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4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
Dividiu-se a amostra deste estudo em dois grupos experimentais.
4.1.1 Grupos Experimentais
Todos os pacientes que compõem os grupos experimentais são leucodermas, brasileiros, originários do acervo da clínica privada do prof. Antônio Geraldo de Oliveira, situada no município de Varginha- MG, no qual quase todos os pacientes residem.
Grupo 1: constituído por 10 pacientes tratados com extrações dos 4 primeiros pré-molares, sendo 8 do sexo masculino e 2 do sexo feminino. Todos os pacientes apresentavam, no início do tratamento, má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle. As médias de idade eram no início do tratamento, 12 anos e 9 meses; ao final do tratamento, 14 anos e 11 meses e, num período médio de 5 anos e 6 meses pós-tratamento, 20 anos e 5 meses.
Grupo 2: constituído por 9 pacientes tratados sem extrações dentárias, sendo 6 do sexo masculino e 3 do sexo feminino. Todos os pacientes apresentavam, no início do tratamento, má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle. As médias de idade eram no início do tratamento, 11 anos e 6 meses; ao final do tratamento, 13 anos e 6 meses e, num período médio de 6 anos e 8 meses pós-tratamento, 20 anos e 2 meses.
Os pré-requisitos de inclusão de pacientes, nesta amostra, seguiram os seguintes critérios:
adolescentes com má oclusão Classe II, divisão 1 de Angle;
leucodermas;
boa saúde bucal;
ausência de assimetrias faciais;
ausência de perdas dentárias precoces;
radiografias cefalométricas obtidas pelo mesmo aparelho de
raios-X;
tratamentos realizados pelo mesmo operador, obedecendo-se à
mesma padronização de mecânica e técnica - Edgewise Standard.
É de fundamental importância salientar que a média das idades iniciais e finais e o tempo médio de tratamento ou de observação dos dois grupos que compõem as amostras deste estudo basearam-se nas datas fornecidas pelas documentações ortodônticas.
Uma vez que as idades iniciais e finais pertencentes aos pacientes do grupo 1 diferem, em média, 15 e 17 meses, respectivamente, do grupo 2, houve a necessidade de se reajustarem as medidas cefalométricas, compatibilizando-se as idades nas análises intergrupos. Reajustaram-se todas as medidas iniciais e finais dos 10 pacientes pertencentes ao grupo 1. O reajuste foi conduzido da seguinte forma: calculou-se em meses a diferença (x) entre a idade inicial e a final dos pacientes do grupo 1 e, em seguida, para cada medida cefalométrica, subtraiu-se, do valor final, o inicial (y), sendo este resultado dividido por “x”. Para se compatibilizar com a idade média inicial do grupo 2, o resultado da divisão foi, então, multiplicado pelo número de meses necessários para alcança-la, obtendo-se “z” (diferença cefalométrica de idade inicial do paciente do grupo 1 para a idade média inicial do grupo 2). Para concluir, somou-se (se o paciente do grupo1 fosse mais jovem que a média de idade do grupo 2) ou subtraiu-se (se o paciente do grupo1 fosse mais velho
que a média de idade do grupo 2) o valor cefalométrico inicial ao “z”.
Similarmente, conduziu-se o mesmo método para a idade final (as tabelas referentes ao reajuste das idades dos pacientes do grupo 1, assim como o
reajuste das 6 medidas cefalométricas utilizadas neste estudo encontram-se no Apêndice).
Reajuste do valor inicial de uma medida cefalométrica de um paciente do
grupo 1 – fórmula:
Ii→ idade inicial do paciente do grupo 1;
If → idade final do paciente do grupo 1;
Ci→ medida cefalométrica inicial do paciente do grupo 1;
Cf→ medida cefalométrica final do paciente do grupo 1;
Im → idade inicial média do grupo 2;
R→ reajuste. If – Ii = x Cf – Ci = y y ÷ x = T Ii - Im = I I × T = z Ci + z = R ou _Y_x I + Ci = R X _Y_x I - Ci = R X
4.1.2 Protocolo de tratamento
Todos os pacientes foram considerados colaboradores, cujas manutenções eram realizadas a cada 3 semanas, o que contribuiu para a diminuição do tempo total de tratamento.
Os pacientes foram tratados com o aparelho extrabucal e elásticos de Classe II. Um terço deles apresentava crescimento no sentido vertical, sendo tratado com o aparelho extrabucal de tração occiptal e, os demais, tratados com aparelho extrabucal de tração cervical, em virtude do padrão de crescimento mais favorável, horizontal ou equilibrado. Realizou-se a retração anterior em bloco nos pacientes que se submeteram às extrações dentárias.
4.2 Métodos
4.2.1 Características do estudo
Trata-se de um estudo cego, longitudinal, retrospectivo, realizado em humanos, tratados ortodonticamente com e sem extrações dentárias, cujos resultados dos tratamentos foram comparados entre as fases inicial, final e, em média, 6 anos e 2 meses pós-tratamento.
4.2.2 Radiografias Cefalométricas
Para este estudo, foram utilizadas 57 telerradiografias em norma lateral, provenientes de 19 pacientes, obtidas em três estágios distintos:
pré-tratamento (T1), pós-tratamento (T2) e, em média, 6 anos e 2 meses
pós-tratamento (T3).
Todas as telerradiografias foram executadas no mesmo aparelho de raios-X e pelo mesmo operador, no afã de se manter a máxima padronização da amostra, seguindo-se um similar padrão de tomadas radiográficas, com o posicionamento da cabeça orientado pelo cefalostato, mantendo-se o plano
sagital mediano do paciente perpendicularmente e o plano horizontal de Frankfurt, paralelamente, em relação ao solo. Orientavam-se os pacientes para que os lábios permanecessem em repouso e a mandíbula mantida em máxima intercuspidação habitual. Os critérios, convencionalmente aceitos para o processamento dos filmes radiográficos, foram obedecidos para todos os grupos.
4.2.3 Elaboração do Cefalograma
Os cefalogramas foram obtidos a partir das telerradiografias em norma lateral, traçados, manualmente, sobre o negatoscópio pelo pesquisador, emoldurado com cartolina preta, expondo-se as áreas correspondentes ao desenho anatômico. O local de trabalho permaneceu escurecido durante a execução dos traçados. Os seguintes materiais foram utilizados: folha de papel acetato transparente “Ultraphan”, medindo 17,5cm de largura por 17,5cm de comprimento e espessura de 0,07mm, adaptada com fita adesiva sobre a telerradiografia; lapiseira com grafite preto 0,5mm; template (para a padronização dos desenhos dos incisivos superiores e inferiores) e borracha branca macia. As estruturas anatômicas de interesse para o trabalho, das quais se obteve o desenho anatômico, seguidas da localização dos pontos cefalométricos, e a obtenção das linhas e planos de referência e a das mensurações lineares, seguiram uma seqüência lógica e padronizada.
O traçado obedeceu aos detalhes anatômicos abaixo relacionados:
Contorno do perfil tegumentar: a partir da metade inferior da fronte até completar o contorno do mento, interrompido na altura dos lábios quando entreabertos.
Perfil do osso frontal e dos ossos nasais: contorno exterior do osso frontal (glabela) e o limite anterior dos ossos nasais, unidos entre si pela sutura frontonasal.
Órbita: contorno póstero-inferior das cavidades orbitárias.
Sela túrcica: contorno anterior, inferior e posterior da sela, estendendo-se, anterior e, posteriormente, abrangendo os processos clinóides anterior e posterior e o contorno do clívus do osso esfenóide.
Meato acústico externo: contorno da imagem radiolúcida do meato acústico externo.
Maxila: Contorno da concavidade anterior, desde a espinha nasal anterior até próximo à região cervical das coroas dos incisivos, estendendo-se, posteriormente, da espinha nasal anterior até à posterior, por sobre a cortical do assoalho das fossas nasais, completando-se o desenho com uma linha correspondente ao limite inferior da região anterior do palato duro.
Mandíbula: contorno da cortical externa da sínfise e média das bordas do corpo mandibular, dos ramos ascendentes e dos côndilos.
Incisivos centrais permanentes superiores e inferiores mais
DESENHO ANATÔMICO
FIGURA 1: Delimitação das estruturas dento- esqueléticas e do perfil tegumentar
Número Abreviação Definição____________________________
1 Prn pronasal: ponto mais anterior da
extremidade nasal.
2 S’ ponto S’ (Steiner): ponto localizado no
centro do S do nariz.
3 Ls lábio superior: ponto mais anterior do
vermelhão do lábio superior.
4 Li lábio inferior: ponto mais anterior do
vermelhão do lábio inferior.
5 Pog’ pogônio tegumentar: ponto mais anterior
do mento no perfil tegumentar.
6 N násio: ponto mais anterior da sutura
frontonasal.
7 Or orbitário: ponto mais inferior da margem
inferior da órbita.
8 Po pório: ponto mais superior do meato
acústico externo.
Os pontos Prn, Ls, Li e Pog’ foram localizados paralelamente à linha Nperp.
FIGURA 2: Demarcação dos pontos de referência no desenho anatômico
4.2.5 Planos e linhas de referência (FIGURA 3)
1. Plano horizontal de Frankfurt: plano que passa pelos pontos Po e Or.
Francfurt, que passa pelo ponto N.
3. Linha S (Steiner): linha que passa pelos pontos S (meio
doS do nariz) e Pog’.
LINHAS E PLANOS CEFALOMÉTRICOS
FIGURA 3: Linhas e planos de referência que constituíram o traçado de orientação dos cefalogramas.
O conjunto de linhas e planos de referência adotados possibilitou a interpretação de 6 mensurações cefalométricas lineares, derivadas de linhas de
referência de autores como McNamara Jr. (linha Nperp), a qual deu origem a 4 mensurações lineares originais (Nperp-Pn, Nperp-Ls, Nperp-Li e Nperp-Pog’) e Steiner (linha S), sendo que esta última originou 2 mensurações lineares: linha S lábio superior (S-Ls) e linha S lábio inferior (S-Li). Estas mensurações lineares foram executadas, por meio de uma régua milimetrada, sobre os cefalogramas.
4.2.6 Mensurações cefalométricas lineares (FIGURA 4)
1. Nperp-Prn distância ortogonal de Nperp à Pn (---)
2. Nperp-Ls distância ortogonal de Nperp à Ls (---)
3. Nperp-Li distância ortogonal de Nperp à Li (---)
4. Nperp-Pog’ distância ortogonal de Nperp à Li (---)
5. Linha S-Ls distância ortogonal do lábio superior à linha S(--)
6. Linha S-Li distância ortogonal do lábio inferior à linha S(--)
FIGURA 4: Mensurações lineares na avaliação do perfil facial 4.2.7 Erro do Método
Determinou-se a confiabilidade dos resultados da pesquisa,
selecionando-se, ao acaso, 10 telerradiografias, provenientes de pacientes
1 5 6 4 6 2 3
pertencentes aos 2 grupos e que foram retraçadas uma semana após a finalização de todos os traçados.
Obteve-se o erro casual de cada grandeza cefalométrica estudada de
acordo com a fórmula proposta por Dahlberg E2 = Σ d2/2n (na qual “d” indica a
diferença entre os valores medidos na primeira e segunda mensurações e “n” indica o número de casos em que as medidas foram repetidas).
4.2.8 Análise Estatística
Para avaliar os dados obtidos, realizaram-se as seguintes análises estatísticas:
estatística descritiva, envolvendo-se o cálculo da média e do desvio
padrão de cada variável cefalométrica, nas distintas fases do estudo
(T1, T2 e T3), para cada grupo;
teste t pareado (comparação intragrupos) para determinar se ocorreram
alterações estatisticamente significantes com o tratamento entre os 3 períodos de observação em cada grupo.
teste t para comparar as alterações estatisticamente significantes entre
os 2 grupos.
Em todas as análises empregadas foram considerados, estatisticamente significantes, os resultados com valores de p < 0,05.
5- RESULTADOS
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5 RESULTADOS
Os valores individuais de cada paciente, para todas as variáveis estudadas, divididos de acordo com os grupos 1 e 2, encontram-se na seção do Apêndice.
Os resultados provenientes do cálculo do erro do método serão apresentados nas tabelas 1 e 2, e os resultados das análises estatísticas serão apresentados nas tabelas 3,4,5,6 e 7.
As análises estatísticas, envolvendo o grupo 1, serão apresentadas inicialmente, prosseguindo-se com as análises do grupo 2. Em seguida, serão apresentadas as análises intergrupos, com as ilustrações respectivas em gráficos (figuras 5 a 16).
TABELA 1 - Cálculo do erro do método. Erro casual (Dahlberg).
Medidas Nperp-Pn Nperp-Ls Nperp-Li Nperp-Pog Linha S sup. Linha S inf. Paciente 1ª med. 2ª med. 1ª med. 2ª med. 1ª med. 2ª Méd. 1ª med. 2ª med. 1ª med. 2ª med. 1ª med. 2ª med. 1 28 29 21 23 19,5 22 14,5 16,5 1,5 2 2 3 2 34 35 26,5 28 25 26,5 22 24 0,5 1,5 0,5 1,5 3 29 30 21,5 22,5 20 22 16 18,5 0,5 1 1 2 4 27 27 13,5 13 12 10,5 1,5 1 0 0 2,5 2,5 5 35 35 26 26 24 24 16,5 12 2,5 2,5 4 3,5 6 34,5 36,5 26,5 29 22 24,5 12,5 14,5 4 4 3,5 4 7 42,5 43,5 29 30 28,5 30 27,5 29,5 -3 -3 -1,5 -1,5 8 35 36 17 18 15 16 15,5 16,5 -4 -5 -5 -6 9 29 31 11,5 14 8,5 12 3,5 5,5 -2,5 -2 -1,5 -1 10 31,5 32 21 22 17,5 17,5 5,5 10,5 3 2 2,5 2 Dahlberg 0,8139 1,0724 1,3509 1,5095 0,433 0,5
TABELA 2 - Resumo dos resultados dos erros. Erro casual (Dahlberg) e erro sistemático (teste t). Medida Dahlberg Erro médio (mm) (mm) 1 0,8 1,0 2 1,1 1,3 3 1,4 1,6 4 1,5 1,9 5 0,4 0,5 6 0,5 0,6
Os erros casual e sistemático mostram que a imprecisão do método é pequena perante os valores obtidos. Por exemplo, na medida 1, o erro de Dahlberg é de 0,8mm e o erro médio de 1,0mm. Ou seja, para essa medida (Nperp-Pn), a imprecisão do método é da ordem de 1mm (3% a 4%). Levando-se em conta que as médias desta medida estão entre 25mm e 30mm, uma variação de 1mm, em média, não é representativa.
Baseando-se nesta justificativa, julga-se aceitável e confiável o método de trabalho deste estudo, podendo-se dar continuidade às interpretações numéricas a seguir.
TABELA 3 - Alterações ocorridas nos pacientes do grupo 1 (com extrações), test t pareado. T1 T2 T3 Variável X D.P. X D.P. X D.P. Nperp-Pn 26,1 3,4 29,2 3,6 34,7 4,3 Nperp-Ls 19,2 5,0 20,0 5,0 20,8 6,4 Nperp-Li 15,4 7,2 14,9 6,3 16,1 7,7 Nperp-Pog’ 2,5 8,1 4,7 8,1 8,0 9,4 Linha S sup. 4,3 2,6 3,0 2,1 1,0 2,7 Linha S inf. 6,0 3,8 4,2 3,1 1,2 2,9
TABELA 4 - Alterações ocorridas nos pacientes do grupo 1 (com extrações)
entre as fases: início (T1), final (T2) e 6 anos e 2 meses pós-tratamento (T3) -
T1 x T2; T2 x T3; T1 x T3, test t pareado.
NPerp-Pn NPerp-Ls NPerp-Li
T1x T2 T2x T3 T1x T3 T1x T2 T2x T3 T1x T3 T1x T2 T2x T3 T1x T3
X 3,1 5,5 8,6 0,8 0,8 1,5 -0,5 1,2 0,7
D.P. 1,2 2,7 2,1 1,8 2,3 3,5 3,3 3,0 5,2
p 5,400* 0,000* 1,240* 0,229 0,360 0,206 0,663 0,399 0,406
NPerp-Pog’ Linha S sup. Linha S inf.
T1x T2 T2x T3 T1x T3 T1x T2 T2x T3 T1x T3 T1x T2 T2x T3 T1x T3 X 2,2 3,3 5,5 -1,3 -2,0 -3,3 -1,7 -3,0 -4,8 D.P. 1,4 2,6 2,9 1,3 2,1 2,4 1,9 2,4 3,5 p 0,001* 0,005* 0,000* 0,014* 0,019* 0,002* 0,022* 0,005* 0,002* T lim = 2,306 p < 0,05
TABELA 5 - Alterações ocorridas nos pacientes do grupo 2 (sem extrações), test t pareado. T1 T2 T3 Variável X D.P. X D.P. X D.P. Nperp-Pn 25,5 2,1 27,3 2,7 31,1 3,5 Nperp-Ls 15,2 3,8 14,4 4,5 16,3 4,2 Nperp-Li 10,0 3,9 11,3 4,2 11,7 5,8 Nperp-Pog’ 4,6 5,6 3,8 3,1 8,3 5,4 Linha S sup. 1,2 2,1 -0,1 1,8 -1,2 1,8 Linha S sup. 0,4 2,4 0,4 2,4 -0,8 2,3
TABELA 6 - Alterações ocorridas nos pacientes do grupo 2 (sem extrações)
entre as fases: início (T1), final (T2) e 6 anos e 2 meses pós-tratamento (T3) –
T1 x T2; T2 x T3; T1 x T3, test t pareado.
NPerp-Pn NPerp-Ls NPerp-Li
T1x T2 T2x T3 T1x T3 T1x T2 T2x T3 T1x T3 T1x T2 T2x T3 T1x T3
X 1,8 3,7 5,6 -0,7 1,8 1,1 1,3 0,3 1,7
D.P. 1,5 1,6 2,1 1,8 0,9 1,6 3,4 3,4 4,6
p 0,005* 0,000* 3,900* 0,264 0,000* 0,073 0,268 0,779 0,306
NPerp-Pog’ Linha S sup. Linha S inf.
T1x T2 T2x T3 T1x T3 T1x T2 T2x T3 T1x T3 T1x T2 T2x T3 T1x T3 X -0,7 4,4 3,7 -1,3 -1,1 -2,3 0,1 -1,3 -1,2 D.P. 3,5 4,1 2,7 1,4 1,0 1,8 1,4 0,8 1,1 p 0,549 0,011* 0,003* 0,026* 0,014* 0,005* 0,906 0,001* 0,012* T lim = 2,306 p < 0,05
TABELA 7 – Comparação intergrupos (grupo 1 e grupo 2) nas fases: início (T1),
final (T2) e 6 anos e 2 meses pós-tratamento (T3) – T1 x T2; T2 x T3; T1 x T3
(Teste t)
T lim = 2,11
p < 0,05
* Estatística revisada pelo Prof. Dr. Celso Camargo de Barros Jr., Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Física pela USP – São Paulo.
REPRESENTAÇÕES GRÁFICAS 1) NPerp-Pn (mm) 2) NPerp-Ls (mm) Grupos T1 T2 T3 T1xT2 T2xT3 T1xT3 Grupos T1 T2 T3 T1xT2 T2xT3 T1xT3 C/XP X 26,1 29,2 34,7 3,1 5,5 8,6 C/XP X 19,2 20,0 20,8 0,8 0,8 1,5 DP 3,4 3,6 4,3 1,2 2,7 2,1 DP 5,0 5,0 6,4 1,8 2,3 3,5 S/XP X 25,5 27,3 31,1 1,8 3,7 5,6 S/XP X 15,2 14,4 16,3 -0,7 1,8 1,1 DP 2,1 2,7 3,5 1,5 1,6 2,1 DP 3,8 4,5 4,2 1,8 0,9 1,6 p 0,668 0,218 0,058 0,049* 0,103 0,005* p 0,066 0,021* 0,095 0,087 0,215 0,751 3) NPerp-Li (mm) 4) NPerp-Pog (mm) Grupos T1 T2 T3 T1xT2 T2xT3 T1xT3 T1 T2 T3 T1xT2 T2xT3 T1xT3 C/XP X 15,4 14,9 16,1 -0,5 1,2 0,7 CXP X 2,5 4,7 8,0 2,2 3,3 5,5 DP 7,2 6,3 7,7 3,3 3,0 5,2 DP 8,1 8,1 9,4 1,4 2,6 2,9 S/XP X 10,0 11,3 11,7 1,3 0,3 1,7 SXP X 4,6 3,8 8,3 -0,7 4,4 3,7 DP 3,9 4,3 5,8 3,4 3,4 4,6 DP 5,6 3,1 5,4 3,5 4,1 2,7 p 0,061 0,171 0,176 0,251 0,571 0,673 p 0,542 0,767 0,939 0,026* 0,476 0,198
5) Linha S sup (mm) 6) Linha S inf (mm)
Grupos T1 T2 T3 T1xT2 T2xT3 T1xT3 Grupos T1 T2 T3 T1xT2 T2xT3 T1xT3 C/XP X 4,3 3,0 1,0 -1,3 -2,0 -3,3 C/XP X 6,0 4,2 1,2 -1,7 -3,0 -4,8 DP 2,6 2,1 2,7 1,3 2,1 2,4 DP 3,8 3,1 2,9 1,9 2,4 3,5 S/XP X 1,2 -0,1 -1,2 -1,3 -1,1 -2,3 S/XP X 0,4 0,4 -0,8 0,1 -1,3 -1,2 DP 2,1 1,8 1,8 1,4 1,0 1,8 DP 2,4 2,4 2,3 1,4 0,8 1,1 p 0,011* 0,003* 0,062 0,946 0,225 0,328 p 0,002* 0,009* 0,110 0,030* 0,054 0,010*
Avaliação Intragrupos (Grupo 1 x Grupo 2)
FIGURA 5 – Médias nas fases T1, T2 e T3 para a medida Nperp – Pn.
FIGURA 8 – Médias nas fases T1, T2 e T3 para a medida Nperp – Pog’.
FIGURA 1 – Médias nas fases T1, T2 e T3 para a medida Nperp – Pn.
FIGURA 9 – Médias nas fases T1, T2 e T3 para a medida Linha S superior.
FIGURA 11 – Médias das comparações intergrupos em T1 x T2, T2 x T3, T1 x T3
FIGURA 12 – Médias das comparações intergrupos em T1 x T2, T2 x T3 e
T1 x T3 para a medida Nperp – Ls.
Avaliação Intergrupos (Grupo 1 x Grupo 2)
T1 x T2 T2 x T3 T1 x T3
FIGURA 13 – Médias das comparações intergrupos em T1 x T2, T2 x T3 e
T1 x T3 para a medida Nperp – Li
FIGURA 14 – Médias das comparações intergrupos em T1 x T2, T2 x T3 e
T1 x T3 para a medida Nperp – Pog’.
T1 x T2 T1 x T2 T2 x T3 T2 x T3 T1 x T3 T1 x T3
FIGURA 15 – Médias das comparações inter-grupos em T1 x T2, T2 x T3 e
T1 x T3 para a medida Linha S lábio superior (S-Ls).
FIGURA 16 – Médias das comparações intergrupos em T1 x T2, T2 x T3 e
T1 x T3 para a medida Linha S inferior.
T1 x T2 T1 x T2 T2 x T3 T2 x T3 T1 x T3 T1 x T3
6- DISCUSSÃO
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6 DISCUSSÃO
Tradicionalmente, os ortodontistas consideravam as discrepâncias esqueléticas como sendo a principal limitação do tratamento, porém, atualmente, muitos estudos apontam a importância do perfil mole na determinação precisa da indicação terapêutica (ACKERMAN & PROFFIT, 1997). Assim, mudanças no perfil do tecido mole, advindas do crescimento e da movimentação ortodôntica, têm sido motivo de intensa investigação nos
últimos anos (GENECOV et al., 1990; BRANDÃO, 1991; BISHARA et al., 1997;
WEST, McNAMARA, 1999; AKGUL, TOYGAR, 2002; KOCADERELI et al,
2002; YEHESKEL, TURLEY, 2004; STEPHENS et al, 2005).
Nos dias atuais, observa-se uma maior apreciação por perfis com os lábios mais protrusos e mais cheios (NGUYEN, TURLEY, 1998; AUGER, TURLEY, 1999; YEHESKEL, TURLEY, 2004), vivenciando a Ortodontia um período em que se preconizam tratamentos mais conservadores, ou seja, sem
extrações dos pré-molares (PROFIT, 1994; BISHARA et al., 1995;
KOCADERELI et al., 2002; AKGUL, TOYGAR, 2002). Por outro lado, a melhora
de uma biprotrusão labial implica em extrações dos pré-molares, de acordo com Bishara em 1995 e Bowman e Johnston Jr. em 2000. Sabe-se que os tecidos moles da face, em especial nariz e mento, acompanham o osso adjacente e que estes mantêm seu crescimento após a fase de adolescência e, conseqüentemente, após a finalização de grande parte dos tratamentos ortodônticos (BRANDÃO, 1991; SCAVONE Jr., 1993; WEST, McNAMARA JR., 1999). Deste modo, passa a ser motivo de preocupação, dos ortodontistas a harmonia facial destes pacientes, não apenas ao final do tratamento, mas, principalmente, a longo prazo.
6.1.1 Grupos experimentais
Os grupos experimentais se enquadram dentro de uma amostra retrospectiva longitudinal, composta por pacientes com más oclusões de Classe II, divisão 1, divididos em dois grupos (grupo 1, com extrações dentárias e grupo 2, sem extrações), todos tratados com AEB e elásticos de Classe II e avaliados cefalometricamente no início, no final do tratamento e, em média, 6 anos e 2 meses pós-tratamento.
É importante salientar que devido ao número relativamente reduzido de pacientes que compõem os grupos experimentais desta amostra e em virtude da grande dificuldade de obtenção da mesma, o dimorfismo sexual não foi objetivo deste trabalho.
6.2 Aspectos da metodologia
A técnica de estudo cefalométrico, introduzida, há décadas, por Broodbent em 1931 foi o método de escolha deste estudo para a avaliação das alterações do perfil tegumentar, decorrentes das formas de tratamento aplicadas nas correções das Classes II (com e sem extrações dentárias). As telerradiografias ainda são ferramentas potentes e indispensáveis na rotina ortodôntica, sendo, constantemente, utilizadas no diagnóstico, no planejamento e na avaliação final dos resultados obtidos.
Como os valores cefalométricos são instrumentos importantes nas pesquisas científicas, faz-se necessário, consequentemente, realizar o erro do método, justamente para proporcionar maior confiabilidade dos dados obtidos. Baumrind & Frantz, já em 1971, afirmaram que, com a repetição da identificação dos pontos cefalométricos, a magnitude dos erros é muito grande para ser desprezada e extremamente variável entre os diferentes pontos considerados.
6.3 Interpretação e discussão dos resultados
A interpretação e discussão dos resultados se concentrarão nas alterações do perfil tegumentar ocorridas ao longo dos anos, encontradas na avaliação dos 2 grupos (com e sem extrações) e na comparação entre os grupos, visando-se estabelecer os efeitos promovidos pelas duas modalidades de tratamento ortodôntico, associados ao crescimento craniofacial nos diferentes componentes de análise.
6.3.1 Avaliação longitudinal das alterações tegumentares do grupo 1 (com
extrações) nas fases: início (T1), final (T2) e 6 anos e 2 meses
pós-tratamento (T3)
Proeminência nasal (Nperp – Pn)
Na análise estatística nos três diferentes tempos de tratamento, pôde-se verificar:
um aumento significante da proeminência nasal, do início ao
final do tratamento (T1 xT2);
um aumento significante da proeminência nasal, do final do
tratamento a 6 anos e 2 meses pós-tratamento (T2 xT3);
um aumento significante da proeminência nasal, do início a 6
anos e 2 meses pós-tratamento (T1 xT3).
As alterações ocorridas demonstraram significância estatística, sendo
que, do início ao final do tratamento (T1 x T2), o aumento médio da
proeminência nasal foi de 3,1mm e, do final a 6 anos e 2 meses pós-tratamento
(T2 x T3), o aumento médio da proeminência nasal foi de 5,5mm. Logo, o
aumento global, do início a 6 anos e 2 meses pós-tratamento (T1 xT3), foi, em
média, de 8,6mm.
Considerando-se que o momento de avaliação, diagnóstico e plano de tratamento dos pacientes ortodônticos, de forma geral, são realizados antes do surto de crescimento da adolescência, torna-se imperativo nos atentarmos para
o aumento total da proeminência nasal encontrado nos pacientes do grupo 1, tratados com extrações, que foi de 8,6mm, em média. Este fato deve ser criteriosamente analisado e levado em consideração antes da instituição do plano de tratamento, especialmente nos planejamentos que envolvam extrações dentárias. Apenas um terço destas alterações (apenas 3,1mm, em média) pôde ser observado durante o tratamento ortodôntico, enquanto o restante ocorreu como forma de crescimento, mesmo após o surto de crescimento puberal ter ocorrido.
O aumento da proeminência nasal constatado nos pacientes da amostra deste estudo, observado ao longo dos anos, pode conduzir a uma redução gradativa na convexidade do perfil facial tegumentar, especialmente se este fato vier acompanhado de um aumento da projeção mentoniana. Estes
achados estão de acordo com os trabalhos de vários autores (GENECOV et al.,
1989; Brandão, 1991; SCAVONE JR, et al., 1993; SCAVONE et al., 1996;
WEST, MC NAMARA JR., 1999; AKGUL, TOYGAR, 2002).
Lábio superior (Nperp – Ls)
Na comparação estatística, nos três diferentes tempos de tratamento (T1,
T2 e T3), pôde-se observar:
um discretíssimo deslocamento anterior do lábio superior
médio de 0,8mm, sem significância estatística, do início ao final do tratamento;
outro pequeno deslocamento anterior do lábio superior médio
também de 0,8mm, da mesma forma, sem significância estatística. Sua alteração global média foi de 1,5mm, ou seja, do início do tratamento a 6 anos e 2 meses pós-tratamento e, da mesma maneira, também sem significância estatística.
As alterações ocorridas demonstraram que esta variável não se modificou significativamente. Verifica-se que o tratamento não induziu repercussões intensas sobre o posicionamento ântero-posterior do lábio superior, quando avaliado isoladamente.
Os resultados demonstraram relativa estabilidade do lábio superior na comparação entre as fases. Este fato pode estar relacionado a um retorno ou recuperação da tonicidade normal do lábio superior, ocorridos ao longo do tempo (do final do tratamento a 6 anos e 2 meses pós-tratamento). Talvez este
fato possa também ser explicado, segundo Brandão, em 1991, pela variação
na espessura do tecido mole que cobre os incisivos. Adicionalmente, a
estrutura dos lábios parece ter influência em resposta à retração dos incisivos,