FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ANDERSON PINHEIRO
HEMORRAGIA PÓS-PARTO: DESAFIOS CONTEMPORÂNEOS PARA UM PROBLEMA GLOBAL
POSTPARTUM HAEMORRHAGE: CONTEMPORARY CHALLENGES FOR A GLOBAL CONCERN
CAMPINAS 2017
HEMORRAGIA PÓS-PARTO: DESAFIOS CONTEMPORÂNEOS PARA UM PROBLEMA GLOBAL
POSTPARTUM HAEMORRHAGE: CONTEMPORARY CHALLENGES FOR A GLOBAL CONCERN
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de doutor em ciências da saúde na área de concentração em Saúde Materna e Perinatal.
Doctoral Thesis presented to School of Medical Sciences, State University of Campinas – UNICAMP to obtain the title of Doctor of Health Sciences, concentration area Maternal and Perinatal Health
ORIENTADOR: RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA COORIENTADOR: JOSE GUILHERME CECATTI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO ANDERSON PINHEIRO, E ORIENTADO PELO
PROF. DR. RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA.
CAMPINAS 2017
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Pinheiro, Anderson, 1981-
P655h Pi Hemorragia pós-parto: desafios contemporâneos para um problema global / Anderson Pinheiro. – Campinas, SP: [s.n.], 2017.
PinOrientador: Rodolfo de Carvalho Pacagnella.
PinCoorientador: Jose Guilherme Cecatti.
PinTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Pin1. Hemorragia pós-parto. 2. Sinais vitais. 3. Diagnóstico precoce. 4. Tratamento de emergência. 5. Índice de choque. I. Pacagnella, Rodolfo de Carvalho,1974-. II. Cecatti, Jose Guilherme,1957-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Pospartum haemorrhage : contemporary challenges for a global
concern Palavras-chave em inglês: Postpartum hemorrage Vital signs Early diagnosis Emergency treatment Shock index
Área de concentração: Saúde Materna e Perinatal Titulação: Doutor em Ciências da Saúde
Banca examinadora:
Rodolfo de Carvalho Pacagnella Mary Angela Parpinelli
Fernanda de Castro Garanhani Surita Rosiane Mattar
Marcos Augusto Bastos Dias
Data de defesa: 09-06-2017
Programa de Pós-Graduação: Tocoginecologia
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
ANDERSON PINHEIROORIENTADOR: RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA COORIENTADOR: JOSE GUILHERME CECATTI
MEMBROS:
1. PROF. DR. RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA -‐FCM / UNICAMP 2. PROF. DR. MARY ANGELA PARPINELLI -‐ FCM / UNICAMP
3. PROF. DR. FERNANDA GARANHANI DE CASTRO SURITA -‐ FCM / UNICAMP
4. PROF. DR. ROSIANE MATTAR – UNIFESP/ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA/SÃO PAULO 5. PROF. DR. MARCOS AUGUSTO BASTOS DIAS -‐ FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ/RJ
Programa de Pós-‐Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-‐se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico esta tese às mulheres que participaram da coleta de dados as quais acreditaram, assim como eu, que através da sua colaboração poderiam impedir a morte de mulheres desconhecidas tanto no Brasil como no Mundo.
Ao meu orientador Rodolfo de Carvalho Pacagnella, pela oportunidade de realizar este trabalho, por todos os ensinamentos, por entender meus horários restritos e pela paciência. Agradeço por me receber em sua casa em horários não comerciais para podermos discutir o andamento e os desfechos das pesquisas. É sem dúvida a pessoa dentro do CAISM que mais me concedeu oportunidades acadêmicas e talvez esse seja o maior motivo pelo qual serei eternamente grato.
Ao meu coorientador José Guilherme Cecatti, por contribuir com sua imensa experiência no planejamento, execução e finalização dos trabalhos e artigos que compuseram esta tese.
Um agradecimento especial a toda equipe de docentes, assistentes e residentes do CAISM, que ajudaram a selecionar mulheres para inclusão no estudo e adicionaram à sua rotina os procedimentos necessários para a coleta de dados.
A todos os meus professores do CAISM e da Unicamp. Vocês têm toda a minha gratidão.
À equipe de pesquisadores “Blood Loss Team” por promoverem através de seu trabalho melhorias na abordagem das mulheres vítimas de hemorragia pós-parto em todo o mundo.
À Organização Mundial da Saúde e à Faepex-Unicamp por patrocinarem a realização de um dos estudos.
Às mulheres que participaram da coleta de dados e por permitirem que conduzíssemos um importante trabalho para ajudar outras mulheres que porventura pudessem falecer por problemas hemorrágicos no pós-parto.
À toda equipe de enfermagem do Centro Obstétrico e das enfermarias do CAISM que não pouparam esforços para ajudar na coleta dos dados.
Ao pessoal da recepção da UBS Planalto que me auxiliou na seleção e na busca de prontuários para coleta de dados.
À Sirlei, amiga e estatística por compartilhar seus conhecimentos que parecem terem vindo de outro planeta.
À Conceição por me ajudar a finalizar esta tese e por todo carinho recebido durante sua execução.
Ao meu marido João Paulo pelo apoio incondicional. É ele quem me ajuda a sonhar e a buscar sempre mais em todos os sentidos da vida. Tudo se torna mais fácil e possível quando nos sentimos amados.
Ao meu filho de quatro patas Feijão Henrique, companheiro de várias horas noturnas em frente ao computador (às vezes por cima dele) e por ser meu principal ouvinte nas horas treinando minhas aulas.
Aos meu pais Adão e Margarida, sem os quais nada disso teria sido possível, sempre participando de todas as etapas da minha vida. E um agradecimento especial a minha mãe Margarida, minha digitadora oficial, aprendendo rápido conceitos médicos que passam longe de qualquer coisa que já tenha aprendido até hoje.
À minha sogra Nilce e à tia Djanira por constituírem conosco uma família tranquila e feliz.
Às minhas irmãs Andréa e Andresa e aos meus cunhados Alexandre e Marcelo por me mostrarem diariamente que a família é o que há de mais importante na vida.
Aos meus sobrinhos lindos Giovanna, Vitor e Pedro, por me mostrarem o caminho do amor incondicional.
Aos amigos Kakazilda, Zold e Cândido por expandirem meu conceito de família sempre promovendo risadas e estando presentes em todos os momentos.
À equipe de quinta na sexta formada pelos amigos Malu, Sandra F. e Paulo Coloço que me cobriram em inúmeras ocasiões para que a presente tese pudesse ser concluída.
“O sábio não é o homem que fornece as verdadeiras respostas; é o que formula as verdadeiras perguntas” Claude Lévi-Strauss
Objetivo: Investigar possíveis preditores de hemorragia pós-parto (HPP) e orientar
sua abordagem. Sujeitos e Métodos: Realizamos 6 estudos: 1. Artigo conceitual fruto de revisão da literatura e de discussões entre especialistas em dois encontros internacionais. 2. Coorte retrospectiva com gestantes de risco habitual avaliadas entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013. As médias, desvios-padrão e percentis de índice de choque (IC) foram calculados para as idades gestacionais. 3. Estudo prospectivo relacionando IC com sangramento pós-parto realizado entre fevereiro de 2015 e março de 2016. Utilizamos médias, desvios-padrão e porcentagens para avaliação exploratória e curvas ROC para determinar o ponto de corte de preditores de HPP. 4. Caso-controle, com mulheres transfundidas por HPP entre janeiro de 2012 e dezembro de 2015 e controles. Avaliamos características sociodemográficas através do teste-t, qui-quadrado, e exato de Fisher, e comparamos o IC entre casos e controles com o teste Mann-Whitney. 5. Revisão narrativa da literatura sobre tratamento da HPP. 6. Criação de texto didático após revisão narrativa da literatura sobre transfusão massiva pós-parto. Resultados: 1. Propomos a revisão do conceito de HPP incluindo sangramento vaginal e medidas de sinais vitais tais como o IC. 2. A média do IC variou de 0,756 ± 0,127 para gestações abaixo de 12 semanas e 0,831 ± 0,144 entre 28-32 semanas. O IMC foi o fator que mais influenciou o IC. 3. A média de sangramento nas primeiras duas horas foi de 427.49mL ± 335.57mL. Em 24 horas, 120 (44,5%) mulheres sangraram acima de 500mL e 34 (12,6%) acima de 1000mL. O ponto de corte de IC entre 20 e 40 minutos foi 0,785 para sangramentos superiores a 500mL e 1000mL em 24 horas. 4. Mulheres transfundidas tiveram as médias de IC superiores quando comparadas aos controles. Para partos vaginais, diferenças se confirmaram em 30 e 120 minutos pós-parto, sendo os valores para casos e controles respectivamente 0,879 vs 0,714 e 0,905 vs 0,721. 5. Elaboramos uma revisão integrativa sobre tratamento de HPP. Quando há atonia uterina, no Brasil, a primeira opção para correção é a ocitocina, sendo opções o uso de misoprostol e derivados da ergotamina. Na falha de tratamento medicamentoso, manobras cirúrgicas devem ser realizadas. 6. Foi elaborado texto didático e um fluxograma para orientar a reposição massiva na HPP. Quando necessário, a proporção de concentrado de hemácias, plasma fresco
sangramentos acima de 500mL e 1000mL em 24 horas, e valores acima de 0,83 em 30 minutos após o parto pode identificar mulheres com necessidade de hemotransfusão. Protocolos de tratamento de HPP devem ser disponibilizados para profissionais de saúde que assistem a parturiente. Diagnóstico e tratamento precoces contribuem para diminuir a morbimortalidade por HPP.
Palavras-chave: Hemorragia pós-parto. Sinais Vitais. Diagnóstico precoce. Tratamento de Emergência, Hemorragia uterina.
Objective: To investigate predictors for postpartum hemorrhage (PPH) and to
propose treatment protocol for PPH. Methods: This thesis is composed by six studies: 1. Conceptual paper from literature review and discussions among experts and researchers during two international meetings. 2. Retrospective cohort study including low risk pregnancies between January 2012 and December 2013. The mean, standard deviations and percentiles of SI were calculated for each gestational ages. 3. A prospective study comparing SI and postpartum bleeding collected between February 2015 and March 2016. We used mean, standard deviations and percentages for exploratory evaluation and ROC curves to determine the cutoff point to predict PPH. 4. Case-control study with women who needed blood transfusion due to HPP between January 2012 and December 2015 and controls. We evaluated sociodemographic characteristics using t-test, chi-square, and Fisher exact tests, and compared the SI between cases and controls with the Mann-Whitney test. 5. Narrative review of the literature regarding PPH treatment. 6. Creation of didactic text after a narrative review on postpartum massive transfusion. Results: 1. The definition of PPH should be reviewed including vaginal bleeding and clinical signs. 2. The mean SI varied from 0.756 ± 0.127 for pregnancies below 12 weeks and 0.831 ± 0.144 between 28-32 weeks. The BMI was the factor that most influenced the SI. 3. The mean blood loss within two hours was 427.49mL ± 335.57mL. In 24 hours, 120 (44.5%) women bled above 500mL and 34 (12.6%) above 1000mL. The SI cutoff measured within 20 and 40 minutes after birth was 0.785 for bleeding greater than 500 mL and 1000 mL over 24 hours. 4. Women who need blood transfusion had higher SI means when compared to controls. For vaginal deliveries, differences were confirmed in 30 and 120 minutes postpartum, with values for cases and controls, respectively: 0.879 vs 0.714 and 0.905 vs 0.721. 5. We elaborate an integrative review regarding the treatment of PPH. If atony is identified, the first option for treatment is oxytocin; other options are the use of misoprostol and ergotamine. Surgical procedures must be performed if clinical treatment fail. 6. Didactic text and flowchart were created to guide massive blood replacement in PPH. Tre proportion of red blood cells, fresh frozen plasma and platelets is 1: 1: 1. Conclusion: A definition of PPH should include blood loss and variations of clinical signs, including SI. SI
treatment should be available to health professionals caring for pregnant women. Early diagnosis and treatment contribute to decrease morbidity and mortality due to PPH.
Key Words: Postpartum Hemorrhage. Vital Signs. Early Diagnosis. Emergency Treatment, Uterine Hemorrhage.
ACOG - Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia
CAISM-UNICAMP - Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti ou Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher
CPP – Coletores Pós-parto DC - Débito Cardíaco
EUA – Estados Unidos da América EV – Estimativa visual
FC – Frequência Cardíaca FR – Frequência respiratória
FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FIGO - Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
HPP - Hemorragia pós-parto IC - Índice de Choque
IMC - Índice de Massa Corpórea
NICHD - National Institute of Child Health and Human Development ODS – Objetivos de Desenvolvimento Sustentável
OMS – Organização Mundial da Saúde PAD – Pressão Arterial Diastólica PAS – Pressão Arterial Sistólica
PROAGO – Programa de Atualização em Ginecologia e Obstetrícia
RANZCOG – Colégio Real de Ginecologia e Obstetrícia da Nova Zelândia e Austrália
RCOG - Royal College of Obstetrics and Gynecology ROC - Receiver operator characteristic
RVP - Resistência Vascular Periférica
SOGC - Sociedade Ginecologia e Obstetrícia do Canadá
SOGESP – Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo UTI – Unidade de Terapia Intensiva
ABSTRACT ... VIII
INTRODUÇÃO ... 14
1. OBJETIVO GERAL ... 25
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 25
MÉTODO ... 26
Definição operacional das variáveis ... 26
1. Postpartum Hemorrhage and Hypovolemia: new insights for definition and diagnosis. ... 29
2. Standard reference values for the Shock Index during pregnancy ... 30
3. Shock index performance for the diagnosis of post-‐partum hemorrhage ... 32
4. Identifying early predictor for severe postpartum hemorrhage: a case control study using the Shock Index – MÉTODO ... 36
5. Tratamento da Hemorragia pós-‐parto ... 39
6. Transfusão massiva no sangramento pós-‐parto: ressuscitação hemostática ... 40
RESULTADOS ... 41
Artigo 1. -‐ Postpartum haemorrhage and hypovolemia: new insights for definition and diagnosis 43 Artigo 2. – Standard reference values for the shock index during pregnancy ... 63
Artigo 3. Using Clinical signs and Shock Index for assessment of postpartum bleeding: a prospective study ... 68
Artigo 4. Using Shock Index to predict severe postpartum haemorrhage: a case-‐control study ... 91
Artigo 5. Tratamento das Hemorragias pós-‐parto ... 107
Artigo 6. Transfusão massiva no sangramento pós-‐parto: ressuscitação hemostática ... 127
DISCUSSÃO GERAL ... 147
CONCLUSÕES ... 156
REFERÊNCIAS ... 158
APÊNDICES ... 163
1. Ficha de Coleta de Dados – Estudo: “Intervalos de referência do Índice de Choque durante a gestação” ... 163
2. Ficha de Coleta de Dados – Estudo: “Desempenho do Índice de Choque para o diagnóstico de hemorragia pós-‐parto” ... 164
3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Estudo: “Desempenho do Índice de Choque para o diagnóstico de hemorragia pós-‐parto” ... 167
5. Ficha de Coleta de Dados – Estudo: “O uso do Índice de Choque como preditor de hemorragia pós-‐parto” ... 171
6. Material didático componente da publicação “Transfusão massiva no sangramento pós-‐parto: ressuscitação hemostática”. Corresponde ao objetivo 2.5 ... 173
3. Autorização da Editora Elsevier para utilização de artigo publicado na revista International Journal of Gynecology & Obstetrics na presente tese. ... 178
4. Autorização da Coordenação-‐geral da Artmed Panamericana para publicação do texto “Transfusão massiva no sangramento pós-‐parto: ressuscitação hemostática”. ... 179
5. Autorização da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo para publicação do texto “Tratamento das Hemorragias Pós-‐Parto” na presente tese. ... 180
6. Comprovante de submissão do artigo Using Shock Index to predict severe postpartum haemorrhage: a case-‐control study. ... 181
INTRODUÇÃO
Hemorragia pós-parto é a principal causa de mortalidade materna no mundo, e essa condição permanece há pelo menos 25 anos (1). A redução da mortalidade materna é uma preocupação mundial e faz parte dos objetivos do desenvolvimento sustentável (ODS), que aborda no item 3.1 reduzir no mundo a razão de mortalidade materna para menos de 70 mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos entre os anos 2016 e 2030 (2).
No ano de 2015, a razão de mortalidade materna mundial foi de 195 mortes maternas para cada cem mil nascidos vivos, ao passo que no Brasil, o valor calculado seria de 65 mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos (1). Se houver sucesso com os ODS, significaria reduzir em quase 3 vezes a razão de mortalidade materna no mundo, incluindo no Brasil, que deverá ter reduzido a razão de mortalidade materna para próxima de 20.
Os esforços para redução da mortalidade materna global ganharam força no ano 2000 com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, que faziam parte da Declaração do Milênio das Nações Unidas (3). Muito avanço ocorreu nesses anos e a mortalidade materna foi reduzida pela metade (3). Entre 2003 e 2013 a razão de mortalidade materna foi reduzida em mais de 1% ao ano, alcançando uma redução de 3,3% entre os anos de 2012 e 2013 (4). Porém, mesmo com todo este ganho, no ano de 2015 o número de mortes de mulheres no período da gestação-parto-puerpério em todo o mundo foi superior a 275.000 mulheres (4).
Reduzir mortes maternas no mundo implica na redução da mortalidade por hemorragia, sua principal causa, a qual foi responsável pela morte de mais de 80.000 mulheres no ano de 2015 (1). Os números são comparativamente maiores quando avaliados por faixas de idade materna, em que a hemorragia juntamente com os quadros hipertensivos, são responsáveis por mais de 50% das mortes maternas em mulheres com menos de 20 anos de idade (1).
Além de atingir mulheres jovens, atinge principalmente mulheres que moram em países de baixa renda. Nos países que representam os 40% com menor renda, a hemorragia foi responsável por 80% das mortes maternas no ano de 2015, apresentando um aumento se comparado ao ano de 1990,
em termos mundiais, em que a proporção de mortes materna por hemorragia aumentou de 27,1% entre os anos 2003 e 2009 para 29% no ano 2015 (1,5).
As causas de óbito materno estão relacionadas com o baixo nível de desenvolvimento socioeconômico. Em países de alta renda, as principais causas de óbito materno são as causas indiretas e as denominadas outras causas diretas que não hemorragia, hipertensão ou sepse (1). Quando avaliados países com alta e média renda, a distribuição das causas de mortalidade inclui hipertensão, hemorragia e aborto, respectivamente (1).
Nos EUA, mesmo com baixa razão de mortalidade materna geral, alguns estudos mostram um aumento na incidência de HPP nos últimos anos (6,7). Entre os anos de 1994 e 2006 houve um aumento de 26% dos casos de HPP e de 50% dos casos de atonia uterina (6). Quando considerado HPP grave, o aumento foi de 8,9% (6). Em um estudo que envolveu mais de 8,5 milhões de partos entre os anos de 1999 e 2008 foi verificado, além do aumento na incidência dos quadros de HPP, um aumento na necessidade de realização de procedimentos relacionados a quadros hemorrágicos, tais como transfusão de sangue e histerectomia puerperal (8). Foi observado ainda um aumento na indicação de procedimentos para HPP que possibilitavam preservação do útero, tais como suturas compressivas do útero e embolização de artérias uterinas (9).
Na América Latina, os distúrbios hipertensivos apresentam destaque entre as causas de mortalidade materna (1). No ano de 2015, aproximadamente 1451 mortes maternas ocorreram devido à hipertensão, seguido de hemorragia, com 1338 mortes, e aborto, com 1289 mortes maternas (1). Os dados são semelhantes aos encontrados no Brasil, em que hipertensão é a primeira causa seguida de quadros hemorrágicos (1). Comparativamente com outros países do mundo, o Brasil teve apenas uma pequena redução da razão de mortalidade materna entre os anos 2000 e 2015, apresentando uma redução anual de 0.5% enquanto a redução anual mundial foi em média 2,6% (1).
Além de importante causa de mortalidade materna, a HPP também tem significativo papel nos quadros de morbidade materna grave e near-miss materno relacionados à admissão de paciente em UTI, transfusão massiva de
secundária do estudo “WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health” constatou uma incidência 4 vezes maior de near-miss relacionado à HPP se comparado ao número de mortes maternas (11).
Para reduzir esses números de morbimortalidade materna, e para atingir os objetivos do desenvolvimento sustentável é preciso reduzir as mortes decorrentes da hemorragia no ciclo gravídico-puerperal. Porém, para isso, lidamos com alguns desafios que incluem a definição de HPP, seu diagnóstico e tratamento.
O primeiro desafio está relacionado à definição de HPP. A definição clássica da Organização Mundial da Saúde (OMS) considera hemorragia p´so parto qualquer sangramento superior a 500mL nas primeiras 24 horas e considera hemorragia pós-parto grave, sangramento superior a 1000mL (12). Essa definição foi originada após um encontro informal de especialistas no ano de 1989 (13). No entanto, aparentemente, carece de evidência mais forte, uma vez que há estudos que demonstram médias de perdas sanguíneas pós-parto superiores a 500mL (14–16). Nesse sentido, algumas escolas têm sugerido em suas definições de HPP diferentes valores de sangramento, assim como inclusão de suas repercussões clínicas (17). O Royal College of Obstetrician and Gynaecologists, por exemplo, classifica a perda sanguínea pós-parto em hemorragia menor, quando a perda é entre 500 e 1000mL, moderada, quando a perda é entre 1 e 2 litros e grave quando a perda sanguínea é superior a 2 litros (17). Já o American College of Obstetricians and Gynecologists define HPP como sangramento vaginal superior a 500mL após um parto vaginal e acima de 1000mL para partos cesarianas (17). No caso da Sociedade Canadense de Ginecologia e Obstetrícia, é considerado HPP qualquer sangramento que ameace a estabilidade hemodinâmica da mulher(17).
A HPP é classificada ainda como primária e secundária. HPP primária refere-se ao sangramento que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, e HPP secundária, ao sangramento que ocorre após 24 horas até 12 semanas pós-parto (18).
O segundo desafio para o controle da HPP refere-se ao diagnóstico de HPP. Assim como em qualquer condição patológica aguda com potencial letalidade, um bom diagnóstico deve ter algumas características para que seja
prática diária não só em países de alta renda, mas também naqueles considerados mais pobres. Para HPP, o diagnóstico é baseado na estimativa visual de perda sanguínea, seguindo a orientação da OMS (12).
No entanto, estudos têm mostrado que o sangramento após o parto é subestimado quando se utiliza estimativa visual de perda de sangue (19–21). Comparando-se a avaliação da média de perda sanguínea pelos métodos da estimativa visual (EV) com a utilização de coletores pós-parto (CPP), no grupo que avaliou pela EV, a média encontrada foi de 203,11mL ± 147,49, enquanto que no grupo que utilizou CPP a média foi de 302,82mL ± 173,28 (p=0,0008) (20). Toledo e colaboradores, em seu estudo verificou que quanto maior a perda sanguínea, a EV de perda sanguínea subestima mais o sangramento (19). Para sangramentos superiores a 2000mL, a média de erro encontrada foi de 829,8mL, correspondendo a uma avaliação subestimada superior a 40% (19).
Além da estimativa visual da perda sanguínea, há outras formas de mensuração do volume de sangue perdido. Essas técnicas incluem Espectrofotometria, Gravimetria (mensuração através do peso), e mensuração direta através de coletores (21–23). A melhor acurácia é representada pela Espectrofotometria, porém de difícil aplicabilidade na prática clínica diária. Comparativamente, a mensuração direta da perda sanguínea somada à pesagem de todas as compressas e gases usados no procedimento parece ser a técnica mais factível para avaliação, uma vez que é barata e de fácil aplicabilidade, porém, essa técnica não pode ser utilizada em muitos contextos, em que grande parte dos partos ocorrem em ambiente extra-hospitalar (21).
Para auxiliar na avaliação direta da perda sanguínea foi desenvolvido um coletor especificamente desenhado para receber o conteúdo sanguíneo perdido após o parto. Esse coletor é calibrado e a mensuração ocorre no momento da perda sanguínea (23). Como descrito anteriormente, comparando-se a EV de perda sanguínea com o uso de CPP, o coletor comparando-se mostrou mais fidedigno ao real volume perdido após o parto (20). Comparando-se a perda sanguínea utilizando-se espectrofotometria com CPP, houve uma alta correlação entre a espectrofotometria e a quantidade sanguínea encontrada no coletor após o parto (índice de correlação de 0,928) (23). Porém, o uso rotineiro
de maneira que seu uso rotineiro não se justifica na prática clínica, com exceção em situações de pesquisas (13,24).
Quando ocorre uma perda sanguínea significativa é esperado, em homens e mulheres não gestantes, alterações nos sinais vitais que ajudam a orientar o reconhecimento do volume de perda sanguínea e disparam tratamento para o choque hipovolêmico (25,26). No entanto, na mulher grávida e puérpera, o reconhecimento de choque hipovolêmico através de sinais vitais é prejudicado devido às alterações cardiovasculares fisiológicas da gravidez (26,27).
As alterações cardiovasculares fisiológicas da gestação têm início ao redor da 5a – 6a semana da gravidez, e o sistema cardiovascular volta aos
parâmetros pré-gestacionais nas primeiras 24 horas após o parto. Com a evolução da gravidez, grandes transformações são esperadas, dentre elas, um aumento do volume sanguíneo superior a 45% e do débito cardíaco superior a 50% (28,29). O aumento da frequência cardíaca alcança seu máximo, de 15 a 20 batimentos por minuto, ao redor da 32a semana de gestação (28). A diminuição da resistência vascular periférica (RVP) é de 10% no primeiro trimestre e a queda máxima é ao redor de 35% na 20a semana de gravidez (28).
A pressão arterial, por sua vez, é diretamente proporcional às alterações do débito cardíaco e da diminuição da resistência vascular periférica. Na gestação, a queda da RVP é superior ao aumento do débito cardíaco e, como consequência, ocorre uma diminuição da pressão arterial (29). A queda de pressão arterial se inicia na 7a semana de gravidez e tem sua queda máxima na metade da gestação. Após este período, a pressão arterial tende a se elevar gradualmente, retornando ou excedendo os níveis pré-gestacionais no termo (28).
Mas alterações no sistema cardiovascular materno ocorrem também no período de parto e puerpério. Como na gravidez o fluxo sanguíneo no útero alcança 25% de todo o débito cardíaco, durante o trabalho de parto as contrações uterinas podem transferir de 300 a 500 ml de sangue para a circulação sistêmica (28,29). Essa injeção sanguínea aumenta a pré-carga cardíaca, resultando em um aumento do débito cardíaco, que chega a ser 15 a
30% superior durante o primeiro estágio do trabalho de parto e chega a ser 50% superior aos valores pré-gestacionais durante o segundo estágio (28,29).
No período pós-parto algumas variações no sistema cardiovascular são esperadas e ocorrem devido à transferência de sangue para a circulação sistêmica somada ao aumento do retorno venoso gerado pela redução da pressão intra-abdominal (28–30). Desta forma, imediatamente após o parto, há um aumento de 60 a 80% no débito cardíaco. Dez minutos após, há uma queda acelerada do débito cardíaco, alcançando, na primeira hora, valores anteriores ao parto. Neste mesmo período, há queda da frequência cardíaca e do volume sistólico (28–30). A queda do débito cardíaco para valores pré-gestacionais ocorre principalmente nas primeiras 24 horas, porém, a redução completa pode demorar até 2 semanas (29).
De maneira geral, essas alterações cardiovasculares fisiológicas da gravidez “estabilizam” o sistema cardiovascular e a resposta desse sistema a agressões como na perda sanguínea são diferentes e isso dificulta a observação da associação entre parâmetros clínicos e a perda sanguínea. Isso faz com que os quadros de hemorragia possam ter seu diagnóstico retardado principalmente porque as alterações nos sinais vitais e a percepção da sintomatologia apresentados pela mulher são tardios (29).
Bonnar, no ano de 2000, propôs um modelo de reconhecimento de perda sanguínea baseado em sintomatologia e sinais vitais (27). Esse autor propõe que a queda da pressão arterial sistólica para valores que beiram 70a 80 mmHg somente ocorre quando a perda sanguínea após o parto estiver entre 1500 e 2000mL de volume. A partir desse volume de sangue perdido apareceria sintomatologia como palidez e oligúria. Hemorragia mais grave, com perda entre 2000 e 3000mL de volume, provocaria uma redução ainda maior da pressão arterial sistólica entre 50-60mmHg e sintomas como dispneia e anúria (27). O modelo apresentado por Bonnar, embora baseado nos modelos de abordagem do trauma, carece de fundamentação científica (27). No entanto, ainda é o modelo mais utilizado para relacionar alterações de sintomatologia e perda sanguínea na paciente obstétrica.
Acredita-se, portanto, que de maneira geral, considerando as alterações fisiológicas do sistema cardiovascular na gestação, uma gestante saudável
hemodinâmicas significativas e sem apresentar sintomatologia exuberante. (26,29) Quando há perda de grande volume de sangue que não é adequadamente tratada, pode ocorrer hipovolemia e a sintomatologia mais exuberante pode aparecer apenas quando houver perda dos mecanismos de compensação clínica, ou seja, tardiamente. Essa demora dificulta o início de um tratamento mais efetivo, seja ele clínico ou cirúrgico. O problema é ainda agravado quando a puérpera é assistida em contextos de baixa disponibilidade de recursos. Na necessidade de transferência para um centro de referência para tratamento adequado, somado à demora no diagnóstico, as dificuldades para transferência podem contribuir para gerar uma condição de maior gravidade que vai culminar na morte materna, na maior parte das vezes, evitável (26).
Considerando-se que para a realização do diagnóstico de HPP nem a estimativa visual de perda sanguínea nem a avaliação de sinais vitais isoladamente não se mostraram eficazes para o diagnóstico adequado, tem-se tentado identificar parâmetros clínicos que possam vir a identificar as mulheres mais susceptíveis a complicações decorrentes da HPP.
Uma revisão sistemática que buscou identificar parâmetros clínicos envolvidos na hemorragia pós-parto avaliou a relação entre os sinais vitais e a perda sanguínea após o parto (31). Entre as variáveis estudadas foram identificados como potenciais parâmetros clínicos para o diagnóstico de HPP a frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão de pulso, frequência respiratória e o índice de choque (IC). No entanto, apenas este último pareceu apresentar boa correlação com perda sanguínea na gestação (31).
O índice de choque (IC) é calculado através da divisão da frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica (FC/PAS). Foi publicado pela primeira vez em 1967 por Allgöwer e Burri em um estudo que avaliou a relação do IC com perdas sanguíneas decorrentes de hemorragia do trato gastrointestinal (32). Neste estudo, foi verificado que os valores normais de IC variavam de 0,5 a 0,7, e, quando o paciente apresentava hemorragia do trato gastrointestinal, apresentava progressivamente valores significativamente maiores de IC conforme o grau de hemorragia (32). Subsequentemente, o IC tem se mostrado
principalmente em pacientes que apresentam valores de FC e PAS dentro dos limites de normalidade (33,34).
Desde então, o IC vem sendo usado como uma ferramenta para auxiliar no diagnóstico, orientar o tratamento e predizer a probabilidade de morte em pacientes não gestantes com perdas sanguíneas decorrentes de trauma (35– 37). Em mulheres grávidas, os primeiros estudos visavam diferenciar gestações ectópicas íntegras das rotas através do IC. Nestes estudos, as elevações dos valores de IC estavam diretamente relacionadas com a presença de gestação ectópica rota e hemoperitônio indicando necessidade de tratamento cirúrgico (38–42). Jaramillo em seu estudo, verificou que valores de IC superiores a 0,81 foi mais associado com gestação ectópica rota, apresentando 35% de sensibilidade e 95% de especificidade (42). O valor de IC encontrado por Birkhan foi 0,7, o qual teve maior associação com gestação ectópica rota e presença de hemoperitônio (38). Kahyaoglu verificou que valores de IC inferiores a 0,77 estavam mais relacionados ao sucesso do tratamento clínico das gestações ectópicas íntegras (43)
Após a publicação da revisão sistemática (44) outros estudos passaram então a analisar a aplicabilidade do IC em casos de HPP. Dois estudos retrospectivos relacionaram IC e hemorragia pós-parto maciça (45,46). O estudo realizado por Era e colaboradores, demonstrou que o IC apresentou correlação significativamente positiva com o volume de hemotransfusão e com o nível de fibrinogênio encontrados (45). Le Bas, por sua vez, verificou que a média de IC 10 minutos pós-parto entre as mulheres com hemorragia maciça foi de 0,91 ± 0,42, enquanto que nos controles, a média encontrada foi de 0,74 ± 0,30. Quando avaliados 30 minutos após o parto, as médias encontradas para casos e controles foram respectivamente: 0,90 ± 0,33 e 0,76 ± 0,27. Neste estudo, 89% das mulheres com IC superior a 1,1 necessitou de transfusão de hemoderivados (46).
Outro estudo avaliou IC e transfusão maciça pós-parto e verificou mulheres com valores de IC entre 0,9 e 1,1 apresentavam 23% de chance de receber transfusão de mais de 10 concentrado de hemácias; e se o valor de IC encontrado fosse superior a 1,3, a porcentagem aumentava para 66% (47). Em outra análise secundária retrospectiva de um grande estudo selecionou
concluiu que entre as alterações de sinais vitais que envolviam frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica e pressão de pulso, as alterações do IC foram as que mais se correlacionavam com admissão em UTI, transfusão de mais de 4 concentrados de hemácias, e necessidade de intervenções cirúrgicas (48). Neste estudo, valores de IC inferiores a 0,9 apresentavam 100% de sensibilidade e 43% de especificidade em predizer necessidade de admissão em unidade de terapia intensiva (49).
A relação entre IC e desfechos maternos graves como morte materna, admissão em Uti, transfusão de mais de 5 concentrados de hemácias e histerectomia puerperal foi avaliada por Ayadi e colaboradores. E verificou que valores de IC superiores a 1,4 apresentaram 86,8% de sensibilidade e 70% de especificidade para o desfecho morte e 70,5% de sensibilidade e 74,8% de especificidade para os demais desfechos maternos graves (49).
Nesse sentido, parece que o IC pode vir a ser um importante preditor de gravidade na hemorragia pós-parto. No entanto, esse parâmetro nunca foi avaliado na gestante de maneira sistemática e não há estudos relacionando IC com HPP menos severas.
E finalmente, o terceiro desafio encontrado para reduzir a morbimortalidade por HPP relaciona-se ao tratamento da condição patológica. A OMS lançou em 2013 novas recomendações para o tratamento de HPP, e recomendou como primeira medida a ser tomada a administração de ocitocina endovenosa somada a massagem uterina (50). A dificuldade encontrada nesse quesito é que há um número considerável de países cuja maioria dos partos ocorre em ambiente extra-hospitalar e a ocitocina não está disponível pois necessita de condições especiais de armazenamento. Por essa razão, apesar da ocitocina ser superior ao misoprostol no combate ao sangramento pós-parto aumentado (51), alguns estudos têm recomendado o uso de misoprostol para tratamento de HPP, principalmente em contextos nos quais o acesso à ocitocina é restrito (52,53).
Na ineficiência das drogas uterotônicas (ocitocina, análogos de prostaglandinas, misoprostol, derivados da ergot), a OMS recomenda que sejam realizadas as medidas subsequentes seguindo a ordem: inserção de balões de tamponamento, embolização de artérias uterinas e intervenções
eles apresentam algumas discrepâncias (17,54). Essas diferenças são consequência da baixa evidência científica que apoia as intervenções para tratamento da HPP (54). Por essa razão, fatores como aceitabilidade, viabilidade e preferências influenciam mais a direção das recomendações do que a própria evidência científica (54).
Seguindo o raciocínio de que a HPP é importante causa de morbimortalidade materna no Brasil e a principal no mundo, seria possível propor soluções para reduzir as mortes por hemorragia pós-parto ao se rever os três desafios aqui expostos: a definição, o diagnóstico e o tratamento da HPP.
Nesse sentido, há necessidade de realização de estudos que avaliem formas de diagnóstico e tratamento eficazes para orientar a melhor abordagem da mulher que evolui com HPP. Inicialmente, para poder realizar o diagnóstico de maneira exata, é preciso reavaliar a definição de HPP. A atual definição de HPP baseia-se primordialmente na estimativa do volume de sangue perdido, não individualiza as mulheres que necessitarão de maior cuidado e nem aquelas que não necessitarão de intervenção.
Hoje não se sabe quais são as mulheres com sangramento vaginal aumentado no pós-parto que necessitam tratamento complementar para se evitar um desfecho ruim. Também, é possível que grande parte das mulheres que sangram mais de 500mL nas primeiras 24h após o parto não necessitem de tratamento. Parâmetros clínicos individuais como a presença de anemia, a idade gestacional, o peso e o volume estimado de sangue corporal podem contribuir para que uma mulher sangre menos de 500mL e ainda assim esteja em risco de morte. Por outro lado, algumas mulheres irão sangrar mais de 1000mL em 24h e ainda assim não terão repercussão sistêmica.
Como um método diagnóstico facilmente aplicável globalmente, talvez a avaliação de parâmetros clínicos como o índice de choque possa ser de grande valia. No entanto, ainda faltam estudos bem controlados que confrontem as variações dos sinais vitais e do IC com as perdas sanguíneas pós-parto mensuradas de forma objetiva.
Além disso, para identificar variações do IC na gestação e puerpério é necessário que se conheçam como são os padrões de variação de IC durante
decorrência das alterações cardiovasculares fisiológicas da gravidez. Nesse sentido, conhecer como se comporta esse parâmetro clínico ao longo da gestação e no pós-parto pode ser de grande valor para a abordagem da hemorragia pós-parto.
OBJETIVOS 1. OBJETIVO GERAL
Rever, discutir e propor uma nova abordagem para diagnóstico e manejo de hemorragia pós-parto.
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.1. Análise crítica da definição, conceitos, e discussão dos novos desafios para o diagnóstico da hemorragia pós-parto
2.2. Criação de uma curva de normalidade para Índice de Choque em gestações de baixo risco.
2.3. Identificar preditores clínicos para se estimar o volume de perda de sangue no pós-parto e correlacionar prospectivamente o Índice de Choque com o volume de perdas sanguíneas pós-parto
2.4. Investigar se o índice de choque pode ser usado como preditor de hemorragia pós-parto grave avaliada segundo necessidade de transfusão
2.5. Propor um guia padrão para manejo de HPP conforme dados da literatura
2.6. Propor material didático de orientação aos profissionais de saúde para reposição volêmica na hemorragia pós-parto massiva.
MÉTODO
Para responder aos diferentes objetivos foram realizados diferentes estudos que serão apresentados a seguir. Os objetivos 2.2, 2.3 e 2.4 geraram projetos de pesquisas com diferentes metodologias, porém a descrição das variáveis comuns está descrita em conjunto.
Definição operacional das variáveis
Definição operacional das variáveis utilizadas nos estudos. Em ordem alfabética:
Analgesia de parto – utilização de analgesia de parto. Categorizada segundo o tipo de analgesia realizada.
Diagnóstico principal da complicação materna - principal hipótese diagnóstica relacionada à complicação, segundo registro existente no prontuário médico e identificado pelo pesquisador através da sua revisão.
Dose de uterotônicos para tratamento de hemorragia - dose de uterotônicos para o manejo do sangramento vaginal segundo observação da assistente de pesquisa. Em miligramas, microgramas ou unidades.
Episiotomia – necessidade de realização de episiotomia. Categorizada segundo informação do prontuário médico.
Escolaridade – tempo total de estudo conforme relato da paciente. Em anos.
Etnia – cor da pele conforme relato da paciente. Categórica.
Frequência cardíaca (FC) – número de batimentos cardíacos por minuto obtido por medida automatizada em monitor de sinais vitais.
Frequência Respiratória (FR) – número de incursões respiratórias por minuto obtido por avaliação direta.
Hematócrito e hemoglobina séricos - obtidos através de coleta periférica com posterior dosagem através de avaliação laboratorial através da técnica de citometria de fluxo e impedância.
Hemotransfusão – definida como a utilização de uma ou mais unidades de concentrados de hemácias ou outros hemoderivados durante as primeiras
Hipertensão materna - definida como a apresentação de pressão arterial superior a 140x90 após duas medidas com diferença de 4 horas entre as
mesmas, ou como história de hipertensão prévia à gravidez.
História reprodutiva - histórico sobre o número prévio de gestações e seus desfechos; identificado pelo prontuário médico; categorizado pelo número de gestações, partos normais, partos por cesárea e abortos.
Idade - tempo de vida identificado pela diferença entre a data do nascimento e a data da resolução da gestação, segundo obtenção de dados no prontuário médico, e a data por ocasião da entrevista/desfecho, segundo informado pela mulher na entrevista ou descrição em prontuário - categorizada em anos completos.
Idade gestacional - identificado pela diferença entre data da última menstruação e data da avaliação, ou quando incerta, pela diferença de datas entre primeira ecografia e data da avaliação, conforme dados do prontuário – em semanas.
Indicador Registrado de Gravidade - presença ou ausência de marcadores de morbidade materna grave, segundo observação da equipe assistente: eclâmpsia, hemorragia, sepse, icterícia, internação na UTI, utilização de ventilação mecânica, laparotomia, histerectomia, internação pós-parto maior que uma semana.
Índice de choque – composto pela razão entre a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica. Medido em batimentos por minuto por milímetros de mercúrio. Calculado automaticamente a partir da entrada de dados no banco de dados.
Índice de massa corporal - calculado através da divisão do peso (em quilogramas) pela altura (em centímetros) ao quadrado, medidos por balança e antropômetro – contínua em Kg/m². Obtida na primeira consulta de pré-natal no estudo para avaliação dos valores de referência de Índice de Choque na gestação e obtido na gestação a termo nos demais estudos.
Início do trabalho de parto – se induzido ou espontâneo. Categorizado segundo o tipo e motivo da indução.
Lacerações perineais – presença de lacerações perineais após a expulsão do Recém-nascido. Categorizada segundo o grau de lesão.
Manejo cirúrgico para tratamento de hemorragia – necessidade de utilização de procedimentos cirúrgicos para o manejo do sangramento vaginal (curagem, curetagem, uso de balão, laparotomia) segundo observação da assistente de pesquisa. Categorizado quanto ao tipo de procedimento.
Medicações usadas após o parto – quaisquer medicações utilizadas nas primeiras duas horas após o parto ou para tratamento de condição aguda patológica.
Morbidade Materna Grave - condição mórbida grave presente em mulheres durante a gestação, parto ou puerpério, que não causou morte; identificada através da necessidade de admissão à Unidade de Terapia Intensiva ou da evidência de alterações clínicas ou de manejo como oliguria, choque, alterações da função renal, necessidade de histerectomia. Categorizada.
Mortalidade materna – morte de uma mulher durante a gestação ou no período de 42 dias após o término da gestação devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gestação, porém não devidas a causas acidentais ou incidentais. Categorizada.
Parto operatório – necessidade de realização de parto vaginal assistido por fórceps ou por vácuo extrator. Categorizado pelo tipo de procedimento realizado.
Perda sanguínea – perda de sangue no terceiro e quarto períodos do parto, em mililitros por minuto, a partir da coleta do sangramento via vaginal e da pesagem de compressas e gazes subtraído o peso seco do material.
Peso da placenta – peso da placenta pesada na primeira hora após o parto sem a presença de coágulos ou compressas. Em gramas
Pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) – pressão arterial não invasiva medida em milímetros de mercúrio, obtida por medida automatizada ou manual.
Resultados perinatais imediatos - condição de saúde do recém-nascido no momento da resolução da gestação, identificada através de dados do prontuário médico. Categorizado como óbito fetal, recém-nascido pré-termo ou termo, óbito neonatal precoce, natimorto, recém-nascido com baixo peso, Apgar de quinto minuto maior ou menor que sete.
Saturação de oxigênio (SatO2)– saturação de hemoglobina em percentual obtida por oximetria de pulso através de medida automatizada em monitor de sinais vitais.
Tempo de analgesia de parto – tempo decorrente desde o início da administração de medicações para analgesia de parto e a alta anestésica. Em minutos.
Tempo de período expulsivo – tempo entre o início da dilatação total e a saída completa do recém-nascido pelo canal de parto
Tempo para o uso de uterotônicos – tempo decorrente entre a dequitação placentária e o início do uso de uterotônicos para o manejo da hemorragia. Em minutos.
Tempo total de trabalho de parto - tempo entre o início do trabalho de parto, conforme informado em entrevista, e a dequitação placentária. Em minutos segundo anotação no prontuário médico.
Uso de cristaloides para tratamento de hemorragia – utilização de infusão venosa de cristaloides para o manejo do sangramento vaginal segundo observação da assistente de pesquisa. Categorizado quanto ao tipo de cristaloide utilizado.
Uso de medicações pré e durante trabalho de parto – medicações utilizadas para indução e/ ou condução de trabalho de parto conforme relato em prontuário ou observação do agente de pesquisa.
Uso de uterotônicos para tratamento de hemorragia - utilização de infusão venosa, intramuscular, vaginal ou retal de uterotônicos para o manejo do sangramento vaginal segundo observação da assistente de pesquisa. Categorizado quanto ao tipo de uterotônicos utilizado.
Volume de cristaloides para tratamento de hemorragia – volume de líquido utilizado em infusão venosa para o manejo do sangramento vaginal segundo observação da assistente de pesquisa. Em mililitros.
1. Postpartum Hemorrhage and Hypovolemia: new insights for definition and diagnosis.
Correspondente ao objetivo 2.1 - Discutir conceitualmente os novos desafios para o diagnóstico da hemorragia pós-parto
Foi criado um artigo conceitual através da avaliação crítica do conceito e da dificuldade diagnóstica da Hemorragia pós-parto. Realizada uma revisão da literatura através de pesquisa eletrônica no Medline, Lilacs e Scielo, além de avaliação de protocolos assistenciais disponibilizados pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG), Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG), Sociedade Ginecologia e Obstetrícia do Canadá (SOGC), e Royal College da Nova Zelândia de Austrália de Ginecologia e Obstetrícia (RANZCOG). Este artigo foi fruto de uma avaliação da literatura disponível e de discussões que ocorreram em dois encontros internacionais: “Postpartum hemorrhage: New Science and outstanding questions” realizado em Nova York entre os dias 17 e 18 de março de 2014 e XXI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, realizado em Vancouver entre os dias 4 e 9 de outubro de 2015. O grupo de pesquisa participou como expositor participou de discussões sobre o tema que culminaram em alguns estudos desenvolvidos. O artigo passou pela revisão e contou com a participação de pesquisadores internacionais estudiosos do tema.
2. Standard reference values for the Shock Index during pregnancy Desenho e Local do Estudo
Foi realizado um estudo de coorte retrospectiva, usando dados de prontuários de mulheres grávidas que frequentaram uma unidade de atenção primária a saúde em Paulínia – interior do Estado de São Paulo. Foram incluídas mulheres com gestação de baixo risco, matriculadas no SISPRENATAL de janeiro de 2012 a dezembro de 2013 e foram excluídas as mulheres com diagnóstico prévio ou durante a gestação das seguintes patologias: hipertensão, anemia (hemoglobina sérica menor que 9,0) e hiper ou hipotireoidismo.
Cálculo do tamanho amostral
O tamanho da amostra foi calculado com base nos valores do Índice de Choque em mulheres no pós-parto observado em outro estudo apresentando
uma média de 0,74 e desvio-padrão de 0,30 (55). Considerando um nível de significância de 5% e uma variação média de 10% (variabilidade), a amostra estimada, utilizando o intervalo de confiança, foi de 64 observações para cada grupo de idade gestacional. Para permitir possíveis variações em outros grupos de idade gestacional, um adicional de 25% foi planejado, resultando em pelo menos 80 medições por grupo.
Procedimentos
Todas as mulheres elegíveis tiveram seus prontuários revisados e as variáveis foram coletados através de um formulário de coleta de dados (apêndice 1). Rotineiramente, os sinais vitais e peso corporal foram medidos em cada consulta pré-natal utilizando um monitor digital automático de pressão arterial e frequência cardíaca e uma balança para avaliação do peso corporal.
Coletamos dados obstétricos e sociodemográficos, juntamente com todas as medições de frequência cardíaca e pressão arterial sistólica para cada mulher.
Os dados foram incluídos em uma plataforma on-line (Limesurvey) e as análises estatísticas foram realizadas utilizando SAS v9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA). As médias, desvio padrão e os percentis 2,5, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 e 97,5 para os intervalos de idade gestacional (até 12 semanas, 13-20, 21-27, 28-32, 33-36 e acima de 37 semanas) foram calculados. As diferenças de IC entre os grupos de idade gestacional foram avaliados por análise de variância com o teste post-hoc de Tukey para medições independentes. Os dados longitudinais não puderam ser utilizados devido à ausência de informações completas sobre todas as idades gestacionais.
A distribuição de IC foi determinada utilizando um histograma e o teste de Kolmogorov-Smirnov, o qual mostrou uma distribuição normal dos dados. Além disso, a análise de regressão linear simples avaliou se a dispersão dos valores dentro das diferentes idades gestacionais seguiu uma tendência clara estabelecendo uma equação para a função matemática correspondente para estimar o Índice de Choque conforme Idade Gestacional.
Considerando-se eventuais alterações nos valores de Índice de Choque de acordo com o índice de massa corporal (IMC) e idade materna, a ANOVA de duas vias (22) foi realizada e o teste de Tukey foi calculado para determinar
resultados significativos. Finalmente, a análise de regressão múltipla foi realizada para avaliar a relação entre índice de choque, idade gestacional, índice de massa corpórea e idade materna, utilizando vários potenciais matemáticos para as variáveis independentes. O nível de significância aceito foi de 5%.
A Comissão de Pesquisa do CAISM avaliou e aprovou o protocolo de pesquisa antes da coleta de dados (carta de aprovação 028/2014 – CAEE 42713714.400005404) bem como houve aprovação a Prefeitura Municipal de Paulínia para a realização do exame. As recomendações da Declaração de Helsinque, foram seguidas. A comissão de pesquisa institucional dispensou a necessidade de um consentimento informado assinado, considerando-se os dados foram coletados retrospectivamente de registros clínicos, sem contato direto com as mulheres.
3. Shock index performance for the diagnosis of post-partum hemorrhage
Desenho e Local do Estudo
Foi realizado um estudo de coorte prospectiva, desenvolvido no Hospital da Mulher “Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti” – CAISM, entre fevereiro de 2015 e março de 2016. Atualmente o serviço conta com um Centro Obstétrico equipado com três leitos de pré-parto/parto/puerpério e 4 leitos de pré-parto, além de um serviço de vigilância intensiva e de três salas cirúrgicas.
O estudo avaliou objetivamente a perda sanguínea nas 24 horas após o parto e as variações dos sinais vitais e do índice de choque nesse período. Esse estudo recebeu financiamento da Organização Mundial de Saúde e FAEPEX-UNICAMP.
Provável relação entre as variáveis para as análises de desempenho diagnóstico:
• Principal candidato a preditor: índice de choque
• Candidatos secundários a preditor: pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, saturação de oxigênio, frequência cardíaca,
• Desfecho principal: perda sanguínea superior a 1000ml de sangue • Desfecho secundário: perda sanguínea superior a 500ml e desfecho
materno grave relacionado à HPP (inclui morte materna e morbidade materna grave relacionada à HPP) – oligúria, choque, transfusão, histerectomia, internação em UTI)
• Indicador principal de desempenho: área sob a curva ROC
Instrumentos
A coleta do sangramento via vaginal foi feita através de um coletor plástico graduado denominado BRASSS-V. Esse tipo de coletor é recomendado para o uso rotineiro na assistência ao trabalho de parto especialmente em locais de poucos recursos (56) Esse dispositivo foi desenvolvido pela Rede Global NICHD para estudos sobre sangramento no parto. O coletor é canalizado e tem uma bolsa coletora calibrada dentro de uma folha de plástico que é colocada sob as nádegas da paciente imediatamente após o nascimento do recém-nascido. Com isso pode-se ter uma detecção mais precisa da perda de sangue pós-parto.
Os sinais vitais foram obtidos por equipamento automático de medida, monitor multiparamétrico de sinais vitais.
Figura 1. – BRASSS-V drape. Fonte: (57)
Cálculo do tamanho amostral
Estimou-se que seriam necessárias 28 mulheres com desfecho materno grave relacionado à HPP ou perda de mais de 1000mL para demonstrar desempenho do índice de choque pela análise por área sob a curva ROC de 0,800 com IC de 95%. O número de participantes foi calculado para poder analisar o desempenho do Índice de Choque no diagnóstico de hemorragia pós-parto. Do total de 270 pacientes incluídas na coleta de dados, 34 apresentaram hemorragia pós-parto grave, considerado o sangramento superior a 1000mL em 24 horas - número considerado suficiente para a análise.
As mulheres selecionadas a partir de sua admissão no centro obstétrico do CAISM foram informadas sobre o estudo e convidadas a participar. Após a leitura de um termo de consentimento livre e esclarecido sobre a sua participação na pesquisa, aquelas que aceitaram participar receberam um número de identificação para ingresso no banco de dados e seus dados de sinais vitais foram registrados em ficha de coleta de dados. Se menor de idade, além do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido oferecido a menor, um termo de assentimento foi oferecido à menor e um termo de consentimento
livre e esclarecido foi oferecido ao responsável. A qualquer momento as mulheres podiam recusar a participação no estudo.
Procedimentos
Seis assistentes de pesquisa foram treinados para seleção de pacientes e coleta dos dados. Os dados foram coletados utilizando-se a Ficha de Coleta de Dados presente no apêndice 2. Foram estudadas mulheres gestantes de risco habitual de qualquer idade, admitidas em fase ativa de trabalho de parto, com gestações únicas de fetos vivos, em idade gestacional superior a 34 semanas. Foram excluídas do estudo pacientes submetidas a parto cesariana, e pacientes com história prévia de coagulopatias, hipotireoidismo ou hipertireoidismo sem tratamento, síndromes hipertensivas, sépticas ou hemorrágicas anteparto. As pacientes foram recrutadas durante o trabalho de parto no Centro Obstétrico e seguidas até 24 horas após o nascimento para identificar a associação entre sinais clínicos e perda sanguínea no pós-parto. A equipe de pesquisa dividiu em duas etapas a coleta de dados: a primeira se iniciava no ingresso da parturiente até duas horas após o parto, e a segunda, da segunda hora até 24 horas pós-parto.
Imediatamente após o desprendimento das espáduas fetais, quando todo o líquido amniótico fora drenado, colocava-se sob as nádegas da paciente um coletor de sangue estéril com receptáculo calibrado ficando posicionado durante todo o procedimento. Neste período, a medida do sangramento vaginal foi realizada a cada 5 minutos por mensuração do sangue coletado no coletor plástico somado ao peso de gases e compressas utilizadas subtraindo-se o peso seco dos materiais. Concomitantemente, foram avaliados através de equipamento automático de medida, pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, e o agente de pesquisa avaliava frequência respiratória a cada cinco minutos durante o procedimento do parto e a cada 15 minutos até finalizar a segunda hora após o parto. Deste momento até completar 24 horas após o parto, foram pesados em balança de precisão todos os absorventes e/ou fraldas utilizados para que, subtraído o peso seco desses materiais, fosse mensurado a perda sanguínea total em 24 horas. A cada troca de absorvente ou fralda eram mensurados os sinais vitais. A densidade sanguínea foi
baseada em estudos anteriores e calculada da seguinte forma: 1g de sangue corresponde a 1mL (58,59).
Para avaliação hematimétrica, foram coletados no cartão de Pré-Natal os valores de hemoglobina e hematócrito do último exame de sangue da mulher, bem como realizada dosagem sérica após 24 horas do parto. Quando o tempo de realização do exame registrado no cartão de Pré-Natal era superior a 3 meses da data do parto, a dosagem de hemoglobina e hematócrito era refeita antes do parto.
Os dados foram anotados em ficha de coleta de dados e digitados utilizando-se o software Limesurvey.
Foi realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo (média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). O coeficiente de Spearman foi usado para avaliar a correlação do índice de choque com o IMC, hemoglobina e a perda de sangue. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi usado para comparar os grupos com e sem analgesia e os grupos com e sem transfusão em relação ao índice de choque. Um modelo GEE (Generalized Estimating Equations), com a perda de sangue transformada em postos, foi usado para avaliar a relação do índice de choque com perda de sangue ao longo do tempo. A sensibilidade e especificidade dos sinais vitais e IC para predizer hemorragia foram avaliadas através análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic Curve). O nível de significância adotado foi de 5%.
O estudo, aprovado através do protocolo de número 024/2014 pela Comissão de Pesquisa do Departamento de Tocoginecologia do CAISM, em 26 de junho de 2014 e pelo protocolo 709.144 / CAAE: 26787114.3.0000.5404 / CEP – FCM Unicamp, e foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinque (2000) e seguindo as diretrizes e normas contidas na Resolução CNS 466/12. As informações de interesse foram obtidas exclusivamente com a finalidade de pesquisa, através de avaliações físicas e laboratoriais.
4. Identifying early predictor for severe postpartum hemorrhage: a case control study using the Shock Index – MÉTODO
Correspondente ao objetivo 2.4 - Investigar se o índice de choque pode ser usado como preditor de hemorragia pós-parto grave avaliada segundo necessidade de transfusão.
Desenho e Local do Estudo
Foi realizado um estudo retrospectivo do tipo caso-controle envolvendo gestantes admitidas no Hospital da Mulher “Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti” – CAISM no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2015.
Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão
• Casos: puérperas com necessidade de utilização de hemoderivados no CAISM em decorrência de hemorragia pós-parto.
• Controles: Puérperas, cujo parto ocorreu no mesmo período no CAISM, através de seleção balanceada segundo tipo de parto (vaginal, fórceps ou cesariana), e grupo de idade gestacional (21-27 semanas, 28-32 semanas, 33-36 semanas e acima de 37 semanas).
Critérios de exclusão
• Mulheres em que foi utilizada hemotransfusão por outras causas que não hemorragia pós-parto, tais como síndromes hematológicas.
• Mulheres com hemoglobinopatias, coagulopatias e hemorragias pré-parto.
• Mulheres em que foram administrados hemoderivados pré-parto, ou com outra justificativa para a utilização que não a hemorragia pós-parto. Provável relação entre as variáveis para as análises de desempenho diagnóstico:
• Principal candidato a preditor: índice de choque
• Desfecho principal: Necessidade de transfusão de hemoderivados • Indicador principal de desempenho: Teste Mann-Whitney comparando
médias de Índice de Choque nos momentos parto, 10, 30 e 120 minutos pós-parto.
Cálculo do tamanho amostral
Estima-se 3% dos pacientes controles apresentam alteração do índice de choque conforme estudo de Rappaport (55) e que 30% dos casos podem apresentar índice de choque alterado conforme estudo de Sohn (47). Considerando um poder de 90%, foi calculado um tamanho amostral de 180 pacientes, sendo 90 casos e 90 controles. (Figura 1)
Figura 1 - Resultado do cálculo do tamanho amostral feito no Epiinfo 7.
Procedimentos
Os casos foram compostos de 105 puérperas com necessidade de transfusão de concentrado de hemácias decorrentes de sangramento no parto. Os controles foram compostos pela escolha aleatória de 129 puérperas sem necessidade de transfusão de hemoderivados. A seleção de casos e controles foi realizada através do sistema informatizado do hospital que indicou, através da prescrição eletrônica, a lista de puérperas transfundidas e o total de partos normais, fórceps e cesáreas nesse período. Foram revisados os prontuários médicos e preenchida uma ficha de coleta de dados (apêndice 5). Coletamos dados sociodemográficos, e os sinais vitais no momento do parto e 10, 30 e 120 minutos após o parto.
Casos e controles foram classificados por tipo de parto (vaginal ou cesariana) e por grupos de idade gestacional (21-27 semanas, 28-32 semanas, 33-36 semanas, e ≥ 37 semanas.
