Material didático componente da publicação “Transfusão massiva no sangramento pós-­‐parto:

objetivo 2.5

Material de apoio publicado pelo Programa de Atualização em Ginecologia e Obstetrícia, desenvolvido em parceria entre a Febrasgo e a Artmed Panamericana Editora.

Caso Clínico

Júlia, primigesta, 26 anos, estudante de doutorado, sem patologias, pré-natal em consultório particular, com 37 semanas de gestação por eco de 1º trimestre. Desejava parto vaginal sem intervenções. Acompanhada do esposo.

Chega ao pronto atendimento em trabalho de parto, com bolsa rota, dinâmica uterina de 3 contrações em 10 minutos, BCF 150, toque colo fino, 7 cm de dilatação, feto insinuado, em plano zero.

Evoluiu para parto normal sem analgesia, sem episiotomia, sem lacerações após 1:15 h de internação. Recém-nascido sexo masculino 3780g, Apgar 9/10.

Dequitação acontece após 31 minutos do desprendimento fetal.

Após 15 minutos, você é chamado pela equipe da enfermagem que informa que teve de trocar as roupas de cama por sangramento. A estimativa visual de sangramento é superior a 1000mL. Ao exame. BEG, RN em aleitamento no momento, FC 100, PA 100X70 mmHg.

Útero aparentemente contraído. Revisão da placenta com foto em anexo.

Pergunta 1: Indique qual a abordagem da paciente conforme ordem cronológica: Resposta: Após o diagnóstico clínico de hemorragia massiva deve-se realizar medidas

gerais, tais como: assegurar vias aéreas, ofertar oxigênio através de máscara a 10l/minuto, assegurar dois acessos venosos calibrosos, sondar a paciente e assegurar o decúbito dorsal. Ao mesmo tempo, deve-se solicitar tipagem sanguínea com prova cruzada, dosagem de hemoglobina, plaquetas, coagulograma e fibrinogênio. Deve-se iniciar a reposição volêmica com cristaloides, sendo iniciada a infusão rápida de 2,5L, seguidos de 1,5 litro enquanto ficam prontos os exames.

A avaliação da placenta indica que há restos placentários intraútero, de forma que se indica curetagem/curagem para correção da causa do sangramento.

A curetagem uterina mostrou saída de moderada quantidade de coágulos e de material amorfo sugerindo restos placentários. Os exames são os apresentados abaixo:

Hb 6,9 Ht 25% Plaquetas 65.000 Fibrinogênio 1,00 g/L RNI 1,3.

Pergunta 2: Faz-se necessário a reposição de hemocomponentes? Como deve ser feito?

Resposta: Sim, é necessário a reposição de hemocomponentes. Deve-se iniciar com a transfusão de 2 concentrados de hemácias. Pela regra de transfusão seguindo a proporção 1:1:1, deve-se, então, administrar 2 plasmas frescos congelados e 2 de plaquetas. Com esta reposição chega-se aos objetivos: hemoglobina acima de 8,0, plaquetas acima de 50000 e fibrinogênio acima de 1,0g/L.

FOTO DA PLACENTA

Questões de Múltipla Escolha (10 questões)

Questão 1:

A definição de hemorragia pós-parto massiva é:

a) Sangramento que ocorre após o parto superior a 500mL em 24 horas b) Sangramento que é controlado com administração adicional de ocitócito c) Sangramento vaginal após o parto com volume superior a 4 litros. d) Não há consenso sobre o diagnóstico de hemorragia massiva pós-parto

Resposta: letra D

As diferentes escolas no mundo apresentam diferentes definições de hemorragia massiva após o parto.

Questão 2:

Quanto ao diagnóstico precoce de hemorragia pós-parto grave:

a) Fácil de ser diagnosticado pois sinais de hipovolemia, tais como hipotensão ocorrem rapidamente

b) Devem ser avaliados sangramento vaginal e sinais clínicos que podem somente ser alterados tardiamente

c) Sinais clínicos de choque como hipotensão e taquicardia ocorrem durante os esforços de puxo

d) O tratamento só deve ser iniciado a partir do aparecimento dos sintomas de choque hipovolêmico

Resposta: letra B

O diagnóstico é feito a partir da avaliação da perda vaginal após o parto somados com alterações clínicas. O tratamento deve ser iniciado a partir do diagnóstico de hemorragia pós- parto e antes de haver sinais clínicos de gravidade.

Questão 3:

São alterações fisiológicas da gestação:

a) Estados de hipercoagulabilidade, com aumento da concentração de fatores da hemostasia, tais com fatores V, VII, VIII, IX, X, XII, von Willebrand e fibrinogênio

b) Estado de hipocoagulabilidade, com aumento de fatores fibrinolíticos, tais como cofator heparina II, e resistência da atividade das proteínas S e C

c) Não há alterações significativas do sistema hemostático durante a gravidez

d) As pequenas variações do fibrinogênio sérico não são passiveis de serem avaliadas laboratorialmente.

Resposta: A

A gestação é caracterizada por um estado de hipercoagulabilidade, com aumento dos fatores

V, VII, VIII, IX, X, XII, von Willebrand e fibrinogênio e diminuição dos fatores fibrinolíticos. Questão 4:

As causas mais comuns de hemorragia pós-parto massiva são: a) Distócia de ombro e laceração do colo uterino

b) Descolamento prematuro de placenta e casos de acretismo placentário c) Diabetes gestacional controlado com dieta e desproporção céfalo-pélvica d) Tabagismo e alcoolismo na gestação

Resposta: B

As causas mais comuns de hemorragia pós-parto massiva são descolamento prematuro de placenta e casos de acretismo placentário

Questão 5:

A administração de fluidos deve ser iniciada pelos seguintes componentes: a) 4 litros de solução colóide

b) 4 concentrados de hemácias c) 2 litros de solução cristaloide d) 2 plasmas fresco congelados Resposta: C

A ressuscitação inicial deve ser iniciada com a administração de 2 litros de solução cristaloide rapidamente, seguidas de 1,5 litro de solução cristaloide mais lentamente até chegarem os resultados das avaliações hematimétricas

Questão 6:

Sobre a dosagem de fibrinogênio

a) Só devem ser realizadas após estabelecido o controle clínico da paciente

b) Tem igual importância a dosagem de fatores V, VII e VIII na predição de hemorragia pós-parto massiva

c) Não tem relação com os casos de hemorragia pós-parto, mas sim com patologias hematológicas como doença de von Willebrand e purpura trombocitopênica idiopática d) É o único fator hemostatico independente associado a evolução grave de hemorragia

pós-parto Resposta: D

A dosagem de fibrinogênio é o único fator independente relacionado a evolução grave de hemorragia pós-parto. Deve ser realizada preferencialmente pré-parto ou logo no início dos sinais e sintomas

Questão 7:

A reposição com concentrados de hemácias:

a) Deve ser iniciado no momento do diagnóstico de hemorragia pós-parto b) Nunca deve ser acompanhada de administração de plasma fresco congelado c) São baseados em estudos realizados com pacientes obstétricas

d) Deve ser iniciado após diagnóstico de queda de hemoglobina e ser acompanhada de administração de plasma fresco congelado

Resposta: D

A administração de hemocomponentes só deve ser iniciada após diagnóstico de níveis baixos de hemoglobina. Deve ser sempre acompanhada da administração de plasma fresco congelado na proporção 1:1 ou de plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1 Questão 8:

Sobre o crioprecipitado

a) Contém todos os fatores de coagulação em concentrações maiores que as encontradas na gestação

b) É composto por altas concentrações de fibrinogênio, e fatores VIII e anti-hemofílico (AHF)

c) Não precisa ser descongelado antes da administração

d) Deve ser administrado juntamente com a administração de concentrado de hemácias

Resposta: D

O crioprecipitado contém fibrinogênio, fatores VIII e XIII, fator de von Willebrand e deve ser utilizado quando se considera haver consumo ou diluição dos fatores de coagulação. Assim, juntamente com o concentrado de hemácias, na suspeita ou evidência de redução do fibrinogênio deve ser administrado crioprecipitado.

Questão 9

Sobre o fator VII recombinante

a) Ainda há pouca evidencia científica sobre seu uso rotineiro para tratamento de hemorragia pós-parto

b) Pode ser usado como único tratamento de HPP

c) O controle do sangramento só ocorre com doses superiores a 100mcg/kg d) Sua eficácia independe dos valores apresentados de plaquetas e fibrinogênio

Resposta: A

O uso do fator VII recombinante deve ser adjuvante a outro tratamento obstétrico porque há pouca evidencia ainda na literatura sobre seu uso exclusivo.

Questão 10:

Assistindo uma paciente com diagnóstico de hemorragia pós-parto a primeira conduta a ser tomada é:

a) Transfusão de concentrado de hemácias e plasma fresco congelado b) Administração de 500mL soro fisiológico endovenoso

c) Transfundir concentrado de plaquetas

d) Assegurar vias aéreas, acessos venosos calibrosos e oferecer oxigênio

Resposta: D A primeira conduta a ser realizada é assegurar vias aéreas, acessos venosos calibrosos e oferecer oxigênio

ANEXOS

1. Aprovação da Plataforma Brasil para realização das pesquisas que envolveram coleta de materiais que envolviam mulheres atendidas em unidades de Saúde.

2. Autorização do coordenador da Unidade Básica de Saúde para realização do estudo: “Intervalos de referência do Índice de Choque durante a gestação”.

3. Autorização da Editora Elsevier para utilização de artigo publicado