Objectivos do estudo
SONO PARADOXAL
2.3. Cronótipos
2.3.1. Matutinidade-vespertinidade (tipo diurno)
“De igual manera que en general los hombres son diestros (…) pero también hay zurdos (…), así mismo hay hombres nocturnos” (Sierra, 1984, p. 91)
“O futuro não pertence necessariamente aos que se levantam cedo” (Reinberg, 1999, p. 219)
O ser humano é uma espécie essencialmente diurna, mas há pessoas mais “matinais” (matutinas / madrugadoras / cotovias), outras mais “nocturnas” (vespertinas / noctívagas / mochos) e a maioria situa-se algures entre os dois extremos.
O interesse pela matutinidade-vespertinidade data do trabalho de O’Shea em 1900, mas o estudo sistemático destas diferenças individuais só surgiu mais tarde, com os trabalhos de Freeman e Hovland e de Kleitman na década de 30 (cf. Horne & Ostberg, 1976); entretanto,
a literatura expandiu-se a partir dos anos 70 (Kosec, Radosevic-Vidacek & Kostovic, 2001; Lacoste & Wetterberg, 1993). Convém explicitar que a matutinidade-vespertinidade começou a ser estudada essencialmente no âmbito de investigações interessadas no sono e/ou nos ritmos circadianos, em geral, e nos problemas de tolerância ao trabalho por turnos, em particular39.
A matutinidade-vespertinidade ou tipo diurno tem sido considerada como um traço ou característica de personalidade (portanto, relativamente estável), que se traduz em variações ou diferenças inter-individuais relacionadas com os ritmos circadianos. É uma das dimensões do chamado cronótipo (cf. definição no ponto 2.3.). Mais especificamente, a matutinidade- vespertinidade ou tipo diurno traduz a localização nictemeral dos picos máximos (acrofases) de uma determinada função biológica ou psicológica (Martins et al. 1996, p. 115). Relativamente às médias (ou medianas) populacionais, os matutinos apresentam acrofases avançadas/adiantadas, pelo que acordam mais cedo e sentem-se mais eficientes de manhã do que a generalidade das pessoas; no extremo oposto, os vespertinos mostram acrofases atrasadas, tendendo a acordar mais tarde e a sentir-se mais eficientes pelo final do dia ou mesmo noite dentro (Silva, 2000, p. 264). Matutinos e vespertinos constituem dois extremos de um continuum entre matutinidade-vespertinidade, ao longo do qual os chamados tipos intermédios40 constituem a categoria mais numerosa. Com efeito, a distribuição da matutinidade-vespertinidade na população geral aproxima-se de uma curva normal (cf., e.g., Azevedo, 1980; Kerkhof, 1985).
Aquilo que diferencia os vários tipos diurnos não são, portanto, diferenças quantitativas nas variáveis estudadas, mas sim nos parâmetros temporais dessas variáveis (por exemplo, as diferenças nos padrões de sono entre matutinos e vespertinos traduzem-se nos horários, mas não na duração do sono). Por definição, a tipologia diurna baseia-se nas diferenças no parâmetro temporal fase, as quais têm sido amplamente documentadas para uma variedade de funções biológicas, fisiológicas, comportamentais e psicológicas (a expor adiante). Entretanto, é possível que as diferenças de fase estejam estreitamente relacionadas com o parâmetro período. Efectivamente, a dimensão matutinidade-vespertinidade também aparece associada ao período endógeno dos ritmos circadianos (e.g., estudos revistos por Kerkhof, 1985; estudos cits. por Lacoste & Wetterberg, 1993 com destaque para o de Aschoff em 1965; Duffy, Rimmer & Czeisler, 2001; Folkard & Monk, 1981): os matutinos parecem apresentar períodos dos ritmos circadianos mais curtos e os vespertinos períodos mais longos, o que poderá explicar, por exemplo, a propensão dos primeiros para adormecer e acordar mais cedo (tendência para o avanço de fase) e a tendência oposta nos segundos (tendência para o atraso de fase).
Passa-se a referir o modo como a matutinidade-vespertinidade tem sido medida através de questionários de auto-resposta; indicam-se, a seguir, pontuações nos questionários em função do sexo e da idade; de seguida, são abordadas as diferenças de fase entre matutinos e vespertinos para uma série de ritmos circadianos; prossegue-se apontado alguns
39 Num trabalho anterior (Gomes, 1998) pode consultar-se detalhadamente possíveis associações entre tipo diurno e tolerância individual ao trabalho por turnos.
40 Também designados, conforme os estudos e os autores, por “nenhum tipo” (neither type – e.g., Anderson, Petros, Beckwith, Mitchell & Fritz,1991; Horne & Ostberg, 1976; Moorcroft, 2003).
factores endógenos e exógenos associados às diferenças individuais de tipo diurno; menciona- se depois algumas relações do tipo diurno com variáveis psicológicas; por fim, procura-se mostrar a pertinência do estudo da matutinidade-vespertinidade para uma melhor compreensão do funcionamento de estudantes.
Medição do tipo diurno através de questionários. A matutinidade/vespertinidade
pode ser avaliada através de medidas biológicas ou indirectamente através de instrumentos de auto-avaliação, que têm revelado grande valor operacional (e.g., revisão de Kerkhof, 1985). As vantagens dos questionários de auto-resposta sobre as medidas biológicas são o seu baixo custo, menor invasividade e facilidade de utilização (Silva et al., 1996). Existem vários questionários destinados a avaliar o tipo diurno devidamente validados.
O primeiro questionário de matutinidade-vespertinidade em língua inglesa foi concebido por Horne e Östberg (1976), com base no questionário sueco de Östberg, de 1973. Por sua vez, este tinha consistido na modificação do instrumento (também sueco) originalmente concebido por Öquist, em 1970, com o qual parecia ser possível distinguir tipos extremos de matutinidade-vespertinidade. O questionário de Horne e Östberg (QH&O) inclui 19 questões acerca das horas habituais de deitar e levantar, horas preferidas de desempenho físico e mental, alerta subjectivo ao deitar e acordar. Os itens foram analisados com base nas respostas de 150 estudantes universitários de ambos os sexos (18-32 anos). Na análise de validade, os picos de temperatura (medição oral com termómetro de vidro e mercúrio, a cada 30 minutos durante a vigília, ao longo de 3 semanas, em 48 sujeitos da amostra original) e as horas de deitar e de levantar (registadas com diários de sono) ocorreram significativamente mais cedo nos matutinos do que nos vespertinos identificados através do questionário.
De referir, de passagem, o CTQ de Folkard et al., 1979 (cf. ponto 2.3), pois compreende um terceiro factor composto de 6 itens que corresponderia à dimensão matutinidade; contudo, por ter sido concebido para medição do tipo circadiano, não se trata de um instrumento de eleição enquanto medida do tipo diurno.
Torsvall e Akerstedt (1980) desenvolveram uma versão alemã e sueca de uma escala de tipo diurno, que pretenderam que fosse curta e homogénea, bem como independente dos horários de trabalho e resistente a mudanças nos padrões de sono-vigília. A validade da escala foi investigada em termos do comportamento de sono-vigília. Com base na análise das respostas de cerca de 300 trabalhadores por turnos, obtiveram um questionário unifactorial de 7 itens para medir o “tipo diurno” (i.e., disposição matutina ou noctívaga), com boa consistência interna e estabilidade temporal (intervalo de 14 meses entre ambas as administrações), capaz de diferenciar entre tipos matutinos e vespertinos nos seus hábitos de sono-vigília (os primeiros deitavam-se e levantavam-se mais cedo do que os segundos).
Smith et al. (1989) avaliaram as propriedades psicométricas dos dois questionários de matutinidade anteriores e do factor matutinidade do inventário de Folkard et al. (1979). Com base nas respostas de 501 estudantes universitários, seleccionaram os 13 melhores itens a partir de duas das escalas (4 retirados de Torsvall e Akerstedt; 9 retirados de Horne e Ostberg),
obtendo uma nova escala compósita, que se tornou conhecida por Questionário Compósito de Matutinidade (QCM). A escala mostrou relações com critérios externos comparáveis e mesmo superiores aos que as outras escalas permitiam obter. Diversos estudos têm confirmado as boas propriedades psicométricas desta escala compósita e a sua adequada estabilidade temporal.
Tendo por base a literatura revista, pode dizer-se que a escala de Horne e Ostberg continua a ser amplamente utilizada na investigação em vários países (e.g., Adan & Almirall, 1990: língua espanhola; Benedito-Silva, Menna-Barreto, Marques & Tenreiro, 1990: língua portuguesa adaptada para o Brasil; para uma versão portuguesa, cf. Silva, Silvério, Rodrigues, Pandeirada & Razente, 2004). Mais recentemente, também a escala compósita proposta por Smith et al. (1989), contendo os melhores itens de duas das principais escalas de tipo diurno, tem conhecido boa aceitação. Em especial, foi a escala escolhida para integrar o Standard Shiftwork Index [SSI] (Barton et al., 1995), uma bateria de testes concebida, como o próprio nome indica, com o objectivo de estabelecer um método padronizado para a investigação no âmbito do trabalho por turnos. A escala compósita tem sido adaptada para diferentes línguas e países – e.g., Espanha (Adan & Almirall, 1990), França (Caci, Nadalet, Staccini, Myquel & Boyer, 1999, 2000), Austrália (Greenwood, 1994), Tailândia (Pornpitakpan, 1998).
A versão portuguesa do QCM surgiu no âmbito da adaptação, ao nosso país, da bateria de testes Estudo Padronizado do Trabalho por Turnos (EPTT – versão portuguesa do referido SSI), realizada por Silva, Azevedo e Dias (1994, 1995) e a primeira caracterização psicométrica foi publicada por Martins et al. (1996).
Com base no QCM também têm sido construídas versões modificadas. Brown (1993) propôs uma versão – Basic Language Morningness Scale / BALM – com uma linguagem simplificada para um nível de leitura correspondente ao sétimo ano de escolaridade dos EUA (e/ou idades sensivelmente a partir dos 12-13 anos), estudada em trabalhadores por turnos e diurnos. No mesmo ano, Smith, Folkard et al. apresentaram uma versão de 12 itens, a escala de preferências cedo/tarde ou Early / Late Preferences Scale (cit. por Bohle, Tilley & Brown, 2001; Smith et al., 2002)– publicada recentemente, na sua forma integral, por Smith et al. (2002). Através da exclusão de referências a horários específicos41, conseguiu-se um instrumento de formato mais simples, com menor especificidade cultural e que pode ser preenchido por sujeitos com horários de sono-vigília irregulares (nomeadamente trabalhadores por turnos). As qualidades psicométricas, avaliadas recentemente por Bohle et al. (2001) e por Smith et al. (2002) em seis países, mostram-se comparáveis às da escala compósita.42.
Tem-se tentado obter versões abreviadas para as várias escalas de tipo diurno, as quais, embora devam ser usadas com precaução, podem ser úteis quando se pretende abranger grande número de dados e/ou de sujeitos, permitindo poupar tempo e esforço (Chelminsky, Petros, Plaud & Ferraro, 2000). Constituem exemplos uma versão de 5 itens do
41 Em alternativa, optou-se por uma escala de resposta de 5 pontos, desde “muito mais tarde…” até “muito mais cedo que a maioria das pessoas” (cf. Smith et al., 2002).
42 Uma tradução portuguesa (Questionário de Preferências Cedo/Tarde) pode consultar-se em Silva et al. (1996, p. 91).
questionário de Horne e Ostberg proposta por Adan e Almirall, 1991 (em língua espanhola), cujas propriedades psicométricas foram posteriormente testadas por Chelminski et al., 2000 (em língua inglesa), ou uma versão reduzida do QCM de 7 itens proposta por Pornpitakpan (1998) em tailandês, a partir da exclusão de itens redundantes e/ou com piores qualidades psicométricas.
Os questionários de tipo diurno também têm sido adaptados a outras faixas etárias, por exemplo, a versão para crianças do questionário de Horne e Ostberg, em língua japonesa, proposta por Ishihara, Honma e Miyake (1990).
De referir, por fim, uma medida croata de tipo diurno menos conhecida, o Student Morningness-Eveningness Questionnaire (SMEQ), de finais dos anos 70 do séc. XX (primeira versão de Vidacek, Sverko e Miljevic, 1977 e versão definitiva de Sverko, Vidacek e Miljevic, 1979, cits. por Koscec et al., 2001)43. Um estudo recente confirmou, vinte anos passados desde a sua construção, que o questionário mantém adequadas propriedades psicométricas (Koscec et al., 2001). Concebida para aplicação em estudantes universitários, população com maior liberdade de seguir os seus próprios horários (comparativamente, quer com estudantes do secundário, quer com a população activa), esta medida tem a particularidade de, contrariamente aos outros instrumentos de tipo diurno, incidir predominantemente sobre comportamentos e horários efectivamente praticados e não sobre preferências ou situações hipotéticas44.
Todas as escalas de matutinidade-vespertinidade referidas (exceptuando a última) são cotadas de forma a que maiores pontuações correspondam a uma maior matutinidade. Apesar de existirem vários questionários para medir o tipo diurno, têm-se encontrado correlações significativas entre eles (estudos de Greenwoof, 1991, 1994, 1995, cits. por Natale & Cicogna, 2002; Smith et al., 1989).
Tipo diurno em função do sexo e idade. As diferenças de matutinidade-
vespertinidade em função do sexo não são claras. Por um lado, numerosos estudos encontram horários de sono-vigília mais tardios nos homens do que nas mulheres, sugestivos de uma tendência mais vespertina no sexo masculino (e.g., cf. estudos em alunos universitários referidos no próximo capítulo), encontrando-se também diferenças de fase noutros ritmos circadianos como o da temperatura (e.g., Baeher, Revelle & Eastman, 2000, observaram um mínimo da temperatura corporal profunda em jovens adultos, medida continuamente ao longo de 6 dias, em ambulatório, cerca de meia hora mais tarde em homens do que nas mulheres). Contudo, quanto se consideram as pontuações obtidas em questionários de matutinidade, as diferenças tendem a mostrar-se não significativas, como indicam muito estudos (Adan, 1992;
43 Para uma tradução integral para a língua inglesa, cf. Koscec et al. (2001, p. 631). De referir que, em 2001, Vidacek e Radosevic-Vidacek (cit. por Koscec et al., 2001) também desenvolveram o Adult Morningness-Eveningness Questionnaire.
44 Koscec et al. (2001) defendem esta opção com o seguinte argumento: contrariamente à população activa, na qual uma parte significativa das 24 horas é imposta pelos horários de trabalho, em populações como a de estudantes universitários o comportamento actual pode constituir uma fonte mais precisa do tipo diurno do que preferências ou intenções comportamentais em situações hipotéticas.
Adan & Almirall, 1990, 1991; Benedito-Silva et al., 1990; Caci et al., 1999, 2000; Greenwood, 1994; Ishihara et al., 1998; estudo longitudinal de Lacoste & Wetterberg, 1993; Mecacci et al., 1986; Mecacci, Righi & Rocchetti, 2004; Neubauer, 1992; Pornpitakpan, 1998; Wilson, 1990). No caso, menos frequente, das diferenças nos questionários atingirem significância estatística (e.g., Aguiar, Silva, & Marques, 1991; Tankova, Adan, & Buela-Casal, 1994), são no sentido de uma matutinidade superior nas mulheres; entretanto, outros estudos (e.g., Smith et al., 1989) são ambíguos a respeito das diferenças de sexo.
Quanto às variações em função da idade, como já referimos (cf. ponto 2.1.), a puberdade parece ser acompanhada por um atraso de fase do sistema circadiano, logo, uma tendência vespertina crescente, ao passo que o envelhecimento associa-se a um avanço de fase ou matutinidade crescente. Em concordância com esta última tendência, em estudos que aplicam questionários de tipo diurno a amostras de adultos, não é raro encontrar-se uma associação significativa entre idade e pontuações de matutinidade (e.g., Adan, 1992; Greenwood, 1994; Torsvall & Akerstedt, 1980), mas também há resultados não significativos (e.g., Benedito-Silva et al., 1990, em amostras brasileiras, classes etárias dos 10-20, 21-30 e 31-65 anos; Caci et al., 1999, em estudantes universitários com idades dos 18-54 anos).
Tipo diurno e diferenças de fase dos ritmos circadianos. As diferenças de
acrofases de diversos ritmos entre matutinos e vespertinos estão bem documentadas por diversos estudos e são conhecidas pelo menos desde há duas décadas, com a publicação da conhecida revisão de Kerkhof em 1985. Este trabalho não deixou dúvidas de que matutinos e vespertinos apresentam diferenças fiáveis em três ritmos circadianos: temperatura, alerta subjectivo e sono-vigília. Uma média dos estudos então revistos indicava que as acrofases dos matutinos precediam, em média, as dos vespertinos em 121 minutos para a temperatura (onze estudos), 171 minutos para o alerta subjectivo (sete estudos) e 80 minutos para os horários de sono (quatro estudos). Estes resultados sugerem que as diferenças de fase entre os dois tipos são maiores para o alerta subjectivo do que para a temperatura corporal ou o comportamento de sono-vigília. Portanto, para além das diferenças de fase, entre matutinos e vespertinos podem existir igualmente diferenças nas relações de fase entre os diversos ritmos circadianos.
As investigações realizadas desde então continuam, por norma, a fornecer resultados significativos no mesmo sentido, quer para o ritmo circadiano da temperatura (Andrade, Benedito-Silva & Menna-Barreto, 1992; Baeher et al., 2000; Bailey & Heitkemper, 2001; Duffy, Dijk, Hall & Czeisler, 1999; Monk & Leng, 1986; Natale & Cicogna, 200245), sobretudo quando se consideram dados purificados (Waterhouse et al., 2000, 2001)46, quer para as oscilações circadianas da activação (arousal / activation) ou do alerta (alertness) subjectivo (e.g., Adan &
45 De referir igualmente estudos de Griefahn (2002) e Griefahn et al. (2002) sobre a melatonina, cujos resultados relativos ao ritmo da temperatura vão no mesmo sentido.
46 Os estudos que não encontram associações significativas entre tipo diurno e ritmo da temperatura (Almirall, 1993) parecem constituir a excepção à regra.
Guardia, 1993; Bohle et al., 2001, Natale & Cicogna, 200247, Smith et al., 200248), quer para o ritmo sono-vigília no que respeita à fase dos horários de deitar e levantar (e.g., Bohle et al., 2001; Smith et al., 2002).
Os estudos disponíveis à data da revisão de Kerkhof (1985) não permitiam retirar conclusões seguras para outros ritmos, embora apontassem para possíveis diferenças noutras variáveis fisiológicas (e.g., potenciais evocados, frequência cardíaca).
Recentemente diversos estudos têm verificado que o tipo diurno também se associa a variações no padrão circadiano do ritmo da melatonina. Duffy et al. (1999) observaram, em jovens adultos, uma fase do ritmo da melatonina mais tardia nos vespertinos do que nos matutinos. No estudo de Laberge et al. (2000) com adolescentes e jovens adultos, observados em condições naturais (durante o Verão canadiano), a vespertinidade associou-se a um atraso no padrão de secreção da melatonina. Nos estudos de Griefahn (2002) e Griefahn et al. (2002, 2003), em sujeitos com idades entre os 16 e os 32 anos submetidos a condições de “rotinas constantes”49, a síntese de melatonina (medida a partir de amostras salivares de hora a hora) ocorreu mais cedo nos tipos matutinos do que nos vespertinos50. Griefahn (2002) e Griefahn et al. (2002) sugerem que a hora de início da síntese da melatonina pode revelar-se um indicador mais fiável do tipo diurno do que a do nádir da temperatura rectal (registada de forma contínua). Por exemplo, no estudo de Griefahn et al. (2002), em homens, o nádir da temperatura rectal ocorreu 1 hora e meia antes nos matutinos do que nos vespertinos, ao passo que o início da síntese de melatonina ocorreu 3 horas antes nos primeiros do que nos segundos.
Os tipos diurnos podem ainda diferir noutras variáveis biológicas, como o cortisol (Bailey & Heitkemper, 1991, 2001: acrofase do ritmo do cortisol sanguíneo) ou variáveis cárdio- vasculares (Griefahn, 2002: mínimo da frequência cardíaca; Uusitalo, Ahonen, Gorski, Tuomisto & Turjanmaa, 1988: máximo da pressão arterial).
As diferenças de fase dos ritmos circadianos traduzem-se nos comportamentos do dia- a-dia dos tipos diurnos, sendo especialmente evidentes no que se refere aos padrões de sono- vígilia. Na revisão de Kerkhof (1985), as médias dos estudos revistos indicaram que os matutinos deitam-se, em média, 88 minutos mais cedo e acordam, em média, 72 minutos antes dos vespertinos (quatro estudos). Para além da posição de fase do ciclo de sono-vigília,
47 Variação circadiana do alerta subjectivo avaliado em diferentes momentos do dia através da escala Global Vigor Scale de Monk, 1989 (Natale & Cicogna, 2002).
48 Tanto Bohle et al. (2001), como Smith et al. (2002) avaliaram o alerta subjectivo pedindo aos sujeitos para indicar o seu grau habitual de alerta/sonolência ao longo do tempo acordado, a cada duas horas. 49 As experiências de rotinas constantes decorrem em ambientes com níveis de temperatura, humidade e luminosidade invariáveis e com refeições a horas certas, de preferência durante pelo menos 24 horas, pedindo-se ao sujeito para permanecer acordado e sedentário (idealmente, deitado), podendo dedicar-se a actividades como ler ou ouvir música. Constituem um método possível para apurar a componente endógena de um ritmo, através da remoção das influências mascaradoras (cf. Carvalho, 2002, p. 14) 50 À semelhança do que acontece com outros ritmos, também relativamente à síntese de melatonina Griefahn et al. (2002) fazem notar que as diferenças de tipo diurno registam-se, não nos parâmetros quantitativos, mas sim a nível dos parâmetros temporais.
também há diferenças em termos de regularidade, sendo os matutinos mais estáveis (ou menos flexíveis / mais rígidos) nos horários de sono, sobretudo no que diz respeito à hora de acordar (três estudos). A este propósito, um outro estudo evidenciou que, atrasando a hora de deitar em laboratório progressivamente, os matutinos respondem com uma redução da duração do sono (pois tendem a manter a hora de acordar) e do alerta subjectivo no dia seguinte, ao passo que os vespertinos mantêm uma duração de sono constante, sobretudo através do ajustamento (atraso) na hora de levantar (Breithaupt et al., 1978, cit. por Kerkhof, 1985). Uma revisão posterior de Harma (1993) também sugeriu uma possível relação entre matutinidade e a rigidez dos hábitos de sono, dado que os matutinos apresentam menor variabilidade dos horários de sono, nomeadamente à hora de acordar, tendo dificuldade em prolongar o sono para além da hora habitual (por outro lado, Costa, Lievore, Casaletti, Gaffuri e Folkard, 1989, não encontraram qualquer correlação entre o factor “M” /matutinidade e o factor “R” /rigidez dos hábitos de sono do CTQ de Folkard et al., 1979).
Indo além das aparências, na realidade os matutinos dormem e acordam numa fase mais tardia dos seus ritmos circadianos do que os vespertinos. Esta ideia, implícita nos resultados de numerosas investigações, é explicitamente afirmada nos trabalhos de Baeher et al. (2000: ritmo da temperatura corporal profunda), Duffy et al. (1999: ritmos da temperatura e da melatonina) e Waterhouse et al. (2001: ritmo da temperatura). Especificando, Duffy et al. (1999) verificaram que, em jovens adultos, tendo como referência os ritmos da temperatura e da melatonina, o intervalo de tempo entre as fases circadianas daqueles ritmos e a hora