraes e locaes, vão diminuindo, a ponto de existir ape-nas algumas difficuldades nos movimentos das articulações que soffreram o ataque.

Casos ha, porém, em que depois do des-apparecimento dos plienomenos locaes, a febre persiste. Esta febre, como diz Bouillaud, pôde depender d'uma complicação visceral, que or-dinariamente é uma endocardite ou pericardite. Nem sempre, porém, este facto clinico se ve-rifica, e n'estes casos especiaes, em que um exame minucioso nos não revela a existência de causas capazes de explicar a persistência da febre, somos forçados a acreditar que o

desapparecimento dos plienomenos locaes foi temporário, que houve um verdadeiro recru-descimento da doença e aquelles plienomenos não tardarão a reapparecer, o que effectiva-mente se dá, explicando-nos perfeitaeffectiva-mente a persistência da febre.

A duração do rheumatismo articular agu-do é muito variável, dependenagu-do da saúde

anterior do individuo, da intensidade das suas manifestações, do numero das articulações compromettidas, das complicações que sobre-veem e da medicação empregada. Em regra, quando o doente se submette a um methodo regular de tratamento, a doença, por mais in-tensa que seja, raramente excede o segundo ou terceiro septenario. Nas formas graves, a doença pode durar seis, oito, doze semanas e mesmo mais.

A terminação ordinária é a cura ; a morte

é sempre a consequência de lesões visceraes,

sendo as mais constantes a endocardite e

peri-cardite com derrame.

Quando o rheumatismo articular termina pela cura, a temperatura começa a baixar e as dores vão desapparecendo. E m geral, os sym-ptomas vão diminuindo até desapparecer por completo ; é muito difficil a terminação fazer-se bruscamente.

A passagem da doença ao estado de saúde faz-se por transição que 6 a convalescença. N'este periodo nota-se um ligeiro movimento febril, siiores durante o somno e as articula-ções mais ou menos dolorosas durante a noite.

Durante a convalescença pôde dar-se uma recabida, geralmente de caracter benigno, mas também pôde apresentar-se com maior gra-vidade do que o ataque primitivo, podendo ainda ser acompanhada de complicações

vis-38

ceraes que não se manifestaram no primeiro ataque. Depois da cura e durante mais ou menos tempo, o individuo íica notavelmente enfraquecido, a anemia é muito pronunciada e só desapparece algum tempo depois.

Formas clinicas

Além da forma typo que acabo de descre-ver, temos ainda as seguintes:

FORMA ABORTIVA. — Esta forma

caracte-risada pela brevidade da evolução da doença, nem sempre é uma forma benigna, por isso que pôde ser acompanhada de fluxôes articu-lares bastante accentuadas.

FORMA BENIGNA. — Esta forma évolue com

os caracteres d'uma doença benigna, podendo durar mais ou menos tempo.

FORMA GRAVE. — E' caracterisada pela in-tensidade dos plienomenos gcraes e da gravi-dade das lesões visceraes, que não se notam nas duas formas antecedentes. N'esta forma podemos ainda distinguir uma forma typhoïde e uma forma visceral.

a) FORMA TYPHOÏDE. — Esta forma que

apresenta o quadro clinico da febre typhoide é rara.

6) FORMA VISCERAL.—As loealisações d'esta

etc.. . . e a evolução da doença é longa, trinta a cincoenta dias em média.

Esta forma 6 de todas a mais sn-ave. Por ultimo, quanto ás modificações que a idade imprime ás manifestações rlieumaticas, ainda temos o rheumatismo infantil e o rheu-matismo dos velhos; o primeiro generalisa-se pouco, ataca os membros inferiores, as dores são médiocres e de pouca duração ; no se-gundo as determinações articulares agudas são muito raras depois dos 60 annos.

Prognostico

O prognostico do rlieumatismo articular agudo 6 em geral favorável. A gravidade de-pende das complicações visceraes que podem apparecer no curso da doença e entre ellas as complicações cardíacas que são as mais fre-quentes e mais graves. Em todo caso, a inten-sidade das manifestações articulares, o nu-mero das articulações compromettidas, a au-sência ou existência de complicações visce-raes, a. marcha da doença, a temperatura, e t c . . . . , são factores de maxima importância para a deducção do prognostico.

41

Diagnostico

0 rheumatismo articular agudo é de fácil diagnostico desde que-se apresente com todos os seus caracteres; os seus symptomas, quer geraes, quer locaes, são de tal modo caracte-rísticos que nao é fácil a confusão com qual-quer outra doença.

Poderá comtudo haver uma certa hesita-ção no principio da doença e antes do appa-recimento das manifestações articulares; po-rém, essa hesitação irá desapparecendo com o caminhar da doença.

Ha um certo numero d'estados infecciosos que simulam o rheumatismo articular agudo ; são os pseudo-rheumatismos infecciosos. Estes pseudo-rheumatismos infecciosos podem loca-lisar-se tanto nas grandes como nas pequenas

articulações; no pseudo-rheumatismo não se dá o processo andante que observamos no ver-dadeiro rheumatismo ; desde que ataca uma articulação, fica sempre n'ella.

O modo de terminar do rheumatismo in-feccioso também é différente da terminação do rheumatismo articular agudo ; assim no infec-cioso a terminação dá-se ou pela suppuraçâo ou pela ankilose da articulação, ao passo que no rheumatismo articular agudo as manifes-tações articulares desapparecem sem deixar vestígios.

A syphilis, nas suas manifestações ulterio-res, determina dores articulares que podem igualmente, á primeira vista, serem conside-radas de natureza rlieumatica, simulando o rheumatismo articular agudo: é o pseudo-rheumatismo syphilitico de Fournier. N'este caso só os commemorativos do doente é que podem illucidar-nos sobre o diagnostico.

As dores nervosas podem também simular o rheumatismo articular agudo ; a nevralgia, porém, occupa um só ponto ou estende-se pelo trajecto d'um nervo, ao passo que no rheuma-tismo a dôr abrange uma certa área; a ne-vralgia augmenta espontaneamente, a dôr é fixa, ao contrario do que se dá no rheuma-tismo articular agudo, cujas dores, como disse, augmentam com a pressão e com o movi-mento.

Com a gotta, o diagnostico differencial não é difficil; por isso que, os antecedentes de cada uma das doenças são muito différentes. Assim, no rheumatismo agudo existe febre; na gotta quasi nunca ha febre e se existe é de pouca intensidade. As complicações cardiacas e os suores do rheumatismo não existem no ataque de gotta. A anemia consecutiva ao rheumatismo também se não observa na gotta.

Quanto ás articulações affeçtadas c quanto ao seu aspecto pôde haver alguma seme-lhança; porquanto no rheumatismo articular

43

agudo, como na polyarthrite gottosa aguda, as grandes e pequenas articulações podem ser atacadas simultaneamente ou seccessivamente. Porém, a disthicção é a seguinte : no rheuma-tismo articular agudo o edema e o rubor não começam logo como na gotta ; a dôr no rheu-matismo articular agudo tem o seu máximo d'intensidade, não na articulação, mas nos liga-mentos articulares ; demais, quando o rheuma-tismo articular agudo ataca as grandes e as pequenas articulações, a dôr é muito mais in-tensa nas articulações maiores ; na gotta, ao contrario, é nas pequenas articulações que a dôr é maior e mais intensa, supplantando a das grandes articulações.

Ainda mais, a gotta é uma manifestação do arthritismo, ao passo que o rheumatismo articular agudo nada tem com o arthritismo. Por ultimo, a medicação com o salicylate de soda, que é o especifico para o rheuma-tismo articular agudo, tem uma acção nulla para a gotta.

Anatomia pathologica e pathogenia

Como disse, o rheumatism o articular aeru­

~Í •■ •

do, raríssimas vezes termina pela morte e por­ tanto raras teem sido as autopsias feitas no intuito de elucidar este ponto, d'ahi a diver­ gência entre os auetores sobre a anatomia pa­ thologica.

A descripção mais completa das lesões ar­ ticulares do rheumatismo agudo é a de Cornil e Ranvier; mas estes auetores reuniram na mesma descripção as lesões do rheumatismo articular agudo e as dos pseudo­rheumatis­ mos, de sorte que ainda existem duvidas a respeito dos caracteres particulares de cada um d'elles.

Os caracteres clínicos da arthrite rheuma­ tica fazem suspeitar que se trata de lesões de congestão. O liquido (pie se obtém funecio­ nando uma articulação compromettida, du­

45

rante a vida do doente, é bastante fibrinoso, tem reacção alcalina, os elementos cellnlares tem lencocytos, grandes cellnlas cujo proto-plasma contém 11m on vários núcleos que, por sua vez, apresentam nucleolos de forma esplierica. O derrame articular, cuja colora-ção depende da quantidade dos elementos his-tológicos one contém, não se transforma em pus no rlieumatismo articular agudo.

Quanto á synovial, apresenta-se injectada, muito espessa, tendo os seus capinares muito dilatados, dando a conhecer pelo exame histo-lógico que as cellnlas estão em via de multi-plicação.

Além das lesões da synovial, a cartilagem também se encontra, modificada, ainda mesmo nas fluxões rheumaticas ligeiras.

C e s t a s lesões da cartilagem, as mais cons-tantes consistem em uma irritação nutritiva e uma proliferação das cellulas cartilaginosas.

E m conclusão, as modificações apresenta-das n'uma articulação são muito variáveis; algumas vezes não ha alteração alguma. De todas as lesões, a mais frequente, é a conges-tão que se manifesta pelo rubor que existe particularmente na synovial, mas que se ob-serva também na pelle, no tecido cellular e nos outros tecidos peri-articulares.

Se algumas vezes as superficies articula-res se aparticula-resentam sêccas, ordinariamente ha

hypersecreção e a articulação contém uma quantidade maior ou menor de serosidade.

O sangue que se obtém por uma sangria n'um rheumatico, forma, em pouco tempo, um coagulo envolvido por uma membrana resis-tente e de côr amarei] ada.

Os materiaes sólidos diminuem considera-velmente, bem como a hemoglobina e os gló-bulos vermelhos e ao mesmo tempo ha au-gmento de glóbulos brancos e de fibrina.

Este facto não se observa unicamente no rheumatismo articular agudo, mas também em muitas doenças agudas e constitue um argu-mento importante a favor da theoria micro-biana do rheumatismo articular agudo. A coa-gualibilidade excessiva da fibrina, independente do seu excesso, existe no mais alto grau no sangue do individuo atacado de rlieumatismo articular agudo ; este facto explica a frequên-cia das thromboses vasculares e das vegeta-ções fibrinosas do coração n'estes mesmos in-divíduos.

Pathogenia

Emqanto predominou na sciencia a ideia de que a causa determinante, única e exclu-siva do rheumatismo articular agudo era o frio seceo ou húmido, diversas theorias se le-vantaram tentando explicar a natureza do

pro-47

cesso mórbido. Porém, desde que se conheceu a natureza microbiana do rlieumatismo arti-cular agudo, tudo foi posto de parte ; em todo caso passaremos em revista essas theorias.

l.° THEORIA C H I M I C A . — E s t a tlieoria ex-plicava o facto por uma intoxicação geral, um envenenamento devido á retenção no sangue dos materiaes qiie normalmente devem ser eliminados pela pelle e pelos rins ; sendo o frio que actuando sobre os nervos vaso-motores das glândulas sudoríparas, contraída os seus vasos, dando em resultado a diminuição da secreção do suor.

Os observadores trataram de ver quaes seriam os principios em retenção no sangiie; porém, como nunca chegassem a uma conclu-são satisfatória, abandonaram esta theoria.

2." THEORIA NERVOSA.—Esta theoria filia

o processo mórbido n'uma alteração do sys-tema nervoso; sendo o resfriamento o factor determinante que, actuando sobre a pelle e impressionando o systema nervoso, determi-naria por acção reflexa a sua influencia tro-phica, produzindo em diversos pontos arthri-tes comparáveis, debaixo do ponto de vista pathogenico, ás descriptas por Charcot na ata-xia locomotora e outras doenças do systema nervoso. Effectivamente, os auctorcs que sus-tentam esta theoria, invocam como argumento d'alto valor o facto da existência

d'arthropa-tinas de origem nervosa, como as que se dão nos casos de myélites traumáticas.

Ainda mais: — observando as manifesta-ções do rheumatismo, vendo a rapidez com a qual as articulações são atacadas e abandona-das, passando o processo rapidamente d'uma articulação para outra, analysando as lesões superficiaes que muitas vezes o rheumatismo determina, não terpidaram em pensar em uma acção puramente nervosa como causa de to-dos os phenomenos e assim filiaram a patho-genia do rheumatismo articular agudo ao sys-tema nervoso.

Friedlander, que foi um dos partidários da theoria nervosa, localisava no bolbo o se-gmento excitado do eixo cérebro espinhal. O centro bulbar das articulações estaria collo-cado proximo da origem do pneumogastrico e do glosso pharyngeo, e a proximidade do cen-tro do pneumogastrico explicaria a frequên-cia das complicações cardíacas.

Para outros auetores, o systema nervoso, actuando d'uni modo indirecto, determinava modificações profundas na vida cellular dos elementos, viciando a nutrição geral e, en-tão, a alteração dos humores produzida d'esté modo, seria a causa directa do rheumatismo agudo.

Mas, se é verdade que na symptomatolo-gia do rheumatismo articular agudo se não

49

pôde desprezar a influencia do systema ner-voso na manifestação de certos phenomenos, também não lia razão suficiente para a con-siderar como representando um papel impor-tante na sua pathogenia.

3.° THEORIA CARDIO-VASCULAR.— Os

defen-sores d'esta theoria consideravam a endocar-dite como o primeiro plienomeno do rheuma-tismo e seria ella consecutiva á penetração de micróbios pela pelle e pelas glândulas

sudorí-paras. As arthrites seriam provocadas por

em-bolias capillares que, partindo do coração, iam ter ás articulações.

Actualmente, estas theorias não podem ser acceites e ninguém hoje contesta que o rheu-matismo é uma doença infecciosa, tendo por causa a introducção e desenvolvimento na eco-nomia d'um micro-organismo : é a

THEORIA INFECCIOSA OU MICROBIANA. —

Cli-nicamente o rheumatismo articular agudo tem todos os caracteres d'uma doença infecciosa: o modo como começa a febre, nem sempre em proporção com as manifestações articulares, a prostração notável em que fica o doente, o es-tado da lingua, saburrosa ou sêcca, etc., são caracteres que encontramos nas doenças in-fecciosas.

As complicações visceraes, a endocardite principalmente, as fluxões que se produzem

nas grandes serosas, na pleura, no pericárdio, nas meninges, são ainda provas clinicas em favor da natureza infecciosa do rheumatis-mo.

Friedlander referindo-se á propagação da doença pelo contagio, diz que este é tão

ma-nifesto que no Hospital1 de Leipzig creou-se

um serviço de isolamento para os individuos acommettidos do rheumatismo articular agu-do.

Jaccoud faz notar a transmissão do rheu-m a t i s rheu-m o da rheu-mãe ao feto observada por Scliœffer ; é facto que confirma a natureza in-fecciosa da doença.

O caso de Scliœffer refere-se a uma mu-lher de 35 annos que no fim da quinta gravi-dez foi acommettida de rlieumatismo articu-lar agudo; cinco dias depois vem á luz um feto vivo, de termo em perfeito estado de saú-de; no terceiro dia de vida extra-uterina o feto apresenta-se com todos os symptomas do rheumatism© agudo.

Desde ha muito que os auctores trabalham para descobrir o agente pathogenico do rheu-matismo articular agudo, e n'este sentido vá-rios trabalhos se teem feito, sem que fos-se possivel reconhecer essa casta de micró-bio.

51

a resultados muito diversos e portanto

pode-mos concluir que se a clinica nos auctorisa a

affirmai- a natureza microbiana do

rlieumatis-mo articular agudo, a bacteriologia, apesar

dos esforços empregados, ainda não pôde

con-firmal-a d'um modo positivo.

Manifestações visceraes

Se na maior parte dos casos o rheuma-tismo articular agudo se manifesta exclusiva-mente pela febre e pelas arthrites, n'um gran-de numero d'elles também se manifesta por différentes complicações visceraes, dependen-tes do próprio rheumatismo, dando logar a modalidades clinicas diversas; e assim temos:

Rheumatismo cardíaco

As complicações cardiacas do rlieumatis-mo são as mais frequentes e mais graves.

Bouillaud nos seus trabalhos refere-se á indocardite rheumatica, fazendo notar que esta indocardite, passando ao estado chronico, torna-se o factor mais importante das lesões orgânicas do coração.

53

Antes de Bouillaud, já muitos auctores haviam referido a historia das affecções car-diacas desenvolvidas depois do rheumatismo; mas, é sobretudo ás laboriosas investigações d'esté auctor que devemos os conhecimentos que temos de todos estes factos. Fundando-se na analyse de 114 casos de rheumatismo ar-ticular agudo, Bouillaud fixou as relações das cardiopathias com o rheumatismo, estabele-cendo as duas famosas leis de coincidência:

1.° No rheumatismo articular agudo, vio-lento e generalisado, a coincidência d'uma pe-ricardite ou d'uma indocardite é a regra; a não coincidência é a excepção.

2.° No rheumatismo articular agudo, li-geiro, parcial, a não coincidência é a regra; a

coincidência é a excepção.

As leis de Bouillaud, embora demasiada-mente absolutas, não deixam de ser a expres-são da verdade na maioria dos casos, e pode-mos dizer que, na metade dos individuos ata-cados de rheumatismo articular agudo, o co-ração é mais ou menos compromettido.

E nos individuos d'idade pouco adiantada, e até aos 25 annos principalmente, que o rheu-matismo agudo, mesmo nas suas formas li-geiras, dá logar ás lesões cardiacas. Bouillaud dizia que os corações de individuos novos se comportam como uma articulação.

rheumatis-mo appar,ecem em épocas variáveis, e condi-ções lia que podem favorecêl-as : uma lesão anterior do pericárdio, a vulnerabilidade es-pecial de certos corações hereditariamente transmittida. Com effeito, lia familias cujos membros são todos victimados por cardiopa-thias.

As afíecções cardiacas não teem caracter algum especial : são ordinariamente latentes ; isto é", os doentes não accusam dôr, não teem dispnea, nem syncopes, nem palpitações e só os nossos meios physicos d'investigaçao é (jue podem guiar-nos sobre o estado do co-ração. Algumas vezes, apezar de faltarem a dyspnêa suffocante, a dôr precordial, a an-ciedade, a syncope, etc., a attenção do clini-co é logo despertada por um clini-cortejo de sym-ptomas que o guiam ao diagnostico d'uma pericardite; como sejam: palpitações, irregu-laridade e extrema frequência do pulso, ás vezes sub-delirio e movimentos respiratórios accelerados.

Rheumatismo pleuro-pulmonar

Não são somente as affecções do coração que complicam o rheumatismo articular agu-do; as manifestações rheumaticas das vias respiratórias também são bastante frequentes.

lb

Os auctores antigos, observando numero-sos canumero-sos d'oppressao, dyspnea, expectoração sanguinolenta, no curso do rheumatismo ar-ticular agudo não hesitaram em attribuir estes phenomenos ás manifestações do rheumatis-mo nos órgãos respiratórios. Porém, não dis-pondo dos meios d'exploraçao que hoje temos não podiam chegar a um diagnostico preciso acerca da doença caracterisada por semelhan-tes symptoinas.

Mas, reconhecendo-se recentemente que <o rheumatismo articular agudo acommette com tanta frequência as vias respiratórias como o coração, confirma-se assim a opinião antiga.

A pleurisia, é incontestavelmente de todas as affecções dos órgãos respiratórios, a que se observa com maior frequência. Esta pleurisia rheumatica é caracterisada pela dôr do lado pouco intensa, e por dyspnea quasi nulla.

Observa-se quasi sempre no curso das manifestações articulares,, mas pôde appare-cer depois ou precedêl-as.

A presença dos signaes physicos é muito importante para podermos affirmai- a sua exis-tência.

Excepcionalmente sêcca, a pleurisia rheu-matica é caracterisada pela formação d'uni derrame.na apparencia considerável e de rá-pida evolução, desapparecendo no fim d'alguns dias. Pôde acontecer que o liquido

desappa-reça d'uma das pleuras, formando-sc na outra um derrame cuja evolução se faz como a do primeiro.

Os signaes physicos são os de todo o der-rame pleuritico : som baço, desaparecimento do

frémito thoracico, sopro e egophonia.

A extensão do som baço modifíca-se rapi-damente, devido á congestão pulmonar que acompanha estas pleurisias rheumaticas. Esta coincidência faz-nos compreliender a rapidez apparente dos primeiros accidentes e a explo-são possivel de symptomas ameaçadores e sem proporção com a affecção pleural propriamen-te dita; mais ainda, a congestão modifica os signaes physicos que algumas vezes são de natureza a fazer acreditar na existência de um grande derrame, quando, na realidade, a quantidade de liquido é mediocre; emíim, como o elemento congestivo é susceptível de desapparecer em algumas horas, póde-se ver a linha do som baço, que corresponde a um derrame estendido em lamina, baixar brusca-mente até ás partes declives da parede thora-cica.

Edema pulmonar

0 edema pulmonar que também appa-rece no curso do rheumatismo articular agu-do, é caracterisado por dyspnêa e suffocação

57

bastante intensas de que o doente é acom-mettido.

A tosse, que é constante, é acompanhada de expectoração abundante, os escarros são arejados, espumosos e de strias sanguinolen-tas.

A auscultação revela-se a existência de signaes de broncliite generalizada nos dois pulmões ou n'um só. Dentro em pouco a si-tuação do doente aggrava-se; a face torna-se pallida, coberta de suores, os lábios violáceos e o doente pode succumbir rapidamente.

Pneumonia rheumatica

A pneumonia rheumatica, apezar de ser pouco vulgar, também pode apparecer no curso do rlieumatismo articular agudo, ou manifestar-se isoladamente.

No primeiro caso desenvolve-se insidiosa-mente de maneira a passar desapercebida a um exame superficial ; porém, no segundo caso os seus symptomas são bastante caracteristi-cos para chamar desde logo a attenção do clinico.

O rlieumatismo pulmonar de forma pneu-mónica caracterisa-se pelos seguintes sympto-mas : a face do doente não se apresenta con-gestionada como na pneumonia franca; pelo

contrario, apresenta-se pallida, coberta de suores abundantes, de clieiro empyreumático característico do rheumatismo..

Os signaes fornecidos pela auscultação teem o caracter de fugacidade e de mobili-dade que conhecemos em todas as manifesta-ções rheumaticas ; assim, d'um dia para ou-tro, podemos deixar d'ouvir um sopro locali-sado n'uni dos pulmões e que, todavia, no dia anterior ouviamos perfeitamente e vamos en-contrar, muitas vezes, novos signaes em pon-tos onde o nosso exame anterior nada reve-lara.

Os caracteres d'esta forma de rheumatis-mo pulrheumatis-monar são : sopro geralmente extenso, movei, escarros pouco abundantes ou nullos e desapparecimento rápido dos syinptomas.

O prognostico é mais ou menos grave, se-gundo os symptomas desapparecem rapida-mente, ou persistem, acarretando dentro em poiico a morte do doente.

Rheumatismo cerebral

Os accidentes cerebraes de natureza rheu-matica são bastante frequentes ; porém, incon-testavelmente menos que as outras manifesta-ções rheumaticas. Em geral apparecem du-rante o ataque rheumatico, sendo raríssimo

59

observal-os desde o começo da doença;^e quando se manifestam tardiamente já não apresentam o caracter agudo intenso que ob-servamos em plena evolução do rheumatismo.

Os accidentes cerebraes do rheumatismo articular agudo manifestam-se de différentes formas.

Besnier descreve três typos principaes: rheumatismo cerebral mper-agudo, rheuma-tismo cerebral agudo e rheumarheuma-tismo cerebral

sub-agudo.

Outros auctores dividem o rheumatismo cerebral em forma delirante, apopléctica,

con-vidava, etc.. . ., segundo a predominância

d'esté ou d'aquelle symptoma e o seu modo d'assoeiaçao; cm formas meningitica,

hydro-cephalica,, bolhar, etc , segundo as

locali-sações ou lesões anatómicas hypothetical. Porém, a classificação de Besnier é prefe-rível, por isso que se funda na marcha dos accidentes e na temperatura, portanto será esta que descreveremos.

RHEUMATISMO CEREBRAL SUPER-AGUDO. —

(Forma comatosa e apopléctica) foi descripto por Stoll que o denominou apoplexia rheu-matica. É o rheumatismo cerebral apoplecti-forme, cujo caracter principal é a rapidez do seu desenvolvimento e da sua evolução, ter-minando pela morte.

exem-pio bastante eloquente: tratava-se d'uni ho-mem atacado de rheumatismo articular agudo que não apresentava plienomeno algum notá-vel ; parecia mesmo que ia melhorando, quan-do, no decimo oitavo dia da doença, subita-mente, mostra-se muito agitado, accusa per-turbações visuaes, dá gritos alarmantes, atira-se do leito e lucta tenazmente com os enfer-meiros que procuram agarral-o, empregando uma força prodigiosa; e depois fica inerte, e em menos d'um quarto de hora, era cadaver. O prognostico n'esta forma depende da hyperthermia.

RHEUMATISMO CEREBRAL AGUDO. — É a

for-ma for-mais commum.

No segundo ou terceiro septenario d'um rheumatismo articular intenso e generalisado, acompanhado d'uma affecção cardíaca, de suores profusos, de febre alta, apparecem al-guns phenomenos prodromicos; elevação rá-pida de temperatura 40 ou 41 graus;pulso ac-celerado, respiração apressada ; a face, de pal-lida que era, torna-se voluptuosa, apparecem tremores e sobresaltos dos membros ; vem de-pois o delirio, a principio tranquillo intermit-tente; mais tarde, o doente apresenta-se agi-tado, inquieto, com a respiração cada vez mais accelerada, os olhos injectados, sympto-mas que se aggravam pouco a pouco, accen-tuando-se também o delirio; e o doente que

GI

dias antes se queixava de fortes dores articu-lares, executa movimentos incessantes com os membros doentes.

Depois d'esté estado d'agitaçao succède um estado de torpor e finalmente o coma.

A respiração torna-se cada vez mais em-baraçada, a face cyanosa-se, o pulso torna-se frequente, as extremidades resfriam-se e o doente succumbe.

A hyperthermia que já existia antes do apparecimento dos accidentes cerebraes exag-g e r a t e ; porém, a elevação da temperatura não é um symptoma absolutamente constan-te ; ha, com"effeito, casos de rheumatismo ce-rebral agudo em que a temperatura nunca at-tingiu 39 graus.

O rheumatismo cerebral agudo tem uma evolução rápida e duração muito variável, podendo durar de dois dias a duas semanas pouco mais ou menos e tendo os seus

perío-dos de remissão.

A cura é possivel, quer sobrevenha

espon-taneamente rquer pelo emprego dos meios

the-rapeuticos. É, sem duvida, n'esta forma que a nossa intervenção se torna mais necessária, salvando por vezes o doente da morte. Estas perturbações cerebraes persistem, todavia, em alguns casos de cura.

KHEUMATHISMO CEREBRAL SUB-AGTJDO. —

No fim do ataque de rheumatismo o doen-te apresenta todos os caracdoen-teres de melanco-lia : o mutismo, as ideias de suicidio ; recusa os alimentos e se este estado se prolonga, o emmagrecimento é notável ; as illusões senso-riaes passageiras são frequentes.

N'esta forma, geralmente obtem-se a cura e só excepcionalmente persiste a demência.

Rheumatismo das vias digestivas Uma das manifestações mais frequentes é a angina, que precede habitualmente as loca-lisações articulares. As determinações rheu-matismaes do estômago e do intestino sáo muito raras; manifestam-se debaixo da forma d'um catarrlio gástrico, cólicas, fluxo intesti-nal abundante, diarrhea serosa ou evacua-ções dysenteriformes. A fluxão hepática com ou sem ictericia é egualmente muito rara.

Manifestações das vias genito-urinarias A albuminuria pode existir no curso do rheumatismo articular agudo, e sobre este as-sumpto Saint-Germain chegou ás conclusões seguintes:

68

A albumhmria faz parte as mais das vezes das manifestações desde o principio do ata-que, coincidindo com os plienomenos geraes iniciaes, alta temperatura e a angina quan-do existe. Esta albuminuria, algumas vezes pouco abundante, dura dois ou três dias, mas também se pôde prolongar sete ou oito. Acom-panlia-se de dores lombares que por vezes precederam muitos dias as dores articulares e accentuam-se d'uma, maneira sensível quando estas apparecem. E difficil saber se a albu-minuria acompanha estas dores lombares pre-coces, pois, os doentes em geral não se apre-sentam á observação medica senão quando a fluxão polyarticular os immobilisa.

Pelo contrario, a albuminuria pode appa-recer no curso da doença, coincidindo com a apparição de complicações visceraes; não pôde ser attribuida ao uso do salicylate de soda, que, pelo contrario parece por vezes fazer desapparecer a albuminuria.

A albuminuria rhexunatismal pode attin-gir uma intensidade sufficiente e acompanhar-se de plienomenos complementares bastante característicos (edema generalisado, presença de cylindros na urina) para fazer admittir a realidade d'uma nephrite rheumatismal. Esta nephrite pôde apparecer no principio do

ata-que ou no curso da doença, mesmo n u m pe-ríodo já bastante tardio.

Esta nephrite pode curar ou parecer cura-da; pois, quando os doentes sabem do hospi-tal, as suas urinas teem muitas vezes o aspe-cto normal e não contem albumina. Longe de serem sempre, segundo a descripção clássi-ca, raras, de cor carregada e sedimentosas, são, na maior parte dos casos, albuminuricas, abundantes, pallidas e turvas.

Ha, ao mesmo tempo que a acção prová-vel do veneno rheumatismal sobre os epithe-lios do rim, phenomenos d'irypersecreçao, re-velando sem duvida perturbações vaso-moto-ras que, n'uni certo numero de casos, dão á albuminuria rheumatismal uma physionomia particular.

Esta hypersecreção renal persiste muitas vezes depois da desapparição da albumina, e não é raro ver os doentes deixar o hospital completamente curados, mas apresentando uma taxa Urinaria ligeiramente superior á taxa normal.

Além das localisaçõcs visceraes que aca-bamos de descrever, o rheumatismo articular agudo pode também apresentar manifestações cutâneas, das quaes, as dermatoses que mais habitualmente se observam são o erythema, a

purpura e a urticaria; porém, estas

manifes-tações cutâneas são antes o facto de pseudo-rheumatismos.

agu-65

do pôde também localisar-se na espinhal me-dulla e seus envolucros.

Rheumatismo espinhal

Estas manifestações medullares do rheu-matismo articular agudo, são muito mais ra-ras que as manifestações cerebraes.

Landouzy e outros tratadistas, occupando-se d'esté assumpto, citam oboccupando-servações de in-divíduos que bruscamente foram atacados de intensa rachialgia, seguida de paresia dos membros inferiores e ás vezes de incontinência

d'urinas; estes phenomenos desapparecem do mesmo modo bruscamente, apparecendo de-pois as manifestações articulares.

Descreveremos no rheumatismo espinhal , três formas clinicas: forma benigna, média e

grave.

FORMA BENIGNA.—A localisação medullar

n'esta ferma denuncia-se por crises dolorosas nos membros inferiores que são affcctados de paraplegia incompleta com exagero dos re-flexos, podendo comtudo haver paraplegia sem dôr nos membros. A columna vertebral e as massas musculares são dolorosas á pressão.

A febre é pouco intensa, mas ha enfraque-cimento do sphyncter vesical e constipação

de ventre. A duração d'esta forma é muito curta, no máximo de très a sete dias, pouco mais ou menos.

FORMA MÉDIA.—N'esta forma, é ordinaria-mente a localisação espinhal a primeira que se manifesta; as articulações são comprometti-das em segundo logar. A racliialgia é intensa, apparece bruscamente, e é acompanhada de grande prostração de forças.

As perturbações da sensibilidade são mui-to variáveis segundo os casos ; e, ás vezes, no mesmo doente, conforme os dias, nota-se exa-gero, diminuição, perversão ou integridade completa da sensibilidade. As perturbações dos sphyncteres são quasi constantes. A para-lysia, que se localisa sobretudo nos membros inferiores, pôde ser acompanhada de pertur-bações convulsivas, e d'ahi o grande numero de formas descriptas: formas convulsivas, for-mas paraplégicas, etc., do rheumatismo espi-nhal.

N'esta forma, o prognostico comquanto não seja grave, todavia é-o mais que na for-ma anterior.

FORMA GRAVE. — Os symptomas

medulla-res n'esta forma são os mesmos: paraplegia, perturbações da sensibilidade, paralysia dos sphyncteres; mas aqui as escaras do decúbi-to apparecem d'um modo precoce e apresen-tam uma marcha progressiva,

aprofundando-67

se rapidamente. A temperatura é elevada e a terminação, geralmente, é pela morte.

Todas as manifestações medullares apre-sentam os caracteres typicos do rlieumatismo agudo: apparecem e desapparecem brusca-mente, coincidem ou alternam com os sym-ptomas liabituaes do rlieumatismo articular agudo e podem coexistir com cpiaesqiier ou-tras manifestações, como sejam as

Tratamento

0 tratamento do rheuniatismo articular agudo tez grandes progressos desde que se introduziram na therapeutica as preparações salicylicas; por isso mesmo, que ninguém hoje contesta a efficacidade d'esta medicação pelo emprego dos salicylates.

Antes, porém, que esta medicação fosse preconisada, vários meios se empregaram, taes como: a sangria preconisada por Bouil-laud, os vesicatórios, as ventosas, etc., medi-camentos que hoje estão completamente aban-donados. Ainda mesmo ha poucos annos se empregava o sulfato de quinino e o bi-carbo-nato de soda. Porém, vários tratadistas no-tando que, debaixo da influencia dos prepara-dos salicylicos, os accidentes do rheuniatismo articular agudo diminuíam extraordinariamen-te, fez-se d'esté modo acreditar na

especifici-Bit

dade therapeutica do acido salicylico. E, tanto assim é, que hoje os preparados salieylicos são considerados tão específicos para o rlieumatis-íiio articular agudo, corno o mercúrio o é para a syphilis e o quinino para o impaludismo.

Com effeito, a acção therapeutica dos pre-parados salieylicos nianií'esta-se rapidamente no rheumatismo articular agudo; algum tem-po detem-pois da sua administração, as dores arti-culares diminuem, a fluxão articular desappa-rece no fim de pouco tempo e a temperatura baixa progressivamente, de sorte que no fim de três ou quatro dias os movimentos tornam-se livres e fáceis.

Para que os effeitos dos preparados sali-eylicos sejam duradouros, é necessário que se continue a medicação mesmo depois do desap-parecimento dos symptomas mórbidos, por-quanto se suspendermos permaturamente o seu emprego, é possivel o reapparecimento dos phénomènes dolorosos e a temperatura ele-var-se.

Quanto aos effeitos therapeuticcis do sali-cylate de soda, de que já falíamos, obtidos elles, é necessário continuar a medicação du-rante alguns dias, empregando-se doses extre-mamente fracas.

Como vemos, os effeitos benéficos do sali-cylate de soda nas manifestações articulares, são incontestáveis; porém já se não dá o

mes-mo nas manifestações visceraes, particular-mente nas complicações cardíacas.

Sob este ponto de vista, todos os auctores estão d'accordo; dizendo que, se as complica-ções cardiacas, uma vez desenvolvidas não são beneficiadas pela medicação salicylada, é incontestável que ella tem a grande vantagem de prevenir estas complicações, desde que seja instituida a tempo e em dose sufficiente.

Relativamente ao modo d'acçao do salicy-late de soda, diversas theorias se tem pro-posto; porém, todas ellas pouco ou nenhum valor apresentam, e nós, d'accordo com a theoria microbiana do rheumatismo articular agudo, acreditamos antes n'uma acção anti-septica do salicylate sobre o agente patlio-genico.

Administração do salicylate de soda e doses

Antes #de se usar o salicylate de soda no

rheumatismo articular agudo, empregava-se o acido salicylico ; porém, o salicylate veio sub-stituil-o e até com vantagem, não só pela sua maior solubilidade como por ser mais difficil de provocar perturbações gastro-intestinaes,

vómitos, diarrhea, etc. \ Administra-se em dose variável, segundo

i l

a intensidade da doença, dose que pôde variar entre 5 e 8 grammas em 24 horas.

Uns preferem admmistral-o em doses mas-siças; outros em doses fraccionadas, de modo que o doente tome de cada vez 1 a 2 gram-mas no máximo.

Este medicamento pode ser tomado em capsula ou em poção, contendo uma infusão aromática qualquer que se addiciona para mascarar o gosto desagradável do salicylate

Kmquanto a temperatura se conservar ele-vada e emquanto persistirem as dores, empre-ga-se a dose maxima; depois diminue-se pro-gressivamente, tendo o cuidado de nunca sus-pender bruscamente a administração do sali-cylate e continual-a durante alguns dias, em dose menor, depois do desapparecimento dos symptomas.

Accidentes que podem resultar das prepa-rações salicyladas

Estes accidentes são raros, e nunca re-vestem uma forma grave, todavia apontare-mos alguns, taes como:

P E R T U R B A Ç Õ E S GASTEO-INTESTINAES. —

Como dissemos, o salicylate de soda não pro-voca com tanta facilidade estas perturbações,

como o acido salicylico, mas também dá lo-gar a ellas em menor escala.

A manifestação d'estes accidentes, tradnz-se por nautradnz-seas, vómitos e diarrhea, que des-apparecem desde qne se suspenda o nso do medicamento.

PERTURBAÇÕES AUDITIVAS.—Estas

pertur-bações manifestam-se por zumbidos e surdez passageira, phenomenos raramente acompa-nhados de vertigem. Como anteriormente, estes accidentes desde que se suspende o me-dicamento, raras vezes persistem.

PERTURBAÇÕES NERVOSAS.—Estas

pertur-bações traduzem-se por delirio, agitação, in-somnia, etc.. . ., em virtude da acção toxica dos preparados salicylados sobre os centros nervosos, admittida por alguns anctores.

Contra-indicações da medicação salicylada Estas contra-indicações reduzem-se a duas:

l.a NEPHRITE ANTERIOR CHRONICA. — Todas

as vezes que se manifeste a existência d'esta nephrite, devemos administrar o salicylate de soda em doses extremamente fracas, sendo mesmo preferível recorrer á antipyvhta.

2.a GRAVIDEZ. — N'este estado, não

deve-mos usar dos preparados salicylados, por-quanto elles provocam o aborto.

73

A não ser estas condições particulares, não lia eontra-indicação absoluta no emprego d'estes compostos, desde que sejam adminis-trados prudentemente.

Como acabamos de dizer, os preparados salicylicos, e muito principalmente, o salicy-late de soda, são medicamentos verdadeira-mente heróicos para o rheumatismo articular agudo; todavia ha alguns completamente es-tranhos na sua composição chimica, que,, po-dem substituil-o quando não haja eontra-indi-cação. D'estes citaremos como principal a

an-tipyrina.

Também poderemos ainda empregar o methodo hydrotherapies) em casos de hyper-pyrexia.

Direi alguma coisa acerca da antipyrina e em seguida fallarei do methodo hydrothe-rapico.

ANTIPYRINA. — Este medicamento é

van-tajosamente empregado nos casos em que o salicylate de soda é contra-indicado ; ha mes-mo quem o empregue de preferencia ao sali-cylate de soda. Porém, para obter os mesmos effeitos analgésicos e antithermicos, é necessá-rio prescrevêl-a em doses muito elevadas, de 3 a 8 grammas, ou melhor ainda associal-a ao salicylate.

METHODO HYDROTHERAPICO. — Este

resultados perfeitamente conhecidos. Em cer-tos casos podemos empregar as loções frias ; mas desde o momento em que a situação se torna mais grave, é preferível recorrer a um tratamento mais enérgico; e então ou empre-garemos immediatamentc o banho frio á tem-peratura de 20 a 22 graus, ou empregaremos o banho quente á temperatura de 36 graus, que se vae resfriando progressivamente até 20 ou 15 graus, addiccionando-se agua fria ou gelo.

O doente é collocado no banho, devendo demorar-se o tempo sufficiente para que a temperatura baixe a 38°,5 pouco mais ou me-nos.

Retirado o doente do banho, é envolvido de cobertores; manifestam-se então os resul-tados da hydrotherapia, cessando a agitação e vindo un\ somno reparador, que entretém o doente por algumas horas.

Se a temperatura, dej)ois do banho, for muito elevada, algumas horas depois devemos recomeçar o mesmo tratamento.

Mesmo nos casos mais graves, o delirio, o coma, a existência de cardiopathias não são contra-indicaçòes ao methodo hydrothera-pico.

Desde que a temperatura attinge ou se mantém a 40°,5 ou mesmo com uma tempe-ratura menos elevada, havendo grande

agita-75

ção do doente, delirio persistente, a indicação

do banho frio é indiscutível.

Durante a convalescença e mesmo depois

da cura, o doente deve evitar os

resfriamen-tos, a humidade, e t c . . . . ; todas as causas

po-dem determinar o reapparecimento da doença.

Por ultimo, devemos prescrever a

medica-ção tónica,, desde que assim o exija o estado

d'anemia e fraqueza em que fica, quasi

sem-pre, o convalescente d'um rheumatismo

arti-ticular agudo.

Anatomia. — 0 nucleolo nào faz parte essencial da cel-lula.

Physiologia. — A contractilidade da fibra muscular manifesta-se ainda depois da morte.

Materia medica. — A melhor fórmula medicamentosa é a poção.

Pathologia externa. — Dado um sarcoma do mem-bro inferior, prefiro a desarticulação ou amputação á extir-pação.

Operações. — Em qualquer intervenção operatória, o logar de eleição nunca pode ser previsto.

Partos. — Os processos mensuradores da bacia forne-cem indicações de grande alcance para o prognostico dos partos.

Pathologia interna. — 0 rheumatismo articular agu-do é uma agu-doença infecciosa.

Anatomia pathologica. — A anatomia pathologica é mais proveitosa para o estudo das scieneias medicas, do que a anatomia normal.

Hygiene. — No acto do baptismo reprovo a introducção da saliva na bocca da creança.

Medicina legal. — Se o pulmão do feto sobrenada, po-demos, na maioria dos casos, asseverar que a creança respirou.

Pathologia geral. — A therapeutica das doenças está subordinada á constituição medica d'uma região.

v i s t 0 Pôde imprimir.se.

@ • °t9- ~. c)1tofcacíy Calda*, D I R E C T O R .