Para analisar a relação de coerência interna e externa do PMS inicialmente nos baseamos nas premissas teóricas do enfoque estratégico contidas no documento Formulación de Políticas de Salud (OPS; CPPS, 1975). Considerando-se que a noção de “coerência interna” e “coerência externa” proposta como uma das análises recomendada neste documento pode ser adaptada para a análise do Plano Municipal de Saúde.
Para este documento CPPS, 1975 o ato de formulação de políticas constitui um “processo mediante o qual a autoridade política estabelece os objetivos gerais que se pretende alcançar, os meios através dos quais se deverá atuar para alcançá-los e a enunciação de ambos em termos claros e precisos” (OPS; CPPS, 1975, p. 35).
Este mesmo documento propõe como uma das etapas de formulação da política a análise das propostas na perspectiva de verificar a factibilidade e consistência, o que pressupõe refletir sobre a coerência ou compatibilidade das propostas apresentadas para o enfrentamento dos problemas. Na interpretação de Rivera (1989):
“Consiste esta análise na avaliação do grau de consistência ou de compatibilidade interna dos diferentes projetos (ou conteúdos internos de um mesmo projeto) que fazem parte de um mesmo programa geral de atuação e na consistência, já mencionada, entre os projetos e a situação-objetivo” (RIVERA, 1989. p. 166).
Para este autor “o objetivo da análise de coerência interna é o de eliminar proposições inconsistentes com o conjunto setorial, aumentando a compatibilidade e procurando aumentar a sinergia (soma de efeitos)” (RIVERA, 1989. p. 166).
O documento CPPS, (1975) propõe um processo de formulação de política compreendendo 5 etapas: definição de imagem-objetivo, formulação de proposições, análises de proposições, definição de estratégias e formulação de políticas (figura 2).
35 Figura 2 Diagrama do processo de formulação de políticas (adaptada) CPPS, 1975
Fonte: adaptado de OPS, CPPS, 1975.
Para o documento CPPS, 1975 a análise de coerência interna diz respeito à consistência entre os elementos do Plano, e a analise de coerência externa consiste na avaliação da compatibilidade existente entre a formulação setorial e a formulação global (RIVERA, 1989. p.166). Nessa perspectiva, tratamos de desagregar esta noção em três planos (figura 3), como segue:
a) Coerência interna do plano municipal de saúde, ou seja, a coerência entre os problemas identificados na análise de situação de saúde com os objetivos, metas e ações definidas para o seu enfrentamento.
b) Coerência externa do Plano Municipal de Saúde com o Plano Plurianual 2014-2017 de governo, isto é, a relação entre os objetivos, ações e metas definidos no PMS com os objetivos, ações e metas definidas no PPA do município.
c) Coerência externa das políticas de saúde contidas no Plano Municipal de Saúde com as políticas de saúde do Estado do Tocantins e do Ministério da Saúde, analisada a partir da
36 comparação entre os objetivos definidos no Plano Municipal de Saúde com os objetivos definidos no Plano Estadual de Saúde e no Plano Nacional de Saúde, tanto em relação aos Problemas de Saúde da população quanto em relação às políticas e estratégias de organização e gestão do SUS.
Figura 3 Modelo teórico: coerência bidirecional dos instrumentos de gestão em saúde
Programa de Governo do Prefeito (Imagem-Objetivo) Pr ob le m as d o es ta do d e sa úd e d a po pu la çã o Pr ob le m as d e es tr ut ur a e fu nc io na m en to d os se rv iç os d e sa úd e ( si st em a de sa úd e)
Situação de saúde do território
Plano Municipal de Saúde
(Objetivos, Metas e Ações) Plano Estadual de
saúde (objetivos, metas e ações)
Programa de Governo do Governador (Imagem-Objetivo) Po lít ic as d e S aú de Plano Nacional de saúde (objetivos, metas e ações)
Programa de governo do Presidente (Imagem-Objetivo) PPA Municipal (objetivos, metas e ações) PPA Estadual (objetivos, metas e ações) PPA Nacional (objetivos, metas e ações) LDO LOA LDO LOA
LDO LOA PAS
PAS
PAS
A figura 3 representa, na dimensão horizontal, a integração entre três importantes pilares de sustentação do processo de planejamento da política pública de saúde de um ente federado, quais sejam: o Plano Plurianual, Plano de Saúde e Programa de Governo15. O
Programa de Governo é um documento cujas propostas foram defendidas no período eleitoral e aprovadas nas urnas com a eleição do Chefe do Executivo, explicitando, essencialmente o capital político na forma de compromisso público e trás em si um apelo moral e, portanto, deve ser refletido nas políticas instituídas no Plano de Saúde e Plano Plurianual.
15A Lei Federal 9.504/97 no art. 11, § 1º, IX, traz a exigência de que os candidatos à Chefia do Executivo
apresentem à Justiça Eleitoral, juntamente com o seu requerimento de registro de candidatura, uma via impressa e outra digitalizada de sua plataforma ou Plano de Governo. Na falta deste não se registra a candidatura.
37 O Plano de Saúde incorpora, no momento da sua elaboração, tanto os anseios da sociedade que chancelou as propostas políticas do governante nas eleições quanto as demandas que se apresentam por outras vias de participação social. Representa, portanto, o resultado de uma negociação que se expressa no conjunto de políticas formuladas, contendo uma “imagem objetivo” construída a partir da caracterização da “situação inicial ou diagnóstico de situação” que se apresenta como “uma situação futura que se deseja construir partindo da identificação de uma situação presente insatisfatória possível de ser modificada” (OPS; CPPS, 1975, p. 38). Contudo, é no PPA, enquanto instrumento de planejamento global, que se garante a consonância com as prioridades políticas setoriais e o devido financiamento, que se desdobra nas leis orçamentárias LDO e LOA.
Na dimensão vertical, a figura 3 retrata a dinâmica que deve ocorrer na integração das políticas entre os três entes federados, preservando naturalmente o principio constitucional da autonomia administrativa e garantindo a contemplação dos problemas peculiares de cada Unidade da Federação. No Brasil as eleições para os governos federal e estaduais ocorrem dois anos após as eleições dos governos municipais. Como os planos cobrem um período de 4 anos, os entes municipais elaboram seus instrumentos de gestão quando os Estados e União já estão na metade da execução de seus respectivos planos, restando o desencontro dos tempos, o que oportuniza as revisões periódicas dos mesmos para se alcançar o planejamento integrado e ascendente. Entretanto, por “razões técnicas e políticas”, pode também haver necessidade de integração de forma descendente. O Governo Federal e Estadual, quando estabelece suas prioridades políticas com recursos descentralizáveis, comumente suscita a necessidade de adesão dos municípios com a conseqüente readequação dos seus instrumentos de gestão para alinhar com o nível Estadual ou Nacional.
A conceituação de plano de saúde e a concepção metodológica de formulação são muito bem apresentadas por diversos autores. Paim (2006) entende que “o plano diz respeito ao que fazer de uma dada organização, reunindo um conjunto de objetivos e ações e expressando uma política, explicitada ou não”. Os autores Teixeira, Vilasbôas e Abreu de Jesus (2010) complementam dizendo tratar-se de:
“[...] documento que resulta de um processo que contempla a realização da Análise da situação de saúde da população e do sistema de saúde, seguido dos objetivos correspondentes a cada problema identificado e priorizado e dos módulos operacionais a estes vinculados para serem desenvolvidos pelos órgãos responsáveis em cada uma das instituições gestoras – MS, SES e SMS” (TEIXEIRA, VILASBÔAS e ABREU DE JESUS, 2010, p.51).
38 O Ministério da Saúde tem disponibilizado a Estados e Municípios documentos (BRASIL, 2006b, 2009, 2013a) com diretrizes para a elaboração dos planos de saúde, e recomenda ter um momento para a análise de situação e outro tratando da formulação das diretrizes, objetivos, metas e indicadores e que:
“a proposição de objetivos tem a ver não só com a explicação dos problemas, mas também com os resultados do processo de análise de sua viabilidade. É importante considerar a viabilidade política, econômica, técnico-organizacional e realizar a análise de coerência dos objetivos com as políticas de governo” (BRASIL, 2009, p. 60).
Pensar na coerência interna do PMS nos remete a ideia de que “o planejamento deve partir das necessidades de saúde da população”. A partir das necessidades identificadas (TEIXEIRA, VILASBÔAS E ABREU DE JESUS, 2010) deve-se estabelecer os objetivos a serem alcançados, que podem ser “relativos aos resultados”16 “aos
produtos”17 e “às mudanças que se pretende introduzir no processo de prestação de ações
de saúde”.
Essa concepção é coerente com o que o Ministério da Saúde estabeleceu no seu documento “Manual de Planejamento no SUS” (BRASIL, 2015a), como sendo um dos princípios gerais18, e que orientam os gestores das três esferas da Federação na organização
de suas atividades de planejamento. Desse modo, cabe analisar se, na prática do planejamento municipal esta coerência tem sido operacionalizada, seja internamente, ao PMS, seja desse documento com os demais instrumentos de planejamento previstos no sistema de planejamento governamental.
16 “que se pretende alcançar em termos da situação epidemiológica e social da população afetada (melhoria
das condições de vida)”.
17 “que se pretende oferecer à população, isto é, as ações e serviços que serão prestados em cada área”. 18 O Ministério da Saúde estabeleceu no Manual de Planejamento no SUS sete princípios gerais: Princípio 1:
o planejamento consiste em uma atividade obrigatória e contínua; Princípio 2: o planejamento no SUS deve ser integrado à Seguridade Social e ao planejamento governamental geral; Princípio 3: o planejamento deve respeitar os resultados das pactuações entre os gestores nas comissões intergestores regionais, bipartite e tripartite; Princípio 4: o planejamento deve estar articulado constantemente com o monitoramento, a avaliação e a gestão do SUS; Princípio 5: o planejamento deve ser ascendente e integrado; Princípio 6: o planejamento deve contribuir para a transparência e a visibilidade da gestão da saúde; Princípio 7: o planejamento deve partir das necessidades de saúde da população.
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