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2 REVISÃO DA LITERATURA
Steiner, em 1962, preconizou uma linha cefalométrica tegumentar, auxiliando no diagnóstico e planejamento dos casos ortodônticos. Denominou linha S de Steiner uma linha tangente ao mento mole, passando pelo ponto Pog’, e pelo ponto médio do “S” do nariz (região média da borda inferior do nariz). Propôs que, para a obtenção de um perfil facial agradável, os lábios superior e inferior deveriam tocar esta linha, sem permanecerem além, ou mesmo aquém da mesma. Ela se tornou referência mundial devido sua aplicabilidade, citada, constantemente, na avaliação de perfis faciais.
Em 1970, Peck & Peck examinaram 52 indivíduos leucodermas, considerados como sendo de boa estética facial pela população, com o objetivo de identificar as preferências faciais de leigos. A amostra incluía vencedores de concursos de beleza, modelos profissionais e artistas do mundo do entretenimento, sendo 49 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, com média de idade de 21 anos e 2 meses. Realizou-se um estudo cefalométrico, incluindo variadas medidas pertencentes às análises de Margolis, Downs e Steiner. Os autores constataram que a semelhança entre curvas e concavidades do contorno do perfil facial torna as faces mais agradáveis, concluindo que o público, de modo geral, admira um padrão mais protrusivo dos lábios, com curvas mais definidas que o padrão cefalométrico tegumentar. De acordo com Björk & Skieller, em 1983, a avaliação do crescimento da face pode ser baseada por meio de superposições de telerradiografias, obtidas em estágios diferentes do desenvolvimento, considerando-se, a coincidência mais próxima de um número máximo de estruturas da base craniana anterior. Baseados em estudos de crescimento longitudinais, os autores afirmaram que os pontos S (sela) e N (násio) devem ser ajustados devido aos deslocamentos por crescimento a que estão sujeitos. Deste modo, propuseram um método que transfere a linha S-N (sela-násio) da primeira radiografia às subseqüentes, após superposição sobre certas estruturas da base craniana anterior e abóbada craniana. Os autores ainda asseveram sobre a posição do ponto násio ser influenciada pelo crescimento, podendo este ponto ser deslocado
Entretanto, no ano seguinte, McNamara Jr. (1984) descreveu uma análise cefalométrica para avaliação e planejamento de casos ortodônticos e cirúrgicos. Para tanto, o autor selecionou três amostras de caráter longitudinal,
originárias de diferentes centros de pesquisa: Bolton, Burlington e Michigan. Os
grupos eram compostos por jovens com oclusão normal e bom perfil facial. Dentre as mensurações lineares e angulares selecionadas de análises prévias e mensurações elaboradas pelo próprio autor, destaca-se a linha Násio-perpendicular (Nperp), a qual é determinada após o traçado do plano horizontal de Frankfurt, utilizando-se os pontos Pório (Pório anatômico - Po) e o Orbitário (Or) como pontos de referência e, perpendicular a este plano, uma linha é traçada, passando pelo ponto Násio (N). O autor considerou esta linha como um parâmetro de mensuração confiável, inalterável pelo crescimento e tratamento.
Com o objetivo de avaliar as alterações ocorridas no perfil facial, durante o tratamento ortodôntico com extrações dentárias, Drobocky & Smith, em 1989, examinaram o perfil tegumentar de 160 pacientes ortodônticos (54 do sexo masculino e 106 do sexo feminino), tratados com extrações dos 4 primeiros pré-molares. Os pacientes, situados na faixa etária dos 10 aos 30 anos, foram selecionados, ao acaso, de cinco diferentes fontes: 39 pacientes selecionados
do arquivo do Tweed Foundation, 38 pacientes do grupo Kesling-Rocke,
tratados com a técnica de Begg, 57 pacientes de clínicas privadas de St. Louis e da Carolina do Norte, tratados com dois tipos de bráquetes pré-ajustados e 26 pacientes que se submeteram à extração de pré-molares em idade precoce. Aplicaram-se as mensurações cefalométricas mais utilizadas na época e a
análise de variância (p ≤ 0,05) entre os grupos para cada medida. Os
resultados encontrados evidenciaram um aumento médio de 5,2º para o ângulo nasolabial e retração dos lábios superiores e inferiores, em média, de 3,4mm e 3,6mm em relação à linha E, respectivamente. Em torno de 5% a 25% dos pacientes da amostra apresentaram, após o tratamento, valores que indicavam lábios mais protrusivos. Nas comparações entre os grupos, os pacientes
oriundos do Tweed Foundation exibiram na sua maioria, grande retração do
lábio inferior. Quando as mudanças do perfil mole foram comparadas com valores cefalométricos representativos de normalidade (ou ideais), evidenciou-se que as extrações dos 4 primeiros pré-molares geralmente não resultaram
em um perfil aplainado, constatado em apenas 10% a 15% dos casos. Os autores concluíram que a maioria dos pacientes tratados com extrações de pré-molares (80% a 90%) apresentou grande melhora no perfil facial quando comparado com a fase inicial do tratamento.
Genecov et al., em 1989, avaliaram os cefalogramas de 64 indivíduos
(32 do sexo masculino e 32 do feminino) não tratados ortodonticamente, sendo 32 com más oclusões de Classe I e 32 com más oclusões de Classe II de Angle. Com o objetivo de serem determinadas a quantidade, a direção e a época do desenvolvimento do tecido mole facial, os autores selecionaram 25 parâmetros cefalométricos (21 lineares e 4 angulares), avaliados em 3 estágios
distintos: T1- fase da dentadura mista (dos 7 aos 9 anos), T2- fase inicial da
dentadura permanente (dos 11 aos 13 anos) e T3- dentadura permanente em
fase adulta (dos 16 aos 18 anos). Após a avaliação estatística, por intermédio
do teste t pareado e do teste de Tukey para múltiplas comparações (p<0,05),
os autores puderam observar que o crescimento ântero-posterior e o aumento subseqüente da projeção anterior do nariz continuaram em ambos os sexos, mesmo depois de cessado o crescimento esquelético. Entretanto, verificaram que nas meninas, o maior desenvolvimento de tecido mole se deu por volta dos 12 anos de idade, enquanto que, nos meninos, o crescimento foi observado até os 17 anos. Durante o período de desenvolvimento, as formas angulares e a relação da posição do nariz, dos lábios e do queixo mantiveram-se relativamente constantes para ambos os sexos e se mostraram relativamente independentes dos tecidos duros subjacentes. Os resultados deste estudo alertaram para o desenvolvimento do tecido mole após o surto de crescimento puberal, implicando diretamente no momento oportuno da instituição do plano de tratamento.
Brandão, em 1991, propôs avaliar, longitudinalmente, as alterações cefalométricas, dento-esqueléticas e tegumentares ocorridas após o tratamento ortodôntico em 34 pacientes leucodermas. Dividiu-se a amostra em dois grupos, sendo 18 do sexo masculino e 16, do feminino, com telerradiografias obtidas ao final do tratamento e, no mínimo, 5 anos pós-contenção. A média de idade ao final do tratamento, era de 14 anos e 10 meses para o sexo feminino, e 16 anos para o masculino, sendo o tempo médio de observação total de 11 anos e 45 dias. Dentre as várias medidas lineares utilizadas pelos autores,
destacaram-se as seguintes mensurações: linha S de Steiner, Sy - Ms, em que Sy é uma linha perpendicular à linha Sx (traçada 7º, no sentido horário, em relação à linha SN), passando por S, Sy – Ls, Sy – Li e Sy - Pog’. Os testes
estatísticos utilizados foram o teste t de Student, para comparação das médias
aritméticas entre a fase final do tratamento e a de pós-contenção e o coeficiente de correlação linear para verificação da correlação das medidas cefalométricas com as posições dos incisivos. Os resultados indicaram uma retrusão dos lábios superior e inferior em relação à linha S, ocorrida após o tratamento ortodôntico e um aumento da proeminência nasal significante. O ponto Pog’ foi deslocado anteriormente, acompanhando o avanço do mento ósseo, que foi mais significante para o sexo masculino. Observou-se uma relativa estabilidade da região labial com pequeno deslocamento anterior do ponto Li, acompanhando a localização dos incisivos inferiores e do ponto Ls, em decorrência de uma significativa diminuição da espessura do lábio superior, principalmente para o sexo masculino. As variações encontradas nas medidas foram para o mesmo sentido, em ambos os sexos, embora tenham sido em maior intensidade e significância para o sexo masculino. Os autores chamaram a atenção para a importância da abordagem estética no planejamento ortodôntico e sugeriram que os tratamentos devessem ser finalizados com os lábios mais protrusos em relação à linha S, principalmente para o sexo masculino.
Em 1993, Scavone Jr. et al. propuseram analisar, em telerradiografias,
as alterações no perfil facial tegumentar de pacientes tratados
ortodonticamente com extração de 4 pré-molares e, adicionalmente, avaliar a eficácia do método cefalométrico proposto para a análise das alterações do perfil mole. Para tanto, os autores realizaram um estudo longitudinal, com intervalos médios de 1 a 5 anos após a conclusão do tratamento ortodôntico em 12 jovens brasileiros, leucodermas, do sexo masculino exclusivamente. Todos os participantes apresentavam padrão dento- esquelético de Classe I e a média de idade era de 15 anos e 1 mês ao final do tratamento (faixa etária dos 15 aos 20 anos de idade). Os autores utilizaram, como base para a metodologia, uma linha, a qual acreditaram ser de referência estável ao longo
do tempo – Vertical NP (Násio – Pogônio), traçada, exclusivamente, nos
seriados subseqüentes de cada caso, por meio de superposições de acordo com determinados contornos estruturais da base craniana anterior. Adicionalmente, visando avaliar a confiabilidade dessa metodologia, as conclusões inferidas foram confrontadas com aquelas alcançadas pela análise de outras 6 variáveis cefalométricas (3 lineares: Ls-PrnPog’, Li-PrnPog’ e H-Nariz e 3 angulares: H.NB, Gl’Prn.Pog’ e Gl’Sn.Pog’), tradicionalmente empregadas em estudos do perfil facial tegumentar. Os autores puderam concluir que a metodologia proposta, nesta pesquisa, mostrou-se eficiente na quantificação das alterações do perfil facial tegumentar e, ainda, que jovens do sexo masculino apresentam considerável potencial de crescimento facial, mesmo após os 15 anos de idade, denotando uma tendência à retrusão progressiva da região subnasal e dos lábios, especialmente o lábio superior, em relação aos demais componentes faciais, com o evolver da idade. Esse processo conduziu a uma redução gradativa na convexidade do perfil facial tegumentar.
Estudando a freqüência de realizações de extrações dentárias nos tratamentos ortodônticos, Proffit em 1994, ao longo de 40 anos (de 1953 a 1993), na Clínica Odontológica da Universidade da Carolina do Norte, pôde perceber que o número de pacientes com extrações dos 4 primeiros pré-molares, mesmo tendo aumentado até os anos 1970, decaiu novamente nos anos 1990, chegando a 10%, comparando-se aos casos com extrações realizadas nos anos 1950. Segundo o autor, a queda do número de extrações dentárias, nos dias atuais, deve-se a dados que sugerem que a extração não garante estabilidade, além de que há um aumento de preocupações com as disfunções da ATM, melhoria considerável nas mecânicas e técnicas ortodônticas e, acima de tudo, maior preocupação sobre o impacto da extração na estética facial.
Bishara et al. em 1995, com o intuito de identificar quais parâmetros
influenciam a decisão pela extração de pré-molares, avaliaram,
longitudinalmente, as características dentofaciais no pré-tratamento de indivíduos com más oclusões de Classe II, divisão 1 de Angle, tratados com e sem extrações dentárias. Avaliaram-se cefalogramas laterais de 91 pacientes, sendo 44 tratados com extrações dos 4 pré-molares (21 do sexo masculino e 23, do feminino) e 47 sem extrações (20 do sexo masculino e 27, do feminino).
Para fins comparativos, selecionou-se, do Centro de Estudos de Crescimento
Facial de Iowa, um grupo controle composto por 35 pacientes com oclusão
normal, pareado em relação à idade e sexo. A média das idades, para todos os grupos, variou de 10,9 a 12,5 anos. Vinte e quatro pontos cefalométricos foram estabelecidos e digitalizados e 32 medidas, sendo 21 angulares e 11 lineares, foram obtidas. Comparações entre os grupos tratados com o grupo controle pela análise de variância (p ≤ 0,05), indicaram que, em geral, a má oclusão de Classe II está associada a um grande trespasse horizontal e vertical, ao ângulo ANB aumentado, à mandíbula retruída e a um perfil tegumentar convexo. Os lábios superiores e inferiores dos pacientes do sexo masculino, bem como os lábios inferiores dos pacientes do sexo feminino, apresentavam-se, significativamente, mais protrusos nos pacientes que se submeteram à extração dos 4 pré-molares. Os autores puderam concluir, dentre outros aspectos, que a protrusão labial é um dos mais importantes parâmetros sobre o qual se fundamenta a decisão pelas extrações.
Em 1996, Scavone Jr. 1996, analisou as alterações no perfil facial tegumentar e o seu dimorfismo sexual por meio de 129 telerradiografias cefalométricas, avaliadas no período dos 13 aos 18 anos de idade, em jovens brasileiros, leucodermas (21 do sexo masculino e 22 do sexo feminino), com oclusão normal e sem tratamento ortodôntico. Três telerradiografias foram tomadas longitudinalmente com intervalos médios bienais. Denominou-se de primeiro período de crescimento ao intervalo compreendido entre as duas primeiras telerradiografias e o intervalo entre as duas últimas correspondeu ao segundo período de crescimento. Avaliou-se também o período total englobado entre as primeiras e segundas telerradiografias. A análise cefalométrica abrangeu medidas lineares horizontais e verticais, ângulos de convexidade e proporções verticais. Para avaliar a significância estatística das alterações ocorridas durante os períodos de crescimento considerados nas 34 variáveis
cefalométricas investigadas, foi utilizado o teste t de student (p=5%,1% e 0,1%)
e, para detecção de um possível dimorfismo sexual, associado às características cefalométricas do perfil facial tegumentar, bem como no que
tange às suas alterações durante o crescimento, utilizou-se o teste t. Dentre as
várias modificações de crescimento observadas, os autores puderam concluir, especificamente com relação ao perfil tegumentar, para jovens do sexo
masculino: que o deslocamento anterior do nariz superou o de todas as demais regiões faciais no primeiro período e no período total, enquanto que, no segundo, não diferiu em relação ao do lábio inferior e do pogônio mole; a protrusão labial diminuiu nos 2 períodos de crescimento em relação à linha “E” de Ricketts e a proeminência do pogônio mole aumentou em relação ao lábio inferior. As alterações observadas em jovens do sexo feminino foram: o deslocamento anterior do nariz superou o da maioria dos componentes faciais, porém não diferiu do pogônio mole nos períodos observados; a protrusão do lábio superior diminuiu em todos os períodos em relação à linha “E” de Ricketts; a proeminência mentoniana aumentou em relação ao lábio inferior no primeiro período e no período total. Quanto ao dimorfismo sexual, jovens do sexo masculino denotaram maior projeção nasal após a segunda faixa etária; lábio superior mais retruído em relação à linha “E” de Ricketts, somente no segundo período de crescimento e maior profundidade do sulco mentolabial em relação ao lábio inferior, acentuado progressivamente, com a idade.
Ackerman e Proffit, em 1997, afirmaram que, na realidade, não são as discrepâncias estruturais a maior limitação do tratamento e, sim, que o tecido mole é quem determina mais precisamente a suscetibilidade terapêutica. A habilidade dos tecidos moles em se adaptarem às alterações nas relações dente-osso é mais restrita que os limites anatômicos na correção das relações oclusais. Portanto, a análise dos tecidos moles tornou-se o ponto crítico na decisão ortodôntica e somente pode ser realizada por meio de um correto e minucioso exame físico do paciente.
Em 1997, avaliando-se cefalogramas laterais e modelos dentários em três estágios distintos (pré-tratamento, pós-tratamento e aproximadamente 2
anos pós-tratamento), Bishara et al. compararam dois grupos experimentais
com um grupo controle (35 pessoas com oclusão normal) do Centro de
Estudos de Crescimento de Iowa. Toda a amostra experimental compreendeu
pacientes com más oclusões de Classe II, divisão 1 de Angle, com a média de idade variando de 10,9 anos (fase pré-tratamento) a 14,6 anos (fase pós-tratamento). Dividiu-se esta amostra em um grupo de 46 pacientes (20 do sexo masculino e 26 do sexo feminino) tratados sem extrações dentárias, com a utilização do aparelho extrabucal e um grupo de 45 pacientes (21 do sexo masculino e 24 do sexo feminino) tratados com a extração dos 4 primeiros
pré-molares. Todos os tratamentos foram considerados bem finalizados clinicamente, critério adotado para assegurar que as mudanças da fase pós-tratamento não seriam originárias de resultados deficientes de pós-tratamentos ou por falta de colaboração por parte dos pacientes. As telerradiografias, obtidas do mesmo aparelho de raios-X, foram traçadas, obtendo-se 26 medidas cefalométricas, extraídas de 18 pontos identificados em tecido duro e de 6 em
tecido mole. A análise de variância e o teste t de Student (p ≤ 0,05) foram
utilizados para comparar as mudanças entre os grupos com e sem extrações dentárias e entre os sexos. Os resultados indicaram que, antes do tratamento com extrações dos primeiros pré-molares, os pacientes apresentavam maior protrusão do lábio superior e inferior e uma maior discrepância dento-esquelética quando comparados ao grupo sem extrações. Após o tratamento, no grupo com extrações, os lábios superior e inferior apresentavam-se mais retruídos, faces mais retas e incisivos superiores e inferiores suavemente mais verticalizados, enquanto que o grupo sem extrações apresentava tendências opostas. Os autores puderam concluir que, de maneira geral, as extrações dentárias não alteraram significativamente a direção das tendências do pós-tratamento, e salientaram que as atuais descobertas sugeriam que a decisão pelas extrações ou não de dentes, quando baseada em um bom diagnóstico, não apresenta efeito sistemático prejudicial sobre o perfil facial. No entanto, os ortodontistas devem se conscientizar das tendências introduzidas pelas duas modalidades de tratamento, evitando-se acentuar características indesejáveis ao perfil.
Em 1998, com o objetivo de se determinar diferenças em faces de
adolescentes tratados com e sem extrações de pré-molares, Boley et al.
realizaram um estudo conduzido em duas fases. Na primeira, testou-se a percepção de 192 cirurgiões-dentistas e ortodontistas experientes. Fotografias das faces de 25 pacientes tratados com extrações dos 4 pré-molares e 25, sem extrações, sendo que 22 eram do sexo masculino e 28, do feminino, foram apresentadas aos profissionais, questionando-se se o paciente havia sido tratado com ou sem extrações dos 4 pré-molares. Os resultados mostraram que o índice de acerto dos entrevistados foi de 54%, ou seja, um pouco melhor que a pura sorte. Na segunda fase, os perfis foram avaliados com base em traçados cefalométricos, utilizando-se apenas a linha H. De acordo com os
resultados, não houve diferença estatisticamente significante para os perfis entre as fases pré e pós-tratamento em ambos os grupos e, os valores médios da medida linha H – A’, para os dois grupos, apresentaram-se dentro do índice estético desejado. Constatou-se que os ortodontistas e os cirurgiões-dentistas experientes não puderam determinar se o tratamento havia sido realizado com ou sem extrações pela simples observação da face e que não houve diferença estatisticamente significante entre as faces produzidas pelos dois tipos de tratamento. Portanto, os autores concluíram que não se justifica evitar a extração de pré-molares com base no receio de um possível efeito deletério significante sobre a face, quando o caso for diagnosticado e tratado adequadamente.
Nguyen & Turley, em 1998, com intenção de quantificar as alterações ocorridas no perfil facial de adultos jovens com o decorrer do tempo e determinar o perfil ideal masculino descrito em revistas de moda atuais, analisaram as fotografias de perfil de 116 modelos masculinos (entre 18 e 35 anos), coletadas das principais revistas de moda dos últimos 65 anos, baseados na premissa de que os editores de moda podem ser considerados conhecedores das preferências estéticas faciais. As imagens foram
“escaneadas’’ e projetadas em computador e, utilizando-se o programa Adobe
Photoshop, os pontos foram localizados no perfil mole. Em seguida, estes pontos foram interligados, formando o perfil facial, o qual era aumentado ou
diminuído de tamanho com o programa Adobe Ilustrator, seguindo uma
padronização numérica para a correção das diferenças de tamanho de perfis. Selecionaram-se 18 medidas, das quais 6 eram lineares; 9 angulares e 3 medidas de proporção. Os testes estatísticos de escolha foram o coeficiente de correlação de Pearson, para determinar o grau de correlação entre cada variável e progressão do tempo e a análise de variância ANOVA, para determinar em qual período de tempo ocorreram mudanças significantes (p≤ 0,05). Os resultados evidenciaram que a posição ântero-posterior e a espessura dos lábios, bem como a área do vermelhão labial mostraram correlações estatisticamente significantes com o passar do tempo. O perfil masculino, descrito em revistas de moda, modificou, significativamente, com o tempo e estas alterações estavam presentes, principalmente, na área dos lábios, com uma tendência de aumento na protrusão e espessura labial. Os
autores concluíram que, de forma semelhante ao perfil feminino, o perfil facial, considerado como belo, do sexo masculino, modificou-se com o decorrer dos